A retrospective study allowed us to reveal a statistically significant probability of chorionic detachment in pregnancies conceived through an in vitro fertilization (IVF) program. Key words: assisted reproductive technologies, infertility, spontaneous abortion, chorionic detachment, subchorionic hematoma, cytokines, endothelial dysfunction.
Патогенетичні аспекти розвитку відшарування хоріона в І триместрі гестації у жінок з індукованою вагітністю 25
Перебіг вагітності із відшаруванням хоріона в І триместрі гестації та фактори ризику (за даними ретроспективного
Клінічна характеристика жінок із безпліддям, лікованим
Лабораторно-інструментальні методи дослідження стану метаболічного гомеостазу у жінок з індукованою
Ефективність запропонованого оптимального комплексу лікувально-профілактичних заходів у жінок з індукованою
Аналіз та обговорення результатів 159
Актуальність проблеми застосування допоміжних репродуктивних технологій та особливості перебігу індукованої вагітності,
Сучасні уявлення про етіопатогенез невиношування вагітності при відшаруванні хоріона у жінок, включених у програму запліднення in
Саме тоді, коли швидкість проліферації і диференціювання клітин надзвичайно висока, а плацента, яка тільки формується, ще не в змозі повноцінно виконувати свої захисні функції, вплив негативних зовнішніх факторів або порушень на будь-якому рівні жіночого організму. організму зустрічаються найчастіше. Враховуючи те, що мікрооточення ембріона формується в перші 12 тижнів вагітності, профілактичні заходи, спрямовані на попередження можливих ускладнень вагітності, які проводяться на пізніх термінах вагітності, найчастіше виявляються неефективними.
Роль імунологічних маркерів та ендотеліальної дисфункції у ґенезі відшарування хоріона та утворенні ретрохоріальної гематоми
TGF-β зазвичай секретується в біологічно неактивній формі, так званому латентному TGF-β, нездатному взаємодіяти з відповідним рецептором. На користь протизапальних властивостей TGF-β1 свідчать дані про те, що тварини з «нокаутом» TGF-β1 мали смертельну генералізовану запальну патологію аутоімунної природи.
Характеристика груп обстежених жінок із безпліддям, включених в програму допоміжних репродуктивних технологій та лікувально-
Усі пацієнтки залежно від методу передгравідної підготовки та підтримки вагітності були розподілені на дві клінічні групи: перша клінічна група (група порівняння) — 50 жінок, які застосовували загальноприйняту схему ведення вагітності до та після ЗІВ; другу клінічну групу (основну) склали 50 пацієнток, які, крім стандартної підготовки до ЕКЗ з перенесенням ембріонів у стимульований та кріоцикл, застосовували запропонований оптимальний лікувально-профілактичний комплекс. Під час вагітності: фолієва терапія та гормональна підтримка препаратом дидрогестерон всередину по 10 мг 3 рази на добу продовжували до 12-го тижня; протягом 11-13 тижнів вагітності проводили корекцію ендотеліальної дисфункції донатором оксиду азоту (L-аргініну аспартат) - по 5 мл (1 мірна ложка) препарату 3 рази на добу, а протягом 12-16 тижнів вагітності призначали омегу. для регуляції обмінних процесів поліпшення фетоплацентарного комплексу - 3 поліненасичені жирні кислоти по 1 капсулі 3 рази на добу та малі дози ацетилсаліцилової кислоти - по 1 таблетці (100 мг) 1 раз на добу з 12-го тижня до 36-го тижня вагітності.
Характеристика використаних методик
На всіх етапах статистичної обробки перевіряли (оцінювали) статистичну значущість результатів на рівні не нижче 95 % (ризик помилки не більше 5 % – р<0,05). Слід також вказати на переважання відшарування хоріона у жінок старшої вікової групи з штучною вагітністю (р<0,05). Згідно з даними медичної документації, операції з приводу сального процесу в малому тазі в І групі частіше зустрічалися в 2,0 рази порівняно з ІІ групою, міомектомія – в 3,0 рази частіше в І групі дослідження (р<0,05).
