RENATA CRISTINA GOBBI DE OLIVEIRA
Avaliação da correlação da recidiva da sobremordida e da
sobressaliência com a recidiva do apinhamento anterior em casos
tratados sem extrações
Avaliação da correlação da recidiva da sobremordida e da
sobressaliência com a recidiva do apinhamento anterior em casos
tratados sem extrações
Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências no Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas Versão Corrigida
Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB/USP.
Oliveira, Renata Cristina Gobbi de
Avaliação da correlação da recidiva da
sobremordida e da sobressaliência com a recidiva do apinhamento anterior em casos tratados sem extrações / Renata Cristina Gobbi de Oliveira. – Bauru, 2011.
157 p. : il. ; 31cm.
Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo
Orientador: Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura: Data:
Comitê de Ética da FOB-USP Protocolo nº: 160/2010
DEDICATÓRIA
“Senhor, muito obrigada por mais esta etapa vencida em minha vida! Obrigada pela sua infinita misericórdia e por seu incondicional amor e proteção por mim e nossa família. A minha capacidade vem do Senhor, e é somente por isso que
estou aqui hoje.”
Meu amado filho Davi:
Todo o esforço e toda a dedicação voltados a este curso, estão sendo recompensados hoje, e meu coração se enche de alegria por poder compartilhar com você, esta vitória! Nunca se esqueça de que o conhecimento
é o melhor acréscimo que a vida pode lhe oferecer! Foram a permissão Divina e a lembrança do seu rostinho lindo que me impulsioram até aqui, inclusive
quando você ainda era muito frágil e pequeno para entender o que é viver. Você é o meu mais maravilhoso estímulo. Você é meu único motivo. Agradeço
a Deus todos os dias pela sua vida e pelo privilégio de ser sua mãe. Te amo!
Ao meu pai, Dr. Ricardo Benedito de Oliveira, pessoa incomparável, insubstituível, nosso maior herói! Sempre oferecendo mais do que pode, doando a própria saúde em função de nossos sonhos, a própria vontade em
detrimento das nossas. Não poderia ter outra pessoa em seu lugar, e nunca poderá. Você é o exemplo vivo de que os sonhos podem se tornar realidade.
Muito obrigada.
A minha mãezinha querida, Cida Oliveira, pelo apoio, pelo incentivo, pela calma e paciência, pelos puxões de orelha, por cuidar tão bem da gente, enfim,
pelo exercício diário de que o amor exije.
Quando eu era criança, queria ser igual ao meu pai, hoje, quero ser igual a você porque entendi, finalmente, que sem a sua base, nossa família não
Ao meu irmão Dr. Ricardo César Gobbi de Oliveira, meu companheiro de viagem e de curso. Essa vitória não é só minha, é nossa! Sou muito feliz por poder compartilhar isso com você e trabalhar ao seu lado. Você é um exemplo
de homem e de caráter.
Para a minha princesinha Raquel, minha irmã querida, minha melhor amiga. Te amo incondicionalmente.
Para o meu esposo Douglas:
Você mais do que ninguém me viu subir cada degrau desse título de doutora. Seu apoio e incentivo foram fundamentais, me substituindo no consultório e em casa, sendo paciente com minhas angústias, me oferecendo todo o carinho
de que precisava.
Muito obrigada por existir em minha vida, amo você.
Para a nossa Avozinha Vilma,
você é a responsável por todos estarmos aqui.
DEDICO ESTE TRABALHO TAMBÉM
Aos meus pacientes que suportaram a minha ausência durante seus tratamentos; espero que o conhecimento adquirido possa recompensá-los
Aos professores da Uningá, que, por muitas vezes, me substituíram para que eu pudesse estar aqui. Em especial ao Professor Dr. Wilton Mitsunari Takeshita que em muitas ocasiões se sobrecarregou para me auxiliar no
término deste doutorado.
À direção da Uningá que permitiu que eu me ausentasse para realizar esse sonho de ser doutora.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Professor Doutor Marcos Roberto de Freitas,pela orientação e
competência, pelo carinho que sempre transmitiu à nossa turma, minha eterna gratidão e minha honra pelo privilégio de poder me beneficiar de seus ensinamentos. Agradeço a oportunidade de estar ao seu lado, realizando um
de meus maiores sonhos.
Ao Professor Doutor Guilherme dos Reis Pereira Janson, exemplo de dedicação, de profissionalismo e de determinação à ortodontia. A marca viva de um trabalho incansável, dedicando-se profundamente a uma geração inteira
de ortodontistas. Temos nos teus ensinamentos o incentivo, e na sua postura profissional o espelho. Muito obrigada por nos dar a honra de conviver
contigo.
Ao Professor Doutor José Fernando Castanha Henriques, coordenador do curso de Doutorado, meus sinceros reconhecimentos e agradecimentos. Sua
seriedade e determinação são contagiantes, e nos fazem entender que os obstáculos, às vezes instransponíveis, nos levam a resultados muito
compensadores.
Ao Professor Doutor Arnaldo Pinzan, pelos ensinamentos valiosos, companheirismo verdadeiro, pela forma voluntariosa e estimulante com que
trata a Ortodontia. Agradeço imensamente ao senhor pelo período de convivência.
Ao Professor Doutor Renato Rodrigues de Almeida pela incontestável competência passada de geração em geração.
Agradeço em especial à Dra. Karina Maria Salvatori de Freitas, pela amizade sincera, pela incansável ajuda e, principalmente, por me ensinar que sempre
A vocês, queridos professores, agradeço especialmente. O meu muito obrigado pela confiança e pelo carinho de todos. Espero que, de alguma forma, eu possa ter correspondido aos anseios de vocês em relação a este curso. Esse sonho só pode se tornar realidade devido à ação contagiante e
estimulante de vocês. Meus eternos agradecimentos.
Aos amigos do curso de Doutorado, Celso, Danilo, Fábio, Fabiane, Filiphe, Lucelma, Janine, Mayara, Rachelle, e Tassiana. Os momentos que passamos
juntos ficarão para sempre em minha memória. Muito obrigada a todos.
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Verinha, Daniel (Bonné), Sérgio, Cristina, Dona Neide, Valter, e aos funcionários da Acopen: Lú e Dona Délia,
pela solicitude e pelo carinho, tornando nosso dia a dia mais agradável.
Aos professores e funcionários da FOB-USP, pelos conhecimentos transmitidos e pela ajuda.
Aos alunos do curso de especialização da FOB, da APCD e da ACOPEN. Vocês também foram fundamentais para a minha formação.
Ao coordenador do curso de Odontologia da faculdade Ingá-Uningá Dr. Washington Rodrigues Camargo, por me incentivar a concluir o doutorado e
por entender a minha ausência durante esses longos quatro anos, muito obrigada.
Aos alunos da graduação e pós-graduação da Faculdade Ingá de Maringá, que torceram para que este projeto fosse concluído, e por confiarem em nossos
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, diretor desta Faculdade.
À Profa. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado, vice-diretora desta Faculdade.
Ao Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti, Presidente da Comissão de Pós-Graduação da FOB-USP.
Aos meus pacientes, por me permitirem estar sempre aprendendo com eles, e pela confiança.
A Capes, pela concessão da bolsa de estudos por uma parte do tempo de duração deste curso de Doutorado.
Enfim, a todos que colaboraram direta ou indiretamente para a realização deste sonho.
“O Sonho encheu a noite
Extravasou pro meu dia
Encheu minha vida
E é dele que eu vou viver
Porque sonho não morre.”
Adélia Prado
“Seja sempre forte e competente! Não se deixe assediar por
pessoas incapazes de mensurar a grandeza dos seus sonhos...”
