A CHEGADA AO CAMPO

Para se ter acesso às mães com crianças entre 6 meses e dois anos, atendidas pela ESF no município, foi necessário o contato com a Secretaria Municipal de Saúde, etapa também exigida pelo Comitê de Ética em Pesquisa, que vincula sua aprovação da pesquisa à ciência e aceite da Instituição. Este contato foi inicialmente relativamente fácil, exigindo algumas visitas e conversas com a Secretária de Saúde, além de explicações sobre a pesquisa e entrega documental de uma súmula do Projeto. Prontamente ela se mostrou favorável à realização da pesquisa, considerando que o município carece de uma atenção acadêmica, e interessou-se pelos resultados que minha pesquisa poderia obter.

Por intermédio da Secretária de Saúde, fui apresentada à chefe das equipes de saúde do município, que está em contato direto com todas as enfermeiras e enfermeiros que lideram as equipes em saúde da família, das seis UBSs. Da mesma forma, o projeto foi apresentado à ela, explicando também que o apoio que eu necessitava era o acesso às UBSs, para observação da rotina, e conversa com as enfermeiras e enfermeiros responsáveis pelas equipe, segundo disponibilidade destas/es, e com as ACSs, para que tivesse acesso a uma listagem completa das crianças de 6 meses a dois anos atendidas por eles naquele período. A chefe das equipes de saúde também foi bastante receptiva à proposta, e logo avisou às responsáveis das equipes sobre o trabalho que estava em curso no município, e solicitou abertura das UBSs para o que eu necessitasse. Ela também disponibilizou uma cópia impressa dos dados sociodemográficos das famílias cobertas pela ESF no município, pelas seis UBSs atuantes.

Deste modo, passei a visitar as seis UBSs, sabendo que as enfermeiras responsáveis estavam cientes da minha visita, e da existência do decurso de uma pesquisa no município.

Embora a receptividade da Secretaria de Saúde ao estudo tenha sido boa, a informação às equipes de saúde de que a Secretaria estava ‘enviando alguém’ a todas as UBSs que queria saber sobre aleitamento materno pode ter criado, em alguns dos locais,

uma atmosfera de obrigação em atender à pesquisa, e também criado uma expectativa de ação em promoção do aleitamento materno em alguns locais. Em outros locais, senti que era vista como ‘nativa’, isto é, profissional ligada à saúde – e à sua instituição máxima dentro do município –, e que compreendia muito bem a rotina da UBS, e pronta para ouvir tudo o que precisava melhorar naquele local, e no sistema de saúde do município como um todo. Isto gerou diferentes reações das enfermeiras, tornando minha observação participante diferente em cada local. Ora com grande envolvimento na rotina – observadora-como-participante –, e ora pouco envolvida na rotina, priorizando-se a observação, com menos participação (CICOUREL, 1980). A observação em cada UBS será descrita a seguir, a partir dos dados do diário de campo, que foi utilizado de forma a anotar no momento mais próximo seguinte as informações obtidas da observação e das falas das enfermeiras e ACSs. Algumas falas foram anotadas de forma aproximada, e são descritas a seguir como considerações, e outras, utilizadas entre aspas, são frases ipsis litteris conforme escutado e anotado em campo.

As UBS foram designadas por seis cores neste estudo, para preservar o anonimato das ACSs e das enfermeiras de cada uma delas. Por encontrar apenas um homem ACS, utilizar-se-á sempre a designação no feminino (as ACSs)¹⁶, e também para as enfermeiras, que eram maioria nas UBS, e a pouca presença de homens nesta função prejudicaria a preservação do anonimato, se houvesse distinção entre homens e mulheres na escrita.

As Unidades de Saúde visitadas foram:

 Verde – Localiza-se em uma área geograficamente mais próxima do centro, e é considerada a mais bem colocada área sociodemográfica das UBSs pesquisadas, segundo indicadores de violência e pobreza. Não há áreas de moradias em vulnerabilidade a desastres naturais, afastadas ou de carência extrema de infraestrutura. Segundo as enfermeiras, esta condição se relaciona com a pouca presença de gestantes e crianças na área, observando maior número de idosos, em contrapartida. Conta com duas equipes de ACS, totalizando 6 profissionais, cada uma com a liderança de uma enfermeira. É uma Unidade tranquila, e que atende apenas gestantes em um dia da semana.

