A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB)
A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), instituída em 2004, teve o objetivo fundamental de induzir a reorganização da Atenção Básica referente às ações de Saúde Bucal e, para tanto, inclui em sua estratégia a indução de políticas ancorada em repasse de verbas para custeio e implantação de suas diretrizes aos municípios brasileiros (Martino, 2011)73. Além disto, apontou diretrizes para
reorganizar as ações e reorientar o modelo de atenção em saúde bucal no país, tendo como eixo central o conceito de cuidado, propondo pressupostos para a ampliação e a qualificação da saúde bucal na perspectiva da integralidade da atenção. Destes, destacam-se: qualificação da Atenção Básica, garantindo qualidade e resolubilidade; Atenção Básica articulada com a rede de serviços; integralidade nas ações, articulando o individual e o coletivo, a promoção e a prevenção, o tratamento e a recuperação da população adscrita.
A PNSB, mais conhecida como Brasil Sorridente, foi aprovada pelos Conselhos Nacionais de Saúde, pelas Secretarias Estaduais e Municipais e passou a integrar o Plano Nacional de Saúde, instituído pela portaria 2.607, de 10/12/2004 (Brasil, 2004)12. Este programa foi apresentado
oficialmente como expressão de uma política sub setorial consubstanciada no documento Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, definida no âmbito do governo 2003-2006, acenando com investimentos financeiros nunca antes presentes na Saúde Bucal brasileira (Frazão e Narvai, 2009)14.
A PNSB apresenta normas para que os repasses sejam consumados. Isto diz respeito à criação de ESB vinculada à Estratégia de Saúde da Família e a criação de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), além da introdução dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD), que é pauta de relevância para esta pesquisa e que será discutida durante o percurso deste trabalho (Brasil, 2006)11.
A implementação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), a possibilidade de confecção de próteses, bem como a melhoria dos serviços já existentes, universalizando o acesso e promovendo proteção e prevenção, além de tratamento e reabilitação, com a consequente manutenção da saúde integral, deveriam ser realidade para toda população, já que há muito tempo fala-se da dívida social da Odontologia com a população brasileira (Araújo e Zilbovicius, 2004)74.
Contudo, apesar desta política preconizada, um estudo conduzido no país por Ferreira et al (2006)72, aponta que as principais queixas relatadas por usuários do SUS são a necessidade de mais
vagas para o atendimento e a falta do tratamento reabilitador (próteses) no serviço odontológico, como constatado nesta tese.
O SUS deveria ser visto como grande possibilidade de resgate desta dívida, e, sem dúvida, que vem avançando como demonstrado pela PNSB, na medida em que preconiza novo modelo de intervenção, com uma clínica mais ajustada às necessidades do sistema público. Mas, diferentemente do modelo tecnicista e biologicista, centrado em procedimentos, percebemos dificuldades em nosso dia-a-dia que são compartilhadas por outros autores/pesquisadores, como passaremos a listar.
Até recentemente não existiam muitos trabalhos que associassem perda dental ao impacto na vida das pessoas, mas, nesta última década, houve um aumento significativo de interesse por estas questões, além do desejo de quantificar os problemas gerados nos indivíduos edentados parciais ou totais.
Se pensarmos que a extração dental em massa começou a partir dos anos de 1930 como solução prática e econômica para resolver os problemas ligados aos dentes das pessoas, principalmente da classe social de baixa renda, vamos concordar com Guimarães e Marcos (1996)75 que após examinarem 414 pacientes, residentes em Belo Horizonte, observaram que praticamente 50% dos elementos extraídos nesta classe social eram passíveis de recuperação. Ainda neste mesmo trabalho os autores concluíram que o número de dentes perdidos aumenta com a idade,
sendo 2,5 vezes maior na classe social de baixa renda, o que demonstra que, de fato, o risco social é determinante na perda dentária.
Silva, Magalhães e Ferreira (2010)76, também concluíram que aspectos funcionais e
psicológicos, traumas e rejeições nos relacionamentos interpessoais, em decorrência da falta de dentes, são elementos apontados e enfrentados no dia a dia das pessoas desdentadas. A pesquisa também apontou que as causas da perda dentária estavam associadas à falta de conhecimento, dificuldade de acesso aos serviços e solução para a questão da dor. Finalmente verificaram que “a perda dentária total tem forte impacto na vida das pessoas e implica consequências negativas como vergonha, dificuldade em se alimentar, prejuízo ao relacionamento pessoal e sentimento de “incompletude”.
