MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Internet Gaming Disorder: da clínica à
comorbilidade psiquiátrica
André Filipe Dias dos Santos Rocha
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Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Mestrado Integrado em Medicina
Artigo de revisão bibliográfica
Internet Gaming Disorder: da clínica à comorbilidade psiquiátrica
Autor: André Filipe Dias dos Santos Rocha Endereço de email: andre.f.rocha4@gmail.com
Orientadora: Liliana Correia de Castro Endereço: lilianacorreiadecastro@gmail.com
Afiliação: Professora Auxiliar Convidada ICBAS/UP; Assistente Hospitalar em Psiquiatria
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Resumo: Introdução:
Nas últimas décadas tem-se verificado um crescimento tecnológico exponencial que leva a uma maior facilidade no acesso a tecnologias que permitem a qualquer pessoa ter acesso a videojogos. Desta forma, e tendo em conta o seu potencial aditivo e as patologias com eles relacionadas é necessário compreender melhor os potenciais problemas associados com o uso patológico dos videojogos.
Objetivos:
Rever a literatura científica relativamente à “internet gaming disorder” (IGD) e analisar a informação atualmente disponível para averiguar se existe comorbilidade psiquiátrica entre a IGD e outras perturbações psiquiátricas e sumarizar a sua prevalência na população.
Metodologia:
Foi utilizada como base de dados o motor de busca PubMed e foram selecionados artigos no período temporal de Janeiro de 2010 a Março de 2021. Os termos de pesquisa utilizados no estudo da prevalência foram: “internet gaming disorder” ou “pathological videogame use” e “prevalence” e no estudo das comorbilidade entre IGD e outras perturbações psiquiátricas foram: “Internet gaming disorder” ou “pathological videogame use” e “comorbidity”. Apenas foram selecionados artigos em inglês e português. Além dos artigos encontrados na pesquisa foi também consultado o DSM-5 e o ICD-11. No total, foram revistos 37 artigos originais, incluindo artigos para esclarecimento de temas chave para a melhor compreensão do texto.
Resultados:
A IGD apresenta uma prevalência de global de 7,71% no conjuntodos artigos selecionados. Doentes com IGD apresentam maior sintomatologia depressiva, ansiosa e de PDAH em comparação com a população geral e a presença de comorbilidade piora o prognóstico e o tratamento destas perturbações.
Conclusões:
A IGD é uma entidade psiquiátrica recente, mas com uma prevalência considerável dentro da população, principalmente em países asiáticos. Doentes com IGD apresentam maiores prevalências de comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas, o que torna o diagnóstico precoce desta patologia e das suas patologias comórbidas muito importante e deve alertar a sociedade e os profissionais de saúde para o problema do uso patológico dos videojogos.
Palavras-chave: Internet Gaming Disorder, Prevalence, Comorbidity, pathological videogame
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Abstract: Introduction:
In the last decades there has been a technological growth which leads to a greater availability to technologies that allows widespread access to videogames. Taking that in fact and considering the addictive potential and pathologies related to videogame abuse its necessary to have a better understanding of the potential problems related to the pathologic use of videogames.
Objectives:
To review the scientific literature related to internet gaming disorder and analyze the current information on this topic and study the psychiatric comorbidity between “internet gaming disorder” and other psychiatric disorders and make a review of its prevalence in the general population.
Methods:
The data base used in this thesis was PubMed and all the papers selected were published between January 2010 and March 2021. The research terms used in the prevalence study were: “internet gaming disorder” or “pathological videogame use” and “prevalence” and in the comorbidity study between IGD and other psychiatric disorders were: “internet gaming disorder” or “pathological videogame use” and “comorbidity”. The selected articles were in Portuguese or English. Besides the articles found in the research the DSM-5 and ICD-11 were consulted as well. In total, 37 articles were reviewed, including articles consulted to make light
of some key issues addressed throughout the text.
Results:
IGD presents a global prevalence of 7,71% in all the papers selected. Patients with IGD present more depressive, anxious and ADHD symptoms in comparison with the general population and the presence of comorbidity between IGD and these disorders dictates a worse prognosis and a more challenging treatment of these disorders.
Conclusions:
IGD is a recent psychiatric disorder but has a considerable prevalence in population, mainly in Asian countries. Patients with IGD present higher prevalence of comorbidity with other psychiatric disorders, which makes the early diagnosis of this disorder even more important and should alert society and health professionals to the problem of the pathological use of videogames.
