Exemplo de caso
8. Atividades para ajudar a entender a segurança do paciente
Introdução
Os estudantes da área de saúde estão acostuma- dos a assimilar novas informações estudando e depois trabalhando muito para aplicar seus novos conhecimentos e habilidades ao cuidar de pacien- tes. No caso da segurança do paciente, apenas “tra- balhar muito” não funciona [1]. Por isso, é preciso muita reflexão sobre como coordenar o momento oportuno e o formato adequado para que o proces- so de ensino-aprendizagem aconteça.
O objetivo deste capítulo é delinear as várias estratégias que podem ser usadas para ajudar na compreensão da segurança do paciente. As mesmas variedades de estratégias de ensino usadas para en- sinar outros aspectos dos cuidados em saúde podem ser aplicadas. O desafio para o educador é verificar se os elementos do tema de segurança do paciente podem ser incorporados às atividades de ensino e aprendizagem existentes. Se esse for o caso, evita-se que tópicos de segurança do paciente sejam vistos como “adicionais” – ou seja, trabalho extra - em vez de simplesmente fazerem parte de uma abordagem holística para o ensino de cuidados em saúde. Um princípio fundamental para se conseguir um ensino eficaz é fazer com que as oportunidades para a “aprendizagem ativa” sejam maximizadas, durante as quais os aprendizes se envolverão no processo de aprendizagem de maneira significativa em vez de serem meros receptores passivos de informação. A aprendizagem ativa pode ser resumida no se- guinte enunciado [2]:
Não fale aos alunos quando você pode demonstrar e não demonstre quando eles podem fazer sozinhos. Lowman elaborou algumas estratégias de ensino para aumentar a eficácia de uma aprendizagem ativa, que são [3]:
• use informações que sejam de interesse para os aprendizes e envolva eventos da vida real; • apresente material dramático e instigante;
• recompense os aprendizes;
• associe temas com o maior número de tópicos possível;
• desabroche conhecimentos prévios usando tes- tes anteriores e mapas conceituais e coletando informações contextualizadas;
• desafie os aprendizes apresentando tópicos mais difíceis de tempos em tempos;
• demonstre os comportamentos que você visa suscitar.
Palestras
Em uma palestra [4], o professor apresenta um tópico para um grupo grande de alunos. Isso tradi- cionalmente ocorre em um ambiente presencial; no entanto, recentemente, algumas universidades começaram a dar aos alunos a opção de assistir a palestras on-line por meio de transmissão multimí- dia (podcast).
Palestras devem ter:
• propósito - indica o tema geral da palestra, por exemplo, o propósito desta palestra é apresentar o tópico de segurança do paciente;
• objetivos específicos - são relacionados dire- tamente à aprendizagem e deverão ser mensu- ráveis ao fim da palestra, por exemplo, ao final da palestra você conseguirá listar três estudos principais que salientam a extensão dos danos causados por deficiências nos cuidados em saúde.
Palestras devem durar cerca de 45 minutos, uma vez que se perde a concentração após esse tempo. Por isso, é importante que não haja muito material - planeje quatro ou cinco pontos-chave, no máximo. Palestras são frequentemente estruturadas como mostrado a seguir, com três elementos principais (introdução, desenvolvimento, conclusão): • o começo, ou a introdução, é o período inicial da
palestra quando o palestrante explica por que o tópico é importante e delineia os seus objetivos;
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• o desenvolvimento é a parte principal do conteú- do da palestra;
• a conclusão deve revisitar os objetivos e os pon- tos-chave da apresentação.
Benefícios:
• transmitem informações a uma grande quantida- de de alunos de uma só vez;
• são úteis para fornecer um panorama geral de temas amplos, transmitir informações e introdu- zir conceitos teóricos;
• fornecem ideias e informações atualizadas que não são facilmente acessíveis em textos ou artigos;
• podem explicar ou elaborar ideias e conceitos difíceis e mostrar como deveriam ser abordados.
Desafios:
• manter grande quantidade de alunos ativamente engajados;
• alunos mais graduados e equipe com menos experiência geralmente preferem técnicas mais empíricas;
• habilidades de apresentação;
• geralmente há certa dependência de tecnologia; • conteúdo (dano médico) pode ser desestimulante.
