Diversos autores confirmam que a mensuração do DAP é uma maneira simples e eficiente para avaliar a presença de uropatia significativa em fetos (STOCKS et al., 1996; BOUZADA et al., 2004b). Para Aksu et al. (2005) há uma correlação negativa entre o DAP e a taxa de resolução espontânea, e uma correlação positiva com a taxa de cirurgia (p< 0,01). Muitos autores tentaram correlacionar o valor do DAP com a presença ou não de uropatia, bem como identificação de OJUP, OJUP cirúrgica e RVU (GRIGNON et al., 1986b: COPLEN et al., 2006).
Os resultados do presente trabalho confirmam que o DAP, assim como algumas das variáveis dele derivadas, têm um bom poder para identificar pacientes portadores de uropatia, principalmente OJUP cirúrgica. Além disto, verificamos que, em qualquer situação, o uso da
média das duas primeiras medidas (pós-natal) do DAP sempre conduz a melhor discriminação do que o uso exclusivo da primeira medida.
8.4.1 – Comparações de médias das medidas de DAP
Em nossos estudos observamos que a média do DAP apresenta diferença estatisticamente significante entre o grupo com “achados não significativos” e o grupo com “uropatias de interesse”. Essa diferença foi observada tanto para o Dap_Ft, Dap_Vi e Dap_Pi. Quando consideramos apenas a unidade mais grave de cada paciente, a média do DAP fetal associada com “achados não significativos” foi 8,9mm (hidronefrose transitória: 7,7mm; hidronefrose idiopática: 9,1mm; pelve extra-renal: 8,68mm) e a média associada com “achados significativos” foi 21,3mm (OJUP: 22,03mm; RVU: 17,7mm; megaureter: 11mm).
Coplen et al. (2006) relataram que a média dos DAP fetal nos rins não obstruídos foi de 11,8mm e dos obstruídos foi de 22,3mm. Observa-se que a média do DAP no primeiro ultra- som pós-natal associada com “achados não significativos” foi 6,9mm (hidronefrose transitória: 3,3mm; hidronefrose idiopática: 7,5mm; pelve extra-renal: 8,1mm) e a média associada com “achados significativos” foi 23,4mm (OJUP: 25,5mm; RVU: 8,8mm; megaureter: 10,3mm).
Quando consideramos até duas unidades por paciente, a média do DAP fetal associada com “achados não significativos” foi 8,6mm (hidronefrose transitória: 8,2mm; hidronefrose idiopática: 8,7mm; pelve extra-renal: 8,7mm) e a média associada com “achados significativos” foi 20,3mm (OJUP: 21,5mm; RVU: 13,9mm; megaureter: 11mm).
Na casuística de Stocks et al. (1996) a média do DAP renal fetal foi 15,28mm (DP 1,45), nos pacientes com OJUP; 9,6mm (DP 1,35), nos com RVU; e 10,33mm (DP 1,60), nos com pelve extra-renal. Subramaniam et al. (1999) relataram que rins com DAP > 20mm necessitaram, mais comumente, de tratamento cirúrgico. Subramaniam et al. (1999) observaram correlação negativa entre DAP e função renal. A média do DAP no primeiro ultra-som pós-natal associada com “achados não significativos” foi 6,0mm (hidronefrose transitória: 3,0mm; hidronefrose idiopática: 7,2mm; pelve extra-renal: 6,9mm) e a média associada com “achados significativos” foi 20,7mm (OJUP: 23,8mm; RVU: 6,9mm; megaureter: 10,3mm). Para Bouzada et al. (2004a) o DAP pós-natal médio associado com “uropatia significativa” foi 23,6mm e o DAP associado com tratamento conservador foi 7,6mm. Dados do “Great Ormond Street Hospital” mostraram que rins com DAP < 12mm, sem caliectasia, não necessitaram de tratamento cirúrgico (Dhillon, 1998).
Nos dois estudos realizados, a média do DAP_Pi apresenta-se discretamente superior ao DAP_Vi, para hidronefrose idiopática e megaureter, e discretamente inferior para todas as outras variáveis-resposta.