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Lista de abreviaturas
IGD: Internet Gaming Disorder
DSM: Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
ICD: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde IGD9-SF: Internet Gaming Disorder Scale – Short Form
POGQ: Problematic Online Gaming Questionnaire VGDS: Video Gaming Dependency Scale
PIE-9: Personal Internet Gaming Disorder Evaluation–9 PHDA: Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção PAG: Perturbação da Ansiedade Generalizada
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Índice
Introdução ... 1
Métodos ... 2
Diagnóstico ... 2
Resultados ... 4
Revisão bibliográfica para estudo da prevalência da IGD ... 4
Comorbilidade com outras entidades psiquiátricas ... 7
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção ... 7
Depressão ... 9
Perturbação da Ansiedade Generalizada ... 11
Conclusão ... 13
1
Introdução:
A “gaming disorder” ou “internet gaming disorder” (IGD) é uma entidade recente que nos últimos anos tem sido mais falada, não só pela sua inclusão no DSM-5, mas também devido à evolução e o aumento da disponibilidade da tecnologia atual, que permite que qualquer indivíduo consiga, com relativa facilidade, estar constantemente em contacto com dispositivos que lhes permitem jogar, seja no telemóvel, computador, consolas, etc. (1)
Um estudo da Entertainment Software Association estima que nos Estados Unidos da América, 70% das crianças (< 18 anos) e 64% dos adultos joguem regularmente em qualquer plataforma disponível e que a idade média do “jogador” estará na casa dos 35-44 anos. (2). No entanto, é de
salientar que nos países asiáticos (China, Coreia, Japão, entre outros) a cultura dos videojogos se encontra mais enraizada (sendo que a Coreia do Sul foi o primeiro país a ter um canal televisivo dedicado apenas à transmissão de torneios de videojogos) e estas prevalências devem ser ainda maiores.
Apesar de serem atribuídos aos videojogos alguns fatores positivos, como redução de stress, aumento da sociabilidade em pessoas mais tímidas, diminuição de sintomas depressivos, entre outros (3) o seu uso patológico existe e é cada vez mais importante distingui-lo do uso recreativo.
De acordo com a literatura, quando mais cedo for detetado este uso patológico dos videojogos, mais eficaz será o seu tratamento (4).
Em termos de apresentação, a IGD é muito semelhante a outros comportamentos de adição (como adição a substâncias ou adição ao jogo/apostas), até porque em estudos da década de 90 foram utilizados os critérios de adição ao jogo (“gambling addiction”) para caracterizar a IGD. Por esta razão, será importante estudar melhor a IGD para averiguar se apresenta maiores riscos para outras perturbações psiquiátricas à semelhança do que ocorre com outros comportamentos aditivos. (1)
A presente tese pretende estudar a possível associação entre a IGD e outras perturbações psiquiátricas (PHDA, perturbações depressivas, perturbações da ansiedade, entre outras) para compreender melhor a comorbilidade psiquiátrica desta perturbação e para além disso, estudar também o curso clínico e a prevalência geral desta perturbação.
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Métodos
Para a realização desta revisão bibliográfica a base de dados utilizada foi o PubMed. Os termos de pesquisa utilizados no estudo da prevalência foram: “internet gaming disorder” e “prevalence” e no estudo das comorbilidade entre IGD e outras perturbações psiquiátricas foram: “Internet gaming disorder” e “comorbidity”. No conjunto das pesquisas foram encontrados 743 artigossendo que destes foram incluídos na revisão 23 destes artigos, sendo o restante dos 37 artigos utilizados para esclarecimento de temas chave para a melhor compreensão do texto.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: 1. Artigos em inglês ou português.
2. Artigos cuja avaliação da IGD foi efetuada por instrumento validado para tal efeito 3. Comorbilidade psiquiátrica avaliada com questionários estandardizados e validados
para o efeito
4. Artigos cujo acesso à sua totalidade estivesse disponível 5. Artigos publicados após Janeiro de 2010 e Março de 2021 Como critérios de exclusão:
1. Artigos cuja definição da IGD não era efetuado com recurso aos critérios da DSM-5 2. Artigos cujo estudo não se centrava sobre comorbilidade psiquiátrica, mas sobre IGD e
outros sintomas não psiquiátricos
Além dos artigos encontrados na pesquisa foi também consultado o DSM-5 e o ICD-11.
Diagnóstico da Internet Gaming Disorder:
A IGD é descrita no American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-5) como uma perturbação aditiva, mas encontra-se na secção das
entidades que necessitam de mais investigação. Os critérios diagnósticos da IGD apresentados no DSM-5 são muito semelhantes aos critérios perturbação de jogo, mas adaptados à utilização patológica de videojogos.
