A participação de outros profissionais na política nacional de atenção básica

Para alcançar a integralidade da assistência, o SUS prevê o acesso a ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento de agravos à saúde e reabilitação mediante a organização de uma rede de atenção à saúde, organizada de forma hierarquizada, ou seja, de um nível menos complexo até o mais especializado. De acordo com o princípio organizativo da hierarquização do SUS, o acesso dos usuários aos serviços públicos de

saúde deve ocorrer, preferencialmente, a partir da Atenção Básica caracterizada pelo trabalho em equipe multiprofissional voltado a uma população em território delimitado, assumindo a responsabilidade de garantir a atenção universal, integral, com equidade, vínculo e participação social (11).

Atualmente, no Brasil, são reconhecidas e regulamentadas quatorze profissões de nível superior da área da saúde (assistentes sociais, biomédicos, biólogos, educadores físicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, médicos, médicos veterinários, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais), inclusive para fins de atuação dos Conselhos (139; 140). Na medida em que o mercado, propulsor do aumento da oferta de cursos de graduação na rede privada, não consegue absorver grande parte do contingente de profissionais formados, as categorias passam a reivindicar outros campos de atuação, e têm visto na Atenção Básica e nas equipes de saúde da família um espaço de atuação importante, haja vista a possibilidade de implantação de uma equipe para, no máximo 4 mil pessoas, conforme proposição do governo federal.

Vários estudos têm sido realizados sobre a necessidade da incorporação de outros profissionais de saúde na equipe multiprofissional (141; 142; 143; 144). A maioria deles parte do viés corporativo das categorias profissionais para defender a ideia da importância deste ou daquele profissional na Equipe de Saúde da Família ou na Unidade de Saúde tradicional. No entanto, Campos et al. (145) advertem que a simples aglomeração de diversos especialistas em uma equipe de saúde pode contribuir ainda mais para a fragmentação do cuidado, caso não invistam em formas integradas de atuação, em um planejamento abrangente nas regiões e na articulação da atenção básica com os outros níveis de atenção.

Considerando a forma como as profissões de saúde foram criadas no Brasil, Spink (146) indica que, de acordo com o contexto da própria formação social brasileira, a inexistência de barreiras jurídicas favoreceu a emergência de várias ocupações. Além disso, inúmeras profissões foram introduzidas e regulamentadas aqui no Brasil, “transplantadas” de escolas oriundas de outros países, antes mesmo da necessidade destas profissões serem sentidas no país. Frequentemente, a legislação que regulamentava as profissões de saúde precedia a própria constituição dos quadros profissionais.

A expansão de cursos de nível superior, promovida principalmente no setor privado32_{, no caso do setor saúde, ocorreu de forma desarticulada entre os setores}

educacional e profissional, ocasionando um descompasso entre o contingente de formados e o campo de atuação. Em virtude disso, a distribuição de profissionais de saúde no Brasil, assim como no mundo, tem sido desigual, enquanto em algumas áreas há insuficiência de profissionais de saúde para o atendimento a população, em outras regiões, a concorrência entre os profissionais tem gerado conflitos entre as categorias pela disputa de espaço de atuação e a piora das condições de trabalho e salários (147).

No entanto, a formação e regulamentação de novos profissionais impõem a incorporação pela oferta e não pela necessidade. Enquanto, na década de 1950, a proporção de assalariados entre os profissionais do Estado de São Paulo era de 32,9%, em 1973 essa parcela era de 69,9% (146).

Em que pese a busca legítima destes profissionais por campo de trabalho na AB, é indispensável estabelecer uma relação entre a sua incorporação e as necessidades de saúde da população. Há duas análises necessárias: a de que, no capitalismo, o indivíduo é responsabilizado para “encontrar seu lugar ao sol” e vender sua força de trabalho no mercado, depois de formado, e a que remete à ausência do Estado na regulação do trabalho, desde a abertura de vagas para a formação, inclusive no setor privado, até a definição da oferta das vagas de trabalho, a partir das necessidades de saúde da população e da necessária consolidação do SUS.

A ideia de trabalho em equipe multiprofissional, no Brasil, se destacou a partir da década de 1970, período de extensão de cobertura dos serviços públicos de saúde, por meio da atenção primária e da ambulatorial, em hospitais privados financiados pelo setor público. Ainda que, até meados da década de 1980, a categoria médica predominasse numericamente dentre as demais, a incorporação de psicólogos, odontólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, farmacêuticos no campo de trabalho em saúde vem apontando para novas possibilidades de composição das equipes a partir da década de 1990 (148). Essas mudanças na composição das equipes têm potencial para alterar processos de trabalho e as relações entre os profissionais, desde que acompanhadas de uma mudança estrutural no

32 _{Ver dados do Observatório de recursos humanos – estação de trabalho IMS-UERJ. Disponíveis em:}

modelo de atenção e de gestão, pois, mantido o modelo hegemônico, o resultado mais provável será a fragmentação do processo de trabalho e, consequentemente, da atenção ao usuário.

