SIMONE SOARES MARQUES PAIVA
EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM
PROTOCOLO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO
UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO IRRIGANTE E
ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO
MEDICAÇÃO INTRACANAL
2006
Vice-reitoria De Pós-graduação E Pesquisa Av. Paulo De Frontin, 628 / 5º Andar - Rio Comprido
SIMONE SOARES MARQUES PAIVA
EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM PROTOCOLO DE
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO IRRIGANTE E ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO
MEDICAÇÃO INTRACANAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando à obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
ORIENTADOR:
Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior.
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
P149 Paiva, Simone Soares Marques.
Eficácia antibacteriana in vivo de um protocolo de tratamento endodôntico utilizando clorexidina a 0,12% como irrigante e associada ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal / Simone Soares Marques Paiva. - Rio de Janeiro, 2006.
159 f. : xii.
Bibliografia: p. 119 –152.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2006.
1. Endodontia. 2. Tratamento. 3. Preparo químico-
mecânico. I. Título. CDD 617.6342
Ao meu marido, Alessandro Gonçalves Paiva,
companheiro e amante que sempre desejei. Agradeço
AGRADECIMENTOS
⇒ A Deus, pois sem Ele nada é possível.
⇒ Aos meus pais Casimiro da Silva Marques e Nelice Lea Soares
Marques, que me ensinaram os valores da vida e fizeram de tudo para
que pudesse estar aqui.
⇒ À minha irmã, Patrícia Soares Marques, quem eu amo muito e sei que
posso contar em todos os momentos de minha vida.
⇒ Ao meu orientador José Freitas Siqueira Junior, que conseguiu
despertar em mim o desejo de conhecer cada vez mais o universo da
microbiologia e foi verdadeiramente um orientador, estando presente em
todos os momentos desta dissertação.
⇒ À professora Isabela das Neves Rôças Siqueira, a qual admiro por ser
uma mulher dedicada, um exemplo de estudo e amor à Endodontia.
⇒ Aos meus amigos de turma do mestrado (Anelise, Karen, Jansen,
Tatiana e Túlio), pelo excelente convívio, pela crescente amizade e pelo
⇒ Ao técnico de laboratório Fernando Antônio da Cunha Magalhães pela
alegria e paciência em ensinar o cultivo das minhas novas amigas
bactérias.
⇒ Aos professores do mestrado Antônio José Ribeiro de Castro, Ernani da
Costa Abad, Fábio Râmoa, Hélio Pereira Lopes, Júlio César Machado
de Oliveira, Wantuil Rodrigues Araújo Filho e Maria Isabel Souza de
Castro, pelos ensinamentos, dedicação, paciência e apoio,
imprescindíveis nesta jornada.
⇒ Aos meus amigos da Força Aérea Brasileira que, com certeza, fizeram
este trabalho junto comigo, ajudando-me na busca de pacientes e na
impressão desta dissertação.
⇒ As auxiliares da clínica B da Universidade Estácio de Sá, Débora e
Regina, pela presteza e excelente ajuda durante o atendimento dos
pacientes desta pesquisa.
⇒ À professora de Português Ana Cláudia Pereira de Araújo e a
“O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis”.
ÍNDICE RESUMO...…....ix. ABSTRACT...…...x. LISTA DE FIGURAS...……xi. LISTA DE TABELAS...….xii. INTRODUÇÃO...…....01. PROPOSIÇÃO...….69. MATERIAIS E MÈTODOS...…...70. RESULTADOS...……78. DISCUSSÃO...…….83. CONCLUSÃO...………118. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...…...119. ANEXOS...……153.
Anexo 1. Ficha Clínica (PCR)...…….154.
Anexo 2. Ficha de Inscrição...…….156.
Anexo 3. Questionário Médico...…….157.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia de um protocolo utilizando o
digluconato de clorexidina a 0,12% na forma líquida como irrigante e na forma
em gel associado ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal na
redução da população bacteriana dos canais radiculares. Treze dentes
unirradiculares associados com necrose pulpar e lesão perirradicular com
coroas intactas foram instrumentados com a técnica de instrumentação dos
Movimentos Contínuos de Rotação Alternada, irrigados com clorexidina a
0,12% e medicados com uma pasta de clorexidina e hidróxido de cálcio durante
uma semana. Foram realizadas três coletas bacterianas, a primeira antes do
tratamento, a segunda após o preparo químico-mecânico e a terceira após a
medicação intracanal. O material coletado foi cultivado em ambiente de
anaerobiose e, após 14 dias, procedeu-se a contagem de unidades formadoras
de colônias e a identificação bacteriana pelo seqüenciamento do gene do 16S
rRNA. Bactérias foram encontradas em todas as amostras iniciais. Após o
preparo químico-mecânico, 46,2% das amostras apresentaram culturas
negativas. Após a medicação intracanal, o número de culturas negativas atingiu
92,3% dos casos. As espécies mais prevalentes após o preparo
químico-mecânico foram de bactérias Gram-positivas, assim como na única amostra
com cultura positiva após a medicação intracanal. A clorexidina a 0,12% na
forma líquida ou em gel associada ao hidróxido de cálcio foi eficaz na redução
da população bacteriana no interior dos canais radiculares, podendo ser
utilizada como irrigante e medicação intracanal, respectivamente.
ABSTRACT
The purpose of this study was to analyze the efficacy of a protocol using 0.12%
chlorhexidine digluconate in the liquid form as an irrigant and in the gel form
combined with calcium hydroxide as an intracanal medication in reducing the
bacterial population in infected root canals. Thirteen single-rooted teeth with
pulp necrosis and periradicular lesions had their canals prepared by the
Alternated Rotation Motions technique using 0.12% chlorhexidine as an irrigant
and then medicated with a calcium hydroxide/chlorhexidine paste for one week.
Three samples were taken during treatment – before and after
chemomechanical preparation and after intracanal medication. Samples were
incubated in anaerobiosis and the colony forming units were counted after 14
days. Bacterial identification was also performed by 16S rRNA gene sequencing
analysis. Bacteria were present in all initial samples. After chemomechanical
preparation, 46.2% of the cases showed negative cultures. After intracanal
medication, the number of negative cultures reached 92.3% of the cases.
Gram-positive species were the most prevalent bacteria found in both
post-instrumentation and post-medication samples. This protocol using 0.12%
chlorhexidine in both irrigation and intracanal medication associated with
calcium hydroxide was highly effective in reducing the bacterial population in
infected canals. These findings give support to the use of this substance during
the endodontic treatment of teeth with periradicular lesions.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original
não-diluída...74.
Figura 2 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Relação das amostras com as respectivas contagens de UFCs...80.
Tabela 2 – Bactérias identificadas em diferentes etapas do tratamento pelo
INTRODUÇÃO
O verdadeiro objetivo da terapia endodôntica consiste em prevenir a
infecção do canal radicular em casos de polpa viva com inflamação irreversível
e de controlar a infecção em um quadro de polpa necrótica, evitando assim a
presença ou até mesmo, uma vez já instalada, a progressão de uma lesão
perirradicular, visando ao reparo ou à manutenção da saúde das estruturas
perirradiculares e ao restabelecimento da função dentária normal (SIQUEIRA,
2002; BASRANI et al., 2004; SIQUEIRA et al., 2004b; NAIR et al., 2005;
SIQUEIRA, 2005).
A correlação entre as doenças da polpa e dos tecidos periradiculares e a
presença de microrganismos tem sido estudada desde o final do século XIX,
quando MILLER, em 1894, sugeriu que microrganismos eram os causadores
das lesões perirradiculares. KAKEHASHI et al. (1965) confirmaram esta teoria
com um estudo em ratos convencionais e germ-free, na qual expuseram as
polpas dentais desses animais ao meio bucal. Pela análise histológica dos
tecidos pulpares e perirradiculares observaram que, nos ratos convencionais, a
polpa dental evoluiu para necrose associada com destruição óssea
perirradicular; nos animais germ-free, a polpa apresentou reparo pela formação
de dentina.