Pesquisa entre os urologistas e nefrologistas pediátricos de língua francesa filiados a
French-speaking Society of Pediatric Nephrology (SNP) e a French-speaking Pediatric Urology Study Group (GEUP) (Ismaili et al., 2004), dão conta de que, durante o
acompanhamento de crianças com dilatação da pelve renal fetal, 67% dos nefrologistas pediátricos e 85% dos urologistas pediátricos, solicitam a realização de um segundo exame ultra-sonográfico renal com aproximadamente um mês de vida. Os nefrologistas pediátricos consideraram anormal um DAP renal neonatal ≥ 9mm (DP 2,9), enquanto os urologistas pediátricos consideraram anormal um DAP ≥ 11mm (DP 1,9).
8.4.2 – Acurácia diagnóstica do DAP fetal
Neste trabalho, avaliamos a acurácia do DAP fetal para discriminar OJUP, OJUP cirúrgica e “uropatias de interesse”.
Considerando a uropatia da unidade mais dilatada, observamos que, para o diagnóstico de OJUP DAP fetal ≥ 15mm apresentou 62,5% de sensibilidade e 94% de especificidade. A ASC é 0,868 (DP: 0,035; IC 95% 0,799-0,938). Para o diagnóstico de
OJUP cirúrgica verificamos que DAP fetal ≥ 18,2mm tem 88,2% de sensibilidade e 93,4%
de especificidade. A ASC é 0,956 (DP: 0,019; IC 95% 0,919 - 0,993). Para o diagnóstico de
“uropatias de interesse” o DAP fetal verificamos que DAP fetal ≥ 12,7mm tem 64,6% de
sensibilidade e 88% de especificidade. A ASC é 0,828 (DP: 0,042; IC 95% 0,747 - 0,910).
Coplen et al. (2006) relatam que DAP fetal ≥ 15mm separa os fetos com obstrução do
trato urinário (área sob a curva: 0,80; sensibilidade: 0,73; especificidade: 0,82). No estudo de Coplen et al. há 27 pacientes com megaureter e os autores relataram que a exclusão desses pacientes não mudou os resultados. Nossa casuística tem apenas um paciente com megaureter e exclui-lo ou não da análise não acarretou alterações importantes. Ao comparar nossos resultados com os de Coplen et al., cabe ressaltar que a definição de OJUP não foi igual nos dois trabalhos. Coplen et al. Definiram como obstruídas as unidades que apresentaram diminuição > 10% na função renal diferencial, em exames seqüenciais, ou as que apresentaram aumento da dilatação em exames ultra-sonográficos seriados (todas submetidas a cirurgia). Adicionalmente, algumas crianças foram submetidas a cirurgia por sintomas clínicos (dor abdominal intermitente). Em nosso trabalho foram classificadas como obstruídas as unidades com déficit de drenagem no renograma diurético. Para unidades renais com padrão de drenagem intermediária e FRD > 40%, foi indicado acompanhamento com avaliações periódicas. O tratamento cirúrgico foi indicado quando ocorreu diminuição de 10% da FRD em exames seqüenciais.
Considerando até duas unidades por paciente, observamos que, para o diagnóstico de
OJUP DAP fetal ≥ 14,4mm tem 65,3% de sensibilidade e 95,9% de especificidade. A ASC é
13,3mm tem 100% de sensibilidade e 85,1% de especificidade. A ASC é 0,968 (DP: 0,013; IC 95% 0,943 - 0,993). Para o diagnóstico de “uropatias de interesse”, DAP fetal ≥ 12,7mm tem 63,3% de sensibilidade e 91,2% de especificidade. A ASC é 0,843 (DP: 0,033; IC 95% 0,779 - 0,908).