No processo de delimitação desta pesquisa, buscando problematizar o tema do planejamento da força de trabalho em saúde na Atenção Básica, realizou-se um levantamento bibliográfico que buscou na produção científica divulgada nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) textos que pudessem responder à questão: quais os argumentos que as categorias profissionais que não compõem a atual equipe mínima de saúde da família têm utilizado em defesa de sua inserção na Atenção Básica?

Este levantamento bibliográfico foi conduzido na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e foram incluídas todas as publicações, em todas as fontes

indexadas no banco de dados sem limitação no período de tempo, obedecendo a dois critérios: ter no título uma das onze categorias profissionais e a redação em língua portuguesa, que abordariam a realidade do contexto brasileiro. As categorias médico(a), enfermeiro(a) e odontólogo(a) foram excluídas da revisão por já pertencerem à estratégia Saúde da Família e desta forma incluídas na equipe da Atenção Básica do Sistema Único de Saúde. Os descritores utilizados foram os termos correspondentes às categorias profissionais da saúde como citados na Resolução 287, de 08 de outubro de 1998, do Conselho Nacional de Saúde (por exemplo: fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo etc.) (140).

Inicialmente foram identificadas 418 publicações que, após leitura dos títulos e resumos e exclusão dos textos que não estavam relacionados aos propósitos do levantamento, reduziu-se para 28 o número de trabalhos considerados adequados. Foram encontrados trabalhos referentes às categorias profissionais dos(as) farmacêuticos(as) (três textos), fisioterapeutas (cinco textos), fonoaudiólogos(as) (três textos), nutricionistas (sete textos) e psicólogos(as) (dez textos). No entanto, um trabalho referente à categoria dos(as) nutricionistas não apresentava o resumo e, portanto, foi excluído pela impossibilidade de análise. Procedeu-se a leitura dos resumos33 _{dos vinte e sete artigos selecionados para}

identificar os argumentos que tais categorias profissionais apresentaram para justificar sua inserção na Atenção Básica.

Neste estudo, chamou a atenção o fato de que, apesar da ESF ter sido proposta oficialmente pelo Ministério da Saúde no ano de 1994, foi encontrado trabalho que sugeria a importância de outros profissionais na atenção primária desde 1986, indicando que o debate sobre o trabalho multidisciplinar na atenção primária já estava presente antes mesmo da criação do SUS, e que, portanto, não foi inaugurado com a ESF como comumente divulgado. Nenhum resumo analisado mencionou a proposta do apoio matricial como possibilidade de inserção dos profissionais especialistas na rede de atenção básica, talvez por insuficiente clareza sobre este arranjo, conforme identificou Dimenstein (149) em estudo que entrevistou técnicos de Unidades de Saúde da Família no município de Natal (Rio Grande do Norte).

A intenção inicial era verificar se os profissionais apresentavam em suas justificativas de inclusão nas equipes de AB alguns indicadores relacionados às necessidades de saúde da população e, que pudessem direcionar o planejamento da força de trabalho. No entanto, o que se observou é que o trabalho em equipe no setor saúde não se pauta apenas na percepção da necessidade do trabalho interdisciplinar para uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e no entendimento da integralidade da assistência como direito do usuário. O debate sobre a composição das equipes também está frequentemente envolvido em conflitos e embates entre as categorias profissionais, na disputa por campos exclusivos para a prática profissional, na defesa de limites para o campo de trabalho.

A partir de 2008, o Ministério da Saúde propôs a incorporação de outros profissionais de saúde, além de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas, por meio dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) que pode atender a essa necessidade da composição de novos campos de saberes e práticas à rede básica de saúde (150). Esta proposta foi inspirada na ideia do apoio matricial, concebida por Campos (151) que pressupõe “um novo arranjo que estimule, cotidianamente, a produção de novos padrões de inter-relação entre equipe e usuários, ampliando o compromisso dos profissionais com a produção de saúde e quebrando obstáculos organizacionais à comunicação” (151).

Nesse sentido, Campos (151) recomenda:

a adoção – como norma organizativa – de um novo sistema de referência entre profissionais e usuários. Cada serviço de saúde seria reorganizado por meio da composição de equipes básicas de referência, recortadas segundo o objetivo de cada unidade de saúde, as características de cada local e a disponibilidade de recursos. De qualquer forma, estas equipes obedeceriam a uma composição multiprofissional, variável conforme o caso de se estar operando em atenção primária, hospital, especialidades etc. (151). (grifos nossos).

