7 DISCUSSÃO
De uma forma geral, o contexto político-institucional apresentou-se favorável à implantação do PFCT-SES-M&A AB, ao ser estudado enquanto um programa para institucionalização da avaliação. Do ponto de vista da análise contextual, o Projeto de Governo foi o vértice do triângulo de Matus que mais favoreceu o empreendimento. Vale ressaltar que tanto elementos da Capacidade de Governo quanto da Governabilidade contribuíram para a implantação encontrada, e a partir de agora, estas contribuições serão discutidas.
na execução dos processos licitatórios da SES ocorre, entre outros, pelas dificuldades de adequação entre as regras brasileiras e as regras do Banco Mundial especialmente na contratação do Centro Colaborador. Já foi superado por Sergipe.
Nesta área, a boa relação da direção com a coordenação nacional do programa e o setor financeiro da SES facilitou a identificação de estratégias para superar este problema, assim como a disponibilização das informações para acompanhamento regular da execução financeira.
Todavia, a execução dos processos de licitação, que havia sido centralizada pelo governo, tendo em vista a justificativa da busca da eficiência e da racionalização dos processos administrativos, repercutia sobre a integração inter-setorial (Saúde e Administração). No estudo conduzido por Sampaio (2008), com esta centralização na secretaria da administração do governo do estado, dos processos de compras e licitações, burocratizou-se a aquisição dos equipamentos e insumos repercutindo diretamente na Capacidade de Governo a tal ponto que dificultou a operacionalização do PFCT-SES-M&A AB.
A situação anterior, somada à dificuldade de articulação interna dos setores na SES (integração inter-setorial), à relação conflituosa entre SMS de Aracaju e SES de Sergipe (integração-intergovernamental) e entre programas complementares (integração dos programas de M&A) foram considerados elementos explicativos do fato da segunda Dimensão, Integração, encontrar-se apenas parcialmente implantada.
Aracaju era um dos dois municípios participantes do Proesf e o programa previu o auxílio da SES no fortalecimento de ações de M&A da AB nestes municípios. Os outros, não tinham mais de 100.000 habitantes, e, portanto, não participavam do componente 1 do Proesf. À SES Sergipe, só restava um município para assessoria.
A iminente mudança de gestão decorrente da eleição do candidato da oposição (conjuntura política) logo no primeiro turno das eleições 2006, surge como mais um elemento restritivo, no âmbito da Governabilidade, por desacelerar a aplicação da proposta junto aos municípios. Vale ressaltar que o candidato eleito para governador ocupava o cargo de prefeito da capital, e pertencia ao mesmo partido do governo federal, o que garantia, a priori, uma continuidade do programa na SES, e o desenvolvimento da proposta junto às secretarias municipais para implantação total da mesma.
O resultado observado na Dimensão 2 (dois) é consonante com os resultados da primeira e segunda etapa da avaliação formativa, onde ela foi a que teve menor grau de implantação em todos os estados (NATAL et al., 2007).
A explicação para o grau de implantação parcial esteve, então, mais relacionada às restrições na governabilidade (integração dos atores em torno do programa na SES, integração entre a SES e Administração do Governo, e entre SES e SMS do município da Capital participante do Proesf).
Neste caso, a Capacidade de Governo, especialmente a perícia pessoal do governante, no quesito liderança, foi determinante para as atividades implantadas:
fortalecimento do SIAB, do pacto e elaboração de propostas de M&A nos municípios participantes do componente 1 do Proesf. Esta perícia também foi responsável pela construção de viabilidade política da proposta, objetivando vencer restrições no âmbito da governabilidade devido a pouca integração dos setores e à desarticulação dos setores na SES. O sucesso em relação ao SIAB e ao Pacto encontram explicação na experiência dos atores (Capacidade de Governo) em torno destas duas ações.
O fato da cooperação técnica com os municípios ter ficado para a segunda fase é também explicada pelo entendimento do Programa por parte dos atores envolvidos na SES. Para ela SES ainda é a primeira fase, que tem como propósito a melhoria das condições de trabalho e no desenvolvimento de capacidade técnica. O próximo passo seria a ida aos municípios, para cooperação técnica nas práticas de monitoramento e avaliação (propósito do programa). Esta fase se encontrava limitada pelo período de realização do processo eleitoral e espera pelas diretrizes políticas da nova gestão. No estudo realizado por Frias et al. (2008) no estado do Mato Grosso do Sul, esta ação foi antecipada pela dificuldade de articulação interna do programa com a alta direção da SES e a pequena adoção do fortalecimento da AB pelo Projeto de Governo naquele contexto.
Avançando na explicação é possível encontrar uma maior quantidade de elementos contextuais fragilizando esta dimensão nas áreas da Governabilidade que fortalecendo. A Capacidade de Governo se destaca enquanto uma fortaleza.