A partir das narrativas de moradores de uma comunidade pobre do Nordeste brasileiro, Moreira, Nations e Alves (2007 p.1388)77 concluíram que a condição de saúde/ doença bucal é reflexo
da renda familiar, renda individual, acesso aos serviços e redes de comunicação social. Além disto, reforçaram que o desafio do acesso adequado e humanizado ao serviço de saúde bucal envolve a dimensão elitista do tratamento odontológico, uma vez que “...a associação entre pobreza, má condição bucal e dificuldade de acesso ao serviço leva a população a uma condição penalizante que potencializa as desigualdades sociais a partir da redução de oportunidades de ascensão na vida...”
Souza (2011, p.221)78 considerou que para a população de desdentados a “perda dentária
reflete apenas parte das oportunidades perdidas ou completamente negadas de abocanhar o mundo e a vida”. Afirmou ainda que a naturalização da perda dentária produz a estética do “banguela”, visualizada nas camadas populares que estão fora do sistema produtivo, e, portanto, excluídas da possibilidade de consumo, incluindo-se aí os bens de saúde.
Vargas e Paixão (2005)79 observaram que problemas psicossociais e funcionais relatados por
pessoas desdentadas, interferem na qualidade de vida e que a quantidade de dentes perdidos na população adulta brasileira está diretamente relacionada à necessidade de uso de prótese e a falta de acesso a este serviço.
Goffman (1988)80, afirmou que quando um indivíduo tem um traço, característica diferente, ou
uma deformidade física, pode ser rejeitado. Neste caso possui um estigma e está inabilitado para a aceitação social. Assim formou-se a teoria sobre a relação entre aparência e estigma. Acredita-se que os sujeitos medem os outros pela aparência e que o rosto é a parte mais diferenciada do corpo. Portanto, na cultura ocidental, a falta de dentes (principalmente os anteriores), constitui uma desfiguração facial que configura um estigma. .
Botazzo, em 200048, já afirmava, que a bucalidade vem sendo entendida como a capacidade
da boca em ser boca, isto é, em exercer sem limitação ou deficiência as funções para as quais anatomicamente acha-se apta. Mas, quando olhamos para as patografias (serão descritas mais à frente), percebe-se que a população vem sofrendo ao longo de muitos anos pelas perdas dentais e pelos problemas gerados por estas perdas, ou seja, a bucalidade está abalada.
Segundo o Jornal do Conselho Federal de Odontologia nº 103 (Abr-Mai-Jun de 2012)81 os
governos anteriores reconhecem e priorizam a saúde bucal entendendo a necessidade do resgate à dignidade da população devolvendo-lhes o direito de poder sorrir e principalmente de ter de volta suas funções mastigatórias através das próteses dentárias. Desse modo, por meio do Programa Brasil Sorridente, seriam destinados R$ 6,3 milhões em recursos para implantação de 908 Equipes de Saúde Bucal; R$ 16,2 milhões para abertura de novos laboratórios Regionais de Prótese Dentária; e R$ 132 milhões ao ano em reajuste dos valores de incentivos financeiros para implantação e custeio dos Centros de Especialidades Odontológicas, com variação entre 25% e 50% de reajuste para custeio da manutenção e compra de materiais necessários ao funcionamento. Esta medida prevista nas portarias 1.109 e 1.110 foi publicada no Diário Oficial da União no dia 29 de maio de 2012 e beneficiaria 249 municípios de 21 estados mais o Distrito Federal, entre eles Campinas/SP, que é o local da nossa pesquisa.
Mas será que os Municípios têm capacidade suficiente para produzir políticas de incentivo a estes repasses? Seriam as verbas utilizadas de forma coerente/lícita pelos gestores? Os Conselhos Locais e Municipais estariam empoderados o suficiente para realizar o Controle Social? Estas
questões não foram objetos de estudo desta tese, mas, cabe aqui a indagação: a descentralização da implementação da autonomia decisória municipal frente às políticas federais e aos mecanismos de coordenação subnacionais teriam o potencial para contribuir com a implementação e a qualificação dos serviços de saúde bucal a nível local, especificamente na área da Prótese, no município de Campinas/SP que é o local deste estudo?