Até meados de 1970, acreditava-se que bactérias anaeróbias
facultativas eram as espécies dominantes nas infecções endodônticas e que o
tecido pulpar necrosado, embora estéril, fosse capaz de perpetuar uma lesão
perirradicular. Tais conceitos começaram a mudar com o estudo de
bacteriológicas de dentes unirradiculares com polpas necrosadas e coroas
intactas sem cáries ou restauração, cuja perda da vitalidade pulpar foi resultado
de injúria traumática. Bactérias foram encontradas apenas em casos de dentes
com lesões perirradiculares associadas, contradizendo o mito que o tecido
necrosado estéril poderia ser um irritante tecidual sem a presença de
microrganismos. Anaeróbios estritos correspondiam a 94,3% dos isolados
tornando-os as bactérias com maior predomínio dentro do canal.
MÖLLER et al. (1981) demonstraram que somente polpas desvitalizadas
que foram infectadas, induziam lesões perirradiculares, enquanto polpas
desvitalizadas e não infectadas se mostravam ausentes de patologia nos
tecidos perriradiculares. Atualmente, várias espécies já foram detectadas da
cavidade oral humana através das técnicas de cultura e de métodos
moleculares, destas, aproximadamente, 350 são espécies cultiváveis e mais de
300 ainda não são cultiváveis (PASTER et al., 2001).
Este conceito de predomínio de anaeróbios permanece até os dias
atuais (SJÖRGREN et al., 1997; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; SOUZA et al.,
2005). Em um estudo de identificação de microrganismos cultiváveis de
infecções primárias, CHU et al. (2005) pesquisaram 43 canais não expostos à
cavidade oral, destes dentes foram reconhecidas 185 bactérias: 68,5%
compostos de bactérias anaeróbias estritas e 31,5% de anaeróbias facultativas.
Uma vez que o tecido pulpar sofra uma agressão bacteriana, a polpa
mais próxima desta agressão tornar-se-á inflamada e sem condições para
defesa, a polpa necrosará. O tecido pulpar necrosado servirá de substrato para
protegidos das defesas do organismo, microrganismos e seus produtos serão
os verdadeiros causadores das etapas da patogênese (agressão – inflamação
– necrose – invasão) das lesões perirradiculares de origem endodôntica
(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Este domínio de bactérias anaeróbias estritas parece ser diretamente
proporcional ao tempo da infecção (SIQUEIRA et al., 2004a). FABRICIUS et al.
(1982) verificaram que a relativa proporção de células bacterianas anaeróbias
aumenta com o tempo e que bactérias facultativas decrescem quando os
canais são infectados por 90 dias ou mais. Após 90 ou 180 dias de infecção,
85% a 98% das células bacterianas na região apical do sistema de canais são
anaeróbias.
A utilização de métodos de culturas tem propiciado a verificação e o
conhecimento dos microrganismos presentes na infecção endodôntica,
estabelecendo uma relação de causa-efeito entre a presença dos mesmos e o
aparecimento de lesões perirradiculares (MILLER, 1894; KAKEHASHI et al.,
1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al., 1981; SUNDQVIST et al., 1998;
CHU et al., 2005; 2006). Métodos acurados para o cultivo bacteriano devem
permitir uma identificação apurada dos microrganismos isolados de canais
infectados para estudar suas características e potencial patogênico. Além
disso, devem revelar combinações bacteriológicas que possivelmente
desempenham um papel-chave no progresso da doença, bem como bactérias
que sejam resistentes à terapia convencional ou estarem implicadas em
Os estudos nos quais foram empregadas as técnicas de cultura para
avaliar microrganismos associados com as doenças infecciosas de origem
endodôntica têm mostrado as espécies do gênero Fusobacterium, Prevotella,
Prorphyromonas, Streptococcus, Campylobacter, Selenomonas, Eubacterium, Peptostreptococcus, Actinomyces e Propionibacterium como os mais freqüentes em infecções primárias (SUNDQVIST, 1976; BYSTRÖM &
SUNDQVIST, 1983; SUNDQVIST, 1994; SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA et
al., 2000c; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002d; KVIST et al., 2004; SIQUEIRA et. al., 2004b; CHU et al., 2005).
LANA et al. (2001) relataram que os gêneros mais constantes nas
amostras iniciais foram Prevotella, Fusobacterium, Lactobacillus,
Streptococcus, Clostridium e Peptostreptococcus. KVIST et al. (2004) encontraram Prevotella, Streptococcus e Peptostreptococcus como os gêneros
predominantes no início do tratamento. CHU et al. (2005), em um estudo de
identificação pelo método de cultura em dentes expostos ou não à cavidade
oral, encontraram os gêneros mais freqüentes nas infecções primárias:
Prevotella, Peptostreptococcus, Actinomyces, e Campylobacter. Em relação à espécie Fusobacterium nucleatum e Propionibacterium acnes foram
significativamente mais comuns em dentes com canais não expostos a
cavidade oral.
Tais métodos identificam as características fenotípicas das bactérias.
Comportamentos fenotípicos são resultados de testes, como: do método de
Gram, morfologia das colônias bacterianas, atividades metabólicas e
estabelecimento e crescimento. Eles podem ser alterados de acordo com as
condições do ambiente, como períodos de estresse ou evolução da espécie
(PETTI et al., 2005). As características fenotípicas convergentes ocorrem com
bactérias de diferentes espécies, as quais são geneticamente diferentes, mas
apresentam os mesmos aspectos em cultura. Em contrapartida, as que
apresentam características divergentes podem ser da mesma espécie, sendo
geneticamente similares, porém com comportamentos diferentes em cultura
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
A maioria dos microrganismos prevalentes no terço apical é composta
de espécies bacterianas anaeróbias estritas e de crescimento lento
(necessitam de um período de incubação de sete a quatorze dias). Os métodos
de cultura apresentam limitações no que tange ao crescimento de espécies
fastidiosas: a não detecção de microrganismos ainda não cultiváveis; a
presença ou a ausência de determinada espécie ou de produtos metabólicos
produzidas por alguns microrganismos, no meio de cultura, as quais podem
inibir ou beneficiar o crescimento de outras espécies e a possibilidade de falhas
na avaliação frente a microrganismos que apresentem comportamento
fenotípico divergente ou convergente (SIQUEIRA et al., 2000c; SIQUEIRA et
al., 2001b; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c). Um outro aspecto quando se utiliza o método de cultura é que são necessárias
acima de mil células de uma determinada espécie viável para que a mesma
possa ser detectada, cultivada e identificada (RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA &
A necessidade de se tornar mais rápida e mais acurada a identificação
de determinados microrganismos teve a possibilidade de ser suprida com um
método de identificação através de características genotípicas. Tal método
reduziu a possibilidade de erros, permitiu a definição taxonômica e o
relacionamento entre as espécies. Envolve a amplificação do gene do 16S
rRNA, seguida de clonagem e seqüenciamento (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a;
2005b). Laboratórios clínicos do mundo inteiro têm utilizado métodos
moleculares para classificação filogenética e identificação bacteriana,
principalmente de bactérias incomuns ou com propriedades fenotípicas não
usuais. (KIRASTISIN et al., 2003; CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al.,
2005).
DRANCOURT et al. (2004) identificaram, através do 16S rDNA, espécies
de microrganismos associadas a humanos que não puderam ser identificadas
por critérios convencionais. Num total de 16 espécies foram obtidas, pela
primeira vez, em humanos dentro de um perfil de 27 espécies bacterianas
associadas com doenças humanas.
Na Endodontia, com o advento dos métodos moleculares foi possível
detectar microrganismos ou espécies bacterianas até então não cultiváveis ou
de difícil cultivo, contribuindo para o conhecimento da microbiota associada a
todos os tipos de infecções endodônticas sejam primárias, secundárias ou
persistentes. (SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et al., 2001; SIQUEIRA et al.,
2001b; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b; RÔÇAS et al., 2004;
SIQUEIRA & RÔÇAS (2004a) através de um tipo específico de método
molecular (Nested PCR), verificaram em infecções endodônticas sintomáticas e
assintomáticas, um microrganismo que nunca tinha sido detectado em canais
radiculares infectados por métodos de cultura. Centipeda periodontii é um
microrganismo associado com diferentes formas de doença periodontal e que
ainda não tinha sido associada com as infecções endodônticas.