Na Dimensão 3 (três), Desenvolvimento de Capacidade Técnica, a falta de um cronograma de atividades na constituição do núcleo ampliado, com encontros sistemáticos de reuniões, foi causada pela sobrecarga de trabalho dos membros participantes e deficiência no planejamento da implantação do mesmo. Explica-se,
então, por problemas na Capacidade de Governo: deficiência na política de recursos humanos: insuficiência, dificuldades na contratação e sobrecarga de atividades.
A sobrecarga dos técnicos nas secretarias de saúde também vem sendo referida por outros autores, como Natal et al. (2007), na avaliação formativa do projeto em questão; e Facchini et al. (2006), no estudo de avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica de saúde. Esta sobrecarga está relacionada às deficiências na Política de Recursos Humanos, que será discutida mais adiante em termos de Capacidade de Governo. Este também foi um dos achados de Sampaio et al. (2008): insuficiente rotinização de encontros sistemáticos, poucos profissionais e acúmulo de tarefas.
A análise de contexto revelou que o setor de planejamento é um problema da Capacidade de Governo que interfere no planejamento do Programa. Como um todo, no quesito Governabilidade, o setor do planejamento não participou do núcleo coordenador e possui uma fraca mobilização no núcleo ampliado. Dificuldades na realização de atividades estruturadas de planejamento já foram identificadas como problemas na gestão estadual por Lotufo (2003) e Vilasbôas (2006). A primeira numa secretaria estadual de saúde, e a segunda, numa gestão municipal considerada avançada. Para Freese, Cesse e Machado (2004) o uso de tecnologias de gestão como o planejamento estratégico facilitam os processos de mudança.
Esta é a percepção de Matus (1987). Em relação ao Proesf, Sampaio et al. (2008) também sinalizou a ausência deste tipo de planejamento na SES como um todo provocando dificuldades de operacionalização do Projeto.
Assim como no estudo de Sampaio et al. (2008), foi observado pouco envolvimento de alguns setores da SES. Eles foram convidados, mas não participarem do projeto. A explicação encontrada por este estudo está na área da Governabilidade, uma vez que o Programa passou a ser percebido como sendo específico da Atenção Básica. Assim como o estudo citando anteriormente, ele foi visto como uma responsabilidade da Coordenação da AB, o que marcava a desarticulação das ações e projetos na SES, mesmo diante da liderança exercida pela gerente da Atenção Básica e reconhecida pelos técnicos. Diferentemente do estudo de Sampaio et al. (2008), o programa a ser incorporado ao Projeto de Governo e condicionou o êxito na implantação desta dimensão. No entanto, não era assumido por todos os setores como propósito da SES, mas da Atenção Básica e da Secretária Adjunta.
Em que pese estes problemas, esta Dimensão foi a segunda melhor avaliada, inclusive na primeira etapa da avaliação formativa. Soma-se a prioridade que o Programa assumiu quando se alia ao Projeto de Governo da SES-SE. A realização do curso de avaliação da atenção básica e das oficinas para elaboração da proposta metodológica foram alcançadas pelo interesse dos atores em se qualificarem (Governabilidade) e pelo conhecimento dos mesmos sobre as funções da gestão estadual (Capacidade de Governo). Ainda a boa relação entre SES e o centro colaborador foram responsáveis pelos mecanismos encontrados na otimização de projetos realizados em parceria, como o curso de especialização. O Grau de implantação alcançado é explicado pela influência de grande quantidade de elementos favoráveis no contexto, dos três vértices do triângulo de governo de Matus. Diferentemente dos achados de Sampaio et al. (2008), os atores envolvidos demonstravam um conhecimento sobre as funções da gestão estadual por ter sido tema discutido amplamente na SES.
O êxito alcançado pela Dimensão 4 (quatro) Informação e Comunicação é explicado pela priorização da SES na publicização das informações, elemento destacado no Projeto de Governo. Ela mantém uma gráfica própria e assume este compromisso na Agenda de saúde. Ainda, o novo organograma cria e propõe a ligação da Assessoria de Comunicação ao Gabinete. No que tange à comunicação interna entre os setores, esta apresentou problemas tendo sido necessárias a definição de outras ações objetivando a melhoria dos mecanismos de comunicação internamente à SES para ampliação do conhecimento do programa. Propõe uma ênfase na melhoria do fluxo de informações e comunicação mediante democratização da informação bem como investimento na divulgação do mesmo.
Diferentemente do que foi encontrado neste caso SES-SE, a avaliação formativa encontrou esta dimensão pouco implantada nos demais estados (NATAL et al., 2007).
Resumindo, este estudo de caso revelou que a SES-SE investiu bastante na estruturação da atenção básica (Dimensão 1), e na formação em avaliação com a elaboração da Proposta Metodológica (Dimensão 3) no Momento Inicial do Programa. Depois, no Momento de Desenvolvimento, ela seria aplicada. Por isso, também, a relação de cooperação técnica em monitoramento e avaliação da atenção básica com os municípios ficou prejudicada. Esta aplicação estaria
ameaçada em virtude das eleições e futura troca de Governador que talvez não mantivesse a equipe para implementá-la.