Gostaríamos de verificar se a oferta para a população de Campinas está de acordo com a demanda. Todo o investimento político e financeiro do Ministério da Saúde tem tido repercussão naqueles e para aqueles que necessitam deste serviço? Esta nova abordagem na clínica odontológica de reabilitar pacientes edentados parciais e totais, com vistas a reintegrá-los na sociedade e devolver-lhes a autoestima é de fato uma possibilidade? Tamanho investimento tem de fato tido impacto nos usuários beneficiados pelo serviço? O que eles pensam sobre isto? Será possível verificar em relatos e “Histórias Patográficas” (Souza, 2011)78? Será que estamos
conseguindo produzir cuidado ou apenas tentando colocar em prática as diretrizes tão bem elucidadas numa lei (im) possível de concretude?
Ainda contextualizando e situando a pesquisa
O Município de Campinas e o Serviço de Prótese do SUS:
Campinas possui cerca de 1.100.000 habitantes, dentre os quais minoritárias parcelas da população que concentram renda e riqueza, com padrão de consumo similar ao dos Estados Unidos e países ricos da Europa. O jornal “Folha de São Paulo”, de 01/07/201582, afirma que a região
metropolitana é a segunda colocada no “ranking” do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do país, mas, apesar disto, ainda apresenta muitos habitantes que vivem em ambientes de intensa pobreza e violência.
Estima-se que cerca de 70% desta população seja SUS dependente, não possuindo recursos financeiros e nem planos de saúde para acessar cuidado/tratamento para as doenças e agravos que os atingem. (Campinas, 2001 – o site da prefeitura só possui dados até este ano)83.
L’Abbate (2010)84, ao resgatar a história da implementação da assistência de saúde pública
em Campinas, relata que até a década de 70, o serviço público era constituído por alguns Centros e Postos de Saúde das Secretarias estadual e municipal, por um Pronto Socorro (hoje Hospital Municipal Dr. Mário Gatti), um Hospital Municipal e Ambulatórios do INAMPS. A partir de 1977 e 1978 foram instalados mais 16 postos de saúde que se somaram aos 4 que já existiam.
Somente a partir de 1983 teve início um processo de integração entre os vários serviços. Em janeiro de 1989 Gastão Wagner de Sousa Campos, professor do Depto de Medicina Preventiva e Social, atual Depto de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, ao assumir pela primeira vez a Secretaria Municipal de Saúde, propõe discutir as questões relativas à situação e organização dos serviços. Nesta época a rede básica era constituída por 38 Centros da Secretaria Municipal de Saúde, 5 Centros de saúde e um Ambulatório de Saúde Mental, além de 4 Centros de Saúde da PUC Campinas.
Cabe aqui ressaltar que a Secretaria de Saúde desta cidade, na década de 1980, foi inovadora na incorporação de pessoal auxiliar, na criação de espaços modulares para assistência odontológica e na ampliação da cobertura populacional (Manfredini, 200885, L’Abbate, 201084).
Hoje a rede de saúde é composta por diferentes tipos de Unidades, com diferentes atribuições. São 63 Unidades Básicas de Saúde, cinco (5) grandes hospitais (Mario Gatti, Campo Grande, Ouro Verde, São José e Anchieta, as Vigilâncias Sanitárias regionalizadas, o SAMU, três policlínicas para atendimento de especialidades, 13 Centros de Atenção Psicossociais – CAPS, um (1) Centro de Reabilitação, um (1) Centro de Referência na Saúde do Trabalhador, um (1) Centro de Referência no Programa DST/AIDS, uma (1) Unidade de Vigilância de Zoonoses, um (1) Centro de Lactação, dois (2) Centros de Especialidades Odontológicas, três (3) Serviços de Atendimento Domiciliar (SAD), 14 Centros de Convivência, duas (2) Farmácias e uma (1) Botica, o Ambulatório do CEASA, entre outras. (www.campinas.sp.gov.br)83
É pertinente destacar aqui que os dois Centros de Especialidades Odontológicas, um na região sudoeste e o outro na região noroeste, comportam os Serviços de Prótese dos respectivos distritos. Os outros três serviços, das demais regiões, como no nosso caso, da região leste, estão dentro de Unidades Básicas, porém funcionando como especialidade.
