Chapitre III : La sclérose en plaque
1. La sclérose en plaque
1.1. Définition de la sclérose en plaque
La sclérose en plaque (SEP) est une maladie de type inflammatoire du système nerveux central. La définition nosologique de la SEP reste anatomique. En effet c’est à partir de la description des lésions de cette maladie que Charcot lui a donné son nom en 1868.
La SEP est le résultat d’une démyélinisation, c'est-à-dire une destruction de la myéline dans la substance blanche de l'encéphale et de la moelle épinière. Cette démyélinisation est de type inflammatoire comme en témoignent les jeunes lésions où l'œdème et l'infiltrat inflammatoire accompagnent la dégénérescence active des gaines de myéline. Dans les lésions moins jeunes, c'est à la périphérie des lésions, dans leur zone de progression que l’on trouve les signes de l'inflammation : une augmentation de la présence de lymphocytes T, puis de macrophages et de lymphocytes B ainsi qu’une sécrétion d'immuno-globulines. C'est le stade cicatriciel des lésions que Charcot a décrit en premier ; en effet les lésions anciennes sont le siège d'une prolifération astrocytaire qui caractérise la sclérose du tissu nerveux. Ces lésions démyélinisantes ont une répartition et une topographie singulières, non pas diffuses mais en plaques. Les zones de démyélinisation sont bien circonscrites, avec une frontière nette par rapport à la myéline saine. Ces plaques sont multiples et peuvent être disséminées dans le système nerveux central et périphérique (encéphale, nerf optique, moëlle épinière), pouvant affecter n'importe quel secteur de la substance blanche, mais avec des sites de prédilection : tronc cérébral, zones périventriculaires.
Dans le cadre de la pathologie de type inflammatoire, la SEP occupe une place particulière, du fait de sa fréquence (c’est la principale maladie non tumorale du système nerveux chez l'adulte jeune), de son évolution prolongée sur des dizaines d'années, entraînant au fil du temps des déficits de plus en plus invalidants.
1.2. Epidémiologie
On observe une répartition géographique inégale de la maladie, avec des zones de haute prévalence (100 pour 100 000 habitants) en Scandinavie, Ecosse, Europe du Nord, au Canada et au Nord des Etats Unis, des zones de prévalence moyenne (50 pour 100 000 habitants), en Europe centrale et de l'Ouest, au Sud des Etats Unis, et des zones de basse prévalence (inférieure à 20 pour 100 000 habitants), autour de la Méditerranée et au Mexique. La maladie est exceptionnelle en Afrique dans la population noire. Une première analyse fait donc apparaître un gradient Nord-Sud, des climats froids ou tempérés humides aux pays chauds, mais ce principe de latitude n'est pas d'application générale : le Japon, dont l'extension Nord- Sud équivaut à celle des U.S.A. est uniformément atteint en basse prévalence ; la répartition de la SEP dans l'hémisphère Sud ne présente pas un gradient aussi schématique. L'analyse de ces données conduit à supposer l'interférence de deux facteurs au moins : un facteur environnemental et un facteur génétique. Parmi les arguments en faveur d'un facteur génétique, outre la faible prévalence de la SEP chez les Japonais, on relève la rareté chez les Noirs américains au Nord comme au Sud des USA. Le rôle présumé du patrimoine génétique est confirmé par le dénombrement des familles multi-cas chez lesquelles la fréquence des personnes atteintes est plus élevée que ne le donnerait le hasard : on estime le risque à 2 % pour les frères et sœurs d'un patient, soit un facteur 50 par rapport aux sujets non apparentés.
Il existe une susceptibilité d'origine génétique, qui ne suffit pas pour expliquer le déclenchement de la maladie.
1.3. Les différentes formes de la SEP et ses symptômes
On distingue quatre formes évolutives de sclérose en plaques : la forme cyclique rémittente, les formes chroniques progressives primaire et secondaire, et la forme progressive rémittente (Figure 24).
- La forme cyclique rémittente : Dans 70 à 80 % des cas, le patient sera d’abord atteint de la forme cyclique rémittente. Cette forme se manifeste par des poussées suivies de rémissions.
Une poussée est définie comme une période de survenue ou d’aggravation des signes neurologiques durant au moins 24 heures, séparée de la période précédente d’au moins un mois. Ces poussées sont provoquées par l’inflammation et la démyélinisation des fibres nerveuses. Durant les rémissions, la myéline se reforme en partie autour des fibres, ce qui entraîne une régression complète ou partielle des symptômes.
- Les deux formes chroniques progressives : Les formes progressives connaissent quant à elles une évolution lente, mais continue. Quatre-vingt pour cent des personnes souffrant de la forme cyclique rémittente souffriront d’une forme progressive dans les 15 ans qui suivent le diagnostic de la maladie. On l’appelle alors « forme progressive secondaire ». La progression est dite primaire lorsque, dès le départ, la maladie évolue lentement sans périodes de rémission.
- La forme progressive rémittente : Cette forme se caractérise par une évolution lente et constante de la maladie (une forme progressive primaire) marquée par des poussées plus importantes de symptômes.
Les symptômes varient d’une personne à l’autre. Ils dépendent de la localisation des plaques dans le cerveau et la moelle épinière. Les symptômes observés sont des engourdissements avec des faiblesses dans un ou plusieurs membres, une fatigue anormale, des tremblements et une difficulté à contrôler ses mouvements, des troubles de la vue et dans certains cas des pertes d’équilibre. Avec la progression de la maladie, surviennent parfois des spasmes musculaires (spasticité), des difficultés d’élocution, de l’incontinence (vésicale ou intestinale), une paralysie partielle ou totale des membres et des troubles de la mémoire.
Figure 24 : Représentation schématique des différentes formes de SEP rencontrées chez l’homme, avec la forme cyclique rémittente (Forme rémittente), les deux formes chroniques progressives : la forme secondaire, c'est-à- dire une forme cyclique suivie d’une évolution lente mais continue (Secondairement progressive) ; et la forme primaire, c'est-à-dire une forme évolutive lente sans période de rémission (Primitivement progressive) et la forme progressive rémittente (avec poussées surajoutées) caractérisée par une évolution lente et constante de la maladie marquée par des poussées plus importantes de symptômes.
La SEP s'accompagne fréquemment de douleurs chroniques (Archibald et al., 1994;Clifford and Trotter, 1984;Moulin et al., 1988;Svendsen et al., 2003). Il a été estimé que 50 à 80 % des patients atteints de sclérose en plaque présentaient des épisodes douloureux à différents temps de l’évolution de leur maladie (Osterberg et al., 2005). Les douleurs associées à cette maladie peuvent être multiple : certaines sont liées directement au processus lésionnel et sont de type neuropathique, avec une atteinte du système nerveux ; d'autres sont les conséquences indirectes de la maladie. La prise en charge des douleurs de la SEP nécessite dans un premier temps de déterminer le(s) mécanisme(s) à l’origine de la douleur: neuropathiques paroxystiques et continues ; crises toniques; douleurs des poussées ; spasticité (contractures) ou douleurs secondaires (lombalgies, douleurs coliques, etc.) et enfin les douleurs iatrogènes.
Les douleurs neuropathiques sont les douleurs les plus fréquentes et les plus difficiles à prendre en charge dans le syndrome des patients atteints de SEP (Svendsen et al., 2005).
Toutefois, peu d’études ont été menées sur l'identification des mécanismes sous-jacents à la douleur neuropathique associée à la SEP.