Sempre realizei uma clínica um pouco diferente daquela que me foi ensinada na graduação. Academicamente aprendemos que primeiro se realiza a anamnese, depois preenchemos a ficha clínica, depois realizamos o exame clínico e finalmente o tratamento dos dentes e estruturas adjacentes. As disciplinas que compõem o curso de formação em odontologia fornecem referências necessárias (Anatomia, Fisiologia, Patologia...) para compreensão da doença, voltadas para a clínica dos cirurgiões dentistas. Mas as novas Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação da Área da Saúde já vêm apontando para outras necessidades, a fim de iniciar algumas mudanças na formação da prática hegemônica tecnicista dos profissionais., propondo uma maior aproximação às necessidades da população.
No SUS, segundo Barros e Botazzo (2011)33, a rotina clínica ainda permanece assim, (...)
“centrada no tratamento efetuado como linha de produção: o dentista recebe os usuários com cavitações e raízes residuais e os libera com restaurações e suturas. Curetam-se cavidades e restauram-se dentes. Os usuários entram mudos e saem calados ”. Mas, minha trajetória profissional e implicação me tornavam “diferente” de outros profissionais dentistas formados nesta linha hegemônica. Gostava e ainda gosto de conversar com os pacientes antes de qualquer outra atividade, ouvir suas histórias que muitas vezes não parecem (num primeiro momento) estar relacionadas à doença que será tratada, pensar junto com eles que alternativas teríamos além daquelas “padronizadas”, protocolares... Indago a possibilidade de discutir uma clínica como elemento potente de compreensão do adoecimento (da doença) daquela pessoa (paciente) e reflito sobre possibilidades de intervenções além do limite do diagnóstico/terapêutica do caso, bem além dos sinais e sintomas patológicos. Os porquês daquele problema, daquela doença, daquela alteração, sempre me incomodaram. Nunca consegui contar as cáries e simplesmente restaurá-las.... Barros e Botazzo (2011)33 afirmam que a prática profissional tradicional não é suficiente para a
realização de uma clínica comprometida com a promoção da saúde e a afirmação da vida. Principalmente se pensarmos que saúde e doença não possuem os mesmos sentidos/significados para todos os indivíduos. Scliar (2007)34 afirma que saúde e doença dependem da época, do lugar,
da classe social, de valores individuais, das concepções científicas, religiosas e filosóficas de cada época, conforme visto na Introdução deste trabalho.
O paradigma reducionista das práticas de saúde, inclusive das práticas odontológicas, vem sendo questionado, pois tem demonstrado pouca resolutividade sob as reais necessidades dos problemas de saúde de boa parte da população. Emerge uma necessidade de se propor outros caminhos para se pensar e fazer saúde, afetando nos modos como os serviços estão organizados (Campos, 20036; Luz, 200935; Merhy, 200936).
Segundo Allison, Locker e Feine (1997)37, desde a década de 80, tem sido crescente a
discussão em torno da qualidade de vida relacionada à saúde. Diversos estudos apontam a qualidade de vida como fenômeno dinâmico e complexo, não sendo apenas consequência de indicadores objetivos, mas também contando com aspectos subjetivos, ou seja, qualidade de vida está ligada aos elementos subjetivos e objetivos da vida, das escolhas de cada ser humano.
Várias alterações na saúde bucal têm causado impacto na qualidade de vida de crianças, adolescentes, adultos e idosos. Esta qualidade de vida está relacionada com aspectos de vida cotidiana que podem (ou não) se alterar devido a doenças bucais em termos de frequência, gravidade ou duração, na percepção do indivíduo sobre sua vida em geral. (Bendo et al, 2014)38.
Tem havido uma crescente preocupação em investigar a repercussão de problemas bucais na qualidade de vida das pessoas, relacionando-os às limitações funcionais, bem-estar emocional e bem-estar social.
Barros e Botazzo (2011)33 afirmam que para o cuidado em saúde bucal é necessário que se
encontros na clínica que conferem sentido à intervenção, seja ela qual for. Um acolhimento, anamnese e escuta bem conduzidos podem ser responsáveis por 85% do diagnóstico na clínica, liberando 10% para o exame físico e apenas 5% para exames complementares.
