A CRM foi desenvolvida pela indústria da aviação para melhorar as comunicações na cabine de controle e implementar sistemas de tomada de decisões centradas nas equipes. A CRM é definida como “utilização de todas as fontes disponíveis – informações, equipamentos e pessoas – que visam a realizar operações de voo seguras e eficientes”. (The National Transportation Safety Board, USA). A CRM tem sido utilizada na assistência à saúde para melhorar o trabalho em equipe, as comunicações e iniciar outros processos com segurança.
As equipes de saúde se configuram de muitas for- mas; algumas são muito estáveis, mas outras podem ser bastante instáveis, com frequentes trocas de integrantes. Cada integrante da equipe pode ter di- ferentes níveis de conhecimento e habilidades, que precisam ser aproveitados. Mickan e Roger [16] descreveram a seguinte lista que oferece respaldo às equipes de saúde que atuam de forma eficaz independente dos seus níveis de estabilidade.
Finalidade comum
Os integrantes da equipe definem um propósito comum e claramente definido que inclui interesses co- letivos e demonstra responsabilidade compartilhada.
Objetivos mensuráveis
As equipes estabelecem objetivos mensuráveis e concentrados na tarefa da equipe.
Liderança eficaz
As equipes necessitam de uma liderança eficaz que estabeleça e mantenha as estruturas, gerencie con- flitos, escute os integrantes, confie neles e lhes dê apoio. Os autores destacaram também como é im- portante que os integrantes da equipe entrem em acordo e compartilhem suas funções de liderança.
Comunicação eficaz
Boas equipes de saúde compartilham ideias e infor- mações de forma rápida e regular, mantêm regis- tros escritos e reservam um tempo para a reflexão em equipe. Algumas das análises mais profundas sobre a comunicação de equipes interprofissionais (que cobrem várias disciplinas e não apenas espe- cialidades médicas) concentraram-se em equipes de alto-risco, como as equipes cirúrgicas [19, 20]. Boa coesão
Equipes coesas demonstram comprometimento e espírito de equipe excepcionais e identificáveis apresentando maior longevidade, visto que seus membros desejam continuar trabalhando juntos.
Respeito mútuo
Equipes eficazes têm integrantes que respeitam os talentos e as crenças de cada membro, além de res- peitar suas contribuições profissionais. Tais equipes também aceitam e incentivam a diversidade de opiniões entre os membros.
Requisitos adicionais
Outros requisitos para equipes eficazes também incluem [8, 18, 21]:
• competência em tarefas individuais (tanto habi- lidades técnicas pessoais quanto de trabalho em equipe);
• motivação para as tarefas; • flexibilidade;
• capacidade de monitorar o próprio desempenho; • resolução eficaz de conflitos e capacidade de
aprender com eles;
• empenho no monitoramento de ocorrências. Liderança
A liderança eficaz é uma característica- -chave de uma equipe eficaz. Os líderes eficazes dessas equipes facilitam, orientam e coordenam as atividades de outros membros da equipe ao:
• aceitar o papel de liderança; • solicitar ajuda, conforme o caso;
• monitorar constantemente as ocorrências; • definir prioridades e tomar decisões;
• utilizar recursos para maximizar o desempenho; • resolver conflitos da equipe;
• equilibrar a carga de trabalho dentro da equipe; • delegar tarefas ou atribuições;
• realizar reuniões de planejamento do cuidado (briefings), reuniões de análise retrospectiva
do cuidado (debriefing) e a qualquer momento
realizar reuniões organizativas para resolução de problemas inesperados (huddles);
• empoderar os membros da equipe para expressa- rem-se livremente e fazerem perguntas;
• organizar atividades de melhoria e de treinamen- to para a equipe;
• inspirar outros membros da equipe e manter uma cultura positiva de grupo;
• garantir que a equipe mantenha o rumo e obte- nha os resultados esperados.
Incluir o paciente como membro de uma equipe de saúde é um conceito novo. Tradicionalmente, o papel do paciente tem sido mais passivo, limitando- -se a ser um receptor dos cuidados. Sabemos, porém, que os pacientes trazem suas próprias habilidades e informações sobre a sua situação e a doença. Os estudantes podem começar a demons- trar liderança nessa área tentando incluir os pacientes e suas famílias tanto quanto possível. Estabelecer contato visual com os pacientes, verificar e confirmar informações e buscar informa- ções adicionais pode ser feito durante uma ronda
pelas enfermarias ou nas consultas clínicas. Os estudantes podem incluir o paciente em uma verificação de segurança para garantir que as informações corretas e completas estejam disponí- veis para todos da equipe.
