1) Compreender LER e DORT, principalmente sua relação com digitação e sedentarismo 1) Introdução
• A sigla LER/DORT corresponde a: lesão por esforço repetitivo/distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho.
o Segundo o INSS os DORT constituem uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não de alterações objetivas, que se manifestam principalmente na região cervical, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência de ou agravada pelo trabalho.
o Relaciona-se ao uso repetitivo e/ou forçado de estruturas musculoesqueléticas e à adoção de posturas inadequadas, em combinação ou não com outros mecanismos.
• São uma síndrome relacionada as atividades laborais que acometem músculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos, articulações, nervos, vasos sanguíneos e tegumento. Manifesta-se principalmente por dor e incapacidade funcional.
• São condições de difícil manejo clínico, por apresentar disparidade entre a intensidade dos sintomas e a escassez dos sinais físicos e de exames complementares, além de resultados terapêuticos insatisfatórios. • Nas últimas décadas, os países industrializados testemunharam um aumento vertiginoso no número de
casos de DORT, devido a fatores como mecanização e informatização do trabalho, intensificação do ritmo das atividades, redução da flexibilidade da duração do período de trabalho, pressão pelo aumento da produtividade, repetição e constância de execução de movimentos...
o Fatores como a melhora da notificação dos casos e a divulgação de sua existência colaboraram para sua identificação por indivíduos.
• Essa lesão predomina em indivíduos que exercem funções em que há repetição de movimentos, adoção de posturas estáticas ou esforços leves a moderados, como ocorre em trabalhadores que atuam em atividades de digitação, escrita, montagem de peças ou de pequenos componentes ou confecção e emprofissionais de saúde (auxiliares de enfermagem)
• Os DORT são causa importante de incapacidade laboral temporária ou permanente e de ganhos ou perdas secundárias em trabalhadores. Representam enorme custo econômico para o trabalhador, órgãos de assistência à saúde e sociedade.
• ATENÇÃO! O termo DORT não pode ser utilizado como diagnóstico clínico, pois representa um conjunto de afecções com características próprias, reunidas entre si por apresentarem alguns aspectos fisiopatológicos comuns.
• ATENÇÃO! O termo LER, não é apropriado, pois sugere que os esforços repetitivos sejam as causas das lesões; no entanto, se sabe, atualmente, que os mecanismos biomecânicos são apenas um dos mui tos contribuintes para o desencadeamento e perpetuação das condições clínicas em pacientes com LER e que ou tros fatores, incluindo os de natureza psicossocial, também exercem papel expressivo na fisiopatologia dessas afecçôes
2) Fisiopatologia
• Ainda não está bem estabelecida, podendo decocrrer de mecanismos biomecânicos, hormonais, constitucionais, psicossociais e organizacionais, havendo predomínio de um ou outro a depender do paciente. Inexiste um único mecanismo para a instalação dos DORT.
o Biomecânicos: movimentos repetitivos realizados aceleradamente, uso de força por período de tempo prolongado e desproporcional à capacidade do indivíduo, a adoção de posturas inadequadas, a vibração e a compressão de estruturas musculoesqueléticas e neurais. Não necessariamente
o trabalho pesado, envolvendo esforço físico é mais desgastante que o trabalho leve, que envolve esforço mental, sobrecarga dos MMSS e
pouco gasto energético.
▪ Postura inadequada: sobrecarga de articulações e tecidos moles
▪ Carga elevada: exigem grande esforço muscular, comprometem a circulação, induzem fadiga mais rapidamente e prolongam o período necessário para recuperação.
▪ Vibração: estresse mecânico que leva a vasoconstrição e lesão de estruturas nervosas. ▪ Repetição: resulta em contração muscular e necessidade de maiores esforços, com redução
do tempo de recuperação.
o Psicossociais: diferente incidência de DORT em trabalhadores com função similar sugerem que há outros determinantes de adoecimento além dos biomecânicos (componente “subjetivo” da dor) – ausência de satisfação com o trabalho, relacionamento inadequado com colegas, ausência de autonomia, monotonia, inadequação do suporte social, ansiedade e depressão são alguns dos envolvidos.
o Genéticos: há estudos que indicam a contribuição desses fatores para a fisiopatologia da dor. Verifica-se que há maior concordância em pacientes com síndrome do túnel do carpo em gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos.