Vários são os métodos moleculares utilizados atualmente, cada um com
um objetivo principal, seja identificar microrganismos quantitativamente ou
qualitativamente, entre eles: a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR),
Nested-PCR (nPCR), Multiplex PCR, Real-Time PCR, Checkerboard para hibridização DNA-DNA, Broad-range PCR (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Os métodos moleculares permitem identificar microrganismos
diretamente da amostra clínica sem que os cultive, assim como não são
necessários testes bioquímicos para identificá-los, como são realizados em
métodos de cultura (SIQUEIRA et al., 2000c; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b).
Métodos moleculares identificam não só os microrganismos cultiváveis, mas
também espécies ou cepas que ainda não foram cultivadas ou tiveram suas
características fenotípicas previamente estabelecidas (SIQUEIRA & RÔÇAS,
2005a). São utilizadas células viáveis ou não, uma vez que se baseia em
características genotípicas (BERGENHOLTZ & SPANGBERG, 2004), evitando
assim, erros de comportamento fenotípicos divergentes ou convergentes.
Métodos moleculares são mais rápidos (permite o conhecimento dos
microrganismo esperado), apresentam maior sensibilidade do que as técnicas
de cultura. (RÔÇAS et al., 2001; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c; 2003d; RÔÇAS et al., 2004;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004a; 2004b; 2004c; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a). Por
fim, métodos moleculares apresentam grande valia nos tratamentos de
antibioticoterapia, principalmente porque oferecem rápido diagnóstico,
importantíssimo em casos de doenças com risco de morte (KIRASTISIN et al.,
2003; DRANCOURT et al., 2004; CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al.,
2005; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Vários estudos (SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et al., 2001; SIQUEIRA
et al., 2001a; 2001b; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003c; 2003d; BAUMGARTNER et al., 2004; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004a; 2004c; SIQUEIRA et al., 2004a; SOUZA et al., 2005) têm
detectado espécies bacterianas de difícil cultivo presentes nas infecções
endodônticas primárias, em alta prevalência, tais como: Treponema denticola,
Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Dialister pneumosintes, Prevotella tannerae, Filifactor alocis e Tanerella forsythia, esta última nunca antes identificada pelos métodos de cultura (SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2003a; 2003b). Assim como alguns filotipos, ou seja, espécies que
ainda não foram cultivadas e apenas são reconhecidas pelo seu genoma
(MUNSON et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2004c).
JUNG et al. (2000), em um estudo sobre prováveis patógenos da
infecção do canal radicular, detectaram que as mais freqüentes espécies
micros, 26,3% P. gingivalis. Observaram que uma ou mais espécies denominadas bacilos produtores de pigmento negro (BPPN) estavam
presentes em 42,1% das amostras. T. forsythia (anteriormente denominada de
Bacteroides forsythus) e Treponema spp. estavam presentes em 8 e 6 dentes, respectivamente.
SIQUEIRA et al. (2004a), por meio de uma investigação molecular,
selecionaram patógenos endodônticos do terço apical de canais radiculares
infectados. Os resultados demonstraram que Pseudoramibacter alactolyticus
ocorreu em 10 casos (44%); T. denticola e F. nucleatum em 6 (26%); P.
endodontalis em 4 (17%); F. alocis em 2 (9%); D. pneumosintes em 1 caso (4%).
Em outro estudo, SOUZA et al. (2005) encontraram em 12 dentes com
necrose pulpar e lesão perirradicular, através do Checkerboard para
hibridização DNA-DNA, Fusobacterium nucleatum ss vincentii em 100% das
amostras antes da terapia. Os mais predominantes microrganismos incluíam
espécies dos gêneros Actinomyces, Capnocytophaga, Fusobacterium,
Streptococcus e BPPN. Gemella morbilorum e P. micros não foram detectados em nenhuma amostra. Após a terapia que incluía instrumentação com
hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% e medicação com pasta de hidróxido de
cálcio, os resultados mostraram significativa redução na prevalência da maioria
das espécies examinadas, com exceção das espécies Actinobacillos
actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, e Eubacterium nodatum, os quais aumentaram em freqüência após o tratamento.
MILLER (1894) foi o pioneiro em detectar espiroquetas em alta
prevalência em infecções endodônticas, todavia somente em estudos recentes
que estas espécies foram identificadas (SIQUEIRA et al., 2001a;
BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004c).
TROPE et al. (1992) encontraram uma pequena porcentagem de
treponemas (10%) em abscesso endodôntico, quando utilizaram microscopia
de campo escuro, enquanto SIQUEIRA et al. (2001a) foram os primeiros a
detectar, pelo método PCR, T. denticola presente em altas concentrações em
casos de abscessos perirradiculares agudos. A explicação para tal fato advém
de que muitas espécies de espiroquetas são fastidiosas, de difícil ou impossível
cultivo (BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d). Todas as
espiroquetas isoladas de dentro do canal são do gênero treponema, sendo
nove espécies: T. denticola, Treponema vincentii, Treponema pectinovorum,
Treponema socranskii, Treponema maltophilum, Treponema medium, Treponema amylovorum, Treponema lecithinolyticum, e Treponema parvum (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c).
BAUMGARTNER et al. (2003) identificaram, pelo método PCR,
espiroquetas em 51 de 84 (60.7%) amostras de abscesso perirradicular agudo
e 20 de 54 (37.0%) casos de infecção endodôntica assintomática. T. socranskii
foi o mais prevalente (44.9%), seguido do T. maltophilum (29.7%), T. denticola
(28.9%), T. pectinovorum (13.7%) e T. vincentii (5.1%). Observaram uma
associação significativa entre as espécies T. maltophilum e T. socranskii, assim
Em outro estudo, através do método molecular Nested PCR, SIQUEIRA
& RÔÇAS (2003d) observaram a alta prevalência de espiroquetas em infecção
endodôntica primária. Sugeriam que o T. socranskii pode ser um patógeno
envolvido na causa das lesões perirradiculares, uma vez que, em geral,
detectaram 35% de espiroquetas nas amostras apresentadas (21 de 60
amostras). T. socranskii foi detectado em 11 de 28 casos assintomáticos
(39.3%), 05 de 12 casos associados com peridontite apical aguda (41,7%) e 05
de 20 casos diagnosticados como abscesso perirradicular agudo.
Posteriormente, os mesmos autores (SIQUEIRA & RÔÇAS 2004c) detectaram
a presença do gênero Treponema em 89% dos casos analisados, cujas
espécies em maior prevalência foram T. denticola e T. socranskii
Associações entre BPPN e as infecções endodônticas foram propostas
por BAUMGARTNER et al. (1999) que utilizaram PCR para BPPN em 40
dentes com necrose pulpar e lesão perirradicular. Das amostras, 55%(22)
foram positivas para BPPN: 11 de 22 (50%) identificadas como Prevotella
nigrescens; 8 de 22 (36%) de Prevotella intermedia; 2 de 22 (9%) de P. gingivalis e 1 de 22 (5%) de Porphyromonas melaninogenica. BAE et al. (1997) investigaram a ocorrência de P. intermedia e P. nigrescens das 56 cepas de
BPPN, 41 foram identificadas como P. nigrescens e 15 como P. intermedia.
SIQUEIRA et al. (2001b) encontraram, através de método molecular PCR, a
ocorrência de BPPN em 59.3% dos 54 dentes examinados com infecções
endodônticas. Em geral verificaram-se P. endodontalis em 42.6%, P gingivalis
A espécie T. forsythia é uma bactéria de crescimento lento e fastidioso
sendo difícil ser detectada em cultura, freqüentemente requer 7 a 14 dias para
desenvolver colônias. Por isso, pode ser subestimada nas investigações das
infecções endodônticas que utilizam métodos de cultura. Métodos moleculares
permitiram a detecção deste microrganismo nas infecções radiculares.