Técnicas de comunicação para equipes de saúde
O escritor irlandês George Bernard Shaw tem uma citação famosa: “O maior problema da comunicação é a ilusão de que ela foi alcançada”. As boas habilida- des comunicacionais habitam o cerne da segurança do paciente e do trabalho em equipe eficaz. As seguintes estratégias podem auxiliar os membros das equipes na troca precisa de informações e asse- gurar que o foco seja a transmissão da informação. Recentemente demonstrou-se que o uso de uma ferramenta chamada ISBAR - do inglês (Introduction, Situation, Background, Assessment, Recommendation)
ou em português ASHAR (Apresentação, Situação, Histórico, Avaliação e Recomendação) - melhora as chamadas telefônicas feitas por estudantes em ambientes simulados de imersão clínica. [22]. A seguir, a descrição e os exemplos de casos foram retirados do programa TeamSTEPPS™ [8].
ASHAR (ISBAR)
A ASHAR (do inglês ISBAR) é uma técnica para comunicar informações críticas de interesse do paciente que requeiram imediata atenção e ação. Tal técnica visa a certificar que haja precisão na informação e no grau de preocupação durante a comunicação entre profissionais de saúde. Apresentação
“Meu nome é Mary Smith e sou a enfermeira que está cuidando da Sra. Joseph, que se encontra no leito 5 da ala 4.”
Situação
O que está acontecendo com a paciente?
“Estou ligando a respeito da Sra. Joseph, do quarto 251. Sua queixa principal é uma recente dificuldade respiratória.”
Histórico
Qual é o histórico ou contexto clínico? “A paciente tem 62 anos e está no primeiro dia do pós-opera- tório de cirurgia abdominal. Nenhum histórico de doença cardíaca ou pulmonar.”
Avaliação
Qual é a minha opinião sobre o problema? “Os ruídos respiratórios estão reduzidos no lado direito, com queixa de dor. Gostaria de descartar pneumotórax.”
Recomendação
O que eu faria para corrigi-lo?
“Recomendo que a paciente seja avaliada imediata- mente. Você pode vir agora?”
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Parte B Tópico 4. Atuar em equipe de forma eficaz 139
I Introduction (Apresentação) Apresentar-se, informar sua função e o nome do paciente Nome, dados de identificação, idade, sexo, localização Queixa principal, sinais vitais, sintomas e diagnóstico
Comorbidades, ocorrências anteriores, medicações atuais e história familiar Quais ações foram realizadas ou são necessárias? Justificar de forma sucinta Nível de urgência, coordenação explícita e priorização das ações
Identificar o responsável (pessoa/equipe), incluindo paciente/família O que acontece a seguir?
Previsão de alterações? Qual é o plano?
Há planos de contingência?
Estado atual/circunstâncias, incluindo o código de estado, grau de (in)certeza, alterações recentes e resposta ao tratamento
Valores/relatórios de laboratório críticos, fatores socioeconômicos, alergias e alertas (quedas, isolamento etc.)
P Patient (Paciente) A Assessment (Avaliação) S Situation (Situação) S Safety concerns (Preocupações de segurança) The B Background (Antecedentes) Actions (Ações) A T Timing (Coordenação) O Ownership (Responsabilidade) N Next (Seguimento)
Se um integrante da equipe de saúde estiver insa- tisfeito com a resposta à solicitação de atendimen- to imediato, deverá buscar assistência e auxílio de outro profissional superior.
Convocatória
A convocatória é uma estratégia para comunicar informações importantes ou críticas, de maneira a informar todos os membros da equipe simultanea- mente durante situações de emergência.
Essa técnica ajuda os integrantes da equipe a pre- verem os próximos passos e atribuírem a responsa- bilidade a um indivíduo específico que será encar- regado de cumprir a tarefa. A seguir, mostramos um exemplo de convocatória e intercâmbio entre um líder de equipe e um residente.
Líder: Estado das vias aéreas? Residente: Vias aéreas desimpedidas Líder: Ruídos respiratórios?