• Sabe-se que decorrem das solicitações do aparelho locomotor e das modificações morfofuncionais adaptativas. Estas, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo.
• Evidenciaram-se, entre os fatores predisponentes das afecçôes musculoesqueléticas, a fadiga crônica e as alterações metabólicas e/ou nutricionais que tornam as fibras musculares e outras estruturas do aparelho locomotor e do sistema nervoso periférico (SNP) mais vulneráveis a microtraumatismos e menos competentes para beneficiar-se da reparação tecidual
3) Quadro Clínico
• Os pacientes apresentam queixas de dor, parestesia, sensação de peso e fadiga nos MMSS e região cervical, geralmente com instalação insidiosa. Adormecimento, alterações neurovegetativas e tróficas e outras anomalidades sensitivas podem estar presentes em alguns pacientes.
o A dor pode ser localizada, referida ou generalizada, superficial ou profunda, de origem somática, neuropática e/ou psicogênica.
o A dor pode ser aguda, geralmente na fase inicial da doença e associada a sinais flogísticos, ou crônica, definida como aquela que persiste além do tempo esperado para resolução da condição clínica que a causou.
• Podem estar presentes sintomas musculoesqueléticos, como espasmos musculares, desbalanço de atividade entre os grupos musculares agonistas e antagonistas, posturas antálgicas, retrações mustulares e tendínea, aderência de estruturas miofasciais e a fadiga muscular, devido ao ciclo inflamatório presente nessa patologia.
• Também podem estar presentes sintomas relacionados a aspectos psicossociais, como receio que o trabalho possa piorar o quadro, preocupações com as perdas materiais e sociais, limitações para execução das atividades da vida diária, profissionais, sociais e familiares, comprometimento do ritmo do sono, do apetite e do lazer.
• As principais afecções presentes nessas síndromes são: o Tendinites o Tenossinovites o Peritendinites o Epicondilites o Dedo em gatilho o Cistos sinoviais
o Síndromes dolorosas miofasciais o Síndrome do túnel do carpo o Síndrome fibromiálgica
o Dor difusa inespecífica de membros superiores (DDIMS) o Síndrome do cólon irritável
o Cistite inespecífica
• Apesar de não haver critérios bem estabelecidos para qualificar a presença de sintomas como sendo de DORT, esses são sugeridos pela persistência da sintomatologia por mais de uma semana ou a ocorrência de mais de 20 episódios sintomáticos, sendo esses correlacionados ao ambiente de trabalho. • Resumindo, podem ser encontrados nesses pacientes:
o Afecçôes do aparelho locomotor: dor, sinais flogísticos, limitação da amplitude articular, retrações tendíneas e articulares;
o Comprometimento do sistema nervoso periférico motor: déficits motores, representados por perda de destreza, fasciculações, amiotrofias e hiporreflexia
o Comprometimento das fibras sensitivas: hipoestesia, alodinia...
o Anormalidades neurovegetativas :hiperidrose, anidrose, vasodilatação ou palidez cutâneas, dermografismo, piloereção...
4) Diagnóstico
• Para o diagnóstico, é essencial o estabelecimento de nexo causal entre a ocorrência da dor e o trabalho realizado. A classificação de uma afecção como DORT significa que o trabalho é o seu fator causal, mas não necessariamente o único desencadeante ou mantenedor.
o Portanto, além da presença de sintomas, é imprescindível conhecer o local de trabalho, tanto em aspectos biomecânicos como organizacionais. Daí a importância do médico do trabalho, que irá realizar a anamnese ocupacional (detalha características ergonômicas e físicas do ambiente de trabalho, organização do trabalho, uso de EPIs...)