Guattari, em sua obra “Caosmose” (1992, p.11)39, afirma que a subjetividade é plural e
polifônica e que há pelo menos três tipos de problemas que nos incitam a ampliar a definição de subjetividade de modo a ultrapassar a oposição clássica entre sujeito e sociedade e através disto, rever o modelo do Inconsciente, são eles: “... a irrupção de fatores subjetivos no primeiro plano da atualidade histórica, o desenvolvimento maciço de produções maquínicas de subjetividade e, em último lugar, o recente destaque de aspectos etológicos e ecológicos relativos à subjetividade humana.”
Ainda segundo este autor, os fatores subjetivos sempre tiveram lugar importante ao longo da história, mas, atualmente, estão na iminência de desempenhar papel preponderante desde que foram assumidos pela mídia de alcance mundial. Ele acredita que “as máquinas tecnológicas de informação e comunicação operam no núcleo da subjetividade humana, não apenas no seio das suas memórias, da sua Inteligência, mas também da sua sensibilidade, dos seus afetos, dos seus fantasmas inconscientes.” (Guattari, 1992. p.14)39
Finalmente, este autor acredita que em certos contextos sociais a subjetividade se individua: “uma pessoa, tida como responsável por si mesma, se posiciona em meio a relações de alteridade regidas por usos familiares, costumes locais, leis jurídicas...Em outras condições, a subjetividade se faz coletiva, o que não significa que ela se torne por isso exclusivamente social. ” (Guattari, 1992. p.19 e 20)39.
Para este autor a subjetividade não é fabricada apenas através das fases psicogenéticas da psicanálise ou através do inconsciente, mas também pelas máquinas sociais e pela mídia. Ou seja, de maneira geral cada indivíduo ou cada grupo social veicula seu próprio sistema de modelização da subjetividade.
Através desta lógica, um acontecimento qualquer que poderia passar despercebido por alguém, pode tornar-se a chave para desencadear um “ritornelo complexo” (terminologia usada pelo autor), que poderá modificar o comportamento imediato do paciente/usuário, abrindo-lhe novos campos de visão.
Simonetti (2016)40, define subjetividade relacionando-a à forma como uma pessoa
experimenta as coisas em sua própria mente e com base em sentimentos ou opiniões ao invés de fatos.
Sabe-se que a estética dental exerce efeito direto sobre a auto estima do indivíduo, principalmente se relacionada à aceitação social. O acometimento dos dentes anteriores por cárie, traumatismo, doença periodontal, ou fluorose severa pode gerar influência na qualidade de vida. O desconforto físico, causado principalmente por dor, e o psicológico, causado pela dificuldade de sorrir, podem afetar diretamente o convívio social (Bendo et al, 2014)38.
Problemas estéticos provocam desconforto, constrangimento ao sorrir e dificuldades de relacionamento, repercutindo no bem-estar físico e emocional da pessoa. Um estudo de coorte na Nova Zelândia, realizado por Lawrence et al, em 200841, concluiu que pacientes edentados relatam
maior dificuldade em pronunciar palavras e alteração de paladar, além de sentirem-se constrangidos, irritados, com dificuldade de relaxar e de realizar suas tarefas diárias.
Portanto, os pacientes necessitam de uma abordagem que vá além do exame físico. Sendo assim, a atenção do cirurgião dentista deve estar voltada para outros problemas que não sejam exclusivamente os problemas bucais mais prevalentes, como cárie e doença periodontal.
Bendo et al (2014)38 afirmam que todo atendimento deve apoiar-se na visão holística, isto é,
olhar o indivíduo como um todo, a fim de que se possa enxergar outros problemas e que estes não passem despercebidos.
Guattari (1992, p.35)39 propõe um descentramento da questão do sujeito para o da
subjetividade:
O sujeito, tradicionalmente, foi concebido como essência última da individuação, como pura apreensão pré-reflexiva, vazia, do mundo, como foco da sensibilidade, da expressividade, unificador dos estados de consciência. Com a subjetividade (como foi conceituada por Guattari), será dada, antes, ênfase a instância fundadora da intencionalidade. Trata-se de tomar a relação entre o sujeito e o objeto pelo meio, e de fazer passar ao primeiro plano a instância que se exprime. A partir daí se recolocará a questão do Conteúdo. Este participa da subjetividade, dando consistência à qualidade ontológica da Expressão.
