À Valérie Deken & Alain Duhamel, de l'Unité de Biostatistique de Lille 2, pour l'analyse statistique de toutes les études. A mes collègues de l'Hôpital Pompidou, notamment Sophie Couchon, Laure Fournier, Catherine Lefort et Anne Charpentier qui m'ont permis de trouver le temps nécessaire à l'écriture.
Données épidémiologiques concernant la BPCO
- La BPCO : un problème majeur de santé publique
- La BPCO : une pathologie sous estimée
- L’initiative Gold
- Programme français de lutte contre la BPCO
Une étude américaine a montré que près de la moitié des patients avec un VEMS inférieur à 50 % de la valeur théorique n'étaient pas reconnus comme atteints de BPCO (11) 1.3. L’objectif est également d’attirer l’attention des gouvernements, des professionnels de santé et de la population sur ce problème de santé publique.
Objectifs de la recherche
La synchronisation avec l'ECG donne accès à l'imagerie cardiaque et permet d'envisager d'évaluer l'impact cardiaque de la BPCO. Le premier axe de recherche est la quantification des volumes pulmonaires et du pourcentage d'emphysème en tomodensitométrie multi-coupes, avec une évaluation de la corrélation avec les volumes mesurés en pléthysmographie.
QUANTIFICATION GLOBALE DES VOLUMES PULMONAIRES ET
Etat de la question
- Rappels des définitions
- Evaluation fonctionnelle respiratoire dans l’emphysème
- Diagnostic radiologique de l’emphysème
- Données volumiques en technologie multicoupe
Objectifs de l’étude
Population d’étude
Méthodes d’évaluation
- Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
- Acquisitions tomodensitométriques
Analyse logicielle
Score visuel global
Analyse statistique
Résultats
- Tests fonctionnels respiratoires
- Données tomodensitométriques
- Volume Pulmonaire
- Score d’emphysème
- Score visuel d’emphysème
- Etude des corrélations
Discussion des résultats
- Mesure des volumes
- Score Global d’emphysème
- Limites de l’étude
Synthèse et Conclusion
QUANTIFICATION LOBAIRE DU SCORE D’EMPHYSEME EN SCANNER
Position du problème
Par conséquent, l’évaluation de la répartition spatiale de l’emphysème revêt une grande importance pour la sélection des patients et l’établissement des indications thérapeutiques appropriées. La comparaison des reconstructions sagittales avant et après la pose valvulaire montre que l'atélectasie lobaire inférieure gauche entraîne une ré-expansion de la lingula, un déplacement de la petite fissure gauche (tête de flèche).
Objectif de l’étude
Population
Méthode
- Données tomodensitométriques
- Traitement Logiciel
- Quantification automatique
- Quantification semi-automatique
- Score visuel d’emphysème
- Tests statistiques
Par exemple, si le score observé pour le lobe supérieur droit était de 56, le score visuel était le même. La prédominance visuelle lobaire de l’emphysème était définie par le score visuel calculé le plus élevé.
Résultats
- Quantification lobaire automatique
- Taux de succès du processus de quantification lobaire
- Prédominance topographique
- Analyse de l’hétérogénéité
- Comparaison des scores automatiques et semi-automatique
- Quantification lobaire visuelle
- Concordance entre prédominance lobaire automatique et visuelle
Les différences moyennes entre les scores automatiques et semi-automatiques ont été comparées à l'aide du test t de Student. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le score d'emphysème lobaire entre la quantification automatique et semi-automatique (p > 0,05 dans les 5 lobes), avec des différences moyennes allant de 0,4 à 3,9 % (Tableau 1) (Figure 7) .
Discussion des résultats
- Avantages de la quantification automatique
- Limites de l’étude
La quantification lobaire automatique permet une approche quantitative plus objective de l’hétérogénéité, contribuant ainsi à établir des indications thérapeutiques pour la réduction des formes sévères d’emphysème de manière optimisée. La quantification semi-automatique a été réalisée par un seul radiologue, l’accord inter-observateur n’a donc pas été évalué. Nous n’avons pas pu évaluer si la présence de bulles générait des erreurs de segmentation et représentait donc une limitation à l’utilisation de la quantification lobaire automatique.
