A RTICULAÇÃO E STERNOCLAVICULAR

A ligação entre a cintura escapular e o esqueleto axial é feita de forma pontual e materializada pela articulação esternoclavicular (única articulação sinovial existente entre o esqueleto axial e o membro superior). Tal como o próprio nome indica, efectua a ligação entre a clavícula e o manúbrio do esterno, e corresponde a uma articulação sinovial em sela, com mobilidade moderada. Apesar disso, é frequentemente classificada, do ponto de vista funcional, como uma articulação esférica, devido, sobretudo, ao facto da forma das superfícies articulares garantir movimento em quase todos os planos [5] [24] [29]_.

Tal como já foi anteriormente referido, as superfícies ósseas que constituem a articulação esternoclavicular correspondem à região ântero-inferior da extremidade esternal da clavícula e à superfície exterior do manúbrio do esterno [2]_{. Pela análise da figura 2.16 é possível}

verificar que as duas superfícies assumem a forma de sela, côncava no plano axial e convexa no plano coronal [24] [30]_{. Apesar de a sua forma variar, até determinado ponto, de indivíduo para}

indivíduo, particularmente a zona medial da extremidade esternal da clavícula [24]_{, as superfícies}

possuem, regra geral, um grau de congruência relativamente reduzido, promovendo, dessa forma, a instabilidade óssea da articulação ou, por outras palavras, a mobilidade [5] [24]_{. Este facto}

tem que ver, fundamentalmente, com o tamanho individual de cada uma das superfícies – apesar de possuírem, aparentemente, uma curvatura semelhante, a superfície articular da clavícula é mais larga do que a do manúbrio do esterno, sendo, no entanto, esta última, mais comprida [5] [30]_.

Estas encontram-se ainda revestidas por cartilagem que, tal como já foi anteriormente referido, minimiza as acções de desgaste provocadas pelo deslocamento relativo das duas superfícies durante o movimento do membro superior. No caso da clavícula, a cartilagem reveste apenas 2/3 da superfície lateral da extremidade esternal, servindo o restante 1/3 para inserção de ligamentos e outras estruturas anatómicas [24]_.

Por forma a contrariar a instabilidade óssea inerente às dimensões das superfícies articulares, existe, no interior da articulação, um disco fibrocartilagíneo interposto entre a clavícula e o esterno, dividindo, na maior parte dos casos, a cavidade articular em duas metades – disco intra-articular [5] [8] [30]. Este elemento corresponde a uma estrutura relativamente

resistente, praticamente circular, que se encontra inserida no bordo superior da extremidade esternal da clavícula [5]_{. Durante os movimentos desta, o disco é comprimido, de forma variável}

mediante o tipo de movimento, entre as duas superfícies ósseas, estabelecendo, de forma eficaz, a concordância entre os raios de curvatura das duas superfícies [5] [30]_{. Uma vez que é constituído}

por fibrocartilagem, é também responsável por absorver energia derivada de situações traumáticas, evitando a transmissão de forças do membro superior para o esqueleto axial [5] [8]_.

Mediante as situações, pode igualmente funcionar como cunha, promovendo a mobilidade da articulação e, consequentemente, do membro superior [5]_.

Um outro elemento comum nas articulações sinoviais, e que está presente na articulação esternoclavicular, é a cápsula articular. A componente fibrosa encerra toda a articulação e insere-se no bordo da extremidade esternal da clavícula e nos bordos da superfície articular do manúbrio do esterno. Por sua vez a membrana sinovial produz o líquido sinovial e reveste não só a membrana fibrosa como também as duas superfícies do disco intra-articular [8]_{. Apesar de}

possuir uma função de suporte, garantido a integridade e coesão da articulação, a cápsula articular é relativamente fina, pelo que é reforçada por estruturas ligamentares que funcionam igualmente como elementos estabilizadores.

Os ligamentos correspondem a uma das estruturas anatómicas mais importantes na mecânica das articulações uma vez que estão associados a funções de suporte e estabilização, impedindo movimentos excessivos dos elementos ósseos. No caso particular da articulação esternoclavicular, os ligamentos costoclavicular, interclavicular e esternoclavicular são particularmente relevantes e importantes. A anatomia geral de cada um dos ligamentos já foi previamente analisada (subsecção 2.1.4) pelo que, nesta fase, as estruturas serão analisadas essencialmente do ponto de vista funcional, tendo em consideração a sua contribuição para o correcto funcionamento da articulação em questão.

O ligamento esternoclavicular reveste e fortalece a cápsula articular, tanto na região anterior como na região posterior, conferindo-lhe a rigidez e estabilidade necessárias durante as várias amplitudes de movimento [8] [24]_{. De facto, esta estrutura é a principal responsável por}

garantir a estabilidade horizontal da articulação esternoclavicular [24]_{. Por sua vez o ligamento}

interclavicular fortalece igualmente a cápsula, superiormente. A sua contribuição para a estabilidade vertical da articulação é mínima [24]_{, já que os ligamentos são estruturas que}

funcionam à tracção, devendo a direcção de solicitação coincidir com a orientação das fibras (para que a sua natureza estabilizadora seja optimizada). Neste caso em particular, as fibras do ligamento interclavicular encontram-se orientadas horizontalmente, pelo que contribuem para o aumento da estabilidade horizontal da componente superior da cápsula articular.