16 Porém, é interessante pontuar que nas reuniões com as ACS, este único homem colaborou prestativamente com a elaboração da lista de mulheres com crianças entre 6 meses e dois anos atendidas por ele, mas não permaneceu na sala durante a conversa, como que demonstrando que esta conversa era “de mulheres”, não era pra ele.

 Azul – Ao lado da região da UBS Verde, a UBS Azul possui maior quantidade de famílias consideradas pobres do que a primeira, embora a região não seja desprovida de infraestrutura. Possui três equipes de ACS: uma vinda de outra UBS, que foi interditada, e duas próprias da UBS Azul, totalizando 14 ACSs. No momento da pesquisa, a equipe nova não tinha contratação de enfermeira, e uma das enfermeiras da UBS Azul estava em férias. Deste modo, apenas uma enfermeira liderava as três equipes. Além da carência de profissionais, é uma Unidade bastante movimentada, e que atende uma grande área geográfica.

 Lilás – Está em local considerado mais perigoso do que as duas primeiras. Possui maior número de famílias consideradas pobres e uma região de domicílios vulneráveis a desastres naturais, mas abarca também uma extensão ao longo de uma avenida principal, em que as famílias possuem boa condição socioeconômica.

Conta com duas equipes de ACS, totalizando 9 ACSs, e duas enfermeiras. É um local de relativo movimento, e que não possui serviço em separado para gestantes.

 Laranja – Pertence a um bairro apadrinhado por um vereador conhecido no município, que revitalizou todo o bairro. Apesar disto, a condição socioeconômica da população coberta por esta UBS é baixa, e o bairro tem característica de

“dormitório”, isto é, os moradores se deslocam ao centro para trabalho, estudo, compras, entre outros afazeres, e permanecem pouco no bairro. Aliado a isto, o serviço da UBS não é considerado bom pelos moradores, fazendo com que ela esteja normalmente vazia, e os moradores procuram os serviços de saúde mais centrais. Conta com duas equipes de ACS, totalizando 10 trabalhadoras, com duas enfermeiras. É uma das áreas com maior quantidade de crianças menores de dois anos. Possui atendimento para gestantes duas tardes por semana.

 Amarela – Na região mais afastada da cidade, está em amplo crescimento e desenvolvimento, mas ainda muito carente de infraestrutura. A estrutura da UBS é ampla, nova e em expansão. Possui três equipes de ACS, com 10 agentes, e três enfermeiras atuantes, mas que revezam horários. O movimento da Unidade é variável, de acordo com o número de médicos atendendo. Atende apenas gestantes em dois períodos distintos da semana.

 Vermelha – É considerada pela Secretaria de Saúde e pelos profissionais entrevistados como a área mais vulnerável coberta pela ESF no município. É o local com o maior número de famílias em baixa classificação da condição

socioeconômica, e também com agravantes, como locais alagados, sem esgotamento, maior número de casas de lona, massiva presença de caminhões – que aumentam os acidentes e atropelamentos – e alta circulação de drogas ilícitas. Das duas equipes de saúde, uma enfermeira estava em licença maternidade, então a enfermeira atuante no período da pesquisa liderava duas equipes de ACSs, com 10 profissionais. A procura da população pela Unidade é alta, e esta passava por sérias dificuldades no atendimento, principalmente por problemas com as atendentes.

Em nenhum local havia grupo de gestantes, ou ações fixas voltadas para este grupo, o que não é comum, pois esta estratégia é bastante incentivada pelas instituições em saúde.

Em dois locais (UBS Azul e Amarela), porém, as enfermeiras apressaram-se para esclarecer que são realizadas orientações individualizadas para todas as gestantes que estão na UBS aguardando atendimento de pré-natal. Em outros locais, foi perceptível que as enfermeiras consideram improdutiva este tipo de ação, pois há pouca participação de gestantes, e as participantes não tomam como prática os temas abordados nos grupos (“não escutam o que a gente ensina”).

