Fonte: Esquema utilizado por Cheon et al (1995).
A importância da ponderação desta teoria, na análise do outsourcing, particularmente dos Sistemas de Informação, é demonstrada nos estudos de Lacity e Hirschheim (1993), Aubert et al (1996), Aubert et al (2004) e Ang e Straub (1998). Mais genericamente, na análise da contratação de serviços no sector da saúde, destacam-se os estudos que se referem em seguida.
3.2.2. Aplicações e estudos empíricos na área da saúde
3.2.2.1. A especificidade dos activos no sector da saúde
Alguns estudos realizados no sector da saúde recorrem a vários conceitos da Teoria dos Custos de Transacção, designadamente ao problema da especificidade dos activos.
De acordo com Robinson (1994), p. 267: “Specialized physical assets (…) constitute the
least important explanation for the observed pattern of vertical integration in hospital care”. Embora seja possível identificar alguns activos físicos específicos no sector da
saúde, a característica principal dos equipamentos na prestação de cuidados de saúde é a sua natureza não específica. Ao contrário da Ford que precisava de um chassis próprio, os equipamentos para a realização de Tomografias Axiais Computorizadas (TACs), por exemplo, não têm de ser adaptados a um determinado hospital.
De modo semelhante, Goddard e Mannion (1998) defendem que a especificidade dos activos é provavelmente menor no sector da saúde do que noutros sectores. Utilizam a Teoria dos Custos de Transacção para analisar as possíveis implicações associadas ao prolongamento da duração dos contratos celebrados entre as ARS e os hospitais do Reino Unido, de um para três e cinco anos. Realçam que, enquanto uma mina só pode
Outsourcing Custos de Transacção
Especifidade dos activos
Incerteza
ser usada para extracção de minerais, um edifício hospitalar pode ser utilizado para prestar cuidados de ambulatório, para realizar cirurgias (gerais ou ortopédicas) ou para internamento de doentes. Quanto aos activos humanos, a sua especificidade originará (ou não) problemas na contratação com as autoridades regionais, consoante o tipo de funcionário e a natureza da sua relação de emprego. Se um hospital contrata um médico muito especializado, na expectativa de prestar um serviço à entidade compradora e o acordo terminar, o hospital pode, pelo menos teoricamente, minimizar os prejuízos, rescindindo, também, o contrato com o médico. Todavia, os clínicos de topo no NHS são funcionários públicos que se tornarão redundantes se não se encontrar uma utilização alternativa. Acresce que, se o hospital realizou investimentos avultados na formação do médico, não terá a possibilidade de os recuperar. Porém, se, no momento da celebração do contrato, o médico já possuía a formação necessária, os prejuízos serão mínimos.
Por outro lado, Milne (1993), p. 304, analisa três serviços hoteleiros hospitalares – limpeza, alimentação e lavandaria e sustenta que existe alguma especificidade de localização, pelo menos relativamente a parte do pessoal: a limpeza é realizada, as refeições são entregues e a roupa é distribuída no interior do hospital. Contudo, o potencial problema da fraca mobilidade do pessoal pode ser, em grande medida, ultrapassado, transferindo o pessoal quando os contratos mudam de empresa, prática habitual no Reino Unido. Existe também alguma especificidade em termos de activos humanos (know-how). Por exemplo, os funcionários de limpeza têm de ter consciência dos riscos de disseminação das infecções hospitalares, as empresas de alimentação têm de fornecer refeições apropriadas a cada tipo de doente e as lavandarias têm de tratar roupa infectada e roupa “verde” (utilizada nos blocos operatórios).
Boardman e Hewitt (2004) efectuam um estudo de caso sobre o outsourcing das actividades realizadas pelos assistentes operacionais53, num grande hospital público australiano (cf. 3.2.2.4), e defendem que estes funcionários, embora não sendo qualificados de um ponto de vista técnico ou académico, desempenham várias tarefas que exigem alguma especialização, sobretudo aqueles que trabalham em colaboração
53
Na sequência da Lei nº12-A/2008, de 27 de Fevereiro, os auxiliares de acção médica passaram a ser designados deste modo.
próxima com os enfermeiros, com quem partilham uma linguagem própria. Mesmo que muitas destas competências não sejam específicas de um hospital, os investimentos no recrutamento e formação destes colaboradores podem ser, em grande parte, irreversíveis, se não existirem outros hospitais na região a recorrer à externalização desta função (cf. nota de rodapé 46 sobre activos dedicados). Alguns investimentos, como os associados ao conhecimento dos vários edifícios e departamentos, são específicos do hospital. Neste caso, eram necessários 6 meses para conhecer a sua geografia. A transferência de pessoal pode permitir a transmissão destas competências específicas e tácitas, mas nem sempre é possível54.