O diagnóstico é efetuado quando temos 5 ou mais dos seguintes critérios num período de 12 meses:
3 1. Preocupação com jogos pela internet. (O indivíduo pensa na partida anterior do jogo ou antecipa a próxima partida; o jogo pela internet torna-se a atividade dominante na vida diária).
2. Sintomas de abstinência quando os jogos pela internet são retirados. (Esses sintomas são tipicamente descritos como irritabilidade, ansiedade ou tristeza, mas sem sinais físicos análogos à abstinência farmacológica)
3. Tolerância – a necessidade de passar quantidades crescentes de tempo envolvido nos jogos pela internet.
4. Tentativas falhadas de controlar o jogo pela internet.
5. Perda de interesse por passatempos e divertimentos anteriores com a exceção dos jogos pela internet.
6. Uso excessivo continuado dos jogos pela internet apesar do conhecimento dos decorrentes problemas psicossociais.
7. Engano de membros da família, terapeutas ou outros em relação à quantidade do jogo pela internet.
8. Uso de jogos pela internet para evitar ou aliviar o humor negativo (sentimentos de desamparo, culpa, ansiedade, desespero, etc.).
9. Colocação em risco ou perda de um relacionamento, emprego ou oportunidade educacional ou de carreira significativa devido à participação nos jogos na internet. A IGD pode ser leve, moderada ou grave, dependendo da quantidade de critérios presentes e do impacto psicossocial que esta provoca no indivíduo. Normalmente, os doentes mais graves têm mais tempo passado a jogar, perdas mais graves de relacionamentos e/ou de oportunidades escolares/laborais. (5)
Na ICD-11 o equivalente é “gaming disorder” que se encontra no capítulo das perturbações associadas a uso de substâncias ou a comportamentos aditivos e no subcapítulo das perturbações devidas a comportamentos aditivos em conjunto com a “gambling disorder”. A caracterização da “gaming disorder” pela ICD-11 é feita por um padrão persistente ou recorrente de comportamentos relacionados com o jogo:
1. Deficiente controlo sobre o jogo (tempo passado por sessão, frequência, intensidade, término, contexto, etc.)
2. Aumento da prioridade do jogo em relação a outros interesses e atividades diárias 3. Continuação da escalada do tempo de jogo apesar deste trazer consequências negativas
4 Tal como na DSM-5, estes comportamentos têm que se verificar durante um período não inferior a 12 meses, podendo ser feito um diagnóstico mais precoce se todos os requerimentos se verificarem e os sintomas forem mais severos. (6)
Para efeitos de facilidade na comunicação ao longo da tese vou apenas utilizar o termo “internet
gaming disorder” pois é o termo mais utilizado na literatura, no entanto, tanto na DSM-5 como
na ICD-11, atualmente, não fazem grande distinção sobre a patologia relacionada a jogos online ou offline (1).
Resultados:
Revisão bibliográfica para estudo da prevalência da IGD:
Nesta primeira parte da tese, foi efetuada uma revisão bibliográfica para avaliação da prevalência da IGD.
Na maior parte dos artigos selecionados, os questionários feitos aos participantes geralmente baseavam-se nos critérios da DSM-5. A maior parte destes questionários são adaptações do
Young’s Internet Addiction Test, um questionário criado em 1996 para estratificação de risco
para internet addiction (7). Este questionário foi formulado com base nos critérios de diagnóstico
de alcoolismo e jogo patológico do DSM-IV, o que também pode explicar a grande semelhança entre os critérios de diagnóstico destas entidades e de IGD. As diferenças entre estes questionários podem ser maiores ou menores, no entanto, todos eles estão validados para a pesquisa de sintomas e diagnóstico de IGD (8).
No entanto, é de salientar que são poucos os artigos em que a confirmação do diagnóstico é efetuada por entrevista psiquiátrica e mesmo dentro destes artigos, o n da amostra geralmente é muito baixo e os participantes têm normalmente alguma comorbilidade psiquiátrica diagnosticada à priori. Wichstrøm no seu estudo aborda o fato de que alguns artigos que avaliaram IGD com entrevistas psiquiátricas e com o uso destes questionários detetaram que muitos dos positivos para IGD pelos questionários não tinham critérios para o diagnóstico de IGD na entrevista clínica. No entanto, em alguns artigos em que as prevalências de IGD eram muito baixas, as entrevistas clínicas detetavam muitos verdadeiros positivos que, pelos
questionários, tinham dado negativos (9).