RESUMO
O presente estudo retrospectivo objetivou correlacionar a recidiva da sobremordida e da sobressaliência com a recidiva do apinhamento dos incisivos ântero-superiores e ântero-inferiores. A amostra consistiu de 34 pacientes (17 de cada gênero),apresentando más oclusões iniciais de Classe I e II,tratados sem extração e mecânica Edgewise.O tempo médio de duração do tratamento foi de 2,19 anos e os tempos de contenção e pós-contenção foram de 1,46 e 5,31 anos respectivamente. Todos os pacientes apresentavam, pelo menos, 3 mm de sobremordida e 4 mm de sobressaliência e apinhamento superior e inferior, de suave a severo. Foram medidos nos modelos de estudo das fases pré (T1), pós-tratamento (T2) e pós-contenção (T3) a sobremordida, a sobressaliência e o índice de irregularidade de Little superior e inferior. Após a obtenção dos dados, passou-se à análise estatística. A comparação intergrupos foi realizada por meio do teste t independente. Os testes ANOVA e Tukey foram aplicados para verificar se houve recidiva da sobremordida, da sobressaliência e dos apinhamentos ântero-superior e ântero-inferior. Para verificação da presença de correlação entre a recidiva da sobremordida, da sobressaliência e do apinhamento anterior, utilizou-se o teste de correlação de Pearson. Os resultados evidenci aram reci di va estati sti camente si gni fi cante para o api nha mento ântero-superi or e ântero-i nferi or. Houve correlação entre a recidiva da sobremordida e da sobressaliência, no entanto, não houve relação entre essas duas recidivas e o apinhamento anterior.
ABSTRACT
Evaluation of the correlation of the relapse of overbite and overjet with the relapse of anterior crowding in cases treated nonextraction
The present study aimed to correlate, by means of a retrospective analysis, the postretention stability of the overbite and overjet with the relapse of the crowding of maxillary and mandibular anterior teeth. The sample comprised 34 subjects (17 of each gender), at a mean initial age of 12.89 years, presenting Class I and II malocclusions, treated nonextraction and Edgewise mechanics.All patients presented at least 3mm of overbite and 4mm of overjet and maxillary and mandibular crowding from slight to severe. It was measured, in the dental casts from the stages pretreatment (T1), posttreatment (T2) and postretention (T3), the overbite, overjet and the maxillary and mandibular Little irregularity index. After data were obtained, the statistical analysis was performed. The intergroup comparison was performed by independent t tests. The ANOVA and Tukey tests were applied to verify the relapse of the overbite, overjet and maxillary and mandibular anterior crowding. To verify the presence of correlation among the relapse of the overbite, overjet and the anterior crowding, the Pearson’s correlation test was used. Results did not show statistically significant difference between Angle’s Class I and Class II patients. There was correlation of the relapse of overbite with the relapse of overjet, however, there was no relationship among the relapse of overbite and overjet with the relapse of anterior crowding.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Paquímetro digital utilizado para a medição dos
modelos de estudo ... 81
Figura 2 - Método de mensuração da sobremordida com
paquímetro digital ... 82
Figura 3 - Método de mensuração da sobressaliência com
paquímetro digital ... 83
Figura 4 - Índice de irregularidade de Little inferior =
A+B+C+D+E ... 84
Figura 5 - Índice de irregularidade de Little superior =
A+B+C+D+E ... 84
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Resultados do teste t e da fórmula de Dahlberg, aplicados às variáveis sobremordida, sobressaliência, e índices de irregularidade de Little superior e inferior,
para estimativa dos erros sistemáticos e casuais ... 89 TABELA 2 – Resultado das idades e tempos de tratamento,
contenção e avaliação pós-tratamento/pós-contenção,
de todos os pacientes da amostra ... 89 TABELA 3 – Resultados dos testes ANOVA e teste de Tukey para
comparação das variáveis OB,OJ, LITTLE SUP e
LITTLE INF nos tempos T1, T2 e T3 ... 90 TABELA 4 – Resultados do teste de correlação de Pearson para
verificar a correlação da recidiva dos apinhamentos superior e inferior com a recidiva da sobremordida e da
sobressaliência ... 90 TABELA 5 – Resultados da comparação intergrupos das idades e
tempos de tratamento, contenção e avaliação
pós-tratamento/pós-contenção (teste t independente) ... 91 TABELA 6 – Resultados da comparação intergrupos das variáveis
em todas as fases e tempos de avaliação (teste t
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
Little T1 Índice de irregularidade de Little inicial Little T2 Índice de irregularidade de Little final
Little T3 Índice de irregularidade de Little pós-contenção
Little T1-2 Alteração do índice de irregularidade de Little com o tratamento Little T3-2 Alteração do índice de irregularidade de Little no período
pós-contenção
OJ Overjet (Sobressaliência)
OJ T1-2 Alteração do Overjet com o tratamento
OJ T3-2 Alteracao no Overjet (Sobressaliência) no período pós-contenção
OB Overbite (Sobremordida)
OB T1-2 Alteração no Overbite (Sobremordida) com o tratamento
OB T3-2 Alteração no Overbite (Sobremordida) no período pós-contenção
TTRAT Tempo de tratamento
TCONT Tempo de contenção
TPOS Tempo de avaliação pós-contenção
Id T1 Idade inicial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 19
2.1 A recidiva pós-tratamento ortodôntico ... 21 2.2 A sobremordida ... 25 2.2.1 Fatores relacionados ao desenvolvimento da sobremordida
profunda ... 25 2.2.1.1 Fatores dentoalveolares ... 25 2.2.1.2 Fatores dentoesqueléticos. ... 28 2.2.2 Alterações com a idade ... 33 2.2.3 Terminologia e importância clínica ... 35 2.2.4 O desenvolvimento vertical normal dos incisivos ... 37 2.2.5 O tratamento da sobremordida ... 38 2.2.6 A recidiva da sobremordida ... 45 2.3 A sobressaliência. ... 49 2.3.1 A recidiva da sobressaliência ... 49 2.4 O apinhamento anterior ... 54 2.4.1 Método para avaliação da irregularidade dentária... 54 2.4.2 A recidiva ortodôntica e o apinhamento dentário: fatores
etiológicos ... 59 2.4.3 Apinhamento ântero-inferior x apinhamento ântero-superior ... 62 2.4.4 Tempo de contenção e apinhamento ... 65 2.5 Correção precoce e estabilidade pós-tratamento ortodôntico ... 66 2.6 A recidiva nos casos tratados com e sem extrações e a
comparação entre ambos ... 67 2.7 A relação entre as recidivas da sobremordida, da
sobressaliência e do apinhamento anterior ... 70
3 PROPOSIÇÃO ... 73 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 77 4.1 Material ... 79 4.2 Métodos ... 80 4.2.1 Pastas ortodônticas ... 80 4.2.2 Modelos de estudo ... 81 4.2.2.1 Sobremordida ou overbite (OB) ... 82 4.2.2.2 Sobressaliência ou overjet (OJ)... 82 4.2.2.3 Índice de irregularidade de Little... 83 4.2.3 Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as
5 RESULTADOS ... 87
6 DISCUSSÃO ... 95
6.1 Erro metodológico ... 97 6.2 A amostra utilizada e sua compatibilidade ... 98 6.3 Metodologia ... 100 6.4 Sobremordida (overbite) ... 101 6.4.1 Interpretação das alterações na sobremordida ocorridas entre
as fases inicial (T 1) e final (T 2) ... 103 6.4.2 Interpretação das alterações na sobremordida ocorridas entre
as fases final (T 2) e pós-contenção (T 3) ... 104 6.4.3 Interpretação das diferenças entre as Classes I e II quanto à
recidiva da sobremordida ... 108 6.5 Sobressaliência ... 109 6.5.1 Interpretação das alterações na sobressaliência ocorridas
entre as fases inicial (T 1) e final (T 2) ... 109 6.5.2 Interpretação das alterações na sobressaliência ocorridas
entre as fases final (T 2) e pós-tratamento (T 3)... 110 6.5.3 Interpretação das diferenças entre as Classes I e II quanto à
recidiva da sobressaliência ... 112 6.6 Apinhamento ântero-superior ... 113 6.6.1 Interpretação das alterações no apinhamento ântero-superior
ocorridas entre as fases inicial (T 1) e final (T 2) ... ...113 6.6.2 Interpretação das alterações no apinhamento ântero-superior
ocorridas entre as fases final (T 2) e pós-contenção (T 3) ... 114 6.6.3 Interpretação das diferenças entre as Classes I e II quanto à
recidiva do apinhamento ântero-superior ... 116 6.7 Apinhamento ânterio-inferior ... 118 6.7.1 Interpretação das alterações no apinhamento ântero-inferior
ocorridas entre as fases inicial (T 1) e final (T 2) ... 118 6.7.2 Interpretação das alterações no apinhamento ântero-inferior
ocorridas entre as fases final (T 2) e pós-contenção (T 3) ... 119 6.7.3 Interpretação das diferenças entre as Classes I e II quanto à
recidiva do apinhamento ântero-inferior ... 120 6.8 Testes de correlação ... 122
7 CONCLUSÕES ... 123
REFERÊNCIAS ... 127
APÊNDICE ... 147
1 INTRODUÇÃO
A estabilidade pós-contenção ortodôntica ainda é considerada fator amplamente desafiador pelos ortodontistas. Mesmo com inúmeras pesquisas voltadas para a recidiva ortodôntica, o que se observa é que, apesar dos tratamentos ortodônticos possibilitarem um bom resultado na correção das más oclusões, essas correções ainda apresentam considerável variabilidade em relação à estabilidade pós-contenção. Dentre as más oclusões mais recidivantes, há um consenso na literatura de que o alinhamento dos dentes, após o término do tratamento ortodôntico, é altamente variável e amplamente imprevisível. Em relação à abordagem científica, verificou-se que há uma escassez de trabalhos que correlacionem as recidivas,o que justifica a intenção deste estudo.