SIQUEIRA & RÔÇAS (2003a) detectaram T. forsythia em 59.1% em casos
assintomáticos, 40% em periodontite apical aguda e 50% em abscessos
perirradiculares. Esta bactéria esteve presente, no geral, em 52% das 50
amostras estudadas. SIQUEIRA et al. (2000c) também investigaram a
presença e os níveis de 42 espécies de bactérias em 28 amostras de canais
radiculares. Para tanto, utilizaram o método Checkerboard para hibridização
DNA-DNA e obtiveram como resultado T. forsythia como a espécie mais
prevalente, já que esteve presente em 39.3% dos casos analisados.
GONÇALVES & MOUTON (1999) detectaram a presença desta mesma
espécie ao utilizar 04 métodos diferentes de investigação. Concluíram que esta
espécie bacteriana pode ser parte da microbiota endodôntica.
O canal radicular fechado parece ser um meio seletivo, cuja composição
da microbiota pode ser influenciada por múltiplos fatores. O proporcional
decréscimo de bactérias facultativas e o concomitante aumento de anaeróbios
estritos com o tempo estão relacionados ao consumo de oxigênio e ao baixo
potencial de oxidação-redução, os quais colaboram para manter o crescimento
destas últimas bactérias (SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA et al., 2004a).
Interações bacterianas são importantes para determinar os fatores
colonizar determinado espaço dentro do canal radicular. As espécies pioneiras
podem criar condições que iram selecionar seus futuros pares, e influenciar a
virulência da microbiota infectante (SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA, 1997;
RÔÇAS et al., 2001; RÔÇAS et al., 2002; FABRICIUS et al., 2006). Essas
interações podem ser positivas ou negativas. As positivas são o resultado de
diferentes espécies microbianas coexistirem em um hábitat no qual ambas não
poderiam existir sozinhas, incluindo o comensalismo ou o mutualismo.
Relações negativas podem ocorrer como o amensalismo e a competição por
nutrientes ou espaço (SUNDQVIST, 1994; JUNG et al., 2000; LANA et al.,
2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2003c).
Exemplos destas interações foram estudos por RÔÇAS et al. (2001) que
analisaram a ocorrência do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T.
denticola), muito encontrado e agressivo na doença periodontal, em infecções endodônticas. Apesar de encontrarem pelo menos um membro deste complexo
em 66% dos casos e T. forsythia e P. gingivalis estarem juntos em nove casos
e serem altamente invasivos e virulentos, a ocorrência deste complexo não foi
associada com sintomas de doenças perirradiculares. LANA et al. (2001)
observaram fortes associações entre espécies dos gêneros Prevotella com
Clostridium, Fusobacterium com Peptostreptococcus e em menores proporções Prevotella + Fusobacterium + Streptococcus.
SIQUEIRA & ROÇAS (2003c) avaliaram a associação entre a espécie D.
pneumosintes com outros microrganismos. Essa espécie foi sempre detectada em infecção mista com no mínimo duas ou outras espécies específicas.
nucleatum, P. micros, Campylobacter rectus, P. intermedia, T. pectinovorum e T vincentii. Observaram uma relação negativa com T. forsythia, P. gingivalis e Actinomyces israelii.
Atualmente, com a associação dos dados obtidos com as técnicas de
cultura, juntamente com os métodos moleculares, têm-se sugerido as seguintes
espécies: T. denticola, P. alactolyticus, F. nucleatum, P. endodontalis, P.
gingivalis, D. pneumosintes, P. tannerae, F. alocis, T. forsythia, Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Campylobacter spp., como as principais responsáveis pela infecção primária do sistema de canais radiculares
(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).
O tratamento endodôntico pode alterar o ecossitema de dento do canal
de diferentes maneiras. O primeiro efeito pode ser a troca de relativa
anaerobiose com a abertura do canal, alterando o potencial de oxi-redução. O
segundo está relacionado à ação dos agentes antimicrobianos durante o
preparo químico-mecânico e da medicação intracanal, os quais são capazes de
romperem as inter-relações nutricionais entre as espécies e provocarem
carência de nutrientes para uma certa espécie, em decorrência da eliminação
da espécie fornecedora do determinado nutriente (BYSTRÖM & SUNDQVIST,
1983; SIREN et al., 1997; LANA et al., 2001; CHU et al., 2005).
Bactérias anaeróbias estritas Gram-negativas são mais facilmente
erradicadas durante os procedimentos químico-mecânicos da terapia
endodônica. Tais espécies bacterianas apresentam em sua membrana uma
endotoxina, denominada lipopolissacarídeo (LPS), uma das responsáveis por
espontânea e com a sensibilidade à percussão de dentes com lesões
perirradiculares, mesmo após a morte da célula bacteriana (ZEHNDER, 2006).
O LPS apresenta uma porção denominada lipídio A, que é hidrolizada por
substâncias alcalinizantes como o hidróxido de cálcio (BUCK et al., 2001a;
NELSON-FILHO et al., 2002).
Bactérias Gram-positivas, principalmente as facultativas, podem ser
mais resistentes aos efeitos do preparo químico-mecânico e, em especial, ao
hidróxido de cálcio (BYSTRÖM et al., 1985; SJOGREN et al., 1991; SIQUEIRA
& UZEDA 1996; GOMES et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b;
CHÁVEZ DE PAZ, 2004a; KVIST et al., 2004). A maioria delas são habitantes
normais da cavidade oral e podem ser patógenos oportunistas envolvidos com
as infecções endodônticas (SIQUEIRA et al., 2002d). CHÁVEZ DE PAZ
(2004a) relataram que bactérias Gram-positivas apresentam a capacidade de
se adaptar rapidamente quando expostas a condições extremas e que a
robusta estrutura da parede celular destas bactérias serve de proteção contra
os agentes antimicrobianos.
Alguns gêneros, tais como: Actinomyces, Streptococcus, Lactobacillus e
a espécie Enterococcus faecalis podem estar presentes em infecções
primárias. No entanto, são bastante prevalentes após o tratamento ou nas
infecções persistente. A espécie E. faecalis é considerada a mais prevalente
em fracasso do tratamento endodôntico (SJÖGREN et al., 1997; SUNDQVIST
et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; ZERELLA et al., 2005). Tais bactérias podem ter sobrevivido aos procedimentos de desinfecção intracanal
ou sido invasores secundários, as quais tenham penetrado no interior do
sistema de canais radiculares durante ou após a terapia endodôntica.
SIQUEIRA et al. (2002d) avaliaram a prevalência de espécies de
Actinomyces, Streptococcus e E. faecalis em infecções primárias. Por meio do método molecular Checkerboard para hibridização DNA-DNA, detectaram
22.6% de espécies do gênero Streptococcus, 9,4% de Actinomyces e 7,5% de
E. faecalis em 53 amostras de dentes infectados. Nas amostras de casos assintomáticos (26), a prevalência foi de 11,5% da espécie de Streptococcus
intermedius; 11,5% E. faecalis e 7,7% de Streptococcus anginosus. RÔÇAS et al. (2004) relacionaram E. faecalis com diferentes formas de doenças perirradiculares. Utilizaram Nested PCR e encontraram maior associação desta
bactéria com casos assintomáticos e principalmente com lesões refratárias ao
tratamento.
PETERS et al. (2002) em um estudo de cultura, encontraram as
bactérias: P. intermedia, P. micros, Actinomyces odontolyticos, como as mais
presentes no inicio do tratamento. Estas bactérias permaneceram após o
tratamento como as mais predominantes, incluindo o gênero Capnocytophaga.
Assim como CHU et al. (2006) relataram que Streptococcus, Actinomyces e
Neiseria eram os gêneros mais resistentes ao tratamento.
CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003) encontraram bactérias Gram-positivas
como maioria após o preparo químico-mecânico, cujos gêneros mais
prevalentes foram Lactobacillus, Streptococcus, Enterococcus e
Propionibacterium. Os mesmos autores em outro estudo (CHÁVEZ DE PAZ et al., 2004b) relataram uma grande associação positiva entre Lactobacillus spp. e
cocos Gram-positivos. Também encontraram os mesmos gêneros do estudo
anterior como os mais predominantes, incluindo Olsenella spp., Bifobacterium
spp., Actinomyces spp e Eubacterium spp. como os mais resistentes após o
preparo químico-mecânico. Posteriormente, CHÁVEZ DE PAZ et al. (2005)
confirmaram esta associação. Observaram que os grupos mais freqüentemente
isolados com espécies do gênero Streptococcus, após os procedimentos
químico-mecânicos, eram Enterococcus spp, Lactobacillus paracasei e
Olsenella uli. Gram-negativos e fungos eram menos freqüentes. LANA et al. (2001) também relataram a presença de L. paracasei e S. anginosus, além de
Candida guilliermondii como as mais resistentes à medicação com hidróxido de cálcio por uma semana.
O ecossistema microbiológico das infecções radiculares pode incluir,
além das bactérias e espiroquetas, os fungos. Estes são considerados
habitantes normais da cavidade oral, porém podem produzir doenças quando
fatores locais ou sistêmicos predispõem o indivíduo à infecção
(BAUMGARTNER et al., 2000). Fungos constituem uma pequena parte da
microbiota oral, sua presença tem sido reportada através de estudos utilizando
os métodos de cultura, métodos moleculares e microscopia eletrônica
(SIQUEIRA et al., 2002b). Tais microrganismos, de acordo com SUNDQVIST
(1994) não são membros comuns associados com infecções endodônticas
primárias, já que são mais freqüentes em infecções secundárias ou
persistentes relacionadas com o fracasso do tratamento endodôntico
(BAUMGARTNER et al., 2000; LANA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2002b;
encontradas dentro dos canais radiculares, destaca-se a espécie Candida
albicans (BAUMGARTNER et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2002b; SIQUEIRA & SEN, 2004). Esta espécie de fungo é detectada dentro do sistema de canais
radiculares e apresenta a capacidade de penetrar através dos túbulos
dentinários em variada extensão, o que as torna inacessíveis aos
procedimentos e aos efeitos letais do preparo químico-mecânico. Além disso,
C. albicans pode ser resistente a alguns medicamentos intracanais, tal como o hidróxido de cálcio. Por isso é necessário aumentar o potencial da medicação
associando o hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenolcanforado (PMCC)
ou com a clorexidina (SIQUEIRA, 2001b; FERGUSON et al., 2002; SIQUEIRA
& SEN, 2004; VALERA et al., 2001).
Vale ressaltar que a sobreobturação, reações de corpo estranho e
cristais de colesterol são fatores não microbianos, físicos ou químicos capazes
de induzir uma resposta inflamatória nos tecidos perirradiculares, porém são
transitórios, cabendo a perpetuação do quadro inflamatório aos fatores
microbianos (SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA, 2001a; RÔÇAS et al., 2002;
SIQUEIRA & BARNETT, 2004; SIQUEIRA, 2005).
Aliada ao fato que as desordens pulpares e perirradiculares são doenças
inflamatórias de etiologia polimicrobiana, encontra-se a anatomia interna dos
canais radiculares. É composta por um emaranhado sistema de canais laterais,
acessórios, colaterais, presença de deltas apicais, istmos, ramificações e
túbulos dentinários. Esta complexa anatomia dificulta a ação das soluções
antimicrobianas e a eliminação satisfatória da infecção intra-radicular (BAKER
O terço apical é a região do canal radicular no qual se encontra a maior
incidência de ramificações e de variações anatômicas (NAIR et al., 2005). DE
DEUS (1975) estudou a freqüência, a localização e a direção dos canais
laterais, acessórios e secundários no conduto radicular. Comprovou que essas
ramificações estavam presentes em todo o corpo radicular, porém a maior
freqüência se localizava no terço apical da raiz. O delta apical foi considerado a
variação anatômica mais comum.
A maioria dos microrganismos presentes na luz do canal principal
encontra-se em suspensão (área mais volumosa do sistema de canais), mas
pode estar aderida às paredes dos canais, formando agregados bacterianos ou
colonizando qualquer área da anatomia dos canais radiculares (SIQUEIRA et
al., 1996; SIQUEIRA, 2001b; 2002; SIQUEIRA et al., 2004b). Em um estudo do padrão de colonização bacteriana, SIQUEIRA et al. (2002a) observaram que os
cocos eram a forma bacteriana mais comum dentro dos canais radiculares.
Eles formavam densos agregados bacterianos nas paredes radiculares e
penetravam em diferentes profundidades nos túbulos dentinários.
A presença de biofilmes bacterianos próximos ao forame apical,
principalmente em áreas reabsorvidas de dentes com lesões perirradiculares,
pode levar à persistência das bactérias (SIQUEIRA & LOPES, 2001;
LEONARDO et al., 2002). Se estes microrganismos conseguirem evadir as
defesas do hospedeiro e se estabelecerem dentro de lesões perirradiculares
uma lesão extra-radicular pode se estabelecer (TRONSTAD et al., 1987).
A invasão bacteriana dentro dos túbulos ocorre por meio de divisão
oferece mais resistência para o crescimento e para a proliferação bacteriana
(SIQUEIRA, 2005). O tecido pulpar necrótico permite um favorável ambiente
para a proliferação de microrganismos devido à presença de nutrientes ou de
resíduos orgânicos, os quais atuam como substrato ou meio de cultura
(LEONARDO et al., 2002). Além da presença do tecido necrosado, a
multiplicação microbiana é facilitada pelo tamanho dos microrganismos, o qual
é bem menor do que o diâmetro do túbulo (MÖLLER et al., 1981; NAGOAKA et
al., 1995; SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA et al., 2004b).
PEREZ et al. (1993) estudaram, in vitro, a penetração de bactérias nos
túbulos dentinários. Os resultados mostraram que a espécie Streptococcus
sanguinis penetrou profundamente dentro dos túbulos, cerca de 792 µm. Os gêneros encontrados com maior freqüência dentro dos túbulos dentinários são
Actinomyces, Peptostreptococcus, Veilonella, Eubacterium, Fusobacterium, Propionibacterium, Prevotella, Porphyromonas e Streptococcus (SIQUEIRA, 2002; SIQUEIRA et al., 2004b). A invasão de túbulos dentinários pode proteger
células bacterianas dos efeitos dos procedimentos de desinfecção intracanal
(SIQUEIRA & SEN, 2004).
A dentina infectada constitui um grave problema durante o tratamento
endodôntico e necessita ser desinfectada durante a terapia. Uma boa
obturação pode englobar alguns microrganismos remanescentes de uma
dentina infectada, porém nem sempre produz um selamento completo do
sistema de canais radiculares. As falhas da obturação podem permitir a
percolação de fluidos dos tecidos perirradiculares e produzir substratos para as
lesão perirradicular (SIQUEIRA et al., 1996; SJÖGREN et al., 1997). Por estas
razões, o uso de agentes antimicrobianos durante a terapia se torna
impreterível (BERGENHOLTZ & SPANGBERG 2004).
Diante da confirmação que microrganismos e seus produtos exercem um
papel decisivo na patogênese e na perpetuação das lesões perirradiculares
(MILLER, 1894; KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al.,
1981; TRONSTAD et al., 1987; SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA & UZEDA,
1996; NAIR et al., 2005), o tratamento endodôntico deve ser considerado como
uma manobra clínica de extrema importância, pautado em procedimentos
criteriosos e baseado em evidências científicas, os quais são capazes de
eliminar efetivamente microrganismos do sistema de canais radiculares, antes
da obturação dos mesmos (SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA, 2001b).