Parte-se do pressuposto de que as pessoas processam diferentes significações acerca das diversas dimensões por elas vividas, variando com a experiência pessoal e com o contexto sócio- histórico específico no qual estão inseridas.
Conclui-se que tentar compreender a forma como as pessoas dão sentido aos diferentes aspectos de suas realidades é muito complexo.
Por isto mesmo é que a desconsideração da subjetividade e da experiência de vida do paciente implica numa série de consequências negativas para o relacionamento profissional-paciente, conforme dito por Traverso-Yépez e Morais, 200442.
Desta forma, as práticas relacionadas com ao processo saúde-doença, longe de se reduzirem a evidências orgânicas e objetivas, estão intimamente relacionadas as características de cada contexto social e também com a forma como as pessoas experimentam subjetivamente esses estados, conforme dito por Traverso-Yépez e Morais (2004, p.81)42:
O interessante é perceber, porém, que nas práticas cotidianas do atual sistema de saúde, baseado no modelo biomédico, hegemônico, continua-se negligenciando essa complexidade ao enfocar a doença e desconsiderar o valor da experiência subjetiva do paciente, além da permanente interdependência entre os condicionantes biológicos, psicossociais, culturais e ambientais relacionados ao processo saúde-doença.
A subjetividade é aqui considerada como o modo pelo qual as pessoas reagem/interagem com as condições de suas vidas, suas histórias e de suas famílias, além de sua classe e de sua cultura. (Souza, 2004)43
Entendemos aqui por subjetividade, sujeitos em produção, fazendo-se. Concordamos com Souza (2003, p.41)44:
Foucault convida-nos a sair das concepções filosóficas de sujeito-essência para sujeito-forma. A produção histórica de sujeitos-formas que se modulam e são modulados num permanente sendo. Aquilo que está na ordem da produção do sujeito, não mais como origem e invariante e sim como resultante de um processo de modelagem e remodelagem, historicamente regulado. O que existe então são formas de subjetivação. A subjetividade é, pois, múltipla e plural, perdendo qualquer fixidez no seu ser.
Franco e Merhy (2013)45 partem do pressuposto de que trabalhadores de uma mesma equipe
podem agir de formas distintas na produção do cuidado, de maneiras diferentes, mesmo estando sob a mesma diretriz normativa. Ao contrário de alguns profissionais, há aqueles que possuem o desejo (grifo meu) como força motriz, constitutivo de subjetividades que os torna sujeitos protagonistas por excelência em processos de mudança.
Segundo Deleuze e Guattari (1972)46 desejo aqui “é da ordem da produção e qualquer
inconsciente e é energia produtiva e, portanto, propulsora da construção da realidade social pelo sujeito. Assim não se pode garantir que a formação acadêmica seja a responsável única pela maneira hegemônica e tecnicista de se fazer odontologia, levando alguns profissionais a enfatizarem apenas as questões estéticas.
Segundo Bendo et al, (2014)38, existe consenso sobre a importância da aparência física em
nossa sociedade atual. Alterações significativas podem implicar em impactos emocionais, prejudicando a autoestima e repercutindo em relacionamentos pessoais e sociais.
Observa-se, portanto, que há grande complexidade na relação entre alterações bucais e a subjetividade. Portanto, não se pode tratar apenas a “doença aparente” ou apenas resolver as questões estéticas.
Franco e Merhy (2013)45 propõe uma abordagem que abrange acolhimento e vínculo, a fim de
que o profissional reconheça a subjetividade dos pacientes. Acreditam que desta forma se dá o trabalho vivo em ato na saúde e, assim, pode ser exposto como micropolítica e lugar estratégico de mudanças.
Percebe-se que o modo de produção do cuidado se revela, de forma eficaz no âmbito de sua micropolítica, se houver um método que seja capaz de verificar o dinâmico e complexo modo operativo de cada trabalhador na sua ação cotidiana, inclusive sua produção subjetiva em ato, que produz cuidado em saúde, e ao mesmo tempo, produz o próprio trabalhador enquanto sujeito no mundo. (Franco e Merhy, 2013, p.152)45
Barros e Botazzo (2011)33 afirmaram que escuta e diálogo não são dons e que a capacidade
de dialogar é essencial ao processo de cuidado, exigindo disposição e técnica para escuta do outro e de seus saberes. Estas habilidades de comunicação e raciocínio clínico são de dimensão relacional,
logo são tecnologias leves (Merhy, 2002)47 que têm por objetivo acolher o usuário e interferir na
evolução do sofrimento do mesmo, restabelecendo a homeostase corporal e produzindo vínculo.