A sobremordida profunda pode ser considerada como “a disposição dentária em que as bordas incisais inferiores atingem um nível acima dos terços inciso-linguais dos superiores, quando os dentes estão em oclusão”. Foi classificada de diversas formas e diferentemente entre os autores. Normalmente, encontra-se relacionada às alterações no sentido ântero-posterior, principalmente na Classe II. O tratamento torna-se necessário pelos problemas periodontais, distúrbios temporomandibulares e padrões anormais de fechamento da mandíbula, que podem advir com essa má oclusão. Alguns autores recomendam sua sobrecorreção, pois a recidiva parece ser uma constante (Kim, Little, 1999).
A sobressaliência, por sua vez, é, frequentemente, corrigida durante o tratamento ortodôntico. Entretanto, no período pós-tratamento, a literatura tem demonstrado uma recidiva significante dessa má oclusão (Azizi et al., 1999, Nelson; Hanen; Hagg, 1999). De acordo com alguns autores, a recidiva está relacionada com: a quantidade de sobressaliência no início do tratamento, a inclinação inicial dos incisivos, a vestibularização dos incisivos superiores na fase pós-contenção, a inclinação para lingual dos incisivos inferiores na fase pós-contenção e ao aumento do ângulo interincisivo no final do tratamento (Bishara et al., 1973; Nelson; Hansen; Hagg, 1999).
menos, 30% dos pacientes, 10 anos após a remoção da contenção, e com apenas 20% dos casos mostrando apinhamento marcante. As alterações continuaram durante a segunda década de vida dos pacientes e somente diminuíram após os 30 anos de idade.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A presente revisão da literatura será dividida em tópicos com o intuito de facilitar a leitura assim como a compreensão dos assuntos abordados. Dessa forma, são descritos cada um dos assuntos pertinentes a este trabalho, até abordar, efetivamente, estudos que analisaram os fatores relacionados à recidiva da sobremordida, da sobressaliência e do apinhamento dentário anterior.
2.1 A RECIDIVA PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Em 1948, Cole se propôs a estudar a recidiva pós-tratamento ortodôntico. Para isso, selecionou 21 pacientes com más oclusões e avaliou as alterações que ocorriam nas inclinações axiais dos incisivos inferiores no período pós-contenção. Realizou telerradiografias iniciais, finais e um ano após a remoção da contenção. Os resultados levaram o autor a concluir que existe uma forte tendência de as inclinações axiais dos incisivos inferiores retornarem às suas posições originais.
No ano de 1960, Riedel realizou uma revisão da literatura coletando dados a respeito da contenção ortodôntica, e concluiu que os dentes, movimentados pelo tratamento ortodôntico, frequentemente, apresentam uma tendência a retornar às posições ideais.
Kauftinec e Stom (1975) analisaram a inclinação do incisivo inferior e ângulo interincisivo por meio de telerradiografias e modelos de gesso. Avaliaram e compararam também se havia diferença entre os casos tratados com extrações e sem extrações de pré-molares. Os resultados mostraram que os casos realizados com extrações apresentaram-se mais estáveis. Concluíram que a inclinação errônea dos incisivos inferiores para uma posição mais instável é determinante para maior recidiva no Grupo sem extrações.
primeiros pré-molares. Foram utilizadas documentações em três fases: início, final do tratamento e 10 anos após a remoção da contenção, sendo que 46,3% dos pacientes apresentavam má oclusão de Classe I, 44,4% apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1, e 9,3% Classe II, divisão 2 de Angle. Foram utilizadas 76 variáveis angulares e lineares cefalométricas na sobreposição dos traçados como método de avaliação. Os autores concluíram que nenhum parâmetro cefalométrico, como a inclinação dos incisivos superiores e inferiores, foi útil para se estabelecer um prognóstico.
Glenn, Sinclair e Alexander (1987) avaliaram 28 pacientes de um mesmo ortodontista tratados ortodonticamente sem extrações dentárias. A avaliação foi realizada, em média, oito anos após a remoção da contenção. Houve maior recidiva na posição dos incisivos inferiores no período pós-contenção em pacientes portadores de más oclusões Classe II de Angle que apresentavam o ângulo ANB elevado. A magnitude da recidiva mostrou ter relação direta com a severidade da má oclusão original.
Drummond (1991) avaliou as alterações esqueléticas ocorridas ao longo de 10 anos após o tratamento ortodôntico. Para isso, analisou cefalometricamente as alterações no sentido ântero-posterior baseadas nas medidas SNA, SNB, ANB, SND e P-NB. A amostra constou de 66 jovens do gênero feminino, sendo analisadas as telerradiografias do final do tratamento, e também aos 5 e 10 anos após essa finalização. O autor verificou as diferenças significantes nos pacientes portadores da má oclusão Classe I e Classe II divisão 2 de Angle. De acordo com a metodologia empregada e diante dos resultados apresentados, concluiu-se que a porção esquelética da face no sentido ântero-posterior foi passível de pequenas mudanças. Não foram observadas alterações esqueléticas significantes entre os pacientes que apresentavam má oclusão de Classe I e Classe II, divisão 2.
que houve um acréscimo significante na relação da maxila com a base do crânio (SNA) entre as fases final e 5 anos pós-tratamento, e final e 10 anos pós-tratamento, sendo que esse aumento manifestou-se em maior escala nos primeiros 5 anos pós-tratamento. O aumento das medidas SNB e SND demonstrou que houve também alterações mandibulares significantes em ambos os Grupos, em todas as fases avaliadas, principalmente, nos primeiros 5 anos pós-tratamento. Na comparação entre os Grupos I e II, verificou-se maior aumento no Grupo I, em todas as fases estudadas, porém, os valores não apresentaram significância estatística. Foi observada também uma redução do ângulo ANB nos Grupos I e II nos primeiros cinco anos pós-tratamento e, após esse período, esse ângulo manteve-se, praticamente, constante nos dois grupos estudados.
extrações dentárias. Por outro lado, o ângulo interincisivo tornou-se significantemente mais obtuso no grupo com extrações devido à maior retração dos incisivos superiores e inferiores, o que ajuda a explicar a grande retração que ocorreu nos lábios do grupo com extrações. Após 2 anos do término do tratamento ativo, não houve diferença, estatisticamente significante, entre as angulações dos incisivos nos grupos estudados.
