Характеристика груп обстежених жінок із безпліддям, включених в програму допоміжних репродуктивних технологій та лікувально-

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Характеристика груп обстежених жінок із безпліддям, включених

належали: одноплідна вагітність, яка настала в природньому циклі, наявність відшарування хоріона, виявлене в першому триместрі вагітності.

Аналіз матеріалів медичних карт проводився за допомогою програми Microsoft Exel, в яку вносились задокументовані дані із медичних карт. У рамках аналізу оцінювали соціальний анамнез: вік, вид діяльності, освіту;

гінекологічний анамнез; перенесені запально-інфекційні, екстрагенітальні захворювання та оперативні втручання; репродуктивний анамнез (аборти, викидні, нормальні та передчасні пологи), тривалість безпліддя, кількість спроб ЗІВ, ускладнення, акушерські та перинатальні наслідки попередніх вагітностей;

перебіг та наслідки вагітності до її завершення тощо.

На другому етапі проводився відбір та обстеження 100 жінок репродуктивного віку із провідними факторами ризику локального відшарування хоріона, які проходили лікування в ДЗ «Прикарпатський центр репродукції людини» МОЗ України з причин непліддя.

Всі пацієнтки залежно від способу прегравідарної підготовки та супроводу вагітності були розподілені на дві клінічні групи: в першу клінічну групу (групу порівняння) увійшли 50 жінок, у яких застосовували загальноприйняту схему ведення вагітності до та після ЗІВ; друга клінічна група (основна група) складалася з 50 пацієнток, у яких, окрім стандартної підготовки до ЗІВ з ембріотрансфером у стимульованому та кріоциклах, використовували запропонований оптимальний лікувально-профілактичний комплекс. ЗІВ з ембріотрансфером у стимульованому циклі та кріопротокол проводились із дотриманням стандартних схем контрольованої стимуляції яєчників (КСЯ) у відповідності до наказів та стандартів МОЗ України № 787 від 09.09.2013 р. «Про затвердження порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні» та № 232 від 02.04.2014 р. «Про затвердження Порядку контрольованої стимуляції яєчників при заплідненні «ін вітро» у жінок із безпліддям». До контрольної групи увійшли 30 здорових жінок, вагітність яких наступила у природньому циклі. Усім вагітним застосовано загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, передбачені

наказами та стандартами МОЗ України № 624 від 03.11.2008 р. та № 417 від 15.07.2011 р.

При проведенні ЗІВ у жінок досліджуваних груп були застосовані протоколи з агоністами ГнРГ та антагоністами ГнРГ із переносом ембріонів у стимульованому циклі. Вибір протоколу КСЯ здійснювався індивідуально, опираючись на результати гормональних обстежень (рівні антимюлерового гормону, естрадіолу, фолікулостимулюючого гормону, Інгібіну В тощо), підрахунку кількості антральних фолікулів, зваживши віку пацієнток, причини безпліддя та наявність оперативних втручань на яєчниках в анамнезі.

Призначення та корекція доз препаратів, внесення змін до протоколу КСЯ здійснювалися на підставі даних ультразвукового або гормонального моніторингу розвитку фолікулів. У жінок з трубно-перитонеальним безпліддям, за наявності малих форм зовнішнього генітального ендометріозу надавали перевагу довгому протоколу з агоністами ГнРГ. Короткий протокол з антагоністами ГнРГ застосовували при бідному фолікулярному запасі, у старшій віковій групі, при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ) для зниження ризику гіперстимуляції, резекції яєчників в анамнезі на тлі ендометріозу або СПКЯ.

У жінок, у яких під час індукції суперовуляції виникав ризик розвитку синдрому гіперстимульованих яєчників, діагностовано тонкий ендометрій, та при порушенні рецептивності ендометрію, перенесення ембріонів відкладали із їх подальшою кріоконсервацією та перенесенням у наступному циклі.

Кріопротокол застосовували у жінок із невдалими спробами перенесення бластоцист в «свіжому» циклі. Під час підготовки ендометрію до кріопереносу вводили агоніст ГнРГ у середині лютеїнової фази та через 3 тижні розпочинали підготовку ендометрію препаратами естрогену з подальшим призначенням препаратів прогестерону в пероральній або вагінальній формі. Ембріотрансфер проводили 5-ти денними ембріонами.

Критеріями включення в дане дослідження були: програма ЗІВ із переносом ембріонів у стимульованому циклі та кріоциклі; наявність факторів

ризику відшарування хоріона та їх комбінації, встановлених при ретроспективному дослідженні; безпліддя (ендокринне, трубно-перитонеальне, поєднане), одноплідна вагітність, відсутність вроджених вад розвитку матки та плода; згода пацієнтки брати участь у дослідженні.