As seis Unidades foram visitadas diversas vezes, tanto para se conseguir falar com as enfermeiras responsáveis, como para se agendar a conversa com as ACS, para a reunião com as ACS, e repetidas vezes para buscar as listas de mães de crianças entre 6 meses e dois anos de idade, que eram me entregues aos poucos. Em todas as oportunidades houveram observações e conversas, incorporadas nos relatos abaixo.

Na primeira visita à UBS Verde conheci a supervisora das Unidades, que também já tinha conhecimento da pesquisa. Ela me levou à sala de uma das enfermeiras, para que eu pudesse explicar a pesquisa, e solicitar um encontro com as ACSs. Após esta etapa, a enfermeira mostrou-se surpresa por alguém “se interessar por [nome da cidade]”, e começou a me contar um pouco da rotina da Unidade, e sobre suas percepções quanto ao sistema de saúde no município. Explicou que a área coberta pelas ACSs é pequena, não apenas na UBS em questão, mas em toda a cidade, uma vez que há um número reduzido de ACSs. No momento da pesquisa, o total de ACS em exercício era sete, devido a pedidos de férias, licenças e demissão das contratadas, que pararam de trabalhar para estudar para o concurso público que o município iria ofertar meses após. Lembrando que cada equipe deveria contar idealmente com 12 ACSs, totalizando 24 para esta Unidade.

Segundo a enfermeira, devido a esta situação e a atual política proposta para a saúde, “estamos em um momento complicado para a saúde na cidade”. Relatou que os trabalhos não têm continuidade, por falta de pessoal e de investimento por parte da prefeitura, o que ela caracterizou como “problema de gestão”. Para os cargos de enfermeiro, técnico de enfermagem, e ACS são promovidos Processos Seletivos Simplificados (PSS) regularmente, ao invés de concursos públicos, fazendo com que o trabalho iniciado por uma equipe não tenha continuidade, e, portanto, não tenha avanço.

Para os médicos, o que prevalece é a “troca de favores”, caracterizada também pela enfermeira como “máfia”, e exemplificou com os horários de trabalho dos médicos, que são impossíveis de serem cumpridos, pois para isto precisariam estar em dois lugares ao mesmo tempo, ou realizando plantões seguidamente a dias. Isto faz com que os pacientes fiquem esperando enquanto o médico está em outro local de trabalho, ou descansando.

A caracterização como “máfia” foi referente à concordância dos médicos para esta prática, e à instabilidade dos outros profissionais, que não podem reclamar da situação, sob pena de não serem mais chamados ao trabalho pelos PSSs. Para ela, isto dificulta também para que a população possa reclamar seus direitos em relação à qualidade do serviço de saúde.

Perguntei sobre esta situação para mães e crianças pequenas, e a resposta foi que a população desta UBS é diferenciada, com poucas gestantes e crianças; disse que são

“pessoas mais conscientes”, por se interessarem mais por estudar, e ter relacionamentos mais tardiamente (isto é, não na adolescência). Neste momento, a outra enfermeira juntou-se a nós, e corroborou o que escutou sobre a Unidade juntou-ser diferenciada por ter menos crianças e gestantes, partindo de um pressuposto biomédico de população vulnerável e funcionalidade do sistema básico de saúde, para pessoas pobres e de baixa escolaridade.

Com isto, ela também justificou a ausência de ações para gestantes, associando também a “falta de interesse” das mesmas: “as gestantes pensam que já sabem tudo, não adianta fazer palestra, que elas não vêm!”, revelando que a agência das mulheres, suas decisões e autonomia não são consideradas pertinentes pelo setor saúde. O que se espera é a adesão à forma de conhecimento institucionalizada, adequando sua prática a este discurso de verdade. Ao mesmo tempo, de alguma forma, estão reconhecendo, mesmo que conflitivamente, que a experiência toma outros caminhos e se adequa a várias dimensões da realidade vivida, como a relação com o grupo e familiar e inclusão na comunidade maior.