O mesmo questionário pode apresentar ligeiras alterações de artigo para artigo. Estas alterações geralmente estão relacionadas com traduções ou simplificação das perguntas para uma melhor caracterização dos sintomas presentes, para um melhor diagnóstico da IGD. Borges et al., fez
5 uma adaptação de um formulário criado pela OMS e validado por autoridades de saúde do país, pois sentiu que certos critérios da DSM-5 eram difíceis de caracterizar apenas com uma pergunta, tendo criado pelo menos 2 perguntas para cada um dos critérios para ter uma maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico da IGD (10).
Alguns estudos referem que a adolescência é uma idade em que existe um risco maior de vir a desenvolver IGD (11) e há artigos que corroboram essa realidade, verificando-se uma prevalência
muito maior de IGD em amostras de adolescentes (16-21 anos) quando comparadas com amostras mais velhas (34-40 anos) (12).
Um estudo efetuado com estudantes universitários de Taiwan avaliou a especificidade e sensibilidade dos 9 sintomas da IGD que são usados para o diagnóstico e que são abordados nas perguntas dos questionários. Este estudo foi realizado para avaliar a necessidade de uma entrevista clínica para o diagnóstico da IGD. De acordo com este artigo, todos os sintomas têm elevada sensibilidade e especificidade com exceção do sintoma do engano e em menor escala o sintoma do escape, pois mesmo indivíduos sem critérios para IGD e que tenham interesse em vídeojogos podem recorrer a estes em situações de maior stress (13).
A maior parte dos artigos presentes nestas bases de dados apresentavam estudos dos EUA, Coreia do Sul e China, no entanto, para ter uma melhor ideia da prevalência a nível global foram incluídos estudos da prevalência em países com diferentes culturas e níveis de desenvolvimento em diferentes continentes. Por outro lado, podemos também aferir sobre a possível influência destes mesmos fatores na prevalência da IGD. Os resultados obtidos encontram-se na tabela 1.
Estudo Ano do Estudo Instrumento de avaliação da IGD Tamanho da amostra Prevalência País Pasquale et al. (2020) (14) 2020 IGD9-SF 566 30 (5,3%) Itália Wang et al.
(2018) (15) 2018 IGD9-SF 7200 774 (10,8%) Coreia do Sul Wichstrøm et
al. (2019) (9) 2015 IGD9-SF 740 14 (1,7%) Noruega Pearcy et al. (2017) (16) 2017 PIE-9 404 34 (8,4%) Austrália Yu et al. (2016) (17) 2016 IGD9-SF 2014 119 (5,4%) Coreia do Sul Choo et al.
(2010) (18.) 2010 Critérios DSM-IV 2998 261 (8,7%) Singapura Demetrovics et al. (2012) (19) 2012 POGQ 3072 104 (3,2%) Hungria Liao et al. (2020) (20) 2019 Chinese VGD-S 6379 1084 (17%) China Przybylski et
al. (2017) (21) 2017 IGD9-SF 1247 35 (2,8%) EUA Przybylski et
6
Severo et al.
(2020) (22) 2017 Brazilian IGD9-SF 555 101(18,2%) Brasil Salam et al.
(2019) (23) 2018 IGD9-SF 2116 32 (1,5%) Paquistão Al Asqah et al.
(2020) (24) 2020 IGD9-SF 228 20 (8,8%) Arábia Saudita Borges et al.
(2019) (10) 2019 Formulário
customizado
7022 367 (5,2%) México
Taechoyotin et
al. (2020) (25) 2020 IGD-20 5497 297 (5,4%) Tailândia
Tabela 1 - Prevalência da IGD na literatura
Na análise dos resultados averiguamos que a prevalência da IGD na China e no Coreia do Sul são das mais elevadas a nível global, o que faz sentido tendo em conta os estudos presentes sobre IGD e a própria cultura destes países.
A prevalência cumulativa de IGD nos artigos consultados nesta revisão bibliográfica é de 7,71%. Um dos dados mais curiosos desta revisão é a prevalência da IGD no Brasil, sendo a mais alta entre os artigos consultados para a elaboração deste estudo. Talvez este fato seja relacionado com as condições socioeconómicas no país, sendo que como já foi abordado, os videojogos são usados muitas vezes como escape de situações de vida que possam induzir stress.
Os métodos pelos quais os participantes tinham contato com os questionários variava ligeiramente de artigo para artigo. Nalguns casos, correspondiam a estudos dentro de uma universidade ou escola, noutros eram utilizados questionários publicados online e partilhados em redes sociais geralmente mais direcionadas para o “gaming”. Até estes fatores podem ajudar a compreender a variabilidade dos resultados. Enquanto ao fazer o estudo numa escola, é envolvida toda a comunidade escolar incluindo indivíduos com diferentes comportamentos e opiniões em relação aos videojogos, utilizando um questionário numa comunidade mais direcionada para os videojogos pode existir algum grau de viés nos valores obtidos.