У другій половині вагітності в обох групах виникли наступні ускладнення: загроза передчасних пологів у І групі та ІІ групі, що спостерігалося достовірно частіше порівняно з контрольною групою (р<0,05). Аналіз медичної документації показав, що серед пацієнток І групи прееклампсія середнього та тяжкого ступенів зустрічалася вірогідно частіше, ніж серед жінок ІІ групи (29,89%) та контрольної групи (2,0%; р<0,05). Варто зазначити, що багатоводдя ускладнювало вагітність у пацієнток І групи достовірно більше, ніж у контрольній групі (2,0%, р<0,05) і майже не відрізнялося від частоти цього ускладнення у ІІ групі (13,02.
Таким чином, дисменорея, яка виникла внаслідок повторних внутрішньоматкових втручань, частіше зустрічалася у жінок основної групи та групи порівняння, ніж у контрольній групі (р<0,05). Отримані результати свідчать про наявність значної частки доброякісних кістозних утворень, які у пацієнток основної групи виникали у 8,4 раза частіше порівняно з жінками контрольної групи (р<0,001). Патологія шийки матки, частота якої була вдвічі більшою у пацієнток обох досліджуваних груп і становила 28,0% випадків порівняно з групою контролю (р<0,05).
Варикозне розширення вен нижніх кінцівок частіше зустрічалося у пацієнтів з безпліддям обох досліджуваних груп (відповідно 16,0% і 14,0%) порівняно з даними контролю (3,3%) (r<0,05).
Особливості гормональних взаємовідносин у пацієнток із безпліддям, включених у програму запліднення in vitro
Встановлено, що на ранніх термінах вагітності показники прогестерону у жінок основної групи та групи порівняння були знижені в 1,4 раза порівняно з даними контрольної групи (р<0,05), що свідчить про недостатність лютеїну. фази після індукції суперовуляції у жінок з безпліддям навіть на основі підтримки лютеїнової фази (табл. 5.3). Аналізуючи рівень прогестерону у співвідношенні з використаною програмою ЕКЗ, встановлено, що у жінок, які пройшли програму екстракорпорального запліднення з кріоперенесенням ембріонів, рівень прогестерону в основній групі наближався до показників контрольної групи. Зниження рівня прогестерону спостерігалося у жінок з безпліддям, яким проводили індукцію суперовуляції в програмі ЕКЗ та перенесення ембріонів у стимульованому циклі (р<0,05).
Варто зазначити, що рівень прогестерону у жінок із штучною вагітністю, ускладненою відшаруванням хоріона, на терміні 5-8 тижнів був у межах нг/мл та нг/мл в основній групі та групі порівняння відповідно, що у 2,0 рази менше порівняно з груповий контроль (р<0,05). На 11-13 тижні вагітності у жінок основної групи, де вагітність прогресувала, рівень прогестерону був достовірно вищий і наблизився до показників контрольної групи нг/мл та нг/мл відповідно порівняно з групою порівняння з нг/мл. мл, де спостерігалися повторні епізоди кровотечі, гнійних виділень і вагітність у 15,38% з них була перервана на 14-16 тижні вагітності (р<0,05). Характеристика рівня прогестерону (нг/мл) у І триместрі вагітності залежно від методу екстракорпорального запліднення та методу перенесення ембріонів, (M±m).
У жінок обох досліджуваних груп (76,2% в основній групі та 65,8% у групі порівняння) середній вміст естрадіолу вірогідно вищий порівняно з даними контрольної групи (р<0,05), що можна пояснити додаткове гормональне навантаження при стимуляції в програмі ЗІВ (табл. 5.4). Аналізуючи гормональний статус вагітних основних груп, ми встановили, що вміст β-ХГЛ у плазмі крові жінок з ускладненим перебігом штучної вагітності вірогідно нижчий порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05).
Оцінка показників специфічних білків вагітності в сироватці крові у вагітних, включених в програму запліднення in vitro
Серед ЕКЗ-вагітностей (9,5%), які закінчилися викиднем, найгіршими показниками були рівні PAPP-A <0,30 MoM і β-ХГЛ <0,3 або >3,0 MoM. А кореляційний аналіз дав змогу виявити негативну кореляцію між об’ємом ретрохоріальної гематоми та концентрацією цього маркера (r=-0,31; p<0,05).