Ackerman e Proffit (1997) afirmaram que, apesar dos repetidos esforços para se descrever uma técnica ou posição ideal para os incisivos, baseados em características faciais ou relações esqueléticas cefalométricas, parece certo que as diferenças raciais, étnicas e individuais tornam isso quase impossível.
Lenz e Woods (1999) realizaram um estudo que objetivava analisar se há relação entre as mudanças que ocorrem na posição e angulação dos incisivos e a estabilidade oclusal em longo prazo. Para isso, selecionaram 55 pacientes, sendo 41 do gênero feminino e 14 do gênero masculinos, tratados ortodonticamente com a técnica Edgewise. Utilizaram as telerradiografias e modelos de gesso de três fases distintas: T1 - pré-tratamento; T2 - pós-tratamento; e T3 - aproximadamente 6,5 anos após a remoção das contenções. Dos pacientes da amostra, 16 foram tratados com extrações de pré-molares e 38 sem extrações. A duração média do tratamento foi de dois anos e seis meses, sendo que a média de idade, no início do tratamento, foi de 14 anos e 9 meses e a média da avaliação, em longo prazo, foi de 11 anos. Os autores concluíram que, em longo prazo, há uma tendência de ocorrerem mudanças na posição e na angulação dos incisivos e que essas mudanças não estão relacionadas às alterações de posição ou de angulação que ocorrem com os incisivos durante o tratamento.
2.2 A SOBREMORDIDA
Como qualquer má oclusão, a sobremordida profunda apresenta características próprias. Na maioria das vezes, encontra-se associada a outros tipos de más oclusões, sendo de difícil correção e manutenção. Baseada nesse princípio, a revisão de literatura discorrerá sobre o assunto, considerando o desenvolvimento, a correção e a estabilidade pós-tratamento, separadamente.
2.2.1 Fatores relacionados ao desenvolvimento da sobremordida profunda
Á luz da literatura, as investigações apresentam controvérsias quanto aos fatores, dentoalveolares e esqueléticos, envolvidos na etiologia da sobremordida profunda.
2.2.1.1 Fatores dentoalveolares
Em 1928, acreditava-se que os fatores dentoalveolares eram responsáveis pelo desenvolvimento de uma sobremordida profunda. Para Grieve, havia uma divergência de opiniões quanto à etiologia dessa má oclusão, pois, enquanto alguns advogavam a falta de crescimento vertical nas regiões dos molares e dos pré-molares, outros apontavam a responsabilidade à supraerupção dos incisivos e caninos e, outros, ainda, admitiam a combinação de ambas as causas.
Onda, em 1938, relacionou alguns fatores passíveis de desenvolverem uma sobremordida profunda, como a perda prematura dos molares decíduos; a respiração bucal, com consequente protrusão dos incisivos superiores; a função anormal dos músculos da mastigação; a sequência alterada de erupção dentária; a permanência prolongada de dentes decíduos; a má posição e a extrusão dentária.
Spee como fator responsável pela sobremordida profunda. Para seu diagnóstico, uma análise criteriosa dessa curva, de ambos os arcos, deveria ser realizada, pois, o tipo de tratamento e o seu sucesso dependeriam da determinação correta da natureza e da etiologia bem como da cooperação do paciente.
Em 1944, Wylie, investigando cefalometricamente a relação entre as alturas faciais anteriores de 29 pacientes, com os dentes em oclusão e em repouso, relatou que a maioria deles apresentava uma posição de repouso mandibular, determinada precocemente pelo padrão muscular morfogenético, sendo a erupção dentária desenvolvida dentro desse limite. Observou uma grande correlação entre a altura vertical em oclusão e em repouso, denotando uma relativa deficiência na dimensão vertical nos pacientes com sobremordida profunda. Em alguns casos, não ocorreu a quantidade de desenvolvimento vertical permitida pela musculatura, ou seja, os molares não irromperam no grau permitido pelo espaço livre (“leeway space”). Segundo o autor, esses casos apresentavam melhor prognóstico e tratamento, pela extrusão desses dentes.
Apresentando casos, em modelos de gesso, com diversas situações de sobremordida e de sobressaliência, Steadman, em 1949, relacionou a importância da avaliação do tamanho dentário superior e inferior bem como da angulação dos incisivos superiores e inferiores, no comportamento da sobremordida e horizontal. Investigando a possível correlação da magnitude da sobremordida com o ângulo formado pelos incisivos, afirmou que esse trespasse diminui à medida que esse ângulo decresce de 180 graus, e aumenta quando o ângulo excede esse valor. É importante salientar que esse ângulo foi obtido em modelos de gesso, tendo como referência a superfície lingual dos incisivos superiores e a superfície vestibular dos incisivos inferiores.
Procurando avaliar a relação existente entre a sobremordida e as fases de dentadura decídua, mista e permanente, Baume, em 1950, observou a influência da sequência de erupção dentária na quantidade de sobremordida. A mais favorável apresentou-se na seguinte ordem: no arco inferior; canino, primeiro e segundo pré-molares; e no arco superior; primeiro pré-molar, canino e segundo pré-molar.
superiores. Não evidenciaram a supraerupção dos incisivos inferiores.
Avaliando as telerradiografias iniciais de 51 jovens do gênero feminino e 51 do masculino, com 18 a 25 anos de idade, sendo 34 com oclusão normal e 68 com Classe I (34) e Classe II (34), com sobremordida profunda, Popovich, em 1955, comparou as características dentárias e esqueléticas desses grupos. Para a Classe I, a extrusão do incisivo superior encontrava-se diretamente associada à sobremordida profunda, enquanto o ângulo interincisivo, a infraerupção do primeiro molar superior e a supraerupção do incisivo inferior apenas sugeriram uma relação com a sobremordida, pois, apresentaram-se diferentes do grupo com oclusão normal. Para a Classe II, observou-se uma correlação positiva com o ângulo interincisivo e a supraerupção dos incisivos inferiores e uma correlação negativa com o grau de erupção do primeiro molar superior.
Mesmo considerando a sobremordida profunda como má oclusão dentária, Strang, em seu livro “Tratado de Ortodontia”, de 1957, relacionou também, a importância da posição espacial da mandíbula e do equilíbrio muscular. Para as considerações dentárias, apontou: a supraerupção dos incisivos superiores e inferiores, a infraerupção dos dentes posteriores, a associação de ambos e, raras vezes, a inclinação lingual dos dentes anteriores e a oclusão lingual total dos molares e pré-molares inferiores (Síndrome de Brodie).
Na tentativa de determinar o relacionamento entre os segmentos anteriores, superior e inferior, do arco dentário, Neff (1949) observou que o grau de sobremordida encontrava-se relacionado com as dimensões mesiodistais dos incisivos. Os superiores deveriam ser 18 a 36% maiores que os inferiores para um sobremordida normal.
Da observação de 101 séries radiográficas (telerradiografia inicial, final e de 2 a 8 anos pós-contenção) de pacientes com sobremordida inicial maior que 5 mm, Ludwig, em 1967, sugeriu uma possível correlação entre o ângulo interincisivo e a sobremordida. Não verificou correlação entre o padrão facial e a inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Uma significativa correlação foi observada na altura facial total e altura dentária.
desenvolvimento da sobremordida profunda do que dos molares inferiores.