Em suma, no sector da saúde, é difícil encontrar situações de especificidade simultânea quanto à utilização e quanto ao utilizador.
3.2.2.2. Relevância de variáveis relacionadas com a Teoria dos Custos de Transacção na explicação de decisões de outsourcing hospitalar
Coles e Hesterly, em dois artigos publicados em 1998, apresentam as suas conclusões relativamente a um estudo econométrico, realizado nos EUA e envolvendo cerca de 195 hospitais. Num dos estudos, Coles e Hesterly (1998b) avaliam a importância de variáveis da Teoria dos Custos de Transacção, da qualidade e de economias de escala, nas decisões de integração de actividades genéricas e específicas do sector hospitalar55.
Nos serviços genéricos, verificou-se que a integração vertical está positivamente associada a necessidades de coordenação de recursos humanos, considerada como um indicador da especificidade destes activos56, e negativamente associada à dimensão do
54
No caso estudado por estes autores, alguns funcionários não foram considerados aptos por parte da empresa prestadora e outros preferiram manter o estatuto de funcionários públicos, tendo sido transferidos para funções diferentes no hospital.
55
Das actividades genéricas constam: limpeza, lavandaria, serviços de alimentação, manutenção e landscaping. Das específicas fazem parte: terapia respiratória, laboratórios, terapia física, serviços de emergência, serviços de ambulatório, serviços informáticos, serviços de farmácia e radiologia. Os níveis de outsourcing destas actividades estão sintetizados nos quadros 6.5 e 6.6 do capítulo 6.
56
Com efeito, sendo necessária a coordenação entre os indivíduos que realizam uma determinada actividade e os que realizam outras tarefas hospitalares, então as relações existentes entre uns e outros (que facilitam um nível de coordenação elevado) só têm valor no interior de um determinado hospital, indicando, assim, um elevado nível de especificidade dos activos (Coles e Hesterly (1998a), p. 389). A título de exemplo, o pessoal da limpeza interage regularmente mais com indivíduos de outros serviços do que o pessoal dos laboratórios.
hospital (medida através do número de camas), variável considerada como proxy das economias de escala ao nível da empresa. Uma possível explicação é que os hospitais pequenos estão localizados em zonas rurais e uma empresa externa não tem possibilidade de beneficiar de economias de escala, na hipótese de prestar aí serviços (não existem economias de escala nesse mercado).
Nos serviços de natureza clínica, os hospitais não são tão sensíveis à especificidade dos activos físicos. Uma explicação potencial equacionada pelos autores é que os hospitais preferem realizar internamente estas actividades para evitar potenciais efeitos negativos (na qualidade), na hipótese de um mau desempenho por parte do prestador. Neste tipo de serviços, há um efeito positivo da dimensão do hospital na decisão de integração, que poderá estar associado à existência de economias de escala ou a maior importância atribuída às questões da qualidade (resultante de maiores investimentos realizados ou de uma concorrência acrescida nos seus mercados).57
Num outro estudo, Coles e Hesterly (1998a) concluem que as variáveis da Teoria dos Custos de Transacção se mostraram pouco úteis na explicação das decisões de make-or-
buy nos hospitais públicos. Admitem a possibilidade de as instituições públicas estarem
sujeitas a menores pressões de eficiência do que os hospitais privados, bem como de existirem outras forças, eventualmente políticas58, com maior importância.
3.2.2.3. Influência dos custos irreversíveis e do investimento em activos específicos à relação na tomada de decisões de outsourcing
Roodhooft e Warlop (1999) realizaram uma experiência bastante curiosa para tentar avaliar a influência da especificidade dos activos e dos custos irreversíveis na tomada de decisão por parte dos gestores das organizações de saúde. Para tal, apresentaram um inquérito a 156 gestores hospitalares belgas, tendo dividido os inquiridos em 4 grupos e atribuindo a cada um deles um determinado cenário. Cada um dos inquiridos tinha de optar entre preparar internamente as refeições ou externalizar a tarefa. No primeiro cenário (cenário de controlo), não havia investimentos irreversíveis já realizados, nem
57
Note-se, assim, que o sinal da influência da variável dimensão nas decisões de integração é diferente nos serviços genéricos e específicos, embora esta variável não seja estatisticamente significativa, quando se consideram globalmente todos os serviços.