Por outro lado, nestas comunidades, onde há uma maior discussão e paixão pelos videojogos, os participantes no estudo poderão subvalorizar os sintomas associados com o jogo e desta forma não preencher de forma correta o formulário, fazendo com que exacerbe ainda mais o número de verdadeiros positivos diagnosticados como negativos.
7
Comorbilidade com outras entidades psiquiátricas relacionadas:
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção
A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) pode apresentar vários subtipos dependendo se o doente apresenta mais sintomas de hiperatividade ou de défice de atenção. Segundo o DSM-5, a PHDA é diagnosticada quando temos pelos menos 6 sintomas de défice de atenção (5 sintomas para maiores de 17 anos), durante pelo menos 6 meses, dos seguintes:
1. Não presta atenção a detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, trabalho ou outras atividades
2. Dificuldade em manter a atenção em tarefas
3. Parece não escutar quando alguém está a falar diretamente para o doente 4. Não segue instruções até ao fim e não consegue terminar tarefas
5. Dificuldade em organizar tarefas e atividades e dificuldade no geral na gestão do tempo 6. Evita, não gosta ou recusa-se a fazer tarefas que impliquem esforço mental prolongado 7. Perde coisas necessárias para realização de tarefas
8. É facilmente distraído por estímulos externos ou pensamentos
9. Esquece-se frequentemente de atividades do quotidiano (fazer trabalhos de casa, tarefas para o emprego, pagar contas, etc)
Por outro lado, a PHDA pode ser diagnosticado com recurso a sintomas de hiperatividade. Para isso, é necessária a presença de pelo menos 6 ou mais dos seguintes sintomas:
1. Frequentemente bate com as mãos ou os pés ou está constantemente a mexer-se na cadeira
2. Frequentemente levanta-se da cadeira em situações que deve permanecer sentado 3. Corre ou trepa em situações em que não é apropriado
4. É incapaz de brincar ou envolver-se em atividades de lazer com calma
5. Não consegue ficar parado durante muito tempo ou não se sente confortável em estar parado
6. Fala demais
7. Responde a perguntas antes de estas estarem concluídas 8. Tem dificuldade para esperar pela sua vez
9. Interrompe ou intromete-se com frequência em situações em que não tem que o fazer A PHDA é uma entidade psiquiátrica normalmente diagnosticada na infância ou adolescência sendo que muitas vezes surge antes dos 12 anos. Normalmente, ao longo do desenvolvimento
8 neuronal da criança/adolescente e de uma forma geral, os sintomas tendem a melhorar ou a ser mais bem tolerados e controlados pelos pacientes (5).
Indivíduos com PHDA têm uma maior predisposição a comportamentos aditivos e, geralmente, também apresentam problemas no que concerne à gestão do tempo. De certa forma, alguns dos sintomas da IGD e da PHDA são muito semelhantes, o que pode levar a que na presença das duas perturbações, estas se exacerbem uma à outra, já que a severidade de sintomas de PHDA é preditor de severidade de sintomas de IGD e vice-versa (26). Estes fatores aliados ao fato de
indivíduos com PHDA terem uma maior sensibilidade a estímulos visuais e auditivos, devido a uma atividade cerebral reduzida nas regiões corticais associadas com a integração desses estímulos, pode levar a que joguem mais horas e aumentem a probabilidade de virem a desenvolver IGD (27). Para além disto, estudos apontam para que doentes com IGD e PDAH
necessitam de tratamentos durante períodos maiores de tempo e que a severidade da sintomatologia de PDAH é inversamente proporcional a recuperação a longo prazo (4).
Os doentes com PHDA geralmente têm maior dificuldade em manter a atenção e preferem recompensas imediatas em detrimento de melhores recompensas a longo prazo. Os videojogos por vezes oferecem essas recompensas rápidas pois uma vitória num jogo dá-lhes uma recompensa imediata que por vezes na escola e mesmo socialmente demoraria muito mais tempo a obter (28). Talvez seja por essa mesma razão que se verifica que crianças com IGD e
PHDA apresentam piores desempenhos escolares 2 anos após o diagnóstico destas perturbações quando comparados com grupos de doente com PHDA apenas (29). Para além disso,
atualmente muitos jogos adotaram o sistema de “loot-boxes” dentro do jogo que ao ser abertos oferecem aos jogadores itens mais ou menos raros que podem ser utilizados no jogo. Estas caixas oferecem uma recompensa imediata aos jogadores, o que pode aumentar ainda mais o potencial aditivo dos videojogos para doentes com PHDA. Para além disso, o fato destas caixas serem monetizáveis, ou seja, podem ser compradas com dinheiro real, podem trazer problemas financeiros/sociais para os doentes.