Exemplos:
• Tópico 1: O que é segurança do paciente? • Tópico 2: Por que é importante aplicar fatores
humanos à segurança do paciente?
Aprendizagem no contexto da prática, durante as rondas clínicas
Ensino que ocorre no contexto da experiência clíni- ca à beira do leito ou em sessões clínicas.
Benefícios:
• o ensino baseado em experiências à beira do leito, nas bancadas de laboratório e em cadeiras de pro- cedimentos clínicos proporciona oportunidades ideais para ensinar e elaborar exames e históricos clínicos, assim como para adquirir as habilidades de comunicação e trato interpessoal - o professor também pode desempenhar o papel de modelo de conduta segura, ética e profissional;
• questões relativas à segurança do paciente estão em todo o ambiente de trabalho;
• contextualizado;
• real - logo, muito relevante;
• interessante e geralmente desafiador.
Desafios:
• falta de tempo devido à pressão do trabalho; • falta de conhecimento sobre como incorporar tó-
picos de segurança do paciente à aprendizagem à beira do leito;
• oportunistas;
• não é possível de se preparar e é difícil produzir um currículo uniforme.
Exemplos:
• Tópico 9: Prevenção e controle de infecções (ques- tões de higiene das mãos no local de trabalho). • Tópico 10: Segurança do paciente em procedi-
mentos invasivos (incluindo processos de identi- ficação do paciente).
Ferramentas e material de referência A série Teaching on the run (Ensino no contexto da prática) foi desenvolvida por médicos australianos e é muito relevante para a formação de profissionais de saúde no local de trabalho, onde os professores, que também são prestadores de serviço, são muito exigidos. (http://www.meddent.uwa.edu.au/teaching/ on-the-run/tips; acesso em 04 de janeiro de 2011). Atividades em pequenos grupos - aprendendo com os outros.
Ocorre quando alunos aprendem em pequenos gru- pos, geralmente com um tutor, mas também com um paciente. A principal característica é a participação dos estudantes e a interatividade usada em relação a um problema específico, porém com mais peso na responsabilidade dos alunos por sua própria apren- dizagem, por exemplo, um projeto de trabalho.
Benefícios:
• compartilhar as próprias histórias; • ouvir as histórias dos pacientes; • aprender com seus pares;
• desenvolver perspectivas múltiplas;
• aprender a trabalhar em equipe e a desenvolver habilidades de comunicação.
Desafios:
• dinâmicas de grupo;
• implicações de recursos, em termos do tempo do tutor; • perícia do tutor.
Exemplos:
• Tópico 2: Por que aplicar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? (Con- siderações relativas aos fatores humanos em equipamentos comumente usados).
• Tópico 4: Atuar em equipe de forma eficaz (traba- lho em equipe no local de trabalho ou no ambien- te de assistência).
Ferramentas e material de referência
Learning to use patient stories (Aprender a usar as
histórias dos pacientes) NHS Evidence - innovation and improvement (NHS Evidência - inovação e me- lhoria) (http://www.library.nhs.uk/improvement/ viewResourc.aspx?reslD=384118; acesso em 4 de janeiro de 2011).
Beyea SC, Killen A, Knox GE. Learning from sto- ries–a pathway to patient safety. Association of periOperative Registered Nurses Journal, 2004, 79, 224-226.
Este Guia Curricular:
• permite que as organizações de saúde e suas equipes implementem com sucesso uma série de intervenções para melhorar a segurança e a qua- lidade dos cuidados que seus pacientes recebem; • baseia-se na coleta e no uso de histórias dos
pacientes;
• mostra um método para colher boas histórias de todos os membros da sociedade - pacientes, cuidadores, responsáveis e membros da equipe; • mostra que todos têm uma percepção diferen-
te, mas igualmente valiosa, de experiências em cuidados em saúde.
Estudo de caso
Trata-se de um grupo de alunos - frequentemente acom- panhado por um tutor - que discute um caso clínico.
Benefícios:
• poder usar um caso real ou simulado para ilustrar princípios de segurança do paciente;
• contextualizado - torna os conceitos reais e relevantes;
• aprende-se a resolver problemas à medida que aparecem no local de trabalho;
• permite vincular conceitos abstratos a situações da vida real.