Residente: Ruídos respiratórios estão reduzidos no lado direito.
Líder: Pressão arterial? Residente: PA de 96/92. Check-back
Esta é uma técnica simples para assegurar que a
informação transmitida pelo remetente seja com- preendida perfeitamente pelo destinatário [23]:
Passo um: O remetente dá início à mensagem. Passo dois: O destinatário aceita a mensagem e a retorna em confirmação.
Passo três: O remetente ratifica a mensagem para assegurar que foi compreendido.
Médico(a): Administre 25 mg de Benadryl IV em bolus.
Enfermeiro(a): 25 mg de Benadryl IV em bolus? Médico(a): Confirmado.
Transição do cuidado (Hand-over e Hand off) A transição do cuidado é um momento crucial para a troca precisa de informações. Falhas de comu- nicação podem resultar no tratamento incorreto dos pacientes e subsequentes efeitos adversos. A transição do cuidado significa a transferência da responsabilidade profissional e a devida prestação de contas quanto a alguns ou todos os aspectos dos cuidados de um paciente ou de um grupo de pacientes a outro profissional ou equipe, em caráter temporário ou permanente. O “passar o bastão” (“I pass the baton”) é uma estratégia que auxilia na execução de uma transferência oportu- na e precisa.
Resolução de divergências e conflitos Uma habilidade essencial para o bom
trabalho em equipe é a capacidade de resolver conflitos e divergências entre seus integran- tes. Isso pode revelar-se muito desafiador para aqueles menos experientes, como estudantes, ou para equipes de natureza altamente hierár- quica. Contudo, é muito importante que todos
se sintam à vontade para verbalizar algo que percebam que pode comprometer a segurança do paciente.
Os protocolos a seguir foram desenvolvidos para ajudar os profissionais a expressarem suas preocu- pações de forma categorizada.
Segurança psicológica
Este é o grau em que se percebe o ambiente de trabalho como propício para assumir esses riscos interpessoais [24].
Regra da dupla contestação
A regra da dupla contestação tem o objetivo de permitir que todos os integrantes da equipe sus- pendam uma atividade, caso percebam ou descu- bram uma falha básica de segurança. Poderá haver momentos em que uma abordagem dirigida a um participante da equipe seja ignorada ou descar- tada sem maiores considerações. Isso exigirá que alguém verbalize suas preocupações novamente, pelo menos duas vezes, se a declaração inicial tiver sido ignorada (logo o nome “regra da dupla contes- tação”). Essas duas tentativas podem ser realizadas pela mesma pessoa ou por pessoas diferentes: A primeira contestação deve ser em forma de pergunta.
Enfermeiro(a): Estou preocupado (a) com a Sra. Jones, no leito 23. Ela não parece bem, e os sintomas estão diferentes dos que costuma apresentar. Pode dar uma olhada nela?
A segunda contestação deve corroborar a preocu- pação do membro da equipe.
Enfermeiro(a): Estou muito preocupado(a) com a Sra. Jones Os sintomas dela estão me preocupando. Acho que ela precisa ser vista agora mesmo.
Lembre-se que isso significa atuar em defesa do paciente. A tática da dupla contestação assegura que uma preocupação apresentada seja acatada, compreendida e reconhecida. Se isso não resultar em mudança, ou se a resposta for inaceitável, então o profissional preocupado deverá tomar medidas mais contundentes e reportar-se a um supervisor ou à próxima pessoa na linha de comando. CUS
CUS é uma abreviação para um processo de três passos que auxilia as pessoas a suspender uma atividade problemática.
I am Concerned (Estou Preocupado) I am Unconfortable (Estou Incomodado(a)) This is a Safety issue (É uma questão de Segurança). O roteiro DESC
O DESC descreve um guia para a resolução de con- flitos. O objetivo é alcançar o consenso.
Descrever a situação ou o comportamento especí- fico e fornecer evidências ou dados concretos. Expressar como a situação lhe afeta e quais são suas preocupações.
Sugerir alternativas e buscar concordância.
Consequências devem ser expostas em função de seus efeitos nos objetivos da equipe estabelecidos ou na segurança do paciente.