Outro fator que pode levar à ligação entre estas duas perturbações é o fato de que muitos dos jogos atualmente necessitam que os jogadores lidem constantemente com situações onde há inúmeros estímulos e que estes tenham bons reflexos e consigam seguir objetos que se deslocam a grande velocidade no ecrã. Tendo em conta que indivíduos com PHDA preferem este tipo de ambientes, geralmente, também se comportam melhor neste tipo de situações o que leva a que se sintam ainda mais recompensados na prática dos videojogos e fiquem ainda mais viciados nestes (30).
9 Por estas razões, faz sentido que na literatura, a prevalência de PHDA se apresente aumentada em indivíduos com IGD quando em comparação com a população geral (26, 30, 31).
Alguns estudos foram efetuados para tentar determinar se o tipo de jogo tem influência no tipo de sintomatologia apresentada pelos doentes. Até à data a literatura não encontra relação entre o tipo de jogo preferido por doentes com IGD e a severidade dos sintomas de PHDA. Os autores explicam que este possa ser o caso devido à variabilidade dos jogadores. Um doente que prefira um tipo de jogo em relação a outro vai jogar mais horas esse tipo de jogo e sentir-se-á mais encorajado a jogá-lo durante mais tempo. Neste prisma, será importante pesquisar quais são estas fontes de variabilidade, não só para efeitos de prevenção, mas até de tratamento (26).
Um estudo de neurofisiologia comparando doentes com IGD com e sem PHDA indica que existe uma rede relacionada com PHDA em doentes com IGD que envolve diferentes regiões cerebrais localizadas nos lobos frontal, parietal e occipital. Os autores referem que quanto mais íntegra esta rede neuronal se encontra num indivíduo com IGD, maior será a severidade dos sintomas de PHDA deste doente (32). Algumas das áreas afetadas por esta rede neuronal são os nodos
orbitais mediais bilaterais cujas ligações entre eles passam pela matéria branca frontal anterior que foram identificadas como reforçadas em doente com PHDA quando comparados com controlos saudáveis (33). Outra ligação presente é a ligação entre o giro frontal inferior e superior
que podem estar relacionados com perda de inibição e aumento da impulsividade em doentes com PHDA (34). Outro estudo de neurofisiologia indica que doentes com IGD e PHDA comórbida
apresentam maior volume de massa cinzenta no precuneus direito e um menor volume de massa cinzenta no giro frontal inferior direito. O precuneus já foi sugerido por outros autores referenciados neste artigo como sendo parte da patofisiologia da PHDA e o giro frontal inferior está relacionado não só com a impulsividade e perda de inibição, mas também é sugerido pelo autor que também pode estar envolvido na patofisiologia de PHDA (35).
Depressão:
Segundo o DSM-5, uma perturbação depressiva major é diagnosticada quando um doente apresenta humor deprimido ou perda de interesse ou prazer e5 dos seguintes sintomas:
1. Humor deprimido
2. Diminuição do interesse ou prazer na realização de atividade atividades 3. Perda ou ganho significativo de peso de forma involuntária
10 5. Agitação ou lentificação psicomotora
6. Fadiga ou perda de energia
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessivos 8. Dificuldade na concentração ou pensamento
9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida ou tentativa de suicídio
Para o diagnóstico também é necessário que seja excluída a presença de outra patologia de base que possa explicar alguns desses sintomas e é sempre necessário distinguir os sintomas de depressão de reações a perdas familiares, económicas ou laborais.
A depressão é uma entidade psiquiátrica com uma prevalência muito elevada e com tendência a um ainda maior crescimento nas próximas décadas. Para além disso, a depressão tem uma incidência muito elevada nos adolescentes e adultos jovens (20-30 anos) e desta forma, partilha com a IGD uma faixa etária problemática (5).
Um estudo de uma amostra de indivíduos dos 14-39 anos para avaliação presença de sintomas depressivos e IGD averiguou que dentro da população com IGD, mais de metade dos indivíduos (62,3%) tinham também critérios clínicos para o diagnóstico de perturbação depressiva. Ao comparar com o grupo controlo (indivíduos sem IGD) concluíram que a prevalência neste grupo era 2,5x inferior em relação aos indivíduos com IGD (15). Um resultado semelhante foi obtido
num estudo entre adolescentes coreanos em que a prevalência de depressão em adolescentes com IGD era 5x superior comparativamente a adolescentes com uso não patológico de videojogos (17).