• ATENÇÃO! No Brasil, para efeito de afastamento e recebimento de benefícios, há necessidade de o médico perito do INSS reconhecer o nexo causal e caracterizar a afecção como DORT.
• ATENÇÃO! Exames complementares não são fundamentais para estabelecimento do diagnóstico, apenas complementam o raciocínio clínico e podem, quando mal interpretados, gerar hipóteses incorretas. Além disso, os achados desses exames frequentemente não estão compatíveis com a queixa, principalmente nas fases iniciais dos DORT.
5) Tratamento
• Deve ser feito uma abordagem multiprofissional, adequando-se a natureza complexa e multifuncional da dor.
• Medicamentoso:
o AINES para dor e inflamação na fase aguda ou em quadros de agudização o Miorrelaxantes de ação central
o Psicotrópicos, antidepressivos e neurolépticos para casos de dor crônica o Opioides podem ser necessários para o tratamento de dor crônica intensa • Não medicamentoso
o Cinesioterapia o Acupuntura
o Inativação de pontos gatilhos
o Repouso e imobilização do segmento afetado (órtese) o Terapia ocupacional
o Terapia cognitivo comportamental
• ATENÇÃO! Uma vez confirmado o quadro de DORT, o trabalhador deve ser afastado de suas atividades laborais. Também deve ser realizado a notificação pelo SUS, orientações previdenciárias e trabalhistas, além de solicitação e acompanhamento da emissão de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) para o INSS por parte da empresa.
2) Compreender a síndrome do túnel do carpo 1) Introdução
• A síndrome do túnel do carpo (STC) está compreendida no grupo das neuropatias compressivas, termo referente a compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas adjacentes em regiões bem conhecidas. No caso da STC, a estrutura acometida é o punho.
• A STC é a denominação dada à compressão do nervo mediano ao nível do punho, sendo a neuropatia compressiva mais comum no membro superior.
• É mais comum em mulheres
• Apresenta acometimento bilateral em cerca de 50% dos casos e maior incidência entre a 4ª e 6ª décadas de vida.
2) Fisiopatologia
• A gravidade da lesão depende de dois fatores principais: intensidade da pressão e tempo. Quanto maior a pressão, maior o distúrbio na microcirculação neural, que resultam em um aumento na permeabilidade dos vasos (causando edema) e desmielinização neuronal.
• A suscetibilidade dos axônios à compressão depende de fatores como a localização dos fascículos (os mais centrais tendem a ser menos afetados que os mais periféricos) e diâmetro das fibras (as mielinizadas, mais calibrosas, são as mais afetadas).
• Uma síndrome compressiva combina fenômenos de compressão e tensão. Esses fenômenos levam a alteração na microcirculação sanguínea intraneural e consequentemente lesões e alterações no tecido neuronal e conjuntivo de suporte.
• O nervo mediano é o acometido nessa síndrome. Ele se origina das cordas medial e lateral do plexo braquial, e, na mão, emite ramos para o músculo palmar longo, o flexor radial do carpo e para o flexor superficial dos dedos. O nervo interósseo anterior emerge do tronco do medinho na parte distal da fossa antecubital, que, por sua vez, emitirá ramos para o flexor profundo dos dedos (indicador e
o O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho anterior, que comtém os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos longos, o flexor longo do polegar e o nervo mediano. É composto por:
▪ Anteriormente: ligamento carpa transverso ▪ Assoalho: ossos do carpo
▪ Medialmente: músculos trapézio, escafoide e flexor radial do carpo ▪ Lateralmente: gancho do hamato, músculos piramidal e pisiforme
o Nessa síndrome, a compressão pode ocorrer em dois locais: no limite proximal do túnel do carpo (flexão do punho) e próximo ao hámulo do hamato,
• As alterações causadoras ao aparecimento dessa condição podem ser agrupadas em três categorias: o Alterações anatômicas nas estruturas ou configuração do canal carpal
o Condições locais (tenossinovites) ou sistêmicas (DM, hipotireoidismo, AR, alcoolismo, gravidez) o Condições relacionadas ao esforço ou ocupação profissional
3) Quadro Clínico
• Dor ou parestesia no território inervado pelo nervo mediano, que geralmente se acentuam a noite são as queixas mais típicas. A sensação é distribuída na região tenar, primeiro, segundo e terceiro dedos.