Desafios:
• escolher/desenvolver casos realistas que estimu- lem os alunos a se tornarem ativamente engaja- dos na discussão;
• usar o caso efetivamente para desafiar o pensa- mento e gerar aprendizagem profunda;
• encorajar os alunos a achar soluções para os problemas.
Ferramentas e material de referência Análises de incidentes em hospitais de referência, na clínica ou no local de trabalho.
Agency for Healthcare Research and Quality weekly morbidity and mortality cases (Agência para Pesquisa em Cuidados em Saúde - Análise semanal de morbidade e mortalidade) (http://web- mm.ahrq.gov/; acesso em 04 de janeiro de 2011) Jogos
Jogos são divertidos e englobam um espectro que vai desde jogos de computador a encenações de determinadas situações.
Benefícios:
• são divertidos, agradáveis; • são desafiadores;
• podem ilustrar o trabalho em equipe e a comuni- cação.
Desafios:
• relacionar o jogo ao ambiente de trabalho; • definir claramente o propósito do jogo.
Ferramentas e material de referência (http://www.businessballs.com/teambuildingga- mes.htm; acesso em 04 de janeiro de 2011). Estudo independente
Estudo empreendido pelo aluno, por exemplo, trabalhos e artigos acadêmicos.
Benefícios:
• o aluno pode prosseguir no seu próprio ritmo; • o aluno pode focar nas suas próprias lacunas de
conhecimento;
• oportunidade para reflexão; • baixo custo, fácil de programar; • flexível para o aprendiz.
Desafios:
• motivação;
• falta de exposição a informações múltiplas; • pode ser menos atraente;
• corrigir o trabalho e dar retorno aos alunos pode consumir muito tempo do professor.
Seguir um paciente que usa um serviço de saúde (hospital, clínica, consultório particular, farmácia: rastreio do paciente)
Um aluno segue um determinado paciente du- rante toda a sua jornada pelo serviço de saúde ou hospital. O exercício inclui o acompanhamento do paciente pelo aluno em todas as investigações, testes e procedimentos.
Benefícios:
• oportunidade de aprender sobre o sistema de cuidados em saúde;
• ver as coisas pela perspectiva do paciente; • ver como as áreas de cuidados em saúde intera-
gem entre si.
Desafios:
• conciliar horários;
• ajustar a experiência a um exercício de aprendi- zagem;
• oportunidade limitada para alunos compartilha- rem sua aprendizagem e para obterem retorno dos colegas e serem avaliados.
Encenações (dramatizações)
Um método educativo bem conhecido que permite que alunos atuem em papéis de profissionais de saú- de em situações específicas. Podem ser de dois tipos: • alunos improvisam diálogos e ações para atua-
rem em um cenário pré-determinado;
• alunos encenam papéis e diálogos de uma situa- ção de estudo de caso.
Benefícios:
• tem custo baixo;
Parte A 8. Atividades para ajudar a entender a segurança do paciente 59
• está sempre disponível;
• é interativo - permite que os alunos vivenciem cenários hipotéticos;
• é empírico - introduz e sensibiliza os alunos para os papéis que pacientes, suas famílias, profis- sionais de saúde e administradores exercem em situações de segurança do paciente;
• permite ao aprendiz adotar um papel de alguém mais experiente ou o papel de um paciente; • pode demonstrar perspectivas diferentes; • ideal para explorar fatores em associação com
equipe de trabalho interprofissional e a comu- nicação na prevenção de erros de segurança do paciente.
Desafios:
• escrever os cenários ou roteiros;
• desenvolver situações suficientemente significa- tivas que provoquem escolhas, decisões, confli- tos;
• dispêndio de tempo;
• nem todos os alunos estarão envolvidos (alguns serão espectadores passivos);
• os alunos podem se desviar do tópico e a encena- ção pode perder o rumo.
Ferramentas e material de referência
Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-drama: using drama to teach about patient safety. Family Medicine, 2004, 36:628-630.
Simulação
No contexto de cuidados à saúde, a simulação é definida como “uma técnica pedagógica que permite
atividades interativas e, às vezes, de imersão, recriando parte ou toda uma experiência clínica sem exposição dos pacientes aos riscos associados” [5]. É provável
que, no futuro, haja maior acesso a várias formas de treinamentos com simulação por causa do impera- tivo ético crescente de evitar danos ao paciente [6]. Várias modalidades distintas de simulação estão disponíveis, entre elas:
• simulações computadorizadas na tela;
• modelos ou manequins de baixa tecnologia usa- dos para a prática de manobras físicas simples; • pacientes padronizados (atores-pacientes) • manequins sofisticados e computadorizados que
simulam o corpo inteiro; • dispositivos de realidade virtual.