Para romper com os conceitos nosológicos desta Odontologia que vêm orientando os cursos de graduação hegemonicamente com centramento dentário e operatória como priori do diagnóstico e da terapêutica, Barros e Botazzo (2011)33 sugerem que se utilizem outros referenciais teórico-
metodológicos, como o da bucalidade.
A bucalidade é entendida como expressão dos trabalhos sociais que a boca humana realiza, mostrando, portanto, que a boca não se encontra isolada, mas sim dentro de um corpo, que é resultado do biológico, psíquico e afetivo. Esse termo estabelece as relações da cavidade bucal e sua articulação com a vida das pessoas que vai muito além das funções atribuídas à boca e a seus órgãos, tais como a linguagem e a mastigação.
Todos os mamíferos, do ponto de vista biológico, possuem um órgão para alimentação, a boca, com estruturas anatômicas a saber, língua, dentes, glândulas, ossos, músculos, entre outras, mas apenas os da espécie humana exercem outras funções além da manducação (mastigação): a erótica e a linguagem. (Botazzo, 200048. 200849. 201350)
O termo “bucalidade” amplia o conceito de “boca” que geralmente é visto apenas como um órgão da fala e para a alimentação. Esta terminologia é uma alternativa para uma nova compreensão da boca e da saúde bucal, quando buscamos trazê-la para a clínica.
É a partir do entendimento sobre a saúde como um estado de equilíbrio instável determinado social e subjetivamente por um homo sapiens, da ressignificação das funções sociais da boca, da compreensão do adoecimento buco-dentário e da constituição do caso clínico na anamnese que se estabelecerá uma outra posição para a clínica. Barros e Botazzo (2011, p.4347)33.
Devido a isto, o estudo dos dentes e da boca apenas como órgãos funcionais não é suficiente para explicar a complexa trama de desejos, prazeres e sentimentos que estão envolvidos com este órgão. Botazzo afirma que, para tanto, é necessário ver a boca em movimento com o mundo e, foi neste sentido que o autor elaborou este conceito de bucalidade, a fim de ampliar a compreensão da complexidade existente neste território, chamado de boca humana
.
(...) a despeito de que seja uma região formada por vísceras (músculos, língua, glândulas, dentes, mucosas), e a despeito de que cada uma delas tenha uma fisiologia própria, os trabalhos que realizam expressam sinergia funcional, em separado nada podem. Diferentemente de outros órgãos ou regiões do corpo, as funções da boca humana são socialmente definidas. Qualquer um dos seus trabalhos expressam ligação com a cultura e com o psiquismo. Isto é evidente. As permissões ou as autorizações éticas para tais usos são, portanto, variáveis historicamente e segundo modelos de sociabilidade próprios de cada sociedade e em dado momento de sua organização. Pode-se falar numa psicogênese e numa sócia gênese bucal. Só por este motivo a boca humana estaria fortemente articulada ao processo civilizador. (Botazzo, 201151, p.2 e 3)
Assim, é possível encontrar outros sentidos e significados que extrapolam aquelas funções privilegiadas nos manuais de anatomia e fisiologia (Botazzo, 200048, 200849, 201350), pois apenas a
ciência cartesiana não é capaz de compreender todos os sentidos da boca. Disciplinas das Ciências Humanas como Sociologia, Psicologia, Filosofia, dentre outras são necessárias para formação de um profissional que vai lidar com seres humanos e não apenas com órgãos isolados e fora do corpo.
As doenças bucais podem afetar a alimentação, o sono, a fala, a comunicação, a bucalidade, a interação social e a autoestima das pessoas, acarretando dificuldades nas suas atividades diárias e trazendo prejuízos à qualidade de vida.