Synthèse et conclusion
Etat de la question et analyse de la littérature
Anatomie du foramen ovale et de l’oreillette droite
- Anatomie de l’oreillette droite
- Anatomie et physiologie du foramen ovale
Même s'il n'y a pas de fibrose de la valvule, le flux sanguin à travers l'orifice reste négligeable tant que la pression dans l'oreillette gauche reste supérieure à la pression de l'oreillette droite. Le flux sanguin à travers le foramen dépend de l’ampleur de la différence de pression. En cas d'hypertension artérielle pulmonaire ou de régurgitation tricuspide chez un patient présentant un foramen ovale perméable, l'augmentation persistante de la pression auriculaire droite entraîne un écoulement du sang à travers le foramen ovale, provoquant un shunt de droite à gauche.
Pathogénie du foramen ovale et lien avec la BPCO
Deuxième partie : Détection d'un foramen ovale perméable à l'angiographie tomodensitométrique de la poitrine des ventricules cardiaques droits (44 contre 20 %) (74). Ces publications soulignent donc un rôle aggravant de la perméabilité du foramen ovale chez les patients atteints de BPCO. La recherche de la perméabilité du foramen ovale fait donc partie de l'évaluation d'une hypoxémie inexpliquée.
Méthodes diagnostiques permettant la détection de PFO
- Echographie trans oesophagienne
- Imagerie par Résonance Magnétique
- Angioscanographie Spiralée
Deuxième partie : Détection d'un foramen ovale perméable sur angiographie scanner du thorax. L'ETO permet également de détecter un éventuel anévrisme septal interauriculaire (ASIA). L'identification de l'ASIA est un facteur avéré favorisant la récidive de l'AVC ischémique chez les patients adressés pour évaluation d'une ischémie cérébrale inexpliquée. Une limite des cas cliniques rapportés est que la mise en évidence d’un shunt gauche-droit ne permet pas de tirer des conclusions sur la pathogenèse de la perméabilité du foramen ovale.
Objectifs de l’étude
Objectif principal
Deuxième partie : Détection d'un foramen ovale perméable sur angiographie scanner thoracique A notre connaissance, il n'existe pas d'évaluation des performances du scanner multicoupe basée sur une série de patients consécutifs bénéficiant également de l'ETO, qui est la méthode de référence. En effet, seule la présence d'un shunt droite-gauche à travers le foramen ovale est susceptible d'entraîner des conséquences pathologiques, qu'il s'agisse de la survenue d'accidents emboliques paradoxaux ou d'une diminution de la saturation en oxygène de la circulation systémique.
Objectifs secondaires
Hypothèses de travail
En effet, notre objectif était d'utiliser à la fois une approche visuelle subjective et une approche plus objective en analysant les courbes de rehaussement au sein de l'oreillette gauche, à la recherche d'un pic de rehaussement précoce, lié au shunt via le foramen. L'idée est de provoquer le shunt lors de la libération d'un Valsalva qui provoque l'arrivée brutale de sang veineux opaque dans l'oreillette droite. Le foramen ovale correspond à la zone de liaison des 2 feuillets du septum membraneux (partie membraneuse du septum inter-auriculaire).
Méthodologie
- Type d’étude
- Aspects éthiques
- Lieux de l’étude
- Population d’étude et calcul de l’effectif
- Critères d’inclusion
- Critères de non inclusion
- Critères d’exclusion
- Modalité de l’ETO et critères diagnostiques du FOP/ASIA
- Technique d’acquisition tomodensitométrique
- Critère de diagnostic positif en angioscanner thoracique
- Conditions requises
- Critères de foramen ovale perméable
- Critère diagnostic de l’ASIA
- Mode de lecture des examens
- Analyse statistique
Deuxième partie : Détection d'un foramen ovale perméable sur angiographie tomodensitométrique thoracique Une angiographie tomodensitométrique a été réalisée au service d'imagerie thoracique (Pr. Rémy-Jardin) de l'hôpital Calmette. 81 Figure 12 - Présence d'un pic de rehaussement précoce (flèche) dans l'oreillette gauche, dû à l'existence d'un FOP. Surdensité localisée au contact du sillon inter-auriculaire, associée à un rehaussement de l'oreillette gauche éloignée du septum inter-auriculaire.