Оцінка гемостазіологічних показників у досліджуваних групах вагітних жінок з відшаруванням хоріона
При вивченні зв'язку тромбоцитів з гемостазом у групі порівняння у фазі перед зачаттям у 42,0% спостережень виявлено 1,5-кратне зниження рівня тромбоцитів у венозній крові порівняно з аналогічними показниками основної та контрольної груп (p< 0,05). У даної категорії хворих спостерігалося підвищення коагуляційних властивостей крові, що проявлялося у вірогідному збільшенні протромбінового індексу в 1,3 раза, що свідчить про зовнішній шлях згортання крові, та зниженні в 1,2 раза активований частковий тромбопластиновий час, що вказує на внутрішній шлях згортання (р<0,05). Збільшення вмісту фібриногену в 1,5 раза у жінок групи порівняння та в 2,0 раза у жінок з діагностованими ретрохоріальними гематомами порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05) свідчить про посилення порушень гемокоагуляції.
Особливості лабораторних маркерів антифосфоліпідного синдрому та гіпергомоцистеїнемії у жінок з індукованою вагітністю
Результати інструментальних методів обстеження у жінок досліджуваних груп при локальному відшаруванні хоріона
Аналіз даних УЗД в терміні 10-13 тижнів встановив, що деформація плодового яйця і локальне відшарування хоріона виявлено у кожної п'ятої жінки групи порівняння. У результаті аналізу динаміки ультразвукових критеріїв невиношування вагітності у жінок з ретрохоріальною гематомою встановлено, що на 6-7 тижні вагітності поряд з утворенням гематоми вагітної найбільш частими ультразвуковими маркерами невиношування є візуалізація . неправильного розвитку плодового яйця та локального тонусу міометрія, відповідно, у 26,19% та 7,14% вагітних жінок, які пройшли запропоновану підготовку до зачаття, та відповідно у 50,0% та 23,68% вагітних жінок відповідно. За результатами наших спостережень найбільшу частину становили ретрохоріальні гематоми в термінах 7,6±1,3 тижні випадків), при цьому зазвичай спостерігався крайовий варіант локалізації гематоми (у жінок) (табл. 5.16).
Характеристика виявлених маркерів інфекційних захворювань як можливих предикторів імунопатологічних процесів
Вміст сироваткових цитокінів у першому триместрі вагітності у жінок обстежуваних груп
Слід звернути увагу на те, що у жінок із групи ризику відшарування хоріону спостерігалося достовірне підвищення рівня IL-1β, TNF-α та пригнічення IL-4, що характеризується імуносупресивною дією, що , у свою чергу, забезпечує імплантацію ембріона. Так, вміст IL-1β у групі з ретрохоріальними гематомами був у 3,6 раза вищим (p<0,05), ніж у групі жінок без кровотечі (пг/мл), що є переконливим свідченням активації вродженого імунітету імунна система та імунна регуляція вогнища запалення. Зазначені статистично достовірні зміни вмісту ІЛ-1β у жінок, вагітність яких перервалася в І триместрі, порівняно з аналогічними показниками при пролонгованій вагітності, свідчать про порушення механізмів імунологічної та ендокринної регуляції, оскільки інгібуюча дія ІЛ-1β на продукції β-ХГЛ, що простежується в групі пацієнтів із ретрохоріальними гематомами, рівень β-ХГЛ знизився у 21,4% спостережень і підтвердився негативним кореляційним зв’язком (r=-0,55, p<0,05).
Варто також зазначити, що пороговий рівень IL-1β становив >15,4 пг/мл, що значно підвищувало ризик ретрохоріальної гематоми (p<0,001). У жінок основної групи, вагітність яких ускладнилася відшаруванням хоріона, концентрація TNF-α становила пг/мл, що в 4,2 раза перевищувало показники контрольної групи (р<0,05), а в групі порівняння – його концентрація пг/мл. становив пг/мл, що у 8,0 разів перевищує контрольні дані (p<0,05), у 53,3% жінок із таким рівнем TNF-α вагітність переривали. Крім того, на ранніх термінах вагітності у жінок із штучною вагітністю середні значення IL-4 в основній групі становили 3,78 ± 0,9 пг/мл та 3,12 ± 1,2 пг/мл у групі порівняння.