Salienta-se também que, foram identificados como fatores preditores de depressão comórbida em doente com IGD, o sexo feminino, sintomas ansiosos e o abuso do álcool (15). Neste mesmo
artigo, dentro da amostra diagnosticada com IGD, apenas 40,8% eram mulheres. Tendo em conta que a prevalência da depressão é superior nas mulheres que nos homens (36) e a amostra
é predominantemente masculina, este aumento da prevalência da depressão fica ainda mais marcada. Este mesmo artigo refere que indivíduos com IGD com patologias psiquiátricas no diagnosticadas no passado, mesmo que resolvidas, têm maiores incidências de IGD (15).
Um estudo mais elaborado neste tema numa fase inicial avaliou uma população de estudantes universitários e concluiu que doentes com depressão quando diagnosticados com IGD à posteriori apresentavam sintomas mais severos. A mesma coisa se verifica na relação contrária, indivíduos com IGD quando apresentam depressão à posteriori também apresentam sintomas
11 depressivos mais graves (37). Estes dados aliados aos do artigo anterior mostram uma tendência
preocupante, tendo em conta que a IGD predispõe depressão e para além disso apresenta sintomas mais severos quanto mais severos forem os sintomas de IGD. À semelhança do que acontece na PHDA, doentes com IGD comórbida com depressão necessitam de mais tempo de tratamento e quanto mais severos os sintomas depressivos, menores as taxas de recuperação de IGD a longo prazo (15).
Para além disso, Liu et al. também realizou um estudo imagiológico para compreender melhor um possível link neurofisiológico entre a IGD e a depressão. Neste estudo, os autores descobriram que os elementos do grupo com IGD, no geral, tinham maior conectividade funcional em repouso entre a amígdala esquerda e o córtex prefrontal dorsolateral direito em comparação com indivíduos sem IGD (38). A amígdala está relacionada com a formação de
memórias e processamento, emocional, (39) sendo que normalmente, na depressão, a
conectividade entre esta e o córtex pré-frontal encontra-se diminuída. (39). O autor. oferece uma
explicação para este paradoxo que passa pelo fato de indivíduos com IGD, como podem usar os videojogos como estratégia de coping, ativam o córtex pré-frontal de forma mais frequente e desta forma conseguem controlar melhor as emoções negativas. No entanto, dentro do grupo com IGD neste artigo, a severidade dos sintomas depressivos tem uma correlação negativa com a conectividade entre a amígdala e o córtex pré-frontal, o que pode indicar que em depressões mais severas este mecanismo pode ser menos eficaz. Ainda dentro deste artigo, e deste tema da conectividade, indivíduos com IGD e depressão quando submetidos a tratamentos de intervenção comportamental por equipas especializadas, apresentam uma regularização da atividade entre estas zonas do cérebro, para além de uma diminuição dos sintomas depressivos e de IGD, o que apresenta mais evidência sobre a relação entre esta alteração da conectividade entre amígdala e córtex pré-frontal e a comorbilidade entre depressão e IGD (37).
Perturbação da Ansiedade Generalizada:
Segundo a DSM-5, a perturbação da ansiedade generalizada é uma perturbação que tem como principais sintomas a ansiedade e preocupação excessiva na maior parte dos dias, durante um período de, no mínimo 6 meses que o próprio individuo considere de difícil controlo. A ansiedade e preocupação têm que estar associadas com 3 ou mais dos seguintes:
1. Inquietação ou sensação de estar com os “nervos à flor da pele” 2. Fatigabilidade
12 4. Irritabilidade
5. Tensão muscular 6. Perturbação do sono
Estes sintomas têm que causar sofrimento, ou no mínimo, impacto negativo na esfera social, familiar ou profissional do doente.
Tal como para a IGD, estes sintomas não podem ser explicados por outra perturbação mental ou efeitos secundários de alguma substância, licita ou ilícita (5).
A presença de comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas na PAG estão normalmente associadas a piores prognósticos, e portanto, é pertinente procurar uma possível relação entre IGD e PAG. Para além disso, a IGD apresenta dois sintomas diagnósticos que podem estar relacionados com a PAG que são os sintomas de abstinência e o escape de humor negativo e que podem levar à relação entre as duas patologias (16).