Desafios para se atuar em equipe de forma eficaz
Há um conjunto de barreiras específicas para se estabelecer e manter uma eficaz atuação em equipe na assistência à saúde. Algumas delas estão descritas abaixo.
Troca de funções
Em diversos ambientes clínicos, há uma consi- derável troca e sobreposição de funções desem- penhadas por diferentes profissionais de saúde. Exemplos disso incluem alterações na função de obstetrizes; técnicos de RX que laudam radio- grafias simples; enfermeiros que fazem colonos- copias; técnicos de higiene dental que realizam extrações e processos simples de restauração den- tária; enfermeiros especialistas; obstetrizes; e far- macêuticos que prescrevem medicamentos. Tais trocas de funções podem representar desafios às equipes em termos de alocação e reconhecimento de funções. Além disso, pode haver integrantes da equipe sem qualquer qualificação específica, tal como um auxiliar odontológico ou um auxiliar de enfermagem. Essas pessoas são partes importan- tes da equipe e devem ser instruídas e apoiadas da mesma maneira que os outros. Em algumas situações, pode ser necessário que desempenhem atividades para as quais não foram treinadas. Caso isso aconteça, elas devem estar preparadas e receber apoio apropriado.
Ambientes em mudança
A essência da assistência à saúde está se modi- ficando de muitas maneiras, incluindo a elevada prestação de cuidados a doenças crônicas em am- bientes de atendimento comunitário e a transfe- rência de diversos procedimentos cirúrgicos para unidades de pacientes externos. Tais alterações exigem a criação de novas equipes e a modificação das existentes.
Hierarquias na assistência à saúde
A assistência à saúde é altamente hierarquizada por natureza, o que pode se revelar contraprodu- cente em equipes bem ajustadas e eficazes, nas quais as opiniões de todos os membros devem ser consideradas; o líder da equipe não deve ser necessariamente o médico. Apesar do crescente reconhecimento da relevância do trabalho em equipe na assistência à saúde, isso não se tra- duziu na mudança das práticas, em especial em países onde as normas culturais de comunicação não se adaptam com naturalidade ao trabalho em equipe.
Parte B Tópico 4. Atuar em equipe de forma eficaz 141
Natureza individualista da assistência à saúde Muitas profissões da área de saúde, tais como en- fermagem, odontologia e medicina, baseiam-se na relação autônoma e individual entre o profissional e o paciente. Embora essa relação seja fundamental, ela é colocada em questão por muitos conceitos do trabalho em equipe e cuidados compartilhados. Isso é percebido em muitos níveis, desde clínicos relutantes em compartilhar os cuidados de seus pacientes a implicações médicas e judiciais da assis- tência à saúde em equipe.
Instabilidade das equipes
Como discutido anteriormente, as equipes de saúde são transitórias por natureza, agrupadas para uma tarefa ou evento específico (por exemplo, equipes de parada cardíaca). O caráter transitório dessas equipes coloca uma ênfase maior na quali- dade do treinamento de seus membros, despertan- do desafios especiais nos cuidados à saúde, campo em que a formação e o treinamento recebem atenção insuficiente, visto que os profissionais se concentram na prestação do serviço.
Acidentes em outras organizações
As análises de incidentes de grande impacto, como desastres aéreos, identificaram três tipos principais de falhas no trabalho em equipe que contribuem para incidentes, são eles: falta de clareza nas defini- ções das funções, falta de coordenação explícita e outras falhas de comunicação. [18, 25].
Avaliação do desempenho da equipe
Avaliar o desempenho da equipe é um passo impor- tante para melhorá-la. Encontram-se disponíveis algumas medidas de avaliação do trabalho em equi- pe [18, 26, 27]. As equipes podem ser avaliadas em ambiente simulado, por observação direta de sua prática real ou pelo uso de exercícios de equipe, tais como os descritos abaixo nas seções sobre ensino de trabalho em equipe.
As equipes podem ser avaliadas pelo desempenho de cada membro ou como uma unidade completa. As avaliações podem ser conduzidas por um perito ou por avaliações de desempenho feitas por seus pares. Uma análise dos estilos de aprendizagem ou da capa- cidade de resolução de problemas que os indivíduos demonstram no trabalho em equipe pode ser útil após a avaliação de seu desempenho [28]. Resumo dos conhecimentos necessários O trabalho em equipe eficaz não acontece
por acaso. Ele exige compreender as características das equipes bem-sucedidas, assim como entender como funcionam e as formas como elas se mantêm eficazes. Há uma variedade de ferramentas que foram desenvolvidas para promover a comunicação e o desempenho da equipe, incluindo o ISBAR, a convocatória, o check-back e o “I pass the ba-
ton”[Passar o bastão].