O apoio matricial consistiria no suporte ofertado por especialistas a um determinado número de equipes de referência e às populações sob responsabilidade destas equipes. Desta forma, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, farmacêuticos estariam inseridos na atenção básica, não necessariamente um em cada equipe de saúde da família, por exemplo, mas contribuindo para ampliar a resolutividade das ações neste nível de assistência.

As equipes designadas para prestar apoio matricial ofertam serviços de referência que dão suporte tanto aos usuários, com demandas específicas, para as quais os componentes da equipe de referência esgotaram as possibilidades de resolução, como também aos próprios profissionais de saúde da equipe de referência, auxiliando na elaboração de projetos terapêuticos dos usuários acompanhados por ambas as equipes (de referência e de apoio matricial).

Desta forma, contribui para a incorporação de conhecimentos e habilidades no manejo dos problemas específicos naquele território, objetivando superar a ideia de “encaminhamento” no sistema de “referência/contra-referência”, a partir do qual o usuário perdia o contato/vínculo com a equipe que iniciou o atendimento, e a equipe também deixava de responsabilizar pelos resultados do trabalho. Propõe a reorganização das ações de saúde e amplia a resolutividade numa perspectiva integral da assistência, porque os profissionais das equipes de referência podem lançar mão de saberes e práticas especializadas, a partir das equipes de apoio matricial, sem que o usuário deixe de estar vinculado à equipe de referência (47).

A preocupação em delimitar os campos de práticas de cada profissão de saúde e seus espaços dentro do mercado de trabalho tem sido um problema para o campo do

planejamento de recursos humanos, especialmente se pensarmos as práticas de saúde na APS. Relegada às próprias categorias profissionais buscarem soluções, a regulamentação profissional tem gerado grandes conflitos e, o mais importante, a consolidação do SUS tem se configurado como um mero argumento tecnocrático utilizado pelas categorias para justificar a sua importância no sistema.

Girardi (152) aponta que, além do crescimento quantitativo de novas profissões de saúde, têm se ampliado as disputas no campo do judiciário para legitimar o exercício profissional das novas e das antigas categorias, caracterizando mais uma face do processo de judicialização das políticas sociais. Estas disputas têm se dado em torno dos chamados "atos privativos ou exclusivos" que cada categoria pretende para si, além daquelas que buscam o reconhecimento legal da profissão. Ou seja, com o aumento da concorrência interprofissional, as categorias têm se mobilizado para delimitar seus campos de atuação a partir da monopolização de alguns campos de práticas, exemplos disso têm sido as propostas de "ato médico" e do "ato de enfermagem".

Inserido na lógica da mercantilização, o atual processo de regulamentação das profissões de saúde no Brasil tem se pautado na criação de "direitos de propriedade", que acabam por criar reservas de mercado, considerando os interesses corporativos das categorias profissionais, em detrimento do benefício público. Em outros termos, esta "defesa corporativa" em muitos momentos tem se colocado acima dos interesses públicos, representados pela necessidade de consolidação dos princípios do SUS na prática dos serviços de saúde. Além disso, estas delimitações de campos de práticas também têm contribuído para dificultar a adoção de estratégias de ação coletiva e de cooperação interprofissional, obstaculizando práticas multidisciplinares e o reconhecimento mútuo de competências (152).

Novas propostas de regulamentação das profissões de saúde têm sido apresentadas por países que também passaram por contextos de reformas nos sistemas de saúde, como o Canadá, alguns países europeus e os Estados Unidos, desde a década de 1970. Apesar das suas especificidades, estas novas experiências trazem de comum a revisão do marco legal de regulamentação profissional, a revisão das estruturas institucionais da regulação profissional (os conselhos profissionais) e a revisão dos escopos de prática ou campos de prática legalmente atribuídos às profissões. Em relação a este último tema, alguns conceitos

novos têm sido introduzidos na discussão, com destaque para os "atos reservados, controlados ou autorizados" e os "atos delegados e supervisionados" (152).

De acordo com estas novas propostas, seriam considerados "atos controlados, autorizados ou reservados" as tarefas, serviços e procedimentos que envolvem grau significativo de risco ou dano ao paciente, sendo restritos apenas aos membros das profissões autorizadas, mas não constituem exclusividade ou monopólio de uma profissão isolada. Para avaliar o risco destas atividades, são consideradas a probabilidade de sua ocorrência, o significado de suas consequências para as vítimas individuais e o número de pessoas realmente ameaçadas (152).

Os "atos delegados e supervisionados" supõem a delegação de tarefas que possam ser realizadas por outros profissionais e pessoal auxiliar sem a presença do profissional que a delegou, e o ato supervisionado pode exigir a presença física do supervisor, acompanhado de instruções escritas, como protocolos ou instruções específicas. Tem sido crescente, nesses casos, a exigência de certificação profissional oficialmente reconhecida (152).