Benefícios:
• não há riscos para os pacientes;
• muitos cenários podem ser apresentados, in- cluindo situações incomuns, porém críticas, nas quais uma reação rápida é necessária;
• os participantes podem ver os resultados de suas decisões e ações; podem se permitir errar e che- gar às suas conclusões (na vida real, um clínico
mais capacitado teria que intervir);
• cenários idênticos podem ser apresentados a diferentes clínicos ou equipes;
• as causas subjacentes à situação são conhecidas; • com manequins-simuladores, os clínicos podem
usar equipamento médico real, expondo as limi- tações na interface homem-máquina;
• recriações perfeitas de ambientes clínicos verda- deiros permitem explorar as interações interpes- soais completas com outro membro da equipe clínica e fornecer treinamento em trabalho de equipe, liderança e comunicação;
• a gravação intensiva e intrusiva da sessão de simu- lação é factível, incluindo áudio e vídeo, já que não há questões de confidencialidade do paciente - as gravações podem ser preservadas para pesquisa, avaliação de desempenho ou acreditação. [7]
Desafios:
• algumas modalidades são muito caras;
• é necessário conhecimento especializado para ensinar e atualizar alguns dos dispositivos de treinamento.
Projetos de melhoria
A melhoria da qualidade é um ciclo contínuo de planejamento, implementação de estratégias, avaliação da eficácia destas e reflexão para ver que aperfeiçoamentos futuros podem ser feitos. Projetos de melhoria de qualidade são tipicamente descritos em termos do ciclo PDSA (do Inglês Plan,
Do, Study, Act - Planejar-Fazer-Estudar-Agir) [8],
como a seguir:
• planejar - a mudança, baseada na capacidade percebida de melhorar um processo atual; • fazer - implementar a mudança;
• estudar - analisar os resultados da mudança; • agir - o que precisa acontecer em seguida para
continuar o processo de melhoria.
A abordagem do ciclo PDSA encoraja profissionais de saúde a se desenvolverem e a se engajarem ativamente em estratégias que resultem em esperadas melhorias. Também promove a avalia- ção dessas mudanças uma vez que as estratégias tenham sido implementadas. Assim, essa pode ser uma abordagem muito útil para envolver alunos em uma enfermaria ou unidade clínica, idealmente como parte de uma abordagem de equipe multi- disciplinar para a segurança do paciente. A maioria dos projetos de melhoria de qualidade, por sua própria natureza, tem um elemento inerente de segurança do paciente.
Benefícios:
• motivação; • empoderamento;
• aprendizagem de gerenciamento de mudanças; • aprendizagem de proatividade;
Desafios:
• manter o ímpeto e a motivação; • cumprir horários.
Exemplo: Questões de higiene das mãos em um
ambiente clínico.
Ferramentas e material de referência Bingham JW. Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core competencies. Joint Commission Journal on
Quality and Patient Safety, 2005, 31:98-105.
US Agency for Healthcare Research and Quality mortality and morbidity web site (http://www. webmm.ahrq.gov/; acesso em 17 de fevereiro de 2011).
Referências
1. Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-Drama: using drama to teach about patient safety. Family
Medicine, 2004, 36:628-630.
2. Davis BG. Tools for teaching. San Francisco, Jos- sey-Bass Publishers, 1993.
3. Lowman J. Mastering the techniques of teaching. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1995. 4. Dent JA, Harden, RM. A practical guide for medi-
cal teachers. Edinburgh, Elsevier, 2005.
5. Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelity simulation a continuum of medical education?
Medical Education, 2003, 37(Suppl. 1):S22-S28.
6. Ziv A, Small SD, Glick S. Simulation based medi- cal education: an ethical imperative. Academic
Medicine, 2003, 78:783-788.
7. Gaba, DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in healthcare. British Medical
Journal, 2000, 320:785-788.
8. Cleghorn GD, Headrick L. The PDSA cycle at the core of learning in health professions education. Joint Commission Journal on Quality
Parte A 9. Como avaliar a segurança do paciente 61