Згідно з отриманими даними, виникнення невдалої імплантації ендометрія було пов’язане з різноспрямованими змінами – гіперсекрецією та стабільно високими рівнями прозапальних IL-1β і TNF-α в сироватці крові протягом усього періоду спостереження, а також з тенденція до зниження концентрації протизапального IL-4 на ранніх термінах вагітності Визначення рівня цитокінів на ранніх термінах вагітності, залежно від наслідків, дозволило продемонструвати, що в І триместрі вагітності, що додатково ускладнений репродуктивними втратами та повторними епізодами кровотечі, концентрація прозапальних IL-1β і TNF-α спостерігалася у 27,5% випадків, а зниження протизапального цитокіну IL-4 у 25,5% випадків, що свідчить про виражений цитокіновий дисбаланс, що є передумовою подальших наслідків для вагітності.
Характеристика рівнів цитокіна TGF-β1 як регулятора процесів інвазії у ранні терміни гестації у жінок досліджуваних груп
Аналізуючи отримані рівні TGF-β1, встановлено, що у жінок з ретрохоріальними гематомами та ранньою репродуктивною втратою вони становили нг/мл, у 36,4 % жінок з відшаруванням хоріона, у яких вагітність прогресувала, рівень TGF-β1. . дорівнював 18,29±0,9 нг/мл. При розрахунку порогового рівня TGF-β1 встановлено, що при показниках менше < 19,0 нг/мл вірогідність розвитку відшарування хоріона зростає на 50,0.
Роль маркерів ендотеліальної дисфункції у вагітних із відшаруванням хоріона, включених в програму запліднення in vitro
А також встановлено, що рівень NO у жінок, включених до кріопротоколу, достовірно вищий, ніж у жінок, яким проводили КС з ЕТ у стимульованому циклі (р<0,05). Виявлено сильну обернену кореляцію між рівнями ендотеліну-1 та NO (r=˗0,86, p<0,05), що є достовірною ознакою ендотеліальної дисфункції. Найбільш виражені відмінності спостерігалися з боку такого ускладнення, як загроза раннього самовільного переривання вагітності, показник якого у відсотковому співвідношенні переважав у групі порівняння порівняно з основною групою (р<0,05)).
Якщо проаналізувати перебіг вагітності у жінок основної групи з відшаруванням хоріона, то слід підкреслити, що вагітність прогресувала у 71,4% випадків, тоді як у групі порівняння з ретрохоріальними гематомами вагітність прогресувала лише у жінок (р<0,05). ). . Слід також зазначити, що самовільне переривання вагітності в першій половині вагітності у пацієнток основної групи траплялося лише в окремих випадках, тоді як у групі порівняння цей показник становив 34,2 % (р<0,05). Повторні епізоди кровотечі в динаміці гестації спостерігалися у жінок з відшаруванням хоріона і переважали у пацієнток групи порівняння, описані клінічні ситуації виникали майже в 5,0 разів частіше, ніж в основній групі (р<0,05).
Отримані результати оцінки рівня специфічних білків вагітності під час моніторингу І триместру дозволили виявити неоднозначні показники рівня β-ХГЛ у групі порівняння: у кожної другої пацієнтки (65,8%) рівень β-ХГЛ не відповідав фізіологічним нормам: у 28,9 % зареєстровано його підвищення, у 36,8 % показники були нижчими за показники контрольної групи (р<0,05). Дослідження системи гемостазу у жінок групи порівняння в передгравідному періоді дозволило встановити тромбоцитопенію (у 42,0%) порівняно з аналогічними показниками основної та контрольної груп (р<0,05), їх високу агрегаційну активність, що може свідчити про наявність синдрому гіперагрегації напередодні програм ЕКЗ у жінок, які отримували стандартну підготовку до індукції суперовуляції. Щодо локалізації слід зазначити, що у пацієнтів групи порівняння зустрічалася фізична локалізація гематом (р<0,05), крайовий та субхоріальний варіанти представлені приблизно в однаковому співвідношенні.
За даними нашого дослідження, середнє значення IL-1β у групі порівняння становило пг/мл, що в 5,5 раза вище, ніж у контрольній групі (р<0,05).