Durante o tratamento endodôntico de dentes despolpados com lesão
perirradicular, o principal objetivo do preparo químico-mecânico é promover a
limpeza, a desinfecção e a modelagem do sistema de canais radiculares
(LOPES et al., 2004). O preparo químico-mecânico compreende o emprego
simultâneo de instrumentos endodônticos, a utilização de substâncias químicas
como soluções irrigadoras e a aplicação de uma medicação intracanal
(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; BYSTRÖM et al., 1985; NAIR et al., 2005;
SIQUEIRA, 2005). A não observância de uma dessas etapas da terapia leva à
persistência de microrganismos no interior do canal radicular e estes serão os
principais responsáveis pelo fracasso da terapia endodôntica (SJÖGREN et al.,
1997; SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA & LOPES, 2001; SIQUEIRA &
STEWART (1955) afirmou que a fase mais importante do tratamento
endodôntico é o preparo químico-mecânico, já que durante o mesmo realiza-se
o alargamento do canal, reduz o número de microrganismos e removem-se
detritos orgânicos. Além disso, o aumento do diâmetro interno do canal permite
que a irrigação seja realizada com um maior volume de solução irrigadora e
melhora a difusão dos medicamentos. Outrossim, facilita na adaptação e na
condensação do material obturador.
A ação mecânica realizada pela instrumentação e, pelo fluxo e refluxo da
solução irrigadora, apresenta uma função de destaque na eliminação da
infecção instalada no sistema de canais radiculares, pois reduz
significativamente o número de microrganismos no interior do canal principal.
Além de ser considerado um passo essencial na desinfecção do canal e elevar
o grau de sucesso da terapia endodôntica. Todavia, a desinfecção e a
eliminação total de microrganismos, somente com a ação mecânica dos
instrumentos, não é observada (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; ORSTAVIK
et al., 1991; SIQUEIRA et al., 1997; DALTON et al., 1998).
BAKER et al. (1975) demonstraram que o volume de irrigante é mais
importante do que o tipo, recomendando uma solução biologicamente
compatível. Concluíram também que, quando nenhum irrigante é usado
durante a instrumentação do canal radicular, aproximadamente 70% mais
debris permanecem nas paredes do canal quando comparado com canais
irrigados.
Em uma série de estudos BYSTRÖM & SUNDQVIST (1981; 1983)
radiculares com a ação mecânica dos instrumentos promove uma redução
bacteriana. A adição de uma substância de irrigação com propriedades
antibacterianas, como o NaOCl 0,5% ou 5%, promove a desinfecção em 40 a
60 % dos dentes tratados (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; 1985). A
subseqüente aplicação do hidróxido de cálcio como medicação intracanal
permite uma porcentagem de 90 a 100% de canais livres de bactérias
(BYSTRÖM et al., 1985).
DALTON et al. (1998) analisaram a eficiência da instrumentação na
redução bacteriana ao empregar duas técnicas diferentes: sistemas rotatórios
Profile taper 0.04 e limas manuais de aço inoxidável. Preconizaram como irrigante a solução salina que não apresenta efeitos adicionais químicos ao
preparo. Concluíram que não houve diferenças estatísticas entre as técnicas:
ambas foram capazes de reduzir a população bacteriana de dentro do sistema
de canais radiculares.
SIQUEIRA et al. (1999) encontraram, em um estudo in vitro, uma
redução da população bacteriana superior a 90% somente com a ação
mecânica dos instrumentos. Utilizaram solução salina como irrigante ao
comparar três técnicas de instrumentação diferentes: duas rotatórias e uma
manual.
A limpeza do canal radicular depende não só da ação mecânica de limas
e alargadores, mas também da ação químico-mecânica das soluções
irrigadoras (SIQUEIRA, 1997; SIQUEIRA et al., 2000b). SHUPING et al. (2000)
observaram que a redução bacteriana foi significativamente melhor quando um
com a solução salina estéril. Após a instrumentação com o NaOCl, a redução
foi de 61,9% de canais livres de bactérias, aumentando para 92,5% após uma
semana com hidróxido de cálcio como medicação intracanal.
A importância de se usarem irrigantes com atividade antimicrobiana
também foi comprovada por SIQUEIRA et al. (2002c) que testaram duas
técnicas de instrumentação com distintos métodos de irrigação do sistema de
canais radiculares. Revelaram não haver diferenças entre as técnicas, porém
todas foram significativamente superiores a instrumentação com irrigação
utilizando solução salina, um irrigante sem propriedades antibacterianas.
CARD et al. (2002) obtiveram uma redução bacteriana de 81,5% na
primeira instrumentação com limas Profile taper 0.04 e NaOCl a 1% como
irrigante passando para 89% na segunda instrumentação utilizando Lightspeed,
alargando o terço apical de molares até uma lima 60. E 100% de redução
bacteriana no preparo químico mecânico de unirradiculares e birradiculares,
logo na primeira instrumentação com o sistema Profile taper 0.04.
No estudo de McGURKIN-SNITH et al. (2005) os autores utilizaram a
técnica rotatória Profile GT para instrumentação dos canais radiculares com
NaOCl a 5,25% como solução irrigante. Verificaram que a maior redução da
população bacteriana era observada com o preparo químico-mecânico, de
93,55% de canais que continham bactérias no inicio do tratamento passaram
para 52,72% após o preparo químico-mecânico. Após a medicação com
hidróxido de cálcio, 86% dos canais apresentavam culturas negativas.
VIANNA et al. (2006) avaliaram a redução bacteriana de dentes com
gel de clorexidina a 2%. O NaOCl promoveu uma redução de 99,63%; a
clorexidina de 96,60%, com um método molecular quantitativo Real-time PCR.
Com a técnica de cultura, também realizada no mesmo estudo, 75% dos casos
irrigados com NaOCl e 50% com a clorexidina apresentavam-se livres de
bactérias, após o preparo químico-mecânico.
A mais difícil área de limpeza e manutenção da forma do canal é a
região apical. Instrumentos de aço inoxidável tendem a retificar canais curvos,
resultando em iatrogênias, como: zips, degraus, transporte do forame e
perfurações durante o preparo. O advento da liga de níquel-titânio (NiTi)
permitiu mudanças no design dos instrumentos endodônticos,
conseqüentemente um melhor desempenho destes durante a limpeza e a
modelagem do canal radicular. Menos possibilidades de erros durante a
instrumentação por manterem a forma original do canal e possibilitarem um
alargamento maior da porção apical do canal radicular (DALTON et al., 1998;
PETTIETTE et al., 1999; SHUPING et al., 2000; CARD et al., 2002; SIQUEIRA
et al., 2002c; WALTERS et al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005). Uma substancial redução bacteriana é observada com o aumento do calibre das
limas no terço apical, permitindo o progressivo alargamento concomitante com
o aumento da desinfecção do canal (ORSTAVIK et al., 1991; DALTON et al.,
1998; SIQUEIRA et al., 1999; SHUPING et al., 2000; CARD et al., 2002;
McGURKIN-SMITH et al., 2005; SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005).
A solução irrigante deve entrar em contato com as paredes de dentina e
os debris de dentro do canal. O íntimo contato depende da tensão superficial
superficial é considerada o mais importante fator que determina a
penetrabilidade e o espalhamento da solução, tanto no canal principal quanto
em áreas inacessíveis como: canais laterais, acessórios e túbulos dentinários
(NAUMOVICH, 1963). TASMAN et al. (2000) estudaram a tensão superficial e
a estabilidade de potenciais irrigantes endodônticos. Entre as soluções
testadas, o NaOCl a 2,5% e 5% e o ácido etilenodiamino tetracético dissódico
(EDTA) a 17% obtiveram valores relativamente baixos de tensão superficial:
41, 43 e 46 dinas/cm, respectivamente. Uma solução contendo clorexidina a
0,2% em sua formulação (Cetredixine) apresentou o menor valor de tensão
superficial 32 dinas/cm. Concluíram que o agente com menor tensão superficial
penetra melhor nos túbulos dentinários.
BUCK et al. (2001b) compararam a eficácia de três irrigantes quanto à
capacidade de eliminar bactérias dentro dos túbulos dentinários: clorexidina a
0,12% (Peridex), NaOCl a 0,525% e Tubilicid (EDTA a 0,2%). Não houve
correlação estatística entre a eficácia do irrigante e a posição do canal (terço
coronal, médio ou apical) e a posição do túbulo (perto do espaço pulpar, meio
do túbulo ou perto do cemento). Os resultados demonstraram que o NaOCl foi
superior ao Tubulicid e ao Peridex. Em um outro estudo, FERGUSON et al.