Chao-Yang et al. no seu estudo analisaram um grupo de jovens adultos (20-30 anos) com hábitos de jogo diários e procederam a entrevistas psiquiátricas na tentativa de um diagnóstico de IGD. Sempre que detetavam alguém com IGD, emparelhavam esse doente com outro com a mesma idade, género e hábitos de jogo online semelhantes. Depois desta entrevista os doentes eram vistos em nova entrevista para despiste de outras perturbações psiquiátricas ou possibilidade destes doentes terem tido IGD no passado. O grupo de controlo e o grupo IGD tinham 87 participantes cada e no fim foram diagnosticados 2 doentes com PAG no grupo controlo e 14 no grupo IGD o que demonstra que os doentes têm mais probabilidade de ter PAG se tiverem uma IGD de base em relação ao controlo. Por último, os doentes com PAG comórbida tinham maior inibição comportamental em relação ao controlo e aos doentes apenas com IGD. Os autores afirmam que a inibição comportamental está associada com as duas patologias e que no caso de comorbilidade é necessária uma abordagem mais incisiva para o tratamento das duas patologias devido ao risco de se auto perpetuarem, tal como acontece com a PHDA. Este possível tratamento deveria passar pela substituição dos videojogos por outras atividades que ofereçam aos doentes metas realistas para estes alcançarem e que ao mesmo tempo ajudem os doentes a lidar com as suas emoções e situações de vida, tendo em conta que os doentes com PAG se refugiam nos videojogos por esses mesmos motivos (40).
Mesmo em artigos sobre a relação entre depressão e IGD, foi relatado que doentes com depressão comórbida com IGD têm mais sintomas ansiosos do que os do grupos controlo (37 ,40).
13 Um outro artigo efetuado em adolescentes coreanos chegou à conclusão que os adolescentes com IGD tinham uma prevalência de sintomas ansiosos aproximadamente 5 vezes superior ao grupo de adolescentes com uso não patológico de videojogos (17).
Por outro lado, Hygen et al. no seu estudo com crianças dos 10 aos 14 anos descreve que maiores taxas de IGD se associam com menos sintomas ansiosos. Os autores tentam explicar esse fenómeno assumindo duas hipóteses. Em primeiro lugar afirmam que o fato dos jogos por vezes apresentarem mundos fantásticos, altamente detalhados com histórias complexas possa fazer com que as crianças ao lidar com este mundo alternativo se distraiam e não se irritem tanto ou até se acalmem, o que pode ser benéfico para o controlo dos sintomas ansiosos. Como outra hipótese explicativa, colocam o fato de que muitos jogos online necessitam que os jogadores comuniquem uns com os outros para concluir os mais diversos objetivos. Por vezes a anonimidade pode ser prejudicial, mas em crianças mais jovens, esta talvez seja importante para os jogadores se sentirem mais à vontade para sociabilizar e interagir com outras pessoas, o que pode reduzir a ansiedade social e permitir-lhes uma relação mais fácil perante novas pessoas e situações (30).
Conclusão:
Atualmente, a IGD, apesar de ainda se encontrar dentro do grupo de patologias que necessita mais investigação, é uma perturbação incontornável na população mundial, principalmente nos mais jovens. No entanto, deve salientar-se que o seu diagnóstico por via de questionários online não é o mais indicado, pois alguns dos fatores são confundidores e sem uma entrevista guiada por um profissional, podemos estar a sub/sobrestimar os valores desta prevalência. Por outro lado, questionários online podem enviesar a amostra utilizada e também ser um fator de viés para esta análise. Apesar de tudo, uma prevalência de 7,71 % no conjunto dos artigos é relativamente alta e preocupante.
Na segunda parte da tese, é evidente que existe uma comorbilidade psiquiátrica importante entre IGD e PHDA, depressão e perturbações da ansiedade, sendo que existe uma prevalência maior de sintomas de todas estas entidades em doentes com IGD quando comparados com o grupo controlo. Para além disso, quando comórbidas com a IGD, estas perturbações possuem piores prognósticos e um tratamento mais prolongado. De salientar que a IGD, nestas situações também apresenta sintomas mais severos e o seu tratamento necessita de ser mais prolongado, para além do fato de estar associado a maiores taxas de recidiva.
14 Em relação à neurofisiologia, alguns artigos demonstram existir alterações características em doentes com PHDA e depressão. No entanto, serão necessários mais estudos para compreender melhor se estes poderão ou não ser importantes, não só para o diagnóstico e tratamento da IGD e das suas comorbilidades, mas também para compreender melhor a fisiopatologia desta nova perturbação aditiva.
Algumas destas alterações estão relacionadas com áreas do cérebro relacionadas com a perda de inibição e impulsividade em doentes com PHDA e com o processamento emocional e formação de memórias em doentes com depressão. Alguns estudos já detetaram estas alterações, ou semelhantes, em doentes com PHDA ou depressão sem IGD e assim sendo, serão necessários mais estudos e com amostras maiores para compreender se estas alterações são específicas e/ou indicadoras de comorbilidade por IGD.
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