Sosiaaliturvauudistus voidaan määritellä osaksi maakuntauudistusta, koska maakuntauudistus uudistaa sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän rakennetta, palveluita ja rahoitusta. Maakunta- ja sosiaaliturvauudistusten voimaantulon jälkeen kunnat eivät enää järjestä tai rahoittaisi sosiaali- ja terveyspalveluja.
Polkuriippuvuuden lähikäsitteet
Muilla asiakirjoilla tarkoitetaan power point -esitystä maakunnan nettisivuilla tai muuta materiaalia, jota käytettiin, jos esimerkiksi mitään muuta ei maakunnassa ollut saatavilla. Jokaisesta maakunnasta käytettiin ainakin yhtä asiakirjaa, joka oli yleensä väli- tai loppuraportti tai tiivistelmä siitä, mutta joka voitiin jakaa kahdeksi eri asiakirjaksi maakunnan sisällä. Jos väli- tai loppuraporttia ei ollut saatavilla maakunnassa tiedonkeruun aikaan, käytettiin muita asiakirjoja, kuten diaesityksiä.
Etelä-Karjalan osalta käytettiin palveluja ja rakenteita valmistelevan ryhmän loppuraportin yhteenvetoa sekä palvelu- ja rakenneryhmän väliraporttia. Etelä-Savon osalta käytettiin esiselvitystä, jota ei varsinaisesti määritelty osa- tai loppuraportiksi. Pohjois-Karjalasta käytettiin uuden maakunnan tehtävää ja maakuntauudistusasiakirjan valmistelua, Pohjois-Karjalan maakuntayhdistyksen lausuntoa valinnanvapaudesta sekä alustavan valmistelun loppuraporttia.
Tutkimusasetelma
Polkuriippuvuus sote-uudistuksessa
Analyysi ei ole sisältänyt kaikkea asiakirjoissa ollutta tietoa, vaan opiskelija on keskittynyt asiakirjojen menneisyyteen ja tulevaisuuteen tutkimuskysymyksen mukaisesti. Analyysi eteni koodien luomisesta niiden merkitsemiseen asiakirjoihin. Ns. koodikatajaan, joka esittää analyysin tulokset, ei ole lisätty luokkia/koodeja. Jos lause/yksikkö sellaisenaan on viitannut menneisyyteen, se ei sisälly alakategorioihin jatkuvan vertailun menetelmän opin mukaan.
Jos lause/lause ei näyttänyt (näyttänyt samalta) tai tuntunut (tuntunut samalta) kuin se oli aiemmin, se ei ole tullut esimerkiksi puutteeksi.
Menneisyyden koodikataja
Edellinen luokka sisälsi suoraan sellaiset viittaukset edelliseen, jotka eivät oikeuttaneet sijoittamista mihinkään alaluokkaan. Puutteisiin liittyvät viittaukset, joita ei ollut perusteltua sijoittaa mihinkään alaluokkaan, menivät suoraan puutekategoriaan, ja näitä viittauksia oli 43 kappaletta. Tässä kategoriassa on huomioitava, että puutteiden luokassa nousi esiin monia tietojärjestelmien runsautta koskevia kysymyksiä.
Tulevaisuuskategoriassa on 136 lausetta, jotka sisältävät sanan tulevaisuus/tulevaisuus/tulevaisuus jossain muodossa tai viittauksen tulevaisuuteen.
Tulevaisuuden koodikataja
Promootioluokka sisältää sellaiset viittaukset promootioon, jotka eivät oikeuta sijoittamista mihinkään muuhun alaluokkaan. Aksenttiluokka sisälsi sellaiset viittaukset korostukseen, jotka eivät oikeuttaneet sijoittamista mihinkään muuhun alaluokkaan. Kuristusluokka sisälsi sellaiset viittaukset supisteisiin, jotka eivät oikeuttaneet sijoittamista mihinkään muuhun alaluokkaan.
Parannukset-luokka sisälsi sellaiset viittaukset parannuksiin, jotka eivät oikeuttaneet sijoittamista mihinkään muuhun alaluokkaan.