(2002) verificaram que as soluções irrigantes como o NaOCl, o peróxido de
hidrogênio (H2O2) e a clorexidina foram capazes de se difundir em túbulos
dentinários e de eliminar C. albicans.
Embora a principal função das substâncias irrigadoras seja eliminar os
resíduos do canal radicular, elas devem apresentar outras propriedades
canais radiculares, tais como: solvente de tecidos orgânicos, baixa toxicidade,
baixa tensão superficial, lubrificantes, efeito antibacteriano e remoção da
camada superficial (smear-layer). Além de outros fatores, como disponibilidade
no comércio, custo moderado, facilidade de armazenamento e de difícil
neutralização para manter sua eficácia dentro do canal (LEONARDO & LEAL,
1998; BUCK et al., 2001b; LOPES et al., 2004).
O hipoclorito de sódio, apresentado por WALKER em 1936, nas suas
várias concentrações, é a solução irrigadora largamente utilizada, pois
apresenta muitas das propriedades de um irrigante ideal, além de possuir ação
rápida, desodorante e clareadora (LOPES et al., 2004). O seu uso é reportado
durante a I Guerra Mundial, na qual o NaOCl a 0,5% foi utilizado na limpeza de
feridas. Desde então, a eficácia desta solução tem sido testada em diferentes
concentrações (DAKIN, 1915).
As características físico-químicas do hipoclorito de sódio são essenciais
para a explicar seu mecanismo de ação. Reações de saponificação,
neutralização de aminoácidos e cloraminação podem ocorrer na presença de
microrganismos e de tecido orgânico, ajudando no processo de desinfecção e
dissolução de tecido orgânico. A atividade antimicrobiana está relacionada com
a inativação irreversível através dos íons hidroxila e das reações de
cloraminação de enzimas essenciais para o correto funcionamento bacteriano.
O hipoclorito de sódio promove alterações biossintéticas, destruição de
fosfolipídios e formação de cloraminas que interferem no metabolismo celular e
ações de oxidação. A ação de dissolução de tecido orgânico pode ser
lipídios e ácidos graxos, resultando em sabão e glicerol (ESTRELA et al.,
2002).
É fato que o hipoclorito de sódio tem a capacidade de dissolver matéria
orgânica, porém divergências quanto a melhor concentração para exercer esta
propriedade sem efeitos tóxicos para os tecidos perirradiculares e com a
mesma atividade antimicrobiana, continuam sendo alvo de muitas pesquisas,
uma vez que a redução da concentração resulta em significantes diminuições
dos efeitos antimicrobianos (AYHAN et al., 1999).
TREPAGNIER et al. (1977) estudaram a solução de NaOCl a 5% nos
períodos de 1, 5, 15 e 60 minutos. Verificaram que esta substância é um
potente solvente de tecido e sua ação começa imediatamente em contato com
o canal e continua pelo menos uma hora após o uso.
GORDON et al. (1981) testaram as concentrações de NaOCl a 0%, 1%,
3% e 5% em polpas bovinas vitais e necróticas durante o período entre 02 e 10
minutos. NaOCl a 0% não dissolveu a polpa vital e exerceu pequeno efeito
sobre a necrótica. As concentrações de 3% e 5% foram igualmente eficazes
em dissolver 90% da polpa em 10 minutos, sendo recomendado, em condições
clínicas, o uso de NaOCl a 3%.
BAUMGARTNER & CUENIN (1992) investigaram através do
microscópio eletrônico de varredura, superfícies instrumentadas e não
instrumentadas do terço médio de canais radiculares irrigados com diferentes
concentrações de NaOCl (5,25%, 2,5%, 1% e 0,5%). Foi observado
smear-layer em alguns túbulos expostos em áreas instrumentadas, independentemente da concentração empregada. Em áreas não
instrumentadas, todas as concentrações do hipoclorito de sódio, com exceção
do NaOCl a 0,5%, foram capazes de remover remanescentes pulpares e
pré-dentina.
As propriedades de desinfecção, de dissolução de tecidos frescos,
fixados e necróticos e a remoção de debris são realçadas com a elevação da
temperatura: NaOCl a 2,6% é mais eficiente quando usado na temperatura do
corpo (37°C) do que em temperatura ambiente (22°C) (CUNNINGHAN &
JOSEPH, 1980) e a concentração de 5,25% é mais eficaz do que 2,6%,
independentemente do tipo do tecido e da temperatura da solução
(ABOU-RASS & OGLESBY, 1981).
SIQUEIRA et al. (2000b) verificaram a redução da população bacteriana
após a irrigação e instrumentação utilizando diferentes concentrações de
NaOCl (1%, 2,5% e 5,25%). Não houve diferenças significativas entre as três
concentrações testadas: todas foram capazes de reduzir, de maneira
significante, o número de bactérias. Para compensar os efeitos das baixas
concentrações, quantidades abundantes de solução irrigante devem ser
utilizadas.
A instrumentação-irrigação produz extrusão de material além do ápice
dentário, porém é necessária para se obter uma limpeza eficaz. O uso de
substâncias com efeito químico adicional também é essencial durante o
tratamento endodôntico, sendo necessária a utilização de soluções com baixa
toxicidade para os tecidos perirradiculares (VANDE VISSE & BRILLIANT,
O uso de agentes químicos tóxicos como irrigantes endodônticos pode
causar um retardo no restabelecimento da saúde dos tecidos perirradiculares.
A severidade da injúria depende da ação da solução empregada, de sua
concentração e da duração do contato (SIQUEIRA & BARNETT, 2004). O grau
de irritação dos tecidos perirradiculares pode ocorrer sem a associação do
aumento de dor entre as sessões do tratamento (HARRISON et al., 1978).
Embora o hipoclorito de sódio tenha excelente ação antimicrobiana e
seja um excelente solvente tecidual, em altas concentrações é tóxico aos
tecidos perirradiculares, apresenta odor e provoca corrosão dos instrumentos
(VAHDATY et al., 1993; JEANSONNE & WHITE, 1994; AYHAN et al., 1999;
ÖNÇAG et al., 2003; WEBER et al., 2003; SIQUEIRA, 2005).
TANOMARU-FILHO et al. (2002b) testaram a resposta inflamatória
provocada pelo NaOCl a 0,5% e clorexidina a 0,2% no interior da cavidade
periotoneal de 60 ratos, nos intervalos de 4h, 24h, 48h e 168 horas. Na
contagem de células inflamatórias o NaOCl, mesmo em baixas concentrações,
causou mais irritação tecidual e maior resposta inflamatória do que a
clorexidina que se mostrou biocompatível para utilização como irrigante.
O papel da irrigação-aspiração é bastante significativo, pois além da
remoção da substância química auxiliar utilizada durante o preparo
químico-mecânico, haverá a remoção do magma dentinário, de restos necróticos, de
sangue e de exsudato. Durante a instrumentação do canal radicular, a
smear-layer, principalmente o material inorgânico, é formada nas paredes do canal e sua remoção é de extrema importância, pois a mesma pode conter bactérias e
dentinários infectados. Além disso, a remoção da smear-layer permitirá uma
eficiência maior do curativo intracanal e ainda uma adesão maior do cimento
obturador nas paredes do canal (MACHADO et al., 2001).
CALAS et al. (1998) avaliaram se a remoção de smear-layer poderia
afetar a invasão e a colonização intra-radicular por cepas bacterianas com alto
poder patogênico. Diante da superfície radicular limpa, o número de células
bacterianas aderentes diminuiu. O uso do agente quelante ácido cítrico a 6%
com NaOCl a 6,25% como irrigação final removeu a smear-layer e limitou a
invasão da P. nigrescens.