O que os estudantes precisam fazer para aplicar os princípios do trabalho em equipe
Os estudantes podem aplicar os princípios do trabalho em equipe tão logo iniciem seu treinamento. Muitos programas de forma- ção relacionados aos cuidados em saúde funda- mentam-se na Aprendizagem Baseada em Proble- mas (sigla PBL, em inglês) ou envolvem pequenas discussões em grupo que exigem que os estudantes trabalhem conjuntamente para construir o conhe- cimento e resolver problemas. Por meio dessas ati- vidades, os estudantes podem começar a entender o funcionamento das equipes e o que compõe um grupo de aprendizagem eficaz. Aprender a com- partilhar informações, manuais e apontamentos de aula antecede o compartilhamento de informações sobre pacientes ou clientes.
Estar atentos ao fato de que nossos próprios valores e concepções afetam a interação com os outros integrantes da equipe
Os estudantes aprendem observando a forma como os diferentes profissionais de saúde intera- gem. Eles perceberão que, embora uma equipe seja composta por muitas personalidades e estilos de prática, isso não necessariamente a torna menos eficaz. Pelo contrário, as forças complementares e as fraquezas dos diferentes participantes da equipe podem facilitar a prestação segura e de alta quali- dade dos cuidados à saúde.
Estar atentos à função dos integrantes da equipe, a como fatores psicossociais afetam as interações da equipe, além de reconhecerem que podem pro- vocar alterações nos integrantes da equipe Pode ser muito difícil para estudantes (e, inclusive, para clínicos em exercício da profissão) compreen- der as distintas funções desempenhadas pelos pro- fissionais de saúde nas equipes, ou a maneira como as equipes respondem às alterações ou aos fatores psicossociais. Os estudantes podem ser encoraja- dos a fazer observações estruturadas das equipes, a observar as funções dos diferentes indivíduos e a forma como a alocação dessas funções se relaciona com as características individuais e profissionais dos integrantes da equipe. Eles podem ser incen- tivados a conversar com diferentes integrantes sobre suas experiências de trabalho em equipe. Os docentes podem, eles próprios, garantir que os estudantes sejam incluídos em equipes e recebam funções, de modo que possam observar esses processos, através de uma participação interna. É essencial que todos os membros da equipe com- preendam as funções dos diferentes profissionais, para que os pacientes recebam encaminhamentos e tratamentos apropriados.
Incluir o paciente como integrante da equipe Sempre que estudantes entrevistarem pacientes, fizerem anamnese, realizarem procedimentos ou
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intervenções de cuidados ao paciente devem dedicar tempo suficiente para estabelecer um vínculo com a pessoa sob cuidados e envolvê-la no tratamento. Isso pode incluir conversar com os pacientes sobre o que estão fazendo ou sobre as preocupações e in- quietações que ele ou os profissionais possam ter. Os estudantes podem envolver ativamente os pacientes nas rondas pelas enfermarias, tanto convidando-os a participar naquele momento, quanto discutindo com a equipe como podem incluí-los em tais discussões. Usar técnicas de apoio mútuo, solucionar confli- tos, utilizar técnicas de comunicação apropriadas e observar e alterar comportamentos
Os estudantes podem praticar todas essas compe- tências no trabalho com seus colegas em grupos de estudo ou em equipes de cuidados à saúde, à medida que avançam no programa e se envolvem gradativamente com a assistência. Conforme deta- lhado mais adiante, muitos exercícios de trabalho em equipe podem ser usados com grupos de estu- dantes e profissionais para explorar os estilos de liderança, técnicas de resolução de conflitos e habi- lidades comunicadoras. O limite para os estudantes experimentarem ou observarem essas atividades dependerá do grau de segurança sentido pelos profissionais de saúde para levantarem questões ou problemas com a equipe ou com seu líder.
Há uma série de conselhos práticos para ajudar os estudantes a aperfeiçoarem suas habilidades de co- municação. Eles podem começar a praticar um bom