Bouzada et al. (2004b), estudaram 103 crianças e 154 unidades renais. Observa-se que as unidades com DAP ≥ 7,5mm apresentavam maior risco para uropatia de interesse (sensibilidade: 0,979; especificidade: 0,406; área sob a curva: 0,900; IC 95%: 0,841 – 0,942). DAP ≥ 15mm foi o melhor valor para separar as unidades renais com OJUP cirúrgica (sensibilidade: 0,824; especificidade: 0,879; área sob a curva: 0,953; IC 95%: 0,908 – 0,980). Comparando nossos dados com o de Bouzada et al., observamos que, para as uropatias de interesse, a definição de DAP fetal ≥ 12,7mm como melhor separador acarretou perda de sensibilidade (63,3% contra 97,9%), porém aumentou a especificidade (91,2% contra 40,6%) e com piora na ASC (0,843 e 0,900). Por outro lado, encontramos um ponto de corte (DAP ≥ 13,3mm) inferior ao de Bouzada et al. (DAP ≥ 15mm) para identificar as unidades que necessitarão de tratamento cirúrgico. A utilização do DAP ≥ 13,3mm para discriminar as unidades portadoras de OJUP cirúrgica acarretou aumento de sensibilidade (100% contra 82,4%), pequena diminuição da especificidade (85,1% contra 87,9%) e uma melhora na ASC (0,968 e 0,908). Cohen-Overbeek et al. (2005) também estudaram a relação entre o valor do DAP fetal e a capacidade de diagnosticar uropatia. O aumento do valor do DAP fetal levou a diminuição da sensibilidade e aumento da especificidade (DAP ≥ 8mm, 80% de sensibilidade e 79% de especificidade; DAP ≥ 9mm, 71% de sensibilidade e 90% de especificidade; DAP ≥ 10mm, 61% de sensibilidade e 93% de especificidade). Defende-se que ao utilizar o DAP ≥ 10mm apenas os casos de hidronefrose leve e de RVU não seriam diagnosticados. No estudo envolvendo duas unidades renais encontramos que DAP ≥ 12,7mm foi o melhor separador para identificar OJUP e uropatias de interesse. Talvez isto seja decorrência da característica da nossa amostra que tem apenas seis pacientes com RVU primário e um paciente com megaureter.
8.4.3 – Comparação da acurácia entre medidas de DAP
Quando consideramos a unidade mais dilatada por paciente, entre Dap_Ft, Dap_Vi e Dap_Pi, essa última foi a variável que apresentou maior capacidade de discriminar os pacientes portadores de OJUP, OJUP cirúrgica ou “uropatias de interesse”. Para o diagnóstico de OJUP, Dap_Pi apresentou a maior área sob a curva, com ASC = 0,956 (SE = 0,019; IC95% 0,919–0,994), e o melhor ponto de separação, Dap_Pi ≥ 10,7mm, que tem 87,5% de sensibilidade e 95,2% de especificidade. A superação desse limite confere 18,4 vezes mais chances para a ocorrência de OJUP. Para o diagnóstico de OJUP cirúrgica, Dap_Pi apresentou a maior área sob a curva, com ASC = 0,974 (SE = 0,013; IC95% 0,948–1,000), e o
melhor ponto de separação, Dap_Pi ≥ 15,8mm, que tem 100% de sensibilidade e 87,9% de especificidade (Dap_Vi ≥ 16 tem a mesma sensibilidade e a mesma especificidade). Para o diagnóstico de “uropatias de interesse”, Dap_Pi apresentou a maior área sob a curva (ASC = 0,895: SE = 0,037; IC95% 0,823–0,967), e o melhor ponto de separação, DAP_ Pi ≥ 10,7mm que apresentou 77,1% de sensibilidade e 97,4% de especificidade.
Quando consideramos até duas unidades por paciente, entre Dap_Ft, Dap_Vi e Dap_Pi, essa última também foi a variável que apresentou maior capacidade de discriminar os pacientes portadores de OJUP, OJUP cirúrgica ou “uropatias de interesse”. Para o diagnóstico de OJUP, Dap_Pi apresentou ASC = 0,959 (SE = 0,019; IC95% 0,922–0,995) e o melhor ponto de separação, Dap_Pi ≥ 8,6mm, com 91,8% de sensibilidade e 88,4% de especificidade. Para o diagnóstico de OJUP cirúrgica, Dap_Pi apresentou ASC = 0,984 (SE = 0,007; IC95% 0,970-0,999) e o melhor ponto de separação, Dap_Pi ≥ 16,4mm, com 100% de sensibilidade e 93,1% de especificidade. Para o diagnóstico de “uropatias de interesse” Dap_Pi apresentou ASC = 0,874 (SE = 0,036; IC 95% 0,804–0,944) e o melhor ponto de separação, Dap_Pi ≥ 9,75 com 76,7% de sensibilidade e 94,1% de especificidade. DAP_Vi ≥ 10 mm separa tão bem quanto o Dap_Pi já mencionado, mas a ASC dessa variável é menor.