Em janeiro de 2001, o prefeito Antônio da Costa Santos, o “Toninho do PT”, assumiu a administração municipal e nomeou novamente Gastão Wagner de Sousa Campos para o cargo de secretário municipal de saúde. Assim, foi lançado o Projeto Paidéia de Saúde da Família. Este modelo assistencial proposto foi baseado no Programa de Saúde da Família com modificações e novas ênfases.
O Projeto Paidéia (Campos, 2000)29tem como diretrizes a criação do vínculo, priorização de
riscos e vulnerabilidade sócio epidemiológica, além da lógica da Clínica Ampliada que visa produção de saúde, aliviando sintomas e cuidando das pessoas, prevenindo doenças, curando e reabilitando doentes e suas famílias. O Projeto preconiza também o aumento da autonomia e amplia a
capacidade de autocuidado, bem como a forma de analisar o processo saúde – doença e de intervir sobre ele.
Em abril, ainda em 2001, realizou-se o Seminário de Saúde Bucal no Paidéia, com representantes do nível central, distrital e direções de serviços. O produto do Seminário foi um documento que serviria de base para a política de saúde bucal da gestão 2001-2004 e que assumiu o pressuposto de que a rede fosse organizada a partir dos interesses da população e não apenas de interesses particulares dos profissionais (Manfredini, 2008)85.
No ano de 2004 foi criado o projeto de Prótese Dental no município em resposta às reivindicações do Conselho dos Idosos. Não houve investimento significativo já que apenas deslocaram-se cinco (5) profissionais de outros serviços a fim de que fossem cumpridas cargas horárias de 20 horas semanais por região (Distrito), com o objetivo de confeccionar próteses totais e sociais12 para as Unidades Básicas de cada uma das regiões distritais da cidade, a saber: Norte, Sul,
Leste, Noroeste e Sudoeste.
Embora a fase clínica da instalação das próteses dentárias elementares pertença à Atenção Primária, os serviços funcionam como referências (Atenção Secundária) para as unidades de suas respectivas regiões. Especificamente no Distrito Leste que é o local desta pesquisa, são 10 as unidades que referenciam os usuários para uma única profissional (no caso a pesquisadora) e, portanto, as “listas de espera” são enormes, podendo levar 5 anos para um usuário ser convocado para confecção de uma prótese dentária.
Segundo Stake (2011, p.25)86, muitas pessoas que conduzem pesquisas qualitativas querem
melhorar o funcionamento dos serviços. “A empatia e a defesa são e devem ser parte do estilo de vida do pesquisador. No entanto, enfocar em fazer o bem pode interferir na compreensão do funcionamento das coisas e, por fim, pode minimizar as melhoras ao esquematizar os trabalhos de
12 Próteses sociais ou popularmente conhecidas como “pererecas”, são próteses provisórias,
forma muito simples.” Não queremos que haja interferência na compreensão e, por isto, acreditamos que as apresentações de alguns números sobre os atendimentos do serviço possam nos ajudar nas reflexões e interpretações.
Esta pesquisa é, de fato, qualitativa e tem o desejo de procurar compreender os fenômenos que envolvem a subjetividade/bucalidade dos pacientes edêntulos e a relação destes com o serviço de prótese, já que se busca perceber significados e não quantidades, mas vamos disponibilizar alguns dados numéricos apenas para dar visibilidade do contexto no qual o serviço de prótese está inserido.
TABELA 1: RELAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE COM O NÚMERO DA POPULAÇÃO ADSCRITA
Centros de Saúde que pertencem ao
Distrito Leste
População Média em número de
Habitantes por região
(
Dados fornecidos pelos Coordenadores dasrespectivas Unidades de Saúde
)
Costa e Silva
33.000
Taquaral
45.000
Centro
70.000
São Quirino
28.100
Conceição
25.000
Carlos Gomes
2.700
Sousas
30.000
Joaquim Egídio
3.000
Boa Esperança
4.500
31 de Março
5.000
De acordo com a tabela acima, percebe-se que a região Leste tem cerca de 250.000 habitantes e, conforme dito, 70% é dependente exclusivamente do SUS, o que significa que 175.000 pessoas necessitam de assistência à saúde e não possuem nenhum tipo de assistência privada ou plano de saúde. Segundo o levantamento de Saúde Bucal de 201059 (último realizado) a necessidade
de algum tipo de prótese começa muito cedo, a partir dos 14 anos, o que nos leva a pensar na grande quantidade de pessoas deste universo de 175.000 que dependem do serviço de prótese.