Botazzo (2013, p. 9)50 também afirma que a boca é um órgão distinguido entre todos os outros
do corpo humano, já que através dela realizamos atividades sociais e, além disto, a boca humana “possui um papel ímpar na formação do psiquismo (ou subjetividade), bem como da identidade do indivíduo, e é parte relevante das estruturas corpóreas ligadas ao desejo.”. Ainda segundo este autor:
Salvo pela capacidade de sucção da qual os bebês mamíferos são estruturalmente dotados – portanto inata – e que lhes garante a sobrevivência de específica forma na escala evolutiva, daí em diante, todas as manifestações bucais do mamífero humano terão a marca do social, seja na alimentação, na comunicação, na afetividade, na relação amorosa e em tantas outras atividades que os homens (mulheres, crianças, adultos ou velhos) fazem tendo a cavidade bucal como suporte. (Negrito do autor)
Este mesmo autor ainda se refere à boca da qual falamos, como a boca social, a boca que fala, que geme, que ri e que canta. A boca que se comunica com o mundo. O óstio de entrada para o mundo do corpo. Fala de uma boca repleta de aspectos sociológicos, psicológicos e produtora de subjetividades. Boca concreta, esquadrinhada e controlada, porém, incompreendida. Na boca do povo o “dente furado”, para o grupo que insiste em usar branco, a desmineralização do esmalte promovida pelo ataque ácido resultante do metabolismo bacteriano dos açúcares ingeridos na alimentação. (Botazzo, 200048; Kovaleski, 200452).
Concordando com Botazzo, Souza, em 200443, na exposição da III Conferência Estadual de
Saúde Bucal no Rio Grande do Norte, afirmou que uma clínica que toma a boca como órgão fragmentado e destituído do corpo se torna uma boca “des-humanizada”, pois foram desconsiderados os aspectos civilizacionais e psíquicos9 e completa trazendo para a discussão a “violência da
naturalização da perda dentária que é símbolo da exclusão social dos muitos brasileiros que ao expor suas perdas dentárias estão também expondo suas perdas culturais, sociais, econômicas, afetivas, políticas, entre outras. ”
Kovaleski, Freitas e Botazzo (2006, p.102)31 concluem que:
A bucalidade, bem como o conjunto de debates que ela suscita, constitui um campo, até agora teórico, que representa a possibilidade de mudança, a negação desta odontologia e desta boca alienada, isolada e discriminada, por uma outra, mais autônoma, mais coletiva e mais politizada.
Reconhecer a relevância e valorizar as ideias e crenças do usuário, além de sua dimensão subjetiva e de sua bucalidade, é acreditar que na relação usuário-profissional há respeito ético e aceitação do conhecimento/saber do “outro”.
De fato, esta relação está quase sempre alicerçada na crença de que somente o profissional de saúde e não o próprio paciente, sabe a respeito do seu estado de saúde ou doença. A comunicação entre estes tende a ser insatisfatória, tanto pela limitação de tempo e consequente falta de disponibilidade que a maioria dos profissionais enfrenta por ter que conciliar diferentes atividades, quanto pela insuficiente preparação para escutar e dialogar com o paciente. Outro aspecto que prejudica a comunicação é o uso que o profissional faz da linguagem técnica que é, muitas vezes, de difícil compreensão pelo usuário leigo e de baixa instrução. (Traverso-Yépez e Morais, 2004)42.
Entendemos que comunicação representa a matéria prima do diálogo e dialogar não é pouco, ao contrário, é ter disposição para compreender/aceitar diferentes pontos de vista que podem se agregar ou se chocar, se fundir ou se complementar. “São interesses, necessidades, saberes, códigos culturais, rituais institucionais, ingredientes científicos e outros do campo social. O diálogo
permite a circulação de saberes até mesmo contraditórios, pois “reservam-se às alteridades em interação, em contato, em vinculação.” (Martines e Machado, 2010, p. 331 e 332)53
Estas mesmas autoras fizeram uma revisão bibliográfica para um projeto de doutorado que tinha o objetivo de realizar uma reflexão teórica onde houvesse conexão entre produção de cuidado e subjetividade, a fim de compreender as ideias desenvolvidas para sustentar tal conexão. Por meio do site www.usp.br/sibi, foi acessado o “Dedalus – catálogo on-line global”, e em seguida selecionaram na busca de palavras: subjetividade e cuidado. Encontraram 26 registros, dos quais apenas dois não foram analisados.
Martines e Machado (2010)53 observaram que alguns autores se referiam à noção de
subjetividade como parte de uma dimensão necessária para compor a visão da integralidade do ser humano. Realizar o cuidado técnico onde o plano do tecnicismo prevalece é afastar outros planos, dentre eles o da subjetividade. Assim, a forma de tratamento voltada à doença, às alterações