Herness; Rule; Williams, em 1973, avaliando cefalometricamente 9 jovens do gênero masculino e 11 do feminino, com Classe I, sem tratamento ortodôntico, aos 5, 7, 9 e 11 anos de idade, encontraram uma correlação significante da sobremordida com o ângulo interincisivo nas idades de 5, 9 e 11 anos. Aos 7 anos, os incisivos encontravam-se em erupção, não sendo utilizados para essa correlação. Comentaram, também, a grande variabilidade dos resultados obtidos, questionando a significância dessa correlação. Numa breve discussão de 3 casos clínicos com sobremordida profunda, Lewis, em 1987, apresentou como causa dessa má oclusão, as supraerupções dos incisivos superiores e/ou inferiores. Mencionou a importância do correto diagnóstico para a obtenção de uma função e estética ideais.
Em seu livro, editado em 1986, Van der Linden descreveu a participação do lábio no desenvolvimento da sobremordida profunda. Segundo o autor, o posicionamento mais alto do lábio inferior promovia um pressionamento sobre os incisivos superiores em erupção, verticalizando-os e ocasionando sua sobre-erupção. Secundariamente, os incisivos inferiores também adquiriam uma posição mais retruída e extruída, caracterizando um sobremordida acentuado.
Numa breve discussão de 3 casos clínicos com sobremordida profunda, Lewis, em 1987, apresentou como causa, dessa má oclusão, as supraerupções dos incisivos superiores e/ou inferiores. Mencionou a importância do correto diagnóstico para a obtenção de uma função e estética ideais.
2.2.1.2 Fatores dentoesqueléticos
No estudo de Diamond, publicado em 1944, o crescimento do ramo ascendente da mandíbula cria espaço para a erupção dos dentes posteriores. Sendo assim, a falta de crescimento do ramo mandibular inibe a erupção desses dentes sem, contudo, interferir na erupção dos dentes anteriores, originando uma sobremordida profunda.
mesmo os casos com acentuada deficiência de crescimento do ramo apresentaram uma sobremordida normal. Obteve correlação significante entre a sobremordida profunda e a altura total da face anterior, mostrando que essa altura diminuía com o aumento desse sobremordida.
Baume, em 1950, observou que a falta de crescimento ântero- posterior da mandíbula constituiu-se num fator importante para a determinação da quantidade de sobremordida. Quanto maior a quantidade de crescimento para frente da
mandíbula, menor a sobremordida na dentadura mista. Contudo, a presença de sobremordida profunda, na dentadura decídua, já determinava um prognóstico desfavorável para essa má oclusão.
Avaliando cefalometricamente 102 jovens, sendo 34 com oclusão aceitável e 68 com sobremordida profunda, com idades entre 18 e 25 anos, Popovich, em 1955, encontrou uma correlação negativa significante entre o comprimento do ramo da mandíbula e a sobremordida no grupo de Classe II, o mesmo não ocorrendo no grupo de Classe I.
Um estudo em modelos de gesso e radiografias cefalométricas da sobremordida foi realizado por Fleming, em 1961.A investigação do comportamento desse trespasse englobou o período dos 9 aos 17 anos de idade. Observou um aumento da sobremordida dos 9 aos 12 anos diminuindo, posteriormente, até os 17 anos. Não ocorreu diferença estatisticamente significante no grau de sobremordida entre os gêneros feminino e masculino, embora o gênero feminino tenha exibido valores maiores. A quantidade de sobremordida apresentou-se associada a algumas dimensões craniofaciais, sendo a mais importante delas, a altura do ramo mandibular. Sugeriu que a diminuição do trespasse, após os 12 anos, deve-se ao crescimento dessa estrutura.
Em 1964, Sassouni; Nanda, comparando os casos com mordida aberta e sobremordida profunda, observaram uma disposição vertical das fibras dos músculos masseter e pterigóideo interno. Esses músculos apresentavam-se mais curtos e espessos, e localizavam-se próximos aos molares, consequentemente, mantendo-os numa posição “intruída” e promovendo um padrão de crescimento horizontal.
8 aos 11 anos de idade e o segundo, dos 11 aos 14 anos. Selecionou, também, 307 pacientes tratados ortodonticamente com e sem extrações, divididos de acordo com o tipo facial. Concluiu que a variação no crescimento dos côndilos e da área dos molares foi responsável pela rotação da mandíbula. Quando o crescimento do côndilo sobrepõe o crescimento vertical dos molares ocorre uma rotação anti-horária da mandíbula, e uma situação extrema dessa condição causaria uma sobremordida profunda. Comentou que o ângulo goníaco pode estar associado à quantidade de rotação anti-horária, ou seja, quanto menor for o ângulo, maior a rotação promovida a cada milímetro de crescimento para frente da mandíbula. Um ano após, esse mesmo autor, avaliando cefalometricamente as estruturas anatômicas, observou a presença de um mecanismo compensatório do processo alveolar ântero-inferior, naqueles pacientes com um ângulo SN-Pl.Mand (base craniana e plano mandibular) exagerado. Com isso, ocorria uma tendência de aumento do trespasse dos dentes anteriores.
Em 1967, Skieller descreveu a etiologia da sobremordida profunda como sendo de origem dentoalveolar ou esquelética. A primeira caracterizava-se por um aumento da altura do processo alveolar ântero- inferior devido à falta de contato dos incisivos, principalmente, nos casos com sobressaliência exagerada, e a esquelética relacionava-se ao tipo de rotação mandibular.
Posteriormente, em 1968, observando jovens de 11 a 14 anos de idade, Schudy identificou as estruturas envolvidas no desenvolvimento dos problemas verticais e estabeleceu sua importância dentro desse contexto. Para o autor, a quantidade de sobremordida encontrava-se associada ao controle do crescimento vertical dos processos alveolares posteriores, do crescimento dos côndilos e da maxila. Enfatizou o comportamento compensatório do incisivo inferior, capaz de determinar o grau de sobremordida. Segundo o autor, “...o molar é o responsável pela abertura de mordida e o incisivo inferior pelo fechamento da mesma...”. Nesse mesmo trabalho, numa amostra de 50 jovens, observou poucas correlações significantes entre as medidas cefalométricas e a sobremordida, demonstrando o seu reduzido relacionamento com as estruturas do crânio. Apresentou, também, a importância do ângulo interincisivo como fator etiológico da sobremordida profunda e como o fator responsável por seu aumento.
jovens com mordida aberta e 110 com sobremordida profunda, observando as diferenças na morfologia craniofacial, que influenciariam na altura facial e na sobremordida. Concluiu que a sobremordida profunda resultou do relacionamento entre o comprimento do corpo da mandíbula, a altura do ramo ascendente e o ângulo por eles formado. Não estabeleceu correlação entre a altura racial ântero-inferior e as demais dimensões craniofaciais estudadas.