o Queixas de fraqueza nas mãos, história de queda de objetos, alteração da sudorese e da temperatura da mão no mesmo território podem ser encontradas.
o Muitas vezes a sensação é aliviada por movimentos, massagem e elevação do embro. o A acentuação dos sintomas a noite se deve a:
▪ Falta de um mecanismo muscular que contribua para a drenagem de fluidos nesse túnel ▪ Tendência a posicionar o punho em flexão
▪ Aumento da PA na segunda metade da noite
• Em um “estágio intermediário”, os sintomas passam a ser diurnos e noturnos, pois as anomalias na microcirculação neuronal se tornam permanentes, levando a um edema fixo que aumenta a pressão endoneural (espessamento).
• O acometimento motor, equivalente a atrofia tenar é um achado tardio na evolução, representando doença avançada, na qual já há degeneração nervosa de um
número de axônios relevante (aumenta com a cronicidade) o O paciente refere dificuldade para a prensão digital de
pequenos objetos, como agulhas e botões.
• Podem ser pesquisados o teste de Phalen (flexão do punho em 90º por um minuto) e o teste de Durkan (compressão manual direta sobre o nervo mediano do pulso), os quais são positivos caso surjam sintomas como parestesia ou dor após 01 minuto.
• Pacientes com suspeitas dessa síndrome devem também ser avaliados para compressão do nervo mediano, a qual é frequentemente coexistente com esse quadro.
Compressão do nervo mediano
- Ocorre quando o nervo é comprimido na região proximal do membro superior, como o músculo pronador redondo, aponeurose biciptal
- Seus principais sintomas para diagnóstico diferencial da STC são dor no antebraço, parestesias e
hipoestesias no território do nervo mediano da mão. A pronação resistida do antebraço pode desencadear dor na região da borda proximal do pronador redondo e a flexão resistida do flexor superficial do dedo médio também pode intensificar os sintomas. O PACIENTE NÃO IRÁ SE QUEIXAR DE DOR NOTURNA OU APRESENTAR SINAL DE PHALEN POSITIVO!
- O diagnóstico é confirmado por eletromiografia
- O tratamento consiste em uso de AINES, sendo a descompressão realizada caso o tratamento seja refratário.
4) Diagnóstico
• A eletroneuromiografia permanece como o exame mais utilizado para avaliar objetivamente a síndrome. Entretanto, um teste negativo não exclui o diagnóstico! A clínica é soberana, sendo esse exame dispensável caso essa seja extremamente sugestiva.
5) Tratamento
• Causas sistêmicas devem ser identificadas e tratadas (como controle da glicemia) • Depende da gravidade dos sintomas e da magnitude da lesão.
a) Conservador
• É reservado para os casos leves, sem atrofia tenar ou comprometimento importante de sensibilidade. Deve ser o de preferencia em quadros associados à gravidez!
• Podem ser usados: o AINES
o Injeção de corticoides no canal carpal o Uso oral de vitamina B6
• Alteração posturais e de hábitos, além da imobilização do punho, podem ser úteis em casos precoces. Muitos pacientes apresentam remissão dos sintomas após o tratamento, sem necessidade de intervenção cirúrgica.
• ATENÇÃO! Esse tratamento também deve ser o escolhido caso ocorram complicações cirúrgicas. b) Cirúrgico
• Reservado para falhas do tratamento conservador e para os casos mais graves
• Resumidamente, consiste na descompressão do canal carpal realizada pela secção do ligamento carpal transverso. A cirurgia pode ser feita por via aberta ou endoscópica.