58
existia necessidade de investir em activos específicos à relação. O custo da preparação interna das refeições era de 75 milhões de francos belgas; a empresa externa fornecia as refeições por um preço de 65 milhões. A qualidade das refeições era a mesma, nas duas alternativas. O aquecimento das refeições implicava um investimento de 9 milhões de francos belgas. Num dos grupos, este investimento não era específico ao relacionamento, já que podia ser utilizado para aquecer refeições preparadas por outra empresa externa. Num outro cenário, este equipamento não teria qualquer utilidade numa situação de eventual mudança de empresa fornecedora. Finalmente, nos restantes dois cenários, era dito aos gestores que já se tinha realizado um investimento totalmente irrecuperável em equipamento de cozinha, no valor de 35 milhões de francos belgas.
Quadro 3.1: Percentagem de participantes que opta pelo outsourcing
Sem investimento
irreversível
Com investimento irreversível já realizado Sem custos de transacção antecipados (sem
investimento específico) 59.3% 42.9%
Com custos de transacção antecipados 40.0% 12.0%
Com base nos resultados do quadro anterior, os autores obtiveram apoio para a sua hipótese de que os decisores são muito sensíveis à especificidade dos activos, mas, também, indevidamente sensíveis aos custos irreversíveis já incorridos59: “In practice,
outsourcing is not a make-or-buy decision, but involves a switch from internal production to external procurement. (…) If managers are unable to ignore (…) sunk costs, they may engage in outsourcing to a lesser extent than would be normatively appropriate” (Roodhooft e Warlop (1999), p. 364).
3.2.2.4. Estudo de um caso de outsourcing das actividades realizadas por “assistentes operacionais”
Boardman e Hewitt (2004) estudaram o caso de um grande hospital público australiano (“Sir Charles Gairdner Hospital”), que decidiu efectuar o outsourcing das actividades prestadas pelo pessoal dos serviços gerais60, em 1995, opção que abandonou em 1998.
59
Possíveis razões para este resultado são discutidas no ponto 3.5.4. 60
Em Portugal, as tarefas de pessoal de serviços gerais (actualmente designados por Assistentes Operacionais, na sequência da Lei nº 12-A/2008, de 27 de Fevereiro) encontravam-se definidas no Decreto-Lei nº 231/92 de 21 de Outubro. Este decreto estabelecia, no artigo 2º, que as carreiras
Até 1995, o hospital recorria a funcionários próprios (orderlies) que desempenhavam as seguintes funções: levantavam e posicionavam os doentes, transportavam-nos pelo hospital (“maqueiros”) e encarregavam-se do transporte de cadáveres para a casa mortuária. Por outro lado, asseguravam o serviço de “mensageiro” (transportando correspondência, processos clínicos e medicamentos pelo hospital). Em 1995, o hospital solicitou “manifestações de interesse” a empresas fornecedoras, tendo recebido 12 candidaturas de potenciais interessados. Da análise destas 12 “manifestações de interesse”, o hospital decidiu convidar 3 empresas a apresentar uma proposta.
Boardman e Hewitt (2004) concluíram que a externalização conduziu a uma deterioração do serviço prestado e a um aumento dos custos. O pessoal clínico passava mais tempo do que o esperado a vigiar os assistentes operacionais e, muitas vezes, acabava por desempenhar tarefas desse grupo profissional. Quando o contrato terminou, a empresa decidiu realizar um novo concurso. Apesar de ter recebido 4 propostas, três foram excluídas, à partida: uma, porque apresentava um preço muito elevado e outras duas, porque não satisfaziam os critérios estabelecidos. Restou apenas a empresa a quem se tinham contratado estes serviços no período de 1995-1998. Decidiu-se, então, abandonar o outsourcing desta actividade. Os custos diminuíram e melhorou a qualidade do serviço, assim como a motivação dos trabalhadores.