(A)

(B)

Figura 2.16 – Superfícies articulares da articulação esternoclavicular:

O ligamento costoclavicular garante igualmente a estabilidade da articulação, impedindo um movimento de elevação excessivo por parte da extremidade acromial da clavícula (depressão da extremidade esternal). Devido às suas inserções de origem e terminais, à orientação das fibras e à sua natureza resistente, este elemento fixa a extremidade esternal da clavícula à 1ª costela, permitindo assim apenas pequenas amplitudes de movimento da zona interna do elemento ósseo em questão [5] [8] [24]_{. Por essa razão, o ligamento costoclavicular é}

considerado o principal interveniente na estabilidade vertical da articulação [24]_.

Na figura 2.17 encontram-se descritos os principais elementos anatómicos que integram a articulação esternoclavicular.

Passando para uma análise mais funcional e mecânica, sobretudo focada na mobilidade, é importante perceber que os movimentos associados à articulação esternoclavicular correspondem, na prática, a movimentos da clavícula (impostos por um determinado movimento do membro superior), mais particularmente da sua extremidade esternal, já que se considera que o manúbrio do esterno, por pertencer ao esqueleto axial, está fixo. Tal com foi visto durante a análise dos movimentos associados à interface escápulo-torácica, na subsecção anterior, deslocamentos da omoplata conduzem a deslocamentos da extremidade acromial da clavícula (devido à existência da articulação acromioclavicular), que impõe, por sua vez, movimentos na extremidade interna. Assim, devido ao seu carácter pontual, a articulação esternoclavicular funciona como ponto pivot para os movimentos lineares da escápula (elevação/depressão, abdução/adução), na medida em que a amplitude dos movimentos da sua extremidade esternal da clavícula são amplificadas, garantindo que a extremidade externa acompanha os movimentos da omoplata ao longo da parede torácica [5] [29]_.

Apesar de possuírem amplitudes menores, comparativamente com as dos movimentos da escápula, os movimentos da articulação esternoclavicular são diversificados. Tal como foi referido anteriormente, a mobilidade da articulação tem como principais causas a forma das superfícies articulares, que conduz à instabilidade óssea, e o disco intra-articular. Assim, devido

CLAVÍCULA

LIGAMENTO

INTERCLAVICULAR

LIGAMENTO

COSTOCLAVICULAR

DISCO INTRA-ARTICULAR

MANÚBRIO DO ESTERNO

LIGAMENTO

ESTERNOCLAVICULAR

à coincidência dos eixos de cada uma das superfícies, a articulação esternoclavicular é caracterizada por descrever movimentos associados dois graus de liberdade lineares (translações) e um grau de liberdade angular (rotação): elevação/depressão, protracção/retropulsão e rotação longitudinal [5] [8] [29] [30]_{. Na figura 2.18 é possível identificar}

cada um desses movimentos.

Tal como é possível verificar pela análise da figura 2.18, e tendo em consideração o número de graus de liberdade que caracteriza os movimentos da articulação esternoclavicular, a junção das duas superfícies e dos respectivos eixos individuais permite gerar um referencial próprio que caracteriza os movimentos, sobretudo lineares, da articulação em questão. Através deste, verifica-se que o movimento de depressão/elevação da extremidade esternal da clavícula ocorre no plano sagital, ao longo do eixo Y (eixo vertical) [5] [30]_{, e é consequência de um}

movimento semelhante, mas oposto, da sua extremidade acromial. Assim, a elevação da extremidade acromial da clavícula, que conduz a uma ligeira depressão da sua região interna, possui uma amplitude de, aproximadamente, 50ᵒ [5]_{, sendo limitada, fundamentalmente, pela}

acção do ligamento costoclavicular. Por sua vez o movimento de depressão da extremidade acromial gera uma ligeira elevação da extremidade esternal, estando, por isso, associado a uma amplitude relativamente reduzida [5]_{. Este facto deve-se ao conflito ósseo patente em amplitudes}

de depressão mais elevadas, entre a extremidade inferior da clavícula e a primeira costela, à influência do ligamento interclavicular e à zona superior da cápsula articular/ligamento esternoclavicular [5]_.

No plano horizontal, ao longo do eixo X, desenvolve-se o movimento de protracção/retropulsão da extremidade esternal da clavícula, como consequência de movimentos opostos na sua extremidade acromial [30]_{, com amplitudes aproximadamente}

semelhantes (15ᵒ) [5]_{. O movimento de protracção é limitado pelas fibras posteriores dos}

ligamentos costoclavicular e interclavicular, pela zona posterior da cápsula articular e pelo ligamento esternoclavicular. O movimento de retracção é limitado pela componente anterior do

(1)

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(2)

(2)

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Figura 2.18: Movimentos relativos da clavícula, associados à articulação

esternoclavicular: (1) Protracção/Retracção; (2) Elevação/Depressão;

ligamento costoclavicular e pela zona anterior da cápsula articular, juntamente com o ligamento esternoclavicular [5] [30]_.

É ainda possível definir um movimento de rotação da clavícula em torno do seu eixo longitudinal – rotação longitudinal da clavícula. Este movimento possui uma amplitude de, aproximadamente, 30ᵒ e não é realizado de forma independente [5] _{– ocorre simultaneamente}

com os movimentos previamente descritos da articulação. Juntamente com a elevação da clavícula, típico durante a elevação do braço, é comummente designado de crankshaft effect [2]_{. É}

também importante referir que, devido à orientação ligeiramente oblíqua dos dois eixos que integram o referencial da articulação esternoclavicular, o movimento de protracção/retropulsão é acompanhado, na maior parte das situações, por ligeiras elevações/depressões da clavícula, e vice-versa [5] [30]_.