• Quando bem indicado, o tratamento cirúrgico apresenta alto índice de sucesso. Os casos de dor recidivante podem ser tratados com outra operação (liberação incompleta do ligamento, aderência do nervo à cicatriz). Quando a desmielinização está presente, nem sempre a recuperação é completa
Principais diagnósticos diferenciais da STC Epicondilite Lateral
(cotovelo de tenista)
- É a principal causa de dor na região do cotovelo
- Dor no epicôndilo lateral (face lateral do cotovelo), onde se localizam os tendões com ação de supinação do antebraço e extensão do punho e dedos. A dor se estende para o dorso do antebraço e geralmente é incapacitante e agravada por atividades que envolvem a extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.
- O teste de Cozen é utilizado para avaliar essa condição → cotovelo em 90º de flexão e antebraço em pronação, pede-se que o paciente realize a extensão ativa do punho contra a resistência imposta; o teste é positivo quando o paciente refira dor no epicôndilo lateral (musculatura extensora do punho e dedos). - É uma afecção degenerativa que compromete os tendões extensores originários do epicôndilo lateral. Apesar do nome, não foram detectados achados inflamatórios subjacentes nesse tecido. - Acomete a população geralmente entre a quarta e a quinta década de vida e principalmente no braço dominante.
- Associada a prática de tênis e a práticas laborais variadas. - TTO: analgesia (AINES ou corticosteroides), repouso,
imobilização e fisioterapia; cirurgia pode ser utilizada em casos refratários.
Síndrome do Pronador Redondo (disfunção do nervo medial no
antebraço proximal)
- Caracteriza-se por dor vaga na superfície volar do antebraço, com parestesias na área de inervação sensitiva do nervo mediano (flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos indicador e médio e o pronador quadrado)
- É um ddx importante com STC!
- Relacionada a atividades como carregamento de peso, rosquear ferramentas, martelar, basquete, tênis, baseball...
- O pronador é o músculo responsável pelo movimento de pronação, ou seja, virar a palma da mão para baixo. - Geralmente apresenta tratamento cirúrgico
Tendinite de Quervain - Compreende a tenossinovite do primeiro compartimento extensor do punho (tendões adutor longo e extensor curto do polegar → movimento de preensão do polegar)
- Comumente é associada à sobrecarga.
- Caracteriza-se por dor ou inchaço ao realizar os movimentos de extensão ou abdução do polegar. Há dor puntiforme junto ao processo estiloide do rádio, que piora com os movimentos do punho ou do primeiro quirodáctilo e positividade ao teste de Finkelstein (segura o polegar e realiza um desvio ulnar da mão) - Exames complementares, como radiografia e eletromiografia podem ser utilizados para ddx. À US pode verificar espessamento da bainha tendinosa na altura do processo estiloide do rádio. - O tratamento é feito com anti-inflamatórios, fisioterapia e injeções de corticosteroides localmente.
1) Síndrome do túnel cubital
• Compreende à compressão do nervo ulnar no cotovelo, que pode ocorrer em três pontos anatômicos: o Septo intermuscular medial
o Banda miofascial da cabeça medial o tríceps o Fáscia de Osbourne e epicôndilo medial o Aponeurose dos flexores/pronador
• É a segunda neuropatia compressiva mais comum no membro superior • Sua etiologia é desconhecida em até 50% dos casos, mas
pode ocorrer em casos de fraturas de cotovelo, calcificação.... • Seu quadro clínico principal é a parestesia dos dedus anular e mínimo, que, em geral, pioram com a flexão do cotovelo e durante a noite. A fraqueza muscular é um sinal tardio, e costuma se manifestar como uma incapacidade de aduzir o dedo mínimo (Sinal de Wartenberg)
o Atrofia da musculatura anular e mínima, perda da força da pinça (Sinal de Froment) são sinais de gravidade dessa doença.
o Dor à palpação do nervo ulnar do cotovelo ou reprodução dos sintomas com o cotovelo fletido totalmente podem ser achados do exame físico. • O diagnóstico é confirmado pela eletroneuromiografia,
porém a clínica é soberana, sendo esse exame mais útil para localizar o local de compressão.