Критеріями виключення вважали: наявність чоловічого фактору непліддя, ендокринне непліддя, пов’язане з гіпоталамо-гіпофізарною недостатністю та яєчниковою недостатністю (синдром передчасного виснаження яєчників, синдром резистентних яєчників), імунологічне безпліддя; наявність вродженої патології жіночих статевих органів, наявність несприятливих медико- генетичних факторів, гострі запальні захворювання різної локалізації, багатоплідна вагітність, встановлений діагноз спадкової тромбофілії, відмова жінки від участі у дослідженні.

Обстеження та консультативний прийом жінок здійснювався на клінічних базах кафедри акушерства та гінекології імені І. Д. Ланового ДВНЗ «Івано- Франківський національний медичний університет»: в міському клінічному пологовому будинку м. Івано-Франківська, жіночих консультаціях та ДЗ

«Прикарпатський центр репродукції людини». На цьому етапі дослідження докладно з’ясовувались скарги пацієнток, спадковий, соматичний, гінекологічний та акушерський анамнези, уточнювалась наявність перенесених інфекційних і екстрагенітальних захворювань, оперативних втручань та проблем соціально-економічного характеру. А також проводились клінічні, функціональні та лабораторні дослідження в динаміці із відбором жінок для використання ЗІВ та здійснювалась оцінка ефективності запропонованого алгоритму лікувально-діагностичних заходів. До даних об’єктивного дослідження належали загальний огляд, з’ясування наявності та ступеня ожиріння. Масо-ростовий індекс, який в нормі становить 18,5-24,9 кг/м2, визначали за формулою, запропонованою А. Кетле.

З метою отримання достовірних даних і при визначенні ефективності застосованих нами методів діагностики та лікування основна група пацієнток і група порівняння підбиралися з урахуванням їх ідентичності за основними

показниками: вік, соціально-економічний, сімейний стан, особливості акушерського-гінекологічного анамнезу, екстрагенітальна патологія, вибір програми ЗІВ та ін.

Всім 100 жінкам із непліддям та факторами ризику виникнення локального відшарування хоріона проведено первинне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження для оцінки значущості гемостазіологічного, гормонального та імунологічного статусів у формуванні патології вагітності.

Дані дослідження виконано під час прегравідарної підготовки та на момент надходження в клініку для долучення до програми ДРТ. Після позитивного результату ЗІВ – настання вагітності, обстеження проводились в 5-8 тижнів та 11-13 тижнів гестації.

Основна дослідна група отримувала наступну запропоновану схему: на етапі прегравідарної підготовки до комплексу середників включали полівітамінний препарат із вмістом фолієвої кислоти 800 мкг по 1 таблетці 1 раз на добу перорально під час їжі протягом трьох місяців; на етапі підготовки до ЕТ призначали препарат донатор оксиду азоту (L-аргінін аспартат) у розчині для перорального використання по 5 мл (1 мл розчину містить L-аргініну аспартату 200 мг) 3 рази на добу впродовж 15 днів, незамінні поліненасичені жирні кислоти по 1 капсулі тричі на добу протягом 90 днів; на етапі підготовки до програми контрольованої стимуляції яєчників (КСЯ) з метою досягнення імуномодулюючого ефекту призначали гепато-кардіопротекторний препарат (тіотріазолін) по 1 таблетці (100 мг) тричі на добу протягом 1 місяця, та для покращення реологічних властивостей крові – малі дози ацетилсаліцилової кислоти по 1 таблетці (100 мг) один раз на день протягом 3 місяців перед програмою контрольованої стимуляції яєчників. Для підтримки лютеїнової фази у пацієнток із діагностованим станом хронічної ановуляції та недостатністю лютеїнової фази призначали препарат дідрогестерон у другу фазу менструального циклу з 14 по 25 день 10 мг двічі на добу протягом 3 місяців.

Під час вагітності: фолатотерапію та гормональну підтримку препаратом дідрогестерон перорально по 10 мг 3 рази на добу продовжували до 12 тижня; у терміни 11-13 тижнів гестації проводили корекцію ендотеліальної дисфункції донатором оксиду азоту (L-аргінін аспартат) – 5 мл (1 мірна ложка) препарату 3 рази на добу, а також на 12-16 тижнях гестації для покращення метаболічних процесів фетоплацентарного комплексу призначали омега-3 поліненасичені жирні кислоти по 1 капсулі тричі на добу та малі дози ацетилсаліцилової кислоти – 1 таблетка (100 мг) 1 раз на добу з 12 тижня до 36 тижня гестації.

Всім пацієнткам основної групи із клінічними проявами загрози переривання вагітності та кров’янистими виділеннями гемостатична терапія транексамовою кислотою була поєднана із лікувальними дозами гестагенів – препарат дідрогестерон за схемою виробника, із підтримуючою дозою по 10 мг двічі на день до 18 тижня вагітності. Базова терапія загрози переривання вагітності та загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи здійснювали згідно з протоколами та наказами МОЗ України № 624 від 03.11.2008 р. і № 417 від 15.07.2011 р.

До критеріїв ефективності проведеного лікування належали пролонгування та клінічна стабілізація гестації у поєднанні з нормалізацією метаболічних параметрів.