O hipoclorito de sódio, apesar de ser considerado um rápido e forte
desinfetante e de atuar sobre a material orgânica, não é muito eficiente na lama
dentinária formada pós-instrumentação, dado que permite a permanência de
bactérias que sobreviveram aos procedimentos bactericidas durante a irrigação
(BAKER et al., 1975; BYSTROM & SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER &
MADER, 1987). BYSTROM & SUNDQVIST (1985) observaram que a
combinação do NaOCl a 5% com um agente quelante (EDTA a 15%) foi mais
eficiente na redução bacteriana do que o NaOCl utilizado isoladamente.
Outros irrigantes e diferentes estratégias têm sido recomendadas para
aumentar a limpeza, a capacidade antimicrobiana e diminuir a toxicidade das
soluções utilizadas como irrigantes do sistema de canais radiculares
(SIQUEIRA et al., 2002c). Combinações do hipoclorito de sódio com outras
substâncias, tais como: H2O2, ácido cítrico, detergentes aniônicos, EDTA e
clorexidina, ou a utilização destas soluções isoladamente, são alvos de
SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER & MADER, 1987; YESILSOY et al.,
1995; KURUVILLA & KAMATH, 1998; SIQUEIRA et al., 1998a; SHABAHANG &
TORABINEJAD, 2003).
McCOMB & SMITH (1975) testaram vários irrigantes (NaOCl a 1% e 6%,
H2O2 a 3%, REDTA e RD-Prep) sozinhos ou em combinações. Nenhuma das
soluções testadas foram capazes de remover completamente a smear-layer e
os debris superficiais das paredes do canal radicular. O NaOCl quando usado
sozinho, foi mais eficiente do que em combinação com H2O2, REDTA ou
RC-Prep.
SVEC & HARRISON (1977) realizaram a remoção de restos pulpares e
debris dentinários com a associação do NaOCl a 5,25% e H2O2 a 3%. Esta
combinação foi mais eficiente do que a solução salina nos níveis de 1 até 3 mm
do ápice dentário. THÉ (1979) observou que o NaOCl a 3% tem adequada
ação solvente em tecidos necróticos e a combinação com H2O2 a 3% não
resultou em acréscimo da ação solvente, não recomendando o uso simultâneo
destas soluções.
SIQUEIRA et al. (1998a) compararam o efeito bactericida de várias
substâncias irrigadoras contra quatro tipos de bactérias anaeróbias estritas e
outras quatro anaeróbias facultativas. De acordo com o tamanho das zonas de
inibição do crescimento bacteriano, obtiveram os seguintes resultados, da mais
forte para a mais fraca: NaOCl a 4%; NaOCl a 2,5%; clorexidina 2%;
clorexidina 0,2%, EDTA a 17%; ácido cítrico e NaOCl a 0,5%. Ambas as
soluções de clorexidina inibiram todas as bactérias, porém foram menos
SEN et al. (1999) testaram o efeito antifúngico das soluções de
clorexidina a 0,12% e NaOCl a 1% e 5% nos períodos de 1, 5, 30 e 60 minutos.
Na ausência de smear-layer, as soluções de clorexidina e NaOCl a 1% foram
efetivas após uma hora e NaOCl a 5% depois de 30 minutos.
MACHADO et al. (2001) avaliaram, in vitro, a atividade antimicrobiana de
algumas substâncias usadas como soluções irrigadoras de canais radiculares:
NaOCl a 0,5%, 1% e 5,25%, clorexidina a 2% e o endoquil a 10%. Foram
utilizados 06 tipos de microrganismos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Streptococcus alfa-hemolíticos, Pseudomonas aeruginosa, C. albicans e o Lactobacillus spp. Os agentes químicos agiram sobre os microrganismos durante um tempo padronizado que variou de 10 a 15 minutos. As soluções de
hipoclorito de sódio apresentaram ação antimicrobiana efetiva e não tiveram
diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações estudadas.
Com a clorexidina a 2% os resultados mostraram crescimento do S. aureus. O
endoquil a 10% foi o menos efetivo das soluções testadas.
ESTRELA et al. (2003) determinaram a concentração inibitória mínima e
o efeito antimicrobiano, por meio do teste de exposição direta, de quatro
soluções irrigantes: NaOCl a 1%, clorexidina a 2%, solução de hidróxido de
cálcio a 1% e solução de hidróxido de cálcio com detergente sobre S. aureus,
E. faecalis, P. aeruginosa, Bacillus subtilis, C. albicans. Com o teste de exposição direta, o NaOCl apresentou melhor eficácia antimicrobiana perante
todos microrganismos testados em todo o tempo. A clorexidina foi efetiva
contra S. aureus, E. faecalis e C. albicans em todo o tempo testado e ineficaz
microrganismos. A irrigação que continha o hidróxido de cálcio apresentou os
piores resultados.
YAMASHITA et al. (2003) observaram que a melhor limpeza era obtida
utilizando NaOCl a 2,5% associado ao EDTA a 17%, quando comparado com o
NaOCl ou a clorexidina a 2% isoladamente.
CARSON et al. (2005) compararam, com o teste de difusão em ágar a
atividade antimicrobiana de diferentes soluções utilizadas como irrigantes
endodônticos frente a 4 microrganismos: P. micros, P. intermedia, S. sanguinis
e Lactobacillus acidophilus. Em relação às três primeiras espécies bacterianas as soluções mais eficientes por ordem decrescente foram: doxiciclina a 0,01%
e 0,005%, NaOCl a 6% e 3%, clorexidina a 2% e 0,12%. Quanto à espécie L.
acidophilus, as soluções mais eficientes foram: NaOCl a 6% e 3%, clorexidina a 2%, doxiciclina a 0,01% e 0,005% e clorexidina a 0,12%.
O ozônio tem uma forte ação antimicrobiana contra bactérias, fungos e
vírus. Apresenta um poder de oxidação capaz de destruir a parede celular e a
membrana citoplasmática de fungos e bactérias. Após a membrana ser
danificada pela oxidação, a permeabilidade aumenta e moléculas de ozônio
podem entrar nas células causando a morte do microrganismo (NAGAYOSHI et
al., 2004). Estes autores, após utilizarem a água ozonizada como um novo irrigante endodôntico, observaram que a viabilidade de E. faecalis e
Streptococcus mutans em invadir túbulos dentinários decresceu. Afirmaram que a água ozonizada apresenta a mesma atividade antimicrobiana do NaOCl
resultados mostraram que a água ozonizada apresenta toxicidade mais baixa
que o NaOCl a 2,5%.
SHABAHANG & TORABINEJAD (2003) testaram o MTAD, que é uma
mistura de tetraciclina, ácido e detergente, em associação com o NaOCl a
1,3% como irrigante final em canais contaminados com E. faecalis de dentes
extraídos. Os achados sugerem que o MTAD é mais efetivo do que o NaOCl
sozinho em eliminar esta bactéria e tem melhor capacidade de penetrar nos
túbulos dentinários, provavelmente pela presença do detergente em sua
formulação.
A clorexidina é uma substância que foi desenvolvida nos anos 40 pelas
Indústrias Químicas Imperial, Inglaterra (ADDY, 1997; ZEHNDER, 2006). Foi
comercializada em 1954 como anti-séptico para tratamentos ginecológicos,
urológicos e na desinfecção de ferimentos na pele. Em 1959 passou a ser
empregada na Odontologia, na anti-sepsia das mãos do profissional e do
pessoal auxiliar e em áreas de intervenções cirúrgicas, assim como na forma
de bochechos (FAVA et al., 2001).
A solução de clorexidina é uma base forte, pouco solúvel em água, logo
se apresenta na forma de sal. Está disponível em três diferentes formas de
sais: digluconato, acetato ou cloridrato, sendo os dois primeiros solúveis em
água e o terceiro, raramente solúvel em água (ADDY, 1997; ZEHNDER, 2006).
A solução aquosa do sal de digluconato de clorexidina é a mais utilizada em
Odontologia (DELANY et al., 1982).
A clorexidina é uma bisbiguanida, uma molécula catiônica simétrica, que