Os referidos autores analisam este caso à luz da Teoria dos Custos de Transacção, identificando os seguintes problemas:
• O nível de concorrência ex-ante era pouco significativo. Apesar de 12 empresas terem manifestado potencial interesse na prestação deste serviço, só 3 foram consideradas qualificadas para o prestar e a seleccionada era a única empresa que possuía experiência na prestação de “serviços gerais”. Porém, nenhum dos trabalhadores ou gestores da empresa, com experiência nesta actividade num local geograficamente afastado, foi transferido para o hospital. Assim, a concorrência ex-ante era de facto bastante reduzida, não tendo aumentado com o decorrer do tempo (como se concluiu no segundo concurso).
profissionais do pessoal dos serviços gerais se estruturavam de acordo com as seguintes áreas de actuação: acção médica, alimentação, tratamento de roupa e aprovisionamento e vigilância.
• Especificidade dos activos. A empresa prestadora realizou investimentos substanciais em activos humanos que foram irreversíveis (na medida em que não surgiram outros hospitais interessados em proceder à externalização desta função).
• Complexidade/incerteza. Como cerca de três quartos das admissões no hospital eram efectuadas através do serviço de urgência, havia muita incerteza quanto ao número e tipo de doentes a internar, agravada pela ausência de registos históricos.
• Eficácia na gestão contratual. Este hospital, embora tivesse experiência na actividade em questão, claramente não detinha qualquer experiência sobre gestão de contratos, nem tinha facilidade em obter “ajuda” para tal.
Boardman e Hewitt (2004) depreendem que teria sido preferível externalizar apenas as tarefas menos interligadas com os serviços clínicos, o que facilitaria a monitorização e poderia ter aumentado o número de empresas interessadas na prestação destes serviços. Por outro lado, a definição de alguns inputs, em vez da definição genérica de outcomes e outputs, também poderia ter reduzido o nível de incerteza61.
3.2.2.5. A integração vertical entre organizações prestadoras de cuidados de saúde A Teoria dos Custos de Transacção é uma das teorias passível de ser utilizada para explicar a integração vertical entre as organizações prestadoras de cuidados de saúde (Luke e Walston (2003)), estratégia que foi privilegiada em finais dos anos 80, e durante os anos 90, nos EUA (Arndt e Bigelow (1992)). Nos anos 90, nos EUA, existia a expectativa de que o mercado de cuidados de saúde seria em breve dominado por sistemas totalmente integrados. Porém, não foi isso que se verificou, sendo importante perceber porquê62.
61
Smith (2007) apresenta exemplos de medidas de limpeza que clarificam esta distinção. Medidas relativas aos inputs especificam o número de trabalhadores ou o tipo de detergentes a utilizar; medidas relativas aos outputs avaliam se as tarefas estabelecidas e calendarizadas foram realizadas. Finalmente, as medidas relativas aos outcomes determinam se os níveis de limpeza definidos pelos padrões do sector ou pelos clientes foram alcançados. Nos serviços de alimentação, os outputs referem-se ao fornecimento das refeições à temperatura e nas doses apropriadas, enquanto os outcomes se referem aos níveis de qualidade definidos pelos clientes.
62
Dada a crescente intensidade e complexidade das relações entre médicos e hospitais e o receio cada vez maior de se perderem profissionais para outras organizações (como, muitas vezes, sucedeu nos referidos anos), os hospitais norte-americanos optaram por adquirir consultórios médicos. Por outro lado, face a uma incerteza cada vez maior e aos riscos de maior comportamento oportunista, também as empresas gestoras e prestadoras de cuidados optaram pela integração vertical, como forma de gerirem mais eficientemente as relações entre si.
Segundo Luke e Walston (2003), uma explicação possível para o fracasso destas opções de integração pode residir numa leitura incorrecta das fontes de incerteza na envolvente. Tal como se explicitou no ponto 3.2.1, a incerteza pode ser proveniente do mercado de factores ou do mercado do produto, com implicações diferentes em termos de integração vertical. Ora, no período em causa, as principais ameaças das empresas prestadoras de cuidados de saúde estavam relacionadas com a “saúde gerida” (cf. ponto 4.6), isto é, com o lado da procura. A penetração crescente dos produtos de saúde gerida aumentou a complexidade das relações e criou instabilidade no fluxo de rendimentos.