Em Bouzada et al. (2004a) o DAP_Vi ≥ 10mm apresentou área sob a curva igual a 0,921; 90,4% de sensibilidade e 91% de especificidade para identificar uropatias. Nosso estudo mostra que, na casuística estudada, o DAP renal fetal foi pior que o DAP pós-natal para discriminar OJUP, OJUP cirúrgica e “uropatias de interesse”. Esse achado foi semelhante ao de Bouzada (2003). Além disto, verificamos que o uso da média das duas primeiras medidas (pós-natal) do DAP sempre conduziu a melhor discriminação do que o uso exclusivo da primeira medida.
8.4.4 – Comparação com outras variáveis
Além das medidas de DAP, outras variáveis, algumas derivadas do próprio DAP, apresentam acurácia para identificar os pacientes portadores de OJUP, OJUP cirúrgica ou “uropatias de interesse”.
Quando consideramos a unidade renal mais dilatada, observa-se que, para o diagnóstico de OJUP, Dil_Pi apresentou o maior valor de ASC (0,957: SE = 0,018; IC95% 0,923-0,992), mas Ka2_Pi ≥ 18 é o ponto de corte que permite a melhor separação com sensibilidade de 90,0% e especificidade de 92,9%. Para o diangnóstico de OJUP cirúrgica, a maior ASC é a de Sfu_Pi (ASC = 0,977; SE = 0,012; IC95% 0,953-1,000), enquanto Sfu_Vi
≥ 2 é o melhor discriminador com 100% de sensibilidade e 90,7% de especificidade. Para o
diagnóstico de “uropatias de interesse” Sfu_Pi apresentou o maior valor de ASC (0,925: SE = 0,028; IC95% 0,871-0,979), embora Dap_Pi ≥ 10,7mm continue sendo melhor (sensibilidade de 77,1% e especificidade de 97,4%).
Quando consideramos até duas unidades por paciente, observamos que, para o diagnóstico de OJUP, Dil_Pi ≥ 1 apresenta 91,8% de sensibilidade e 88,4% de especificidade. Para o diagnóstico de OJUP cirúrgica, além das medidas de DAP, as demais variáveis explicativas relacionadas apresentam boa capacidade para identificar a variável-resposta considerada: Ka2_Pi (ASC = 0,981), Ka2_Vi (ASC = 0,975). Os melhores separadores de cada curva têm sensibilidade de 100%. Para o diagnóstico de “uropatias de interesse” Dil_Pi apresentou o maior valor de ASC (0,882: SE = 0,033; IC95% 0,817-0,948), mas Dap_Pi ≥ 9,75 é o ponto de corte que permite a melhor separação.
Bouzada (2003) relatou que o DAP pós-natal apresentou a melhor área sob a curva para
o diagnóstico de OJUP, seguido pelo índice DP/DR (equivale a Ka1_Vi; ASC = 0,962; IC95% 0,923-0,985; melhor separador: ≥ 0,46), seguido pelo SFU (equivale a Sfu_Vi; ASC = 0,933; IC95% 0,886-0,965; melhor separador: ≥ 2). Para OJUP cirúrgica, o DAP pós-natal apresentou a melhor área sob a curva, sendo o DAP fetal o segundo melhor. A terceira melhor ASC é do índice DP/DR (equivale a Ka1_Vi; ASC = 0,970; IC95% 0,934-0,989; melhor separador: ≥ 0,51), seguido pelo SFU (equivale a Sfu_Vi; ASC = 0,941; IC95% 0,896-0,970; melhor separador: ≥ 2). Para “uropatias de interesse” (chamadas pela autora “uropatias significativas”) o DAP pós-natal apresentou a melhor área sob a curva. A segunda melhor ASC é do índice DP/DR (equivale a Ka1_Vi; ASC = 0,901; IC95% 0,848-0,940; melhor separador: ≥ 0,30), seguido pelo DAP fetal e pelo SFU (equivale a Sfu_Vi; ASC = 0,875; IC 95% 0,817- 0,919: melhor separador: ≥ 1). Em todas as análises o comprimento renal (equivale a Rlg_Vi) e o volume renal (equivale a Vol_Vi) também foram avaliados e apresentaram bom potencial de separação das unidades com OJUP, similares aos observados na análise preliminar que fizemos no capítulo 6.