Menneisyyden ja tulevaisuuden koodikataja
Muutosta tai haastetta ei myöskään voi olla ilman tulevaisuuteen viittaamista, koska sanana ne viittaavat tulevaisuuteen. Luokkien viitteiden määrä on siis suuntaa-antava, mikä sopii hyvin pro gradu -työn luonteeseen. Jos menneiden ja tulevien luokkien lukumäärä lisätään menneiden luokkien määrään, tilanne olisi, että menneisyydessä olisi 292 koodia.
Toinen näkökulma koko sosiaaliturvauudistukseen tässä pro gradu -työssä tulee oheisesta kuvasta Atlas.ti-analyysiohjelman koodipilvestä, jossa menneisyys piilee tulevaisuudessa (ks. kuva 7).
Menneisyys tulevaisuudessa
Väitän, että tässä maisterin työssä näkyy viittauksia menneisyyden ja tulevaisuuden yhteyteen sosiaaliturvauudistuksessa. Jamesin ideaa noudattaen yritimme tässä pro gradu -työssä jäljittää kunkin kuvan käytännön seurauksia maakuntayhteiskunnan uudistuksen valmisteluvaiheen asiakirjojen analysoinnissa. Mitattavan ulottuvuuden arvioinnissa pro gradu -työssä mitattiin menneisyyden ja tulevaisuuden läsnäoloa maakunnallisen sosiaaliuudistuksen valmisteluvaiheen asiakirjoissa.
Aloitamme tämän pro gradu -työn keskustelun etiikasta, koska sitä ei ole vielä millään tavalla mainittu.
Taulukko 1. Tietohaut
Sote-uudistus maakuntauudistuksen osana
Ehkä tärkein osa maakunta- ja sosiaaliturvauudistusta on se, että 1.1.2021 alkaen maakunta suunnittelee, hallinnoi ja rahoittaa kaikki alueensa sosiaali- ja terveyspalvelut. Perustettavien maakunnallisten sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavien organisaatioiden tavoitteet, toimintamallit ja johtamisprosessit tulee olla tarkastelun keskiössä.
Sote-uudistus reformien jatkumossa
Osatavoitteina olivat muun muassa terveyden edistämisen vahvistaminen, kansantautien ehkäisyyn vaikuttavat elämäntapamuutokset sekä sosiaali- ja terveysalan peruspalvelujen vahvistaminen. Kuudes uudistushanke oli kastevuosien sosiaali- ja terveysministeriön pääohjelma, joka johti ja uudisti sosiaali- ja terveyspolitiikkaa.
Institutionalismi ja instituutiot
Ensimmäinen on Rational Choice Institutionalism (RCI) ja toinen on Historical Institutionalism (HI). Sekä rationaalisen valinnan institutionalismi että sosiaalikonstruktivistinen institutionalismi näkevät instituutiot muuttuvana.
Polkuriippuvuus
Polkuriippuvuuden evoluutioteorian mukaan mitä kauemmin instituutio on toiminnassa, sitä vastustuskykyisempi se on muutokselle. Ulkoinen shokki voidaan määritellä polun ulkopuolella tapahtuvaksi tapahtumaksi, joka voi radikaalisti muuttaa polun toimijoiden vastaanottamia houkutuksia tai rajoituksia, mikä mahdollistaa vapautumisen polulta (Awortwi 2011).
Hyvinvointireformit institutionalismin ja polkuriippuvuuden paradigmassa
Suomen osalta sekä osallistuminen Euroopan integraatioprosessiin että 1990-luvun alun lama loivat ikkunan muutokseen julkisen sektorin kehityksessä. Suomen hyvinvointivaltion ja julkisen sektorin uudistuksen ongelmana oli löytää sopiva tasapaino maantieteellisen tasa-arvon ja paikallisen autonomian välillä.
Pragmatismi ja tieteenfilosofia
Tämän idean mukaisesti Peircen merkitykset ovat toimintatapoja ja käytäntöjä, tapoja käyttää esineitä, sanoja ja muita merkkejä. Pragmatismi ei tunnista ontologista ja metodologista vastakohtaa, koska pragmatismille todellisuus on yksi ja jakamaton (Kilpinen, Kivinen & Pihlström 2008). Pragmaattisen totuusteorian mukaan teoria on totta, jos sen mukaan toimimalla saavutat tavoittelemasi tavoitteen.
Tämä tarkoittaa, että jos teoria on totta, ennuste on oikea, mutta ennuste voi myös olla oikea, vaikka teoria olisi väärä.