Existem lacunas teóricas sobre quais parâmetros devem ser considerados no planejamento das equipes de saúde da rede básica. Estudos realizados no âmbito hospitalar para dimensionar a equipe de saúde ou de enfermagem, geralmente, partem de sistemas de classificação do grau de dependência do indivíduo internado em relação à equipe profissional, estabelecendo o tempo despendido nos cuidados direto e indireto, prevendo a necessidade de pessoal para a atenção resolutiva e com qualidade (153). Porém, no âmbito da atenção básica, ainda é necessário desvendar um caminho para determinar o “grau de dependência” ou para definir coletivamente as necessidades a serem assistidas, segundo os princípios da universalidade, acessibilidade, vínculo, integralidade, humanização e participação social.

A identificação das necessidades de uma população por serviços de saúde da equipe de Atenção Básica, esteja ela inserida na ESF ou não, pode estar, por exemplo, refletida na sobrecarga de trabalho desta equipe. Facchini et al. (154) ao avaliarem o desempenho da atenção básica à saúde nas regiões nordeste e sul do país, indicaram que a sobrecarga de trabalho das equipes de saúde nos municípios pesquisados, aliada às

condições de infraestrutura e vínculos precários de trabalho têm dificultado a equipe no desenvolvimento de atividades de planejamento do processo de trabalho.

Em uma busca nas páginas oficiais (on line) das vinte e uma estações de trabalho da Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde34 _{de pesquisas que}

tratassem do tema do planejamento da força de trabalho em saúde no Brasil, observou-se um aumento no número de pesquisas que tratam da força de trabalho na Atenção Básica, especialmente a ESF. Estas pesquisas enfocam aspectos do perfil profissional de médicos, enfermeiros(as) e outros, a distribuição urbano/rural e fixação destes profissionais nas equipes, a rotatividade e vínculos de trabalho e, ainda, o processo de trabalho das equipes de saúde.

Especificamente sobre o planejamento da força de trabalho na atenção básica foram encontrados dois estudos. Entre os anos de 2008 e 2010, pesquisadores do Centro Colaborador e da Estação de Trabalho do Instituto de Medicina Social/UERJ da Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde realizaram uma pesquisa intitulada Metodologia para dimensionamento de pessoal para os serviços de saúde no Brasil, com o objetivo de analisar as metodologias disponíveis para o dimensionamento de pessoal e aplicar a metodologia de Indicador de Carga de Trabalho para necessidades de pessoal (ICT),35 _{compreender a racionalidade do método e analisar a possibilidade de sua utilização}

nos serviços de saúde. A pesquisa apresentou o resultado de um estudo piloto que mediu o tempo de trabalho gasto com as principais atividades desenvolvidas por médicos e ACS em unidades de saúde da família de Juiz de Fora (MG), a UBS Furtado de Menezes.

34 _{A Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde é uma iniciativa da Organização Pan-Americana da}

Saúde (OPAS) e atualmente congrega 21 países da Região das Américas com a função de monitorar tendências que repercutem nas políticas de recursos humanos em saúde nos respectivos países. A Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil (ObservaRH) é uma iniciativa patrocinada pelo Ministério da Saúde em conjunto com o Programa de Cooperação Técnica da Representação da OPAS/OMS no Brasil e compõe o projeto de âmbito continental da OPAS para os países da Região das Américas. No Brasil a Rede ObservaRH está constituída desde 1999, sob a coordenação nacional da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde (SGTES/MS). Seu propósito é produzir estudos e pesquisas, bem como propiciar o mais amplo acesso a informações e análises sobre a área do trabalho e da educação na saúde no País, com vistas a contribuir para a formulação, o acompanhamento e a avaliação de políticas e projetos na área de Recursos Humanos.

35 _{De acordo com o relatório desta pesquisa, disponível em: http://obsnetims.org.br/ver_pesquisa.asp?id=69,}

“os ICTs permitem melhorar a alocação e distribuição do pessoal existente de acordo com o volume dos serviços prestados e com as categorias de pessoal previstas para a prestação desses serviços, bem como melhorar a composição em termos de equipes em diferentes unidades de saúde”.

A segunda pesquisa, do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon) da UFMG, realizada entre os anos de 2009 a 2011, intitulada Planejamento de força de trabalho em atenção primária a partir de necessidades da comunidade – projeto Consortium, teve como objetivo simular cenários e políticas para garantir uma força de trabalho em saúde adequada à atenção básica, gerando evidências para que esses profissionais respondam às necessidades da população em diferentes contextos. Este estudo utilizou dados referentes à categoria médica do estado de Minas Gerais, devido ao acesso a fontes de dados e disponibilizou um modelo de simulação que pode ser reproduzido e adaptado por outras instituições, ainda não publicada.

Estudos que apontem nesta direção poderão contribuir para a política de gestão do trabalho e da educação em saúde, especialmente voltada ao primeiro nível de atenção à