Résultats
Caractéristiques de la population incluse
Données de l’ETO
85 TEE ont montré un foramen ovale perméable (FOP) chez 40 patients, dont 25 avaient également une ASIA. Parmi les 25 patients présentant une association FOP/ASIA, 3 avaient un shunt de grade 1, 7 patients avaient un shunt de grade 2, 4 patients avaient un shunt de grade 3 et 11 patients avaient un shunt de grade 4.
Données du scanner
- Nombre d’acquisitions
- Proportion d’examens satisfaisant aux pré-requis
- Concordance inter-observateur
- Résultats de l’analyse visuelle
- Détection du FOP
- Détection de l’ASIA
- Analyse des courbes de rehaussement auriculaire gauche
- Dosimétrie
Deuxième partie : Détection d'un foramen ovale perméable en angiographie tomodensitométrique thoracique Les études ont été considérées comme de qualité diagnostique dans les cas restants avec un rehaussement auriculaire droit moyen de HU (219 à 789 HU) et une absence d'artefacts gênants à gauche. atrium. Dans les autres cas, le rehaussement auriculaire gauche a été retardé sans atteindre la valeur maximale. Aucun des cas de foramen ovale non détectés visuellement n'a montré un pic précoce d'amélioration sur l'analyse de la courbe de densité.
Discussion des résultats
On peut supposer que les shunts de grade 1 détectés dans notre étude en TDM ont été sous-estimés en TEE. Pour cet auteur, l'analyse visuelle en IRM est supérieure à l'analyse des courbes de signal en fonction du temps pour la détection d'un foramen perméable. Deuxième partie : Détection d'un foramen ovale perméable en angiographie scanner thoracique Le troisième des objectifs secondaires de notre étude était de comparer la tolérance respective du scanner et de l'ETO.
Limites de l’étude
Cela aurait pu avoir un impact sur l'évaluation des performances du scanner pour la détection des shunts de bas grade, car l'accord inter-observateur en TEE est imparfait pour distinguer l'absence de shunt et le shunt de bas grade (96). Cependant, il est peu probable que cette limitation modifie le résultat principal de notre étude, à savoir les bonnes performances du scanner pour la détection des shunts de haute qualité. Par conséquent, l’impact de la fréquence cardiaque sur les artefacts cinétiques ne peut être précisé.
Conclusion et perspectives
Données sur l’Hypertension pulmonaire (HTP)
- Classification
- Définition
- L’hypertension artérielle pulmonaire dans la BPCO
Il existe deux formes principales d'hypertension artérielle pulmonaire : les formes primaires, caractérisées par des lésions artérielles primaires, et les formes secondaires, qui compliquent le développement d'une maladie pulmonaire ou cardiaque préexistante. Une classification en 5 groupes a été proposée lors de la dernière Conférence mondiale sur l'hypertension pulmonaire (97), qui s'est tenue à Venise en 2003 (Tableau 1). Le niveau d’hypertension pulmonaire a une valeur pronostique dans la BPCO, comme le démontrent plusieurs études, y compris après mise en place d’une oxygénothérapie continue.
Méthodes diagnostiques non invasives dans l’HTAP
- Echocardiographie
- Imagerie par Résonance Magnétique
- Imagerie par Scanner
L'échocardiographie permet également d'évaluer d'autres éléments sémiologiques, comme la fraction de raccourcissement de la chambre d'éjection du ventricule droit, qui est réduite en cas d'HTAP (110). Aucune corrélation n'a été trouvée entre la pression et le diamètre chez les patients atteints d'une maladie respiratoire, alors qu'il existe une corrélation entre la dilatation du tronc pulmonaire et la résistance pulmonaire dans les HTAP primaires et post-emboliques. Ces paramètres fonctionnels ont été préalablement évalués par IRM [distensibilité (113)], [hypertrophie du myocarde ventriculaire droit (126)], ou par échocardiographie [raccourcissement de la chambre d'évacuation (110)], pour le diagnostic d'HTAP.