Em 1963, Björk, considerando os achados obtidos com os estudos de crescimento com implantes metálicos, apresentou as diferentes direções da rotação mandibular envolvidas com o grau de sobremordida, ou seja, rotação horária e anti-horária. A rotação anti-horária compreendia três situações. No tipo I, o centro de rotação localizava-se na articulação temporomandibular e caracterizava-se pela diminuição da altura facial ântero-inferior, resultando num aumento da sobremordida. A causa para essa situação encontrava-se, provavelmente, num desequilíbrio oclusal por perda dentária ou num pressionamento muscular exagerado. Para o tipo II, a borda incisal dos dentes ântero- inferiores constituiu-se no centro de rotação. Essa movimentação para frente deu-se pelo maior desenvolvimento da altura facial posterior e pelo aumento normal da altura anterior. O tipo III ocorreu nos casos com grande sobressaliência, sendo que o centro de rotação encontrava-se posteriormente no arco dentário, na região de pré-molares. O hipodesenvolvimento da altura facial anterior e o aumento da posterior propiciaram o aparecimento de uma sobremordida esquelética. Na rotação horária da mandíbula observaram-se duas situações. O tipo I, nos casos tratados ortodonticamente com abertura de mordida, e o tipo II com centro de rotação no último molar em oclusão. Segundo o autor, o maior risco de desenvolver uma sobremordida profunda encontrava-se naqueles casos com pronunciada rotação anti-horária.
Utilizando o método logaritmo espiral, Moss; Salentun, em 1971, avaliaram pacientes com mordida aberta e com sobremordida profunda. A amostra constou de dois grupos. O primeiro era formado por 16 jovens, sendo 7 com mordida aberta e 9 com sobremordida profunda, e o segundo, por 10 jovens com funções fonoarticulatórias normais. Os resultados desse estudo demonstraram um curso mais curvilíneo do nervo alveolar inferior e um ângulo mais agudo entre o ramo e o corpo mandibular, nos jovens com sobremordida profunda. A diferença da mandíbula entre essas duas más oclusões encontrava-se, principalmente, mais na forma do que no tamanho, ao contrário de outros trabalhos. Para os casos com sobremordida profunda, não houve diferença significante quanto ao tamanho do ramo ou do corpo da mandíbula. Esse método baseou-se no comportamento de feixes vasculonervosos. Para a mandíbula, três formas representaram o trajeto do nervo alveolar inferior: o mandibular, o mentoniano e, também, o oval, na fossa craniana média. A significância desse método consistiu em diferenciar o papel das matrizes funcionais periosteal e capsular. Segundo os autores, a etiologia dos problemas verticais relaciona-se à matriz funcional capsular.
Num estudo realizado por Kim, em 1974, avaliando-se, cefalometricamente, 119 jovens com oclusão normal e 500 com má oclusão, classificou-se a sobremordida profunda em duas categorias: esquelética e adquirida. A primeira destinou-se àqueles com padrão facial desfavorável, com ângulo dos planos palatino e mandibular agudos e com considerável falta de dimensão vertical anterior e posterior e, a adquirida englobava a supraerupção dos dentes anteriores e/ou a infraerupção dos dentes posteriores.
Independente da Classe de má oclusão ou do gênero, Carlyle, em 1978, avaliando, cefalometricamente, 87 casos, observou uma associação da sobremordida profunda com a diminuição na altura dentoalveolar dos molares, com a retrusão dos incisivos inferiores e com uma mandíbula menor e/ou retrusivamente posicionada em relação à maxila e/ou à base do crânio.
posterior da maxila; inclinação ântero-inferior da maxila e do palato; arco dentário inferior pequeno, em relação ao superior; curva de Spee acentuada; diminuição do ângulo goníaco; plano mandibular horizontalizado e plano oclusal com inclinação ântero-inferior.
Em seu livro, editado em 1986, Van der Linden descreveu a participação do lábio no desenvolvimento da sobremordida profunda. Segundo o autor, o posicionamento mais alto do lábio inferior promovia um pressionamento sobre os incisivos superiores em erupção de tal forma que promovia verticalização dos mesmos e ocasionava sua supraerupção. Secundariamente, os incisivos inferiores também adquiriam uma posição mais retruída e extruída, caracterizando um sobremordida acentuado.
2.2.2 Alterações com a idade
Sabe-se que durante o crescimento e o desenvolvimento, a sobremordida anterior se modifica.
Em 1949, Bauerle observou para a dentadura decídua, a média de 1,75 mm de sobremordida; aos doze anos de idade, atingia 3,8 mm e, aos quinze, 3,4 mm. Não houve dimorfismo entre os gêneros.
Pela análise de modelos de gesso de 51 jovens, Barrow, White (1952), estudaram as alterações nos arcos dentários da dentadura decídua à permanente. Concluíram que a sobremordida aumentou de 1,75 mm, aos cinco anos de idade, para 3,5 mm, aos onze anos, devido ao maior tamanho dos incisivos permanentes, permanecendo, praticamente, estável após essa idade.
Num estudo longitudinal, Björk, em 1953, avaliou, cefalometricamente, 243 jovens do gênero masculino, aos doze e aos vinte anos de idade. Encontrou uma grande variação individual tanto para a sobremordida como para o horizontal. Acreditava que as mudanças ocorridas com o passar da idade decorriam das alterações, em proporção às diversas estruturas faciais e à base do crânio.
passando de 2 mm para 1,73 mm, no gênero masculino e, de 2,28 mm para 1,85 mm, no feminino. Da mesma forma, observou-se esse comportamento na dentadura permanente, dos 10 aos 18 anos, sendo que o trespasse de 3,54 mm diminuiu para 3,19 mm, no gênero masculino e de 3,31 mm para 3,18 mm no feminino.
Pela análise de modelos de gesso e radiografias cefalométricas, Fleming, em 1961, investigou jovens dos nove aos dezesseis anos de idade. Os seus resultados confirmam a maioria dos achados até então, de que a sobremordida aumenta dos nove aos doze anos, diminuindo posteriormente. Contudo, estabeleceu que essas mudanças no trespasse apresentaram pouca significância clínica. Considerou, também, que a redução da sobremordida, observada após os 12 anos, decorreu do crescimento do ramo mandibular.
Maj; Luzi, em 1967, avaliando cefalometricamente 27 jovens com oclusão normal, sendo 13 do gênero masculino e 14 do feminino, com telerradiografias anuais dos 9 aos 17 anos de idade, reafirmaram a diminuição da sobremordida com a idade.
Com base no estudo longitudinal cefalométrico de 9 jovens do gênero masculino e 11 do feminino, com Classe I, Herness; Rule; Williams, em 1973, relataram um aumento da sobremordida dos 5 aos 11 anos de idade. Essas mudanças relacionaram-se aos fatores locais, como o tamanho dentário, e ao trajeto de erupção dos dentes permanentes. A diminuição observada a partir dos 12 aos 21 anos de idade relacionou-se, também, às mudanças do complexo dentoalveolar. Apesar de não significantes estatisticamente, observaram valores mais altos para o gênero masculino do que para o feminino, com uma grande variação individual.
Estudando, cefalometricamente, 61 jovens, 32 do gênero masculino e 29 do feminino, aos doze e aos dezenove anos de idade, com "oclusão normal", Barbosa, em 1978, obteve dados semelhantes, com a diminuição da sobremordida na faixa etária observada. Determinou uma sobremordida média aos 12 anos, de 2,87 mm para o gênero masculino e de 2,42 mm para o feminino, e constatou uma diminuição significante com a idade, principalmente no gênero masculino.
nesse primeiro grupo, uma diminuição das características estudadas com o passar da idade.
Estudando os modelos de 60 jovens dos 5 aos 12 anos de idade. Foster; Grundy, em 1986, observaram que 53% dos casos não apresentaram modificação na sobremordida, e dos que apresentaram, 64% mostraram um aumento e 36% uma diminuição.
Numa avaliação cefalométrica longitudinal, de 60 jovens dos 8 aos 20 anos de idade, Bergersen, em 1988, observou que a sobremordida obtida aos oito anos tende a aumentar até, aproximadamente, os doze anos de idade. Posteriormente, essa sobremordida começa a diminuir com a erupção dos segundos molares e, mais tarde, com a erupção dos terceiros molares. Verificou que 79% das sobremordidas maiores que 3 mm aos 8 anos, e 81% aos 12 anos, mantiveram-se ou aumentaram na fase adulta.