Ainda assim, o funcionamento da UBS foi apontado como o principal fator de ineficiência das ações em saúde. Além do já apontado “problema de gestão”, a segunda enfermeira apontou o despreparo dos profissionais: “O treinamento do APSUS¹⁷, que é para ser em três dias, fazemos em um, o que é muito errado. E depois, troca todo mundo e quem entra não sabe fazer, então pára [o serviço]”.

Esta primeira conversa com as enfermeiras da UBS Verde foi bastante produtiva, no sentido de conhecimento da Unidade e do funcionamento do sistema de saúde da cidade, e também para a abertura do campo. Quando solicitei conversar com as ACSs, não tive nenhuma forma de obstáculo; indicaram-me os melhores horários para conversar com elas, e dispuseram-se a auxiliar no que mais fosse necessário. Retornei a esta Unidade algumas vezes, para encontrar as ACSs e sempre tive boa recepção. Neste local as ACS é que foram desconfiadas, alegando que não poderiam me passar informações sobre seus pacientes sem autorização. Recorri às enfermeiras do local, que intervieram, e assim consegui as listas de mães.

A UBS Azul contava inicialmente com duas equipes em saúde, e recebeu a equipe da UBS interditada. Deveria funcionar, portanto, com três enfermeiras; no momento da pesquisa, apenas uma estava em exercício. Esta estava bastante sobrecarregada, mas fez questão de me atender assim que cheguei, explicando que era porque considerava o aleitamento materno um assunto importante. No entendimento desta enfermeira, ao ouvir

“pesquisa em aleitamento materno”, pela chefe das equipes de saúde, o trabalho não poderia tratar de outra coisa senão seu incentivo, uma ação para gestantes e puérperas, que explicasse seus benefícios e ensinasse seu manejo. Mesmo explicando para ela os objetivos da pesquisa, continuou a se explicar. Falou em tom de pedido de desculpas sobre a orientação que fazem no pré-natal, por ser esta a forma de ação prioritária, que ela não considera efetiva. Explicou que realiza muitas ações neste sentido, e garantiu que nesta Unidade são realizadas palestras sobre o assunto, apenas que no momento nãos estava com nada agendado. Demonstrou incômodo por achar que não está cumprindo, a seu ver, com a obrigação de estimular o aleitamento materno, ao mesmo tempo em que demonstrou alívio ao contar que no hospital as mães são bem orientadas. Para ela, o puerpério é o momento crítico, pois as mães ou saem do hospital bem orientadas e amamentando bem, ou já não

17 Programa de Qualificação dos Profissionais da Atenção Primária da Saúde, por meio de um sistema de organização promovido pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS) que tem como objetivo alcançar um novo modelo de assistência, aprimorando a eficiência, qualidade e a resolutividade dos atendimentos e aumentando a capacidade de respostas às demandas sociais, sanitárias e assistenciais por parte das equipes da Estratégia Saúde da Família.

dão o peito, introduzem rapidamente a mamadeira, porque “para a maioria, [a informação sobre aleitamento materno] entra por aqui, e sai por aqui”.

Contou que quando vai às casas fazer visita às puérperas, elas já estão dando mamadeira; ela pergunta o porquê, e as mães argumentam que não têm leite, que a criança chora muito, “quer dizer, não escutaram nada do que a gente disse”, contou ela, demonstrando sua percepção de primazia da teoria sobre a experiência da mãe, no discurso biomédico. Contrariamente, demonstrou um sentimento de que o discurso biomédico deveria ser mais valorizado do que outras falas, quando comenta: “a gente, falando pra elas, não vale nada. Vai um vizinho, uma amiga, dizer que criou os filhos com pirão e eles estão bem, pronto! Escutam o outro! Eles vão pelos parentes, não pelos profissionais!”.

O conhecimento da biomedicina não está conseguindo se impor para as práticas das mulheres. Não se trata de falta de confiança no que é dito na Unidade de Saúde, uma vez que há uma tentativa de argumentação e explicação dos motivos pelos quais as orientações não estão sendo seguidas. Dificilmente nas falas das entrevistadas e nos relatos das ACSs percebeu-se confronto direto da mãe e sua tomada de decisão com o que é orientado pelos profissionais de saúde. Porém, na experiência cotidiana a tomada de decisão se volta para a necessidade e para a resolução de problemas imediatos. Se a necessidade corrobora a norma médica, ela será seguida. Se a tradição oferece uma solução melhor, é com esta opção que a mulher irá elaborar sua prática. A reflexividade se volta, desta forma, situação a situação, onde se assentará a experiência.

