A recidiva ortodôntica do apinhamento dentário: fatores etiológicos

A instabilidade do alinhamento dentário tem sido atribuída, após décadas de estudos, a vários fatores. Além disso, nota-se uma grande variabilidade individual na recidiva e a habilidade para identificar os pacientes de maior risco apresenta-se limitada. Observa-se que um padrão de recidiva, oposto ao padrão da irregularidade inicial, não é incomum.

A severidade da má oclusão inicial, alterações na dimensão e forma do arco dentário, a tração das fibras periodontais que foram estiradas durante a movimentação ortodôntica e alterações das propriedades elásticas do tecido gengival representam riscos significantes. Embora muitas controvérsias existam sobre o papel dos terceiros molares na recidiva do apinhamento ântero-inferior, foi sugerido que um crescimento mandibular, relativamente excessivo, ou um padrão de crescimento do esqueleto facial e do tecido tegumentar circundante desfavorável possam aumentar o risco de recidiva nesse segmento do arco. Houve especulações de que incisivos com reduzida proporção entre os diâmetros vestibulolingual e mesiodistal apresentam maior tendência à recidiva, que fatores funcionais também possam estar relacionados.

Outras explicações para a recidiva estão relacionadas ao fato de que o movimento dos incisivos inferiores, na maioria dos casos, está limitado pela face palatina dos incisivos superiores. Consequentemente, variáveis como a posição e a forma da superfície palatina dos incisivos superiores assim como a forma de contato existente entre os incisivos e a função lingual podem ser fatores importantes na recidiva do apinhamento ântero-inferior. Outros fatores etiológicos relacionam-se diretamente ao tratamento ortodôntico, como: falta de completa correção da giroversão dos dentes, levando à quebra dos pontos de contato, protrusão excessiva dos incisivos , falta de harmonia da oclusão, não remoção das causas de má oclusão, tempo de contenção. Alguns fatores mencionados,

entretanto, apresentam-se inerentes ao paciente, como: a recidiva da correção da sobremordida, o componente anterior de força da oclusão e o grau de união entre os contatos interdentários, a idade e o gênero, a morfologia das bases apicais, e a presença de hábitos bucais. A maioria desses fatores associados à recidiva parece estar relacionada ao crescimento craniofacial, ao desenvolvimento dentário e à função muscular.

Evidenciou-se, após várias décadas de estudos, que a estabilidade do alinhamento dos dentes apresenta grande variabilidade entre os pacientes. Little, 1990, observou que casos tratados com ou sem extrações assim como casos que não sofreram intervenção ortodôntica apresentaram redução do perímetro e comprimento do arco, achados esses concordantes aos relatados por outros pesquisadores. Citou que nenhuma variável, seja ela de achados clínicos, modelos de estudo ou radiográficos, antes ou após o tratamento, parece prever utilmente a recidiva. Entretanto, assim como na maioria dos estudos relacionados à recidiva do apinhamento na região anterior, tais achados foram descritos somente para o arco inferior, portanto, a extrapolação dessas conclusões para o arco superior deve ser feita com restrições.

A recidiva do apinhamento ântero-superior apresenta menor prevalência quando comparada à recidiva na região dos incisivos inferiores. A severidade inicial do apinhamento e a tração das fibras periodontais são considerados, por alguns autores, fatores de risco para a recidiva do apinhamento dentário ântero-superior.

Os incisivos superiores tendem a rotacionar no sentido de suas posições iniciais, apesar da recidiva no sentido vestibulolingual apresentar-se imprevisível. Os contatos palatinos existentes com os incisivos inferiores representam limites ao deslocamento no sentido lingual dos incisivos superiores e qualquer movimento no sentido vestibular é, provavelmente, determinado pela posição e função dos lábios.