Investigando as dimensões verticais dos incisivos e dos molares superiores e inferiores, em pacientes com altura facial ântero-inferior (AFAI) normal, excessiva e reduzida, Janson; Metaxas; Woodside, em 1994, examinaram 188 jovens do gênero masculino e 156 do feminino, aos 12 anos de idade, da amostra do Centro de Crescimento de Burlington. Os resultados demonstraram diferença significante das alturas dentoalveolares entre os três grupos raciais, exceto para a altura póstero-inferior do grupo com AFAI normal e reduzido. As alturas dentoalveolares apresentaram-se maiores nos jovens do gênero masculino, excetuando-se a altura dentária póstero-superior. Tanto as más oclusões de Classe I como as de Classe II, dentárias ou esqueléticas, apresentaram resultados semelhantes. Observaram alta correlação da altura facial ântero-superior e ântero-inferior com as dimensões dentoalveolares superiores.
2.2.3 Terminologia e importância clínica
essa má oclusão seria responsável pela posição anormal da mandíbula inibindo seus movimentos funcionais, a movimentação da língua e das estruturas adjacentes.
Basicamente, o diagnóstico clínico da sobremordida profunda reside na relação entre os incisivos, como apontado por Interlandi, em 1960. Esse autor brasileiro discorreu sobre as diversas formas ou tipos de sobremordida profunda e a dificuldade de se classificar essa má oclusão. Relatou a relação da sobremordida com a presença de trespasse horizontal ou sobressaliência. Pela análise de 234 modelos de estudo, constatou 132 com sobremordida profunda (56,4%), sendo 70 casos Tipo 1 (29,9%) e 62 Tipo 2 (26,4%). O Tipo 1 caracterizava-se pela inclinação vestibular dos incisivos superiores, geralmente, correspondendo à Classe II, 1a divisão. No Tipo 2, os incisivos superiores encontravam-se lingualizados, como na Classe II, 2a divisão. Ambos os tipos subdividiam-se em: a) aberto - sem a presença de toque entre os dentes inferiores e superiores; b) fechado - presença de toque dentário ou com a mucosa palatina. E ainda, subsequentemente, em dentária (no nível dentário) e penetrante (no nível cervical ou palatino).
Em 1961, Poulton; Aaronson discutiram a relação de oclusão com os problemas periodontais. Embora houvesse diferentes opiniões a esse respeito, esses autores estabeleceram uma significante correlação da sobremordida profunda, da intercuspidação posterior, do apinhamento ântero-inferior e da sobressaliência com os problemas periodontais em adultos jovens.
Segundo Moyers, em 1988:
”Sobremordida profunda é o termo aplicado quando há um excessiva sobremordida dos incisivos. É difícil definir exatamente o trespasse excessivo, mas, quando o tecido mole do palato é atingido, ou a saúde das estruturas de suporte está comprometida, certamente a mordida é bastante profunda. Entretanto, podem ser vistas amplas variações nos graus de profundidade de mordida, sem perigo para a oclusão ou a saúde das estruturas de suporte.”
Descrevendo as situações de contato oclusal dos dentes anteriores, Okeson, em 1992, mencionou a presença de uma mordida profunda ou sobremordida profunda. Esse termo seria designado para o contato dos dentes ântero-inferiores no terço gengival da superfície palatina dos dentes superiores, muito comum nos casos de Classe II.
tratamento da sobremordida profunda, seria a ausência de contatos cêntricos estáveis entre os incisivos superiores e inferiores. Em seu livro, o termo utilizado foi
sobremordida profunda.
A literatura americana, também, tem apresentado vários termos para designar a mesma situação clínica. Nesse contexto, no livro “Orthodontic- Diagnosis”, de 1993, de autoria de Rakosi; Jonas; Graber, observaram-se os termos “deep overbite”, “deep bite” e “excessive overbite” para caracterizar a sobremordida profunda.
2.2.4 O desenvolvimento vertical normal dos incisivos
Em 1960, Interlandi, preocupado com a relação entre os incisivos já denominava essa característica coma sobremordida ou sobremordida e sobressaliência ou trespasse horizontal.
Posteriormente, a edição de 1988 do livro de Moyers, utilizaram-se os termos sobremordida referindo-se ao plano vertical e sobressaliência ao plano horizontal.
Com relação aos métodos utilizados para determinação da quantidade de sobremordida, já em 1936, Goldstein; Stanton, desenvolveram o pantomógrafo de Stanton, cujo princípio básico consistia na avaliação da sobremordida, tendo o plano oclusal como referência.
Contudo, Prakash; Margolis, em 1952, acreditavam que um plano vertical deveria servir como referência pela própria definição da sobremordida. Utilizaram a altura facial anterior definida pelo comprimento da linha násio-pogônio.
Para Dawson, em 1993,
“...os dentes anteriores têm a função muito importante de proteger os dentes posteriores. Tão importante é a função das vertentes da guia anterior que os dentes posteriores que não estiverem protegidos contra esforços protrusivos ou laterais pelos dentes anteriores, serão a qualquer tempo quase que infalivelmente submetidos a esforços de intensidade superior àquela que pode ser resistida pelas estruturas de suporte”.
2.2.5 O tratamento da sobremordida
Desde o início do século, observam-se relatos das técnicas empregadas para a correção da sobremordida profunda. Após a introdução da placa de mordida, em 1876, por Kingsley e Guilford, em 1905, advogaram a utilização das placas de mordida e do plano inclinado adaptados às bandas dos incisivos, para o tratamento desse trespasse alterado.
Numa discussão sobre o tratamento da sobremordida profunda, Grieve, em 1928, caracterizou esse trespasse como sinal de uma relação distal dos dentes inferiores com os superiores, ou seja, de uma Classe II. Questionou a utilização dos planos de mordida. Nessa época, apenas alguns profissionais empregavam o plano nos incisivos. Para o autor, os incisivos e caninos poderiam ser intruídos com eficácia, mas, advogou a necessidade de outras pesquisas com períodos de observações mais longos. Posteriormente, em 1934, Strang preconizou a associação da mecânica do Arco de Canto com a placa com plano de mordida, com o intuito de corrigir a sobremordida pela extrusão dos dentes posteriores e intrusão dos anteriores.
Mershon, em 1937, enfatizou a eficácia do plano de mordida na intrusão dos dentes ântero-inferiores, mas questionou a estabilidade da extrusão dos dentes posteriores. Essa extrusão não seria tolerada pelos músculos adjacentes.
No ano seguinte, contradizendo as afirmativas de Mershon, Hemley estabeleceu que esse aparelho promovia o crescimento dos processos alveolares posteriores pela diminuição da pressão muscular anormal na região.
mordida, Hopkins salientou que a redução da sobremordida resultou da extrusão dos dentes posteriores, da intrusão dos anteriores ou de ambos, quando da utilização do plano inclinado de Oliver, para os pacientes com Classe II. Nesse mesmo simpósio, referenciando-se às denominadas “placas de mordida”, Callaway apontou as suas indicações. De um modo geral, esse aparelho corrigia a sobremordida profunda, estimulava o desenvolvimento na região dos incisivos superiores e até de outras áreas, prevenia extrusões, promovia intrusões, mantinha espaços e removia interferências na movimentação de outros dentes. Além disso, Blumenthal, durante o simpósio, apresentou alguns casos tratados com esse procedimento, enfatizando sua importância tanto como contenção como aparelho ativo.
Para Steadman, em seu artigo de 1940, o correto diagnóstico da sobremordida profunda devia englobar uma análise minuciosa da curva de Spee, de ambos os lados da maxila e da mandíbula. O emprego das placas com planos de mordida e dos “splints” estaria indicado nos casos em que se espera um efeito similar, na curva de Spee, de ambos os lados. Contudo, a correção dessa curva, somente, promovia a correção da sobremordida após a obtenção do relacionamento de Classe I e do alinhamento dentário adequado. Estabeleceu, também, a importância do correto diagnóstico baseado na etiologia da má oclusão, garantindo, assim, o tratamento e a estabilidade dos casos.