Em sua fala, a enfermeira da UBS Azul enfatizou a importância que dá ao aleitamento materno, conforme preconiza a ciência da saúde, e se coloca como profissional habilitada a ensinar as mães como se amamenta corretamente. Por outro lado, citou profissionais que não dão a mesma importância que ela: “Eu fico até chateada, sabe...

muitas vezes os pediatras falam pra dar a mamadeira. Indicam até o nome do leite que é para dar!”. Deste modo, demonstrou-se frustrada, sentindo-se inferior em uma hierarquia onde seu conhecimento, que deveria ser valorizado, não o é pelas mães, e também não o é pela prática dos médicos. Pelas primeiras, porque preferem suas escolhas de acordo com a rotina da maternagem – o que parece infundado para a enfermeira – e pelos médicos porque, embora compartilhem da mesma estrutura que diz que o aleitamento deveria ser incentivado, não o fazem na prática, segundo ela, por não se darem ao trabalho de realizar este serviço.

No início da conversa, a enfermeira desta UBS também achava que eu iria fazer alguma intervenção, e mesmo explicando que não, senti que ela não conseguiu ultrapassar esta ideia, pois não pode haver outra forma de abordagem do aleitamento materno, que não seu incentivo, para melhorar as taxas de prevalência de sua prática no município. Isto foi evidenciado também pelo momento em que marcou para mim um encontro com as ACS, para que eu solicitasse as listas de mães atendidas. Inicialmente, considerei ótima a atitude da enfermeira em tê-las dispensado dos trabalhos externos durante um dia, para que pudessem me atender, mas depois percebi que a enfermeira pensou que eu ensinaria às ACSs sobre aleitamento materno. De qualquer forma, a reunião com as ACSs foi muito facilitada nesta Unidade, e foi muito proveitosa, conforme será relatado mais adiante.

Na visita inicial à UBS Lilás, logo percebi que o pensamento das duas enfermeiras se equiparava ao da enfermeira da UBS Azul: consideravam que eu iria fazer alguma atividade de intervenção no sentido de incentivar o aleitamento materno na população coberta por aquela Unidade. Ao contrário da reação positiva da enfermeira da UBS Azul, no entanto, as duas enfermeiras foram distantes e desconfiadas, tentando desestimular qualquer intenção de ação desta ordem. Foram logo explicando que, em relação ao aleitamento materno, elas não têm muito trabalho, porque as mães “saem do hospital habilitadas, com a pega correta”, então nesta UBS não há outra ação que não seja a orientação pessoal, no pré-natal e na puericultura.

Falei um pouco sobre a pesquisa e seus objetivos, e expliquei que precisaria falar com as ACSs para conseguir as listas de mães. Elas não fizeram nenhuma objeção, e me indicaram o melhor horário para encontrá-las na UBS. Como as duas enfermeiras ainda estavam muito distantes, e vagas em suas falas, perguntei se elas queriam saber mais alguma coisa sobre meu trabalho, e uma delas me perguntou sobre a intervenção que eu iria fazer. Percebendo a dificuldade de entendimento de um trabalho em aleitamento materno que não envolva intervenção, expliquei novamente meus objetivos, enfatizando palavras como “experiência”, “sentimentos”, “vivência”, e falando claramente que não haveria intervenção. Neste momento, as duas enfermeiras pareceram ficar mais a vontade, entendendo que, definitivamente, eu não estava trabalhando para a Secretaria Municipal de Saúde: “Ainda bem que você não está esperando nenhum investimento da prefeitura! A gente tenta fazer as coisas aqui, mas não recebe nenhum apoio da Secretaria. Eles dificultam tudo. Falta boa vontade. Não colocam dinheiro nenhum na Saúde”. Ao final, foram bastante solícitas, e marcaram um horário específico para que eu pudesse conversar