a) Uma boa morte
Sempre o mais temido mas, frequentemente, o mais desejado, o período final de vida é essencial no bem-estar do doente e na evolução da família durante os tempos que se seguem à morte. Uma boa informação fazendo a antecipação dos acontecimentos deste período é essencial para que os familiares possam vivê-lo serenamente é a medida mais assertiva.
A forma como decorre os últimos dias de vida é importante, sendo que uma morte serena está relacionada com uma maior aderência do cuidador e melhor evolução posterior do luto (Pazes et al, 2014). Muitas vezes implorada pelos doentes e pelos familiares, uma morte serena e sem sofrimento é a ambição de quem já não pode mais fazer para a cura. E se, um sem número de vezes, a intervenção da equipa pode ser apaziguador dos receios existentes, um número importante de ocasiões a participação da família permite atingir aquele desejo.
Segundo a filosofia paliativista, nas definições de “morrer bem” está implícita a aceitação da morte e a resolução dos assuntos pendentes (Menezes & Barbosa, 2013). Desta forma o doente atinge alguns dos seus objetivos e fica em paz consigo e com o mundo. Não sente necessidade de antecipar ou adiar a morte porque já fez a sua preparação para o afastamento. Assim, com o conceito da ”boa morte” pretende-se
excluir a distanásia que com a motivação de um curto prolongamento da vida implica um aumento do sofrimento (Menezes & Barbosa, 2013).
O período de aproximação da morte é um campo propício a atuar de forma preventiva, em relação ao sofrimento do doente e à evolução do luto dos familiares. No momento da morte pode-se (Angladette & Consoli, 2004):
· Preparar junto dos familiares o momento da morte; · Favorecer a presença de familiares próximos;
· Favorecer a participação nos cuidados prestados ao doente; · Favorecer os cuidados de conforto;
· Anunciar a morte com tato;
· Apresentar as condolências aos familiares;
· Encorajar o anúncio da morte a pessoas significativas; · Explicar as circunstâncias da morte;
· Explicar o que vai acontecer durante o período de luto; · Oferecer ao enlutado em risco o apoio psicológico; · Prever uma consulta de avaliação.
Todas estas medidas serão bem aceites pelos familiares e cuidadores e a satisfação é mais intensa quando os cuidados de fim-de-vida e a morte ocorrem no local preferido (Costa et al, 2016).
Nos últimos momentos da vida, uma das formas de promover o bem-estar do doente e da família é facilitar e, até, estimular a presença dos familiares (Schub & Komusky, 2018).
Se a redução da medicação ao mínimo nos últimos meses de vida é prioritário, pensando que muitos medicamentos usualmente usados vão ter interações com os medicamentos para controlo sintomático, nos cuidados paliativos, nas últimas horas/dias de vida, é obrigatório, já que as funções orgânicas estão em degradação progressiva. Nas últimas horas/dias de vida deverá ser suspensa toda a medicação que não se destinem ao controlo de sintomas (Moritz et al, 2013). Intervenções intempestivas nos últimos dias/horas de vida têm uma influência negativa no decurso do fim-de-vida. (Yong Joo, 2016). Nesse período a medicação é muito limitada e deverão restringir-se a (Moritz et al, 2013):
· Analgésicos; · Antieméticos; · Sedativos; · Ansiolíticos.
A via a privilegiar é a via oral, que não estando disponível (e não o está muitas vezes), deverá ser substituído pela via subcutânea. A estes fármacos acrescentaria, ainda, a butilescopolamina e um antipsicótico (por exemplo, o haloperidol)
A identificação dos últimos dias/horas de vida é muito importante pelas decisões terapêuticas a assumir e manter a família próxima nesses momentos difíceis. Essa previsão é essencialmente clínica e o paliativista deverá procurar proactivamente a sua presença. São sinais de morte próxima (Moneymaker, 2001):
o Baixa da tensão arterial;
o Respiração irregular com pausas; o Respiração irregular com pausas; o Pode surgir tosse – fraca e inefetiva; o A temperatura cutânea é variável;
o Aumento da fraqueza e da debilidade e diminuição da mobilidade; o Cor cutânea entre a palidez, o ruborizada e o cianosada;
o Aparecimento ou agravamento da dor;
o Aumenta a sonolência acordando ao toque e/ou à voz; o A fraqueza e a fadiga podem ser muito intensas; o Pode haver taquicardia ou bradicardia;
o Podem aparecer secreções na orofaringe – estertor; o Os olhos e a boca podem ficar secos;
o Pode haver hiperidrose;
o Pode haver atrofia muscular e rigidez articular;
o Pode haver dor generalizada que se agravam com os movimentos; o Agitação e falta de descanso podem transformar-se em delírios; o Podem aparecer as preocupações espirituais.
· Horas a dias – os sintomas anteriores intensificam-se: o Aumento momentâneo da energia;
o Diminuição da capacidade por diminuição do O2 sanguíneo;
o Irregularidades respiratórias com aparecimento de pausas mais longas; o Mãos e pés frios – de cor escura ou esbranquiçada;
o Diminui a resposta à voz e ao toque;
o Energia espiritual brusca e de curta duração; o Vómitos súbitos;
o O olhar mais fixo;
o Tom arroxeado dos joelhos, ancas e cotovelos; o A dor, usualmente, intensifica-se mais;
· Durante o processo de morte pode, ainda, acontecer: o Perda de cor à volta da boca, nariz e olhos;
o Olhos sem lágrimas; o Dificuldade na respiração; o Vómitos sem aviso;
o Incontinência urinária e fecal.
Para além de uma intervenção eficaz, no contexto dos cuidados em fim-de-vida sobressai a necessidade de uma comunicação efetiva, englobando doente, família e profissionais, definindo antecipadamente as diretivas avançadas de vida e estimular a adoção de medidas favorecendo as preferências do doente (Bannon et al, 2018).
Muitos profissionais declaram ter muita dificuldade em acompanhar o processo de morte de um doente. O mesmo acontece com os familiares. Na verdade, testemunhar o sofrimento e a deterioração física de um doente pode ser responsável pela ansiedade que o cuidar destes doentes causar, principalmente se durante o período de morte for utilizada manobras de reanimação (Cooper & Barnett, 2005).
Embora com algumas variantes, as ocorrências no período final de vida segue, usualmente, um curso previsível mas, mesmo assim, os doentes e familiares referem não estar capacitados para lidar com os acontecimentos da última hora (Schub & Komusky, 2018).