Num estudo cefalométrico de 20 jovens, sendo 9 do gênero feminino e 11 do masculino, com idades variando de 10 e 26 anos, Bahador; Higley, em 1944, observaram as alterações na sobremordida, promovidas com a utilização das placas com plano de mordida. Pela análise dos dados, obtidos da comparação das telerradiografias inicial e final, ocorreu uma redução da sobremordida, principalmente, pela extrusão dos dentes posteriores superiores, acompanhada por mudanças na posição da mandíbula. Na grande maioria dos casos (15 casos), houve rotação no sentido horário. Quanto aos incisivos inferiores, ocorreu uma suave ou nenhuma extrusão, entretanto, alguns apresentaram uma intrusão significante.
autor208, uma sobremordida profunda seria reduzida em uma semana de uso contínuo do aparelho, comparando, cefalometricamente, 100 jovens com funções normais da articulação temporomandibular e 100 com Classe II tratados ortodonticamente.
Ricketts, em 1955, afirmou a necessidade de uma adequada previsão de crescimento para estabelecer os mecanismos pelos quais a sobremordida deveria ser corrigida, seja pela rotação mandibular, pela extrusão ou pela intrusão de dentes. Observou a dificuldade de obtenção de um grau de abertura satisfatória nos casos com padrão de crescimento predominantemente horizontal.
Em 1960, Magill, estudando 63 casos tratados com extrações dentárias, estabeleceu que esse procedimento não promovia um aumento da sobremordida. Advogou o emprego de uma mecânica adequada e apresentou uma discussão dos métodos mais utilizados na mensuração da sobremordida. Encontrou resultados semelhantes para esses métodos.
Analisando, cefalometricamente, 25 pacientes com Classe II, 1ª divisão, tratados pela técnica do arco de canto, com extrações, Zingeser, em 1964, procurou avaliar as alterações verticais obtidas. Na maioria dos casos, verificou que a correção ocorreu pela acentuada extrusão dos dentes posteriores, encontrando mínimas mudanças angulares entre a base do crânio e o plano mandibular, devido ao crescimento proporcional da mandíbula. Entretanto, naqueles casos com pequena extrusão dos dentes posteriores, a correção resultou, principalmente, da intrusão dos incisivos inferiores.
Nesse mesmo ano, Schudy, estabeleceu que não se devem intruir os incisivos inferiores para a correção da sobremordida profunda. Bons resultados foram encontrados quando ocorreu a extrusão de molares, com consequente rotação horária da mandíbula.
Investigando as alterações promovidas com o tratamento ortodôntico, em 50 jovens com Classe I (25) e II (25), com idade inicial média de 12,09 anos, comparados ao grupo de 62 jovens não tratados, Creekmore, em 1967, concluiu que a erupção dos incisivos superiores foi inibida, ocorrendo, entretanto, uma intrusão dos inferiores. Os molares inferiores apresentaram-se extruídos. Houve, também, aumento do ângulo do plano ndibular com o tratamento.
da sobremordida profunda, pela análise cefalométrica longitudinal de 62 jovens, dos 11 aos 14 anos de idade. Comentou que o tratamento dessa má oclusão seria mais bem conduzido quando da extrusão dos molares inferiores e da inibição da erupção dos incisivos inferiores, pois, esses procedimentos apresentavam-se mais difíceis na maxila. Os movimentos no arco inferior foram os grandes responsáveis pela correção da sobremordida profundo.
Outro trabalho de 1969, observando as alterações do tratamento, pela técnica de Begg, desenvolveu-se a partir de amostra de 21 casos com sobremordida moderada e severa. Segundo Bijlstra, as modificações ocorreram, principalmente, no arco inferior, ou seja, observaram-se a intrusão dos dentes ântero-inferiores e a extrusão dos posteriores em maior grau.
Nesse mesmo ano, Björk, em um de seus estudos com implantes metálicos, comentou que o maior risco para desenvolver uma sobremordida profunda encontrava-se naqueles casos com pronunciada rotação anti-horária da mandíbula. Recomendou, para esses pacientes, a utilização de aparelhos estabilizadores, como o plano de mordida, introduzida antes da puberdade. Na experiência do autor, aconselha prorrogar as indicações de extrações dentárias até o início do surto de crescimento pubertário.
Para investigar a influência do tratamento ortodôntico no crescimento mandibular, Bennett; Kronman, em 1970, utilizaram amostra de 99 jovens, sendo 45 apresentando oclusão normal, Classe I e 26 Classe II. Por meio de traçados cefalométricos das radiografias inicial e final, observaram que o tratamento ortodôntico reverteu o padrão normal do ângulo do plano mandibular comparado ao grupo controle. Entretanto, apesar do gênero masculino apresentar um comportamento semelhante, somente apresentaram significância estatística as pacientes do gênero feminino.
Em 1971, Castaldo avaliou, cefalometricamente, 30 jovens Classe I e Classe II, 1ª divisão, tratados pela técnica do Arco de Canto e com tração extrabucal anterior. Esses pacientes apresentavam uma sobremordida inicial mínima de 3 mm. Concluiu que a correção ocorreu, principalmente, pela extrusão dos molares inferiores. Observaram-se mínimos efeitos nos incisivos superiores.
essas duas técnicas, com um sobremordida mínimo de 3 mm. Com o tratamento, em ambas as técnicas, obtiveram grande parte da correção pela extrusão dos molares, principalmente, dos inferiores.
Em 1973, Schudy, em seus 30 anos de experiência clínica, resumiu seis princípios básicos necessários para uma adequada finalização do tratamento. São eles: dentes posteriores verticalizados, nivelamento da curva oclusal inferior, incisivos de topo, ângulo interincisivo adequado, contenção fixa nos caninos inferiores e nivelamento pela extrusão de molares.
Em 1976, Eganhouse publicou um novo desenho de arco para intrusão dos dentes ântero-inferiores, para casos com acentuada sobremordida. Desde 1965, o autor tem empregado esse arco com sucesso.
Para Burstone, em seu trabalho de 1977, nem todos os casos de sobremordida profunda devem ser tratados com a mesma mecânica. Alguns requerem a intrusão dos dentes anteriores enquanto outros, a extrusão dos posteriores. Comentou que a quantidade de movimentação dentária dependia da angulação do plano oclusal e que a correção pelo arco inferior seria mais fácil pela reversão da curva de Spee e pelo menor volume radicular dos incisivos. Nesse trabalho, o autor discutiu os princípios relacionados à intrusão de incisivos e caninos e demonstrou o emprego de molas de intrusão com mínimos efeitos na região posterior.
Em 1979, Ricketts, comentou que a sobremordida profunda pode ser reduzida com a utilização de elásticos intermaxilares e com o nivelamento da curva de Spee, entretanto, essa correção toma-se limitada pelo tamanho dos músculos da mastigação. Advogou a intrusão dos incisivos, principalmente, dos inferiores para o tratamento da sobremordida profunda.
Em 1979, Bench et al., correlacionando os tipos faciais com a correção da sobremordida profunda, observaram algumas dificuldades inerentes a cada tipo. Para o braquifacial, a extrusão dos dentes posteriores apresentou-se indicada, mas, limitada pela “rígida” musculatura. Para o dolicofacial, essa extrusão acentuou a divergência dos planos horizontais considerada indesejada. Nos casos de intrusão dos dentes ântero-inferiores recomendaram uma sobrecorreção, alertando que esse movimento, frequentemente, recidivava.