Population
Tous les patients consécutifs ayant bénéficié à la fois d’un scanner multicoupes synchronisé et d’une étude hémodynamique par cathétérisme cardiaque droit, permettant une mesure directe de la pression artérielle, ont été inclus dans cette revue rétrospective. L'intervalle entre le scanner et l'étude hémodynamique était inférieur à 1 mois chez 36 patients, 2 à 4 mois chez 6 patients et supérieur à 4 mois (min-max : 6-24 mois) chez les 4 patients restants. La stabilité de la PAP systolique sur une échographie réalisée dans les 48 heures suivant l'examen nous a amené à conclure que la PAP moyenne était également inchangée.
Indications du scanner et de l’évaluation hémodynamique
The enhancement (**) is seen some distance from the plane of the atrial septum (*), in the left anterior part of the left atrium. Strong focal enhancement (↔) is seen close to the plane of the atrial septum (*) and also at a distance from the septum (↔) in the left anterior part of the left atrium. Gradual enhancement of the left atrium in a patient without a patent foramen ovale on TEE.
Protocole d’acquisistion tomodensitométrique
Protocole d’injection
Un système de déclenchement d'acquisition automatique, dépendant de l'arrivée du bolus de contraste, a été utilisé (Care Bolus, Siemens Medical Systems) avec établissement d'une région d'intérêt dans le tronc pulmonaire et d'un seuil de déclenchement fixé à 120 UH.
Paramètres évalués
- Distensibilité artérielle pulmonaire
- Méthode standard de calcul
- Méthode simplifiée
- Evaluation en systole et diastole de la chambre de chasse du ventricule droit
- Epaisseur myocardique
- Diamètre
- Surface de section
Les paramètres évalués étaient les variations de systole et de diastole de l'épaisseur du myocarde et les dimensions (diamètre et section transversale) de la chambre de rinçage. Le diamètre antéropostérieur de la chambre de sortie a été mesuré sur la même vue et au même niveau. L'aire de la section transversale de la chambre de sortie a été mesurée en systole et en diastole sur une coupe axiale transversale perpendiculaire à l'axe long, à l'aide de l'outil de mesure de surface du logiciel Circulation.
Analyse statistique
Reproductibilité des mesures
Comparaison des valeurs médianes pour chacun des paramètres
Valeur diagnostique des différents paramètres
- Courbes ROC
- Coefficients de corrélation à la PAP moyenne
Le paramètre d’étirement était celui qui présentait la meilleure corrélation avec la PAP moyenne, les autres paramètres ayant des coefficients de corrélation plus faibles. Les coefficients de corrélation entre les deux méthodes (standard et simplifiée) de calcul de l'étendue par rapport au test de Hotelling n'ont pas montré de différence significative (tableau 6).
Synthèse des résultats pour chaque paramètre
- Distensibilité de l’artère pulmonaire droite
- Méthode Standard
- Méthode Simplifiée
- Mesures de la chambre de chasse
- Epaisseur myocardique
- Diamètre de la chambre de chasse
- Surface de section de la chambre de chasse
Un autre paramètre évalué au niveau de la chambre de lavage était l'épaisseur du myocarde en systole et en diastole. La mesure de la masse ventriculaire droite est une autre méthode qui peut être proposée pour évaluer l'hypertrophie myocardique. La variabilité inter-observateur de la mesure de la masse ventriculaire droite par tomodensitométrie a été estimée à 7,9 % (133).
Conclusion
Lung volume reduction surgery (LVRS) is one of 3 surgical options in patients with emphysema major, the others being bullectomy and lung transplantation. Eight of the 46 patients had moderately heterogeneous emphysema, with less than 20% difference between the 5 lobar emphysema scores (median 15%, range 10 to 19%). Sagittal, coronal, and axial 5-mm-thick MIP images of the left lung are simultaneously displayed on the screen.
Forty-two of the 105 patients required more than two postcontrast studies focused on the fossa ovalis. CT is generally part of the standard diagnostic workup for patients with suspected PHT.