Maakuntien dokumentit tutkimusaineistona
Opiskelija on tutustunut maamme kaikkien läänien sosiaaliturvauudistuksen valmisteluvaiheen väli- ja loppuraportteihin sekä muihin asiakirjoihin, mikäli väli- tai loppuraporttia ei ole julkaistu läänin verkkosivuilla. Opinnäytetyön tekijä on pyrkinyt sisällyttämään aineistoon esimerkiksi hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyöryhmän tai lasten ja lapsiperheiden työryhmän tai vanhusten työryhmän.
Sisällönanalyysi tutkimusmetodina
Tämä prosessi tunnetaan jatkuvan vertailun menetelmänä, jonka Lincoln & Guba mukautti naturalistiseen paradigmaan kehittäjiensä Glaserin ja Straussin mukaan. Jatkuva vertailumenetelmä sisältää yksiköiden lajittelun väliaikaisiin luokkiin tunteen perusteella ("loook-alike" ja "feel-.alike"). Jatkuvan vertailumenetelmän ensimmäinen vaihe on yksiköiden vertailu kategorioittain, eli verrataan mihin luokkaan tietty yksikkö sopii.
Kolmas askel jatkuvan vertailun menetelmässä on teorian rajaaminen eli kategorisoinnin ja abstraktion tuloksena syntyvä teoria, jonka laki kohtaa kategorioiden kyllästymisessä.
Sisällönanalyysi dokumenteista
Sote-uudistuksen menneisyyteen viittaavat maininnat
Jos analyysiä olisi jatkettu, olisi ollut perusteellista yhdistää edellinen ja tämä edellinen kategoria, mutta tässä tapauksessa yhdistämistä ei pidetty tarpeellisena, koska kyseessä on opinnäytetyö, ja toiseksi tässä edellisessä kategoriassa, joka ei esiintynyt edellinen luokka paljastetaan. Paikkakohtaiset erot sisälsivät suoraan sellaiset viittaukset paikkakohtaisiin eroihin, joita ei voitu sijoittaa mihinkään muuhun alaluokkaan, ja näitä viittauksia oli 18. Esitutkinnan perusteella maakunnassa on mm. yli 80 erilaista tietojärjestelmää tai sovellusta, jotka liittyvät jollain tavalla asiakas- tai potilastapahtumiin.
Tällä hetkellä käytössä oleva palvelukuponkijärjestelmä olisi yksinkertaisin, selkein ja paras tapa lisätä asiakkaan valinnanvapautta" (Pohjois-Karjalan maakuntaliitto 2017a, 10 koodi).
Sote-uudistuksen tulevaisuuteen viittaavat maininnat
Rajoitusluokka sisälsi suoraan ne viittaukset rajoituksiin, jotka eivät oikeuttaneet sijoittamista mihinkään muuhun alaluokkaan. Tavoiteluokka sisälsi viittauksia tavoitteisiin, jotka eivät kelvanneet mihinkään muuhun alaluokkaan. Sosiaaliturvauudistuksella kansalliset tavoitteet... Tavoitteena on: - vähentää eroja ihmisten hyvinvoinnissa ja terveydessä, - parantaa tasa-arvoa ja palvelujen saatavuutta sekä rajoittaa kustannuksia” (Lapin lääni 2017a, 1 Code).
Kansalliset tavoitteet sosiaaliturvauudistukselle... Tavoitteena on: - vähentää eroja ihmisten hyvinvoinnissa ja terveydessä...” (Lapin seutu 2017a, koodi 1).
Sote-uudistuksen menneisyyteen ja tulevaisuuteen viittaavat maininnat
Jos lause/lause ei näyttänyt samalta tai tuntunut samalta toisessa kategoriassa, sitä ei sijoitettu toiseen luokkaan. Haastekategoriassa oli sellaisia viittauksia haasteeseen, jotka eivät oikeuttaneet sijoittamista mihinkään muuhun alaluokkaan. Tämä kategoria sisältää lauseita, joissa sana haaste esiintyy jossain muodossa tai haaste ilmaistaan useilla sanoilla.
Tässä vaiheessa on syytä huomata, että haastavatkin luokkalauseet koodattiin osittain, koska ne liittyvät sekä menneisyyden että tulevaisuuden pääkategorioihin.