3.2.3. Crítica e breve comparação com outras teorias explicativas
De acordo com a Teoria dos Custos de Transacção, o âmbito da empresa (estruturada de um modo hierárquico) será determinado, então, pelo conjunto de actividades em que o custo do recurso ao mercado seja superior ao custo de realização interna: previsivelmente, as transacções onde são elevados os investimentos específicos que lhes estão associados, onde a incerteza é elevada e que não ocorrem de modo esporádico. Apreciando esta questão sob outra perspectiva, esta teoria sugere que a “redução de custos” é o motivo que justifica que uma empresa equacione a hipótese do outsourcing. Nas palavras de Williamson (1991b), p. 76: “Economising is more fundamental than
strategising – or, put differently, economy is the best strategy” (ênfase no original).
Apesar da manifesta importância desta Teoria no estudo da opção make-or-buy, como se procurará demonstrar, são questionáveis os pressupostos em que a mesma assenta, havendo vantagens em considerar os contributos de outras perspectivas teóricas.
Os pressupostos chave são a racionalidade limitada e o oportunismo. O conceito de racionalidade limitada foi definido por Simon (1957)63 como um comportamento que, apesar de intencionalmente racional, só em parte o consegue ser. Por isso, em situações de incerteza e/ou complexidade muito elevada, esta limitação impede a consideração de todas as transacções futuras possíveis (Williamson (1975), p. 24), o que conduz a que os contratos sejam incompletos, contendo lacunas, erros e omissões (Williamson (1998), p. 31). Nestas circunstâncias, as promessas que não se apoiam em compromissos credíveis podem não se concretizar, devido à existência de oportunismo (Williamson (1998), p. 31).
Todavia, como referem Kogut e Zander (1996, p. 504)64, “self-interested behavior is
only one aspect of human motivation. There are emotions, such as those associated with friendship, empathy and loyalty, and abstract values such as notions of good, beauty, and trust”. Se acreditarmos nestes valores (confiança, cooperação, honestidade e
reciprocidade), será possível resolver os problemas de hold up, utilizando contratos relacionais (ou implícitos), que apenas são válidos em termos privados, e em que as circunstâncias imprevistas são resolvidas através de mecanismos informais (Jensen e Stonecash (2005)). Muitas empresas japonesas estabelecem relações com os seus fornecedores que se apoiam em contratos muito curtos e imprecisos, existindo um compromisso mútuo de resolução de conflitos à medida que eles forem surgindo. Inclusivamente, nem sequer especificam preços. Nas palavras de Holmstrom e Roberts (1998), p. 81, “the Japanese pattern is directly at odds with transaction cost theory”. A chave para o funcionamento deste sistema é a existência de relações de longo prazo. Uma outra forma utilizada para diminuir o risco de oportunismo é a existência de participações de capital, bem como acordos de partilha dos lucros. Com este propósito, várias empresas farmacêuticas adquirem participações nas empresas de biotecnologia que realizam muitas das suas actividades de Investigação e Desenvolvimento (Grant (2008), p. 357).
63
Simon, Herbert (1957), Administrative Behavior, New York: Macmilllan. 64
Kogut, B. e Zander, U. (1996), “What Firms Do? Coordination, Identity and Learning”, Organization Science, 3, pp. 383-397. Referido por Phelan e Lewin (2000), p. 316.
Acresce que as empresas não têm capacidade para manterem de um modo sistemático um comportamento oportunista, como se pode demonstrar recorrendo à Teoria dos Jogos e ao Dilema dos Prisioneiros, jogado infinita ou indefinidamente (Hill (1990)). No longo prazo, a mão invisível do mercado irá “eliminar” os actores com comportamentos oportunistas. Assim, à medida que os mercados se aproximam de um estado de equilíbrio de concorrência, o risco de oportunismo será baixo, mesmo em transacções apoiadas em investimentos idiossincráticos. Como consequência, em muitos contextos, a racionalidade de internalização tem sido sobrestimada65.
Um dos aspectos a considerar é que os efeitos da integração vertical sobre a eficiência podem estar a ser desvalorizados. Por exemplo, a opção inicial de integração vertical entre a “General Motors” e a “Ford”, ao assegurar um mercado aos “fornecedores internos”, atenuou os seus incentivos de maximização da eficiência, tendo conduzido, posteriormente, a um recurso mais intenso ao outsourcing (Hill (1990)). Williamson (1985) defende que os contratos de mercado dão origem a incentivos poderosos (high-
powered incentives), enquanto na integração vertical os incentivos ao desempenho são
pouco poderosos (low-powered incentives). Os problemas de incentivos à maximização da eficiência são analisados pela Teoria da Agência e pela Teoria dos Direitos de