• O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico o Conservador: recomendado para casos leves e
iniciais. Recomenda-se evitar atividades que exacerbam a dor e órteses de imobilização o Cirúrgico: indicado para casos mais graves ou na
falha do conservador. O método é controverso, podendo variar desde descompressão do nervo até transposições anteriores do nervo, subcutâneas ou submusculares.
2) Síndrome do túnel ulnar
• Corresponde à compressão do nervo ulnar no punho (canal de Guyon).
• É menor frequente que a compressão desse nervo no cotovelo e, geralmente, acompanha alterações anatômicas.
o Suas etiologias mais comuns são: atividades traumáticas repetitivas, levando à fratura do gancho do hamato, comprometimento da artéria ulnar (aneurisma ou trombose), presença de músculos anômalos ou tumores benignos.
• Os sintomas mais comuns são parestesia no dedo mínimo e anelar, exceto na região inervada pelo ramo cutâneo dorsal e fraqueza ou atrofia dos músculos interósseos.
• Uma vez fechado o diagnóstico, deve-se buscar causas anatômicas para a compressão do nervo. Isso pode ser feito pela TC, angiografia ou RNM (fratura do hâmato ou acometimento da artéria ulnar). • O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico
o Conservador: casos com sintomatologia leve ou sem alteração anatômica. É igual a síndrome do túnel cubital.
o Cirúrgico: descompressão do canal de Guyon.
3) Síndrome do nervo interósseo posterior
• O nervo interósseo posterior (origina-se no nível da cabeça do rádio, sendo que seu outro ramo dá origem ao nervo sensitivo) é um ramo do nervo radial. Inerva o extensor próprio do índice, extensor próprio do mínimo, extensor ulnar do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e o extensor comum dos dedos. Esse ramo não adentra a mão!
o O local mais comum de acometimento é na arcada de Frohse, localizada na borda proximal do músculo supinador.
o A compressão pode ser fruto de lipomas, cistos sinoviais, artrite séptica do cotovelo e vasculite. • O quadro clínico é de dor à palpação sobre a massa muscular extensora e com fraqueza e/ou
paralisia muscular de graus variados.
• O diagnóstico é confirmado por eletromiografia • O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador
o Conservador: consiste em medidas posturais, como evitar extensão do cotovelo, pronação do antebraço e flexão do punho por tempo prolongado
o Cirúrgico: consiste na liberação de pontos de
4) Síndrome do túnel radial
• Consiste na compressão do nervo radial a nível do túnel radial • O quadro clínico é uma dor na região proximal e lateral do
antebraço, 3 a 4 cm distal ao epicôndilo lateral, que deve ser
diferenciada da epicondilite lateral (ocorre na inserção do extensor radial curto do carpo)
• O tratamento clínico consiste em medidas posturais (evitar extensão do cotovelo, pronação do antebraço e flexão do punho) e no uso de corticosteroides. Caso falhe, a opção passa a ser o tto cirúrgico.
5) Compressão do ramo sensitivo do nervo radial (síndrome de Wartenberg)
• Consiste na compressão do ramo supracitado, que pode ocorrer em qualquer local de sua trajetória (músculo braquiorradial, bifurcação do nervo radial...).
o O local mais comum é a borda posterior do músculo braquirradial, em que ocorre sua mudança de estrutura profunda para subcutânea
• O quadro clínico consiste em dor ou diestesias no dorso radial da mão, com irradiação para o polegar e dedo indicador. O sinal de tinel (percussão ao trajeto do nervo que leva a formigação) geralmente está presente
• O tratamento clínico consiste em repouso, retirada de elementos compressivos (como pulseiras e relógios) e uso de anti-inflamatórios. O tratamento cirúrgico reserva-se para casos em que o tratamento clínico falha ou em casos pós-trauma, em que a presença de cicatriz é fator causal.