Buscam-se encontrar fatores possivelmente associados à recidiva do apinhamento nas regiões ântero-superior e ântero-inferior dos arcos. Kahlnieke; Fischbach; Schwarze, em 1995, analisarem os modelos inicial, final e pós-contenção de pacientes tratados ortodônticos, de jovens de ambos os gêneros, tratados com ou sem extrações, apresentando diferentes más oclusões. O tratamento envolveu diferentes mecânicas e, assim como em estudos prévios, não foi abordada a realização ou não do procedimento de expansão rápida da maxila durante a mecânica ortodôntica. A amostra foi dividida em dois grupos: um grupo

constituído por casos de relativa estabilidade (recidiva menor que 3 mm) e outro grupo constituído por casos que apresentam significativa recidiva do apinhamento. Na tentativa de identificar possíveis fatores associados à recidiva, foram criados subgrupos, de acordo com o gênero, a má oclusão inicial, a forma de terapia, a qualidade de movimentação dentária e a presença de terceiros molares. Durante a análise dos modelos, foram aferidos os valores das distâncias intercaninas e intermolares, o comprimento de arco, o índice de irregularidade de Little, a qualidade de apinhamento, sobressaliência, sobremordida e o relacionamento ântero-posterior dos arcos. Tais medições foram realizadas para os arcos superior e inferior, no início, no término e no período pós-contenção do tratamento ortodôntico. Os autores observaram que a recidiva dos apinhamentos ântero-superior e ântero-inferior, no período pós-contenção, ocorreu em aproximadamente metade da amostra e que o apinhamento ântero-inferior foi mais significativo, aumentando em 68,8% dos casos. Variáveis pré-tratamento, com apinhamento severo, deficiência no comprimento do arco, deficiências transversais e sobremordida profunda foram considerados fatores associados ao aumento do apinhamento e da irregularidade na região anterior. O aumento das distâncias intermolares foi associado apenas á recidiva do apinhamento ântero-inferior e ocorreu com mais frequência em casos com significativa expansão desse arco. Os casos tratados com extrações revelaram maior qualidade de recidiva dos apinhamentos ântero-superior e ântero-inferior e de giroversões, quando comparados aos casos sem extrações. Ao citar como variável pré-tratamento a presença de deficiências transversais, o autor não comenta como tais deficiências foram corrigidas no transcorrer do tratamento. Tal fato impossibilita interpretação em relação à maior ou menor estabilidade durante o período pós-tratamento, no alinhamento dos dentes ântero-superiores, ou até mesmo ântero-inferiores, se os casos fossem tratados com expansão rápida ou por expansão dentoalveolar do arco superior.

Vaden; Harris; Gardner, em 1997, avaliaram as alterações na irregularidade dos incisivos superiores e inferiores e nas dimensões dos arcos dentários 6 e 15 anos após a remoção das contenções. A amostra foi constituída por 36 pacientes tratados com extrações, por um único clinico. Observaram que tanto o arco superior quanto o inferior apresentaram alguma redução dimensional durante o período de pós-contenção. Após 15 anos do término do tratamento, os

resultados demonstraram uma redução de apenas 0,3 mm na irregularidade dos incisivos superiores, que correspondeu a uma manutenção de 96% da correção obtida durante o tratamento. De forma geral, 90% dos pacientes apresentaram condições oclusais no período pós-contenção melhores que as iniciais.

Poucos foram os estudos que avaliaram especificamente a recidiva no alinhamento dos dentes ântero-superiores. Em 1998, Surbeck et al. avaliaram os modelos de estudo de 745 pacientes ortodônticos e estudaram o alinhamento dos dentes ântero-superiores pré, pós-tratamento e pós-contenção, buscando verificar a influência da qualidade de apinhamento inicial na recidiva pós-contenção. Foi utilizado como critério de seleção da amostra a presença dos dentes ântero-superior e casos de pacientes tratados ortodonticamente com ou sem a realização de extrações dentárias. A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com a configuração dos modelos de estudo no período pós-contenção: 1 - com espaçamento interdentário significante; 2 - com significativa recidiva do apinhamento; 3 - com perfeito alinhamento dos dentes ântero-superiores. Após análise dos resultados, os autores observaram que a qualidade de irregularidade no período pós-contenção apresentou-se diretamente relacionada com a quantidade de deslocamento dos pontos de contato anatômico, no início do tratamento, e que dentes rotacionados, no período pré-tratamento, apresentam tendência estatisticamente significante de retornarem às suas posições iniciais. Nesse estudo, realizado por Surbeck et al., não foi citado se houveram pacientes submetidos à expansão rápida da maxila ou uma possível associação desse procedimento à maior ou menor estabilidade no alinhamento dos dentes ântero-superiores.