No município há serviços de prótese desde 2004, inicialmente só para população idosa (acima de 60 anos), mas sem que haja uma avaliação do seu funcionamento e eficiência. Será que reabilitar estes usuários é apenas devolver-lhes a retomada das funções fisiológicas da boca? Não seria necessário devolver-lhes a (s) parte (s) perdida (s) como, mutilação, sofrimento, exclusão? Devolver- lhes a bucalidade? É isto que também queremos analisar nesta pesquisa.
Pinheiro et al (2010, p.22)87 destacam já ter identificado inúmeras experiências de efetivação
do SUS com potência inovadora, apresentando diferentes e progressivos padrões de integralidade e equidade, fruto de interações democráticas de sujeitos em suas práticas de gestão do cuidado e do controle social:
(...)é justamente nesta potência inovadora que encontramos os nexos constituintes das práticas de integralidade, pois nela reside uma postura de escuta ativa das demandas, por meio de vozes que têm por implicação ética a produção da saúde como direito de cidadania.
Em dezembro de 2004, a área técnica de Saúde Bucal do município de Campinas disponibilizou o Relatório de Gestão e, nas considerações finais, destaca o fato de todas as Equipes de Saúde (Equipes de Referência) possuírem um profissional de saúde bucal. Mas, de que maneira este profissional realiza o atendimento, a escuta, conduz a anamnese, vincula-se ao paciente? E, será que produz “experiências de efetivação do SUS”? Estas também são perguntas que não serão respondidas neste trabalho, mas que, necessariamente devem estar presentes em nossas consciências para que possamos analisar a implicação da profissional que também é a pesquisadora.... De fato, foi tomado um cuidado especial para realização das entrevistas, pois grande
parte dos usuários já havia sido atendida por mim. Como dito no capítulo I, sempre gostei de conversar com os pacientes, ouvir suas estórias, e isto cria/gera vínculo entre nós.
Mas Campos (2003, p.25)6 afirma que não haverá possibilidade de estabelecer-se Vínculo
entre equipe e usuário se não estiver claro o modo como a equipe opera e, sem dúvida, sempre operei desta forma, procurando que os atendimentos fossem “encontros”.
Em geral, faz-se Promoção e Prevenção “sobre” os usuários e não “com” a participação ativa dele. Ação sobre as pessoas e não com o envolvimento delas(...). Em consequência, os programas perdem eficácia ao tentar manipular e controlar o desejo, o interesse e os valores das pessoas, em função das necessidades oriundas de normas estabelecidas pela epidemiologia ou pela lógica política ou administrativa.
Cecílio (2001, p. 113)88 ressalta que as necessidades de saúde apresentam “uma
potencialidade que ajudaria trabalhadores, equipe, serviços e redes de serviço a fazer a melhor escuta das pessoas que buscam cuidado em saúde, tomando as necessidades centro de suas intervenções e práticas”, visando a uma atenção mais humanizada e qualificada.
Para tanto é necessário acolher, promover diagnóstico seguro e interferir na evolução do sofrimento, restabelecendo a homeostasia corporal e produzindo vínculo, resultado de diálogo, da assunção de responsabilidades e da resolução das queixas e necessidades do indivíduo. (Barros e Botazzo, 2011)33. Apenas devolver os dentes (através das próteses) dos mutilados dentais não é
suficiente para solução/melhoria da qualidade de vida dos usuários...
Quando se pensa na produção do cuidado em saúde, a gestão do trabalho é um desafio. Há de se compreender as atividades (situações), sem excluir as possibilidades de uma modificação, ou até uma renúncia de um ponto de vista pessoal. Ou seja, “as necessidades em saúde requerem
capacidade de escuta, de respeito à diversidade humana, cultural, social e de compreensão da saúde e da doença, assim como oportunidades de construção de propostas de caminhos para mudanças na clínica”. (Pinheiro, Guizardi, Machado e Gomes, 2010, p.28)87
Para este trabalho, destaca-se então, a institucionalização do Serviço de Prótese Dental e o impacto nos usuários que se beneficiam/beneficiaram ou aguardam por este serviço. Queremos investigar como é a visão/o olhar daqueles que foram mutilados dentais ao longo de suas vidas e que, portanto, necessitam/necessitavam das próteses. Os pressupostos passam pelos problemas bucais mais relevantes para os usuários e a maneira como estes foram solucionados (ou não). Afinal,