Sote-uudistuksen kokonaisuus
Pro gradu -tutkielman teoreettisessa osassa esitetyssä kansainvälisessä tutkimuksessa terveydenhuollon ja julkisen sektorin uudistusten poluriippuvuudesta löytyy kahdenlaisia tuloksia. Mahoneyn (2000) mukaan tämän pro gradu -työn sijoittaminen teoreettiseen osuuteen reaktiivisten jaksojen tutkimuksessa ja suuntausten huomioon ottaminen itse syntyneiden vaiheiden analysointiin on tulosten mukaan edelleen totta. Ilmeisesti tämän maisterin työn kirjoittaja on pahimman tason empiristi, koska uskon, että maakuntien rikkain läheisyys sosiaaliuudistuksen valmisteluvaiheeseen näkyy maakuntien asiakirjoista ja analyysin tuloksista.
Tässä opinnäytetyössä käytäntölähtöisyys, toistuva toiminta analyysissä maakunnissa, yksilöiden toiminta maakunnissa ja maakuntien sosiaaliset käytännöt ovat yhdistäneet pragmatismin institutionalismiin, instituutioihin ja polkuteoriaan.
Validiteetti
Pro gradu -tutkielman tekijä ei ole tietoinen, että maassamme olisi vastaavaa opinnäytetyötä tai tutkimusta. Tässä pro gradu -työssä on käytetty asianmukaista menetelmää, jolla on säilytetty sopiva etäisyys työn tekijän ja dokumenttien välillä. Tässä pro gradu -työssä tarkasteltaessa pseudovaliditeettia, metristä validiteettia, teoreettista tai rakenteellista validiteettia, tämän tutkimuksen mittareita (kysymys, menneisyys ja tulevaisuus) pyritään linkittämään asiakirjoista tutkittavaan ilmiöön.
Tämän pro gradu -työn tavoitteena on olla olemukseltaan vahva, ja tämä vahvuus antaa opinnäytetyölle sen luotettavuuden.
Reliabiliteetti
Pro gradu -työssä ja sen tuloksissa näkyy kasvojen validiteetti, koska tällä paradigmalla ja teorialla ei tutkimusmateriaalista voida saada täysin erilaisia tuloksia. Tämä opinnäytetyö on erittäin toistettavissa, koska materiaalia on edelleen provinsseissa ja toisen tutkijan pitäisi pystyä saavuttamaan samat tulokset samalla menetelmällä samoilla tiedoilla. Diakrooninen luotettavuus ei ole täysin toteutunut tässä tutkimuksessa, koska tämä tutkimus on poikkileikkaus sosiaaliturvauudistuksen valmisteluvaiheen loppupuolella.
Tässä pro gradu -työssä luotettavuutta parannetaan yhdistämällä tutkimusparadigma tutkimusta ja analyysiä ohjaaneeseen teoriaan.
Pohdinta
Tavanomaiseen malliin viittaa myös se, että kaikissa maakunnissa sosiaaliturvauudistuksen valmistelu ja koko sosiaaliturvauudistuksen toimeenpano eivät olleet lainkaan selkeitä. Tämä on otettava vakavasti, sillä asiakirjoista kävi myös ilmi, että mahdollisen muutoksen ja sosiaaliturvauudistuksen suunta ei ollut vielä selvä tai selkeä. Diplomityön tekijä haluaisi kovasti tietää, onko olemassa refleksiivisiä strategioita, jotka voisivat jotenkin hallita yllä olevia sosiaaliturvauudistuksen tahattomia seurauksia.
Jotenkin tuntuu, että viestintä on ollut hyvin yksisuuntaista ja maakunnat on jätetty yksin sosiaaliturvauudistuksen valmistelussa.
Johtopäätökset
Johtajuus ja kulttuuri Walesin kokoonpanossa: polkuriippuvuuden tutkiminen. 2005) Suomen terveydenhuollon uudistus, muutos ja jatkuvuus. Kohti schumpeterilaista postkansallista työvoimajärjestelmää: polun muokkaus ja polkuriippuvuus Tanskan hyvinvointivaltiouudistuksessa. Italian NHS vahvistaa hajauttamisen monimutkaisuuden ja uudelleen. keskittämisprosessit, jotka voivat toisinaan paradoksaalisesti vahvistaa toisiaan. polun muodostuminen ja polkuriippuvuus Tanskan hyvinvointivaltiouudistuksessa.
