3.4.1 - Critérios de inclusão e de exclusão de pacientes
A Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UNP-HC-UFMG) trabalha com um banco de dados que foi concebido especificamente para o armazenamento de informações de pacientes portadores de hidronefrose fetal isolada.
Formalmente, pode se estabelecer o seguinte critério de inclusão: o banco de dados inclui informações de todos os pacientes procedentes do Serviço de Medicina Fetal do HC- UFMG, encaminhados, desde agosto de 1999, ao ambulatório de atendimento terciário da UNP-HC-UFMG, que apresentavam, ao ultra-som fetal, dilatação da pelve renal em pelo menos um dos rins, com suspeita de que tal anomalia pudesse se caracterizar como hidronefrose isolada.
Os dados de pacientes, incluídos pelo critério anteriormente descrito, submetem-se ainda ao seguinte critério de exclusão: excluem-se do banco de dados as informações pertinentes a qualquer paciente que, por ocasião do primeiro ultra-som pós-natal, tenham confirmado diagnóstico de qualquer uropatia não condizente com o quadro de hidronefrose isolada.
Pacientes que, ao primeiro ultra-som pós-natal, permanecem sob suspeita de hidronefrose isolada, não têm seus dados excluídos, ainda que diagnóstico posterior afaste a suspeita de hidronefrose isolada.
Constituído da maneira descrita, uma das particularidades desse banco de dados é que nele não se registra nenhum caso de paciente portador de rim multicístico, posto que essa é uma das uropatias mais facilmente identificáveis após o nascimento da criança. O estudo
específico dessa uropatia é objeto de estudos feitos no Grupo, utilizando-se, para tal, um outro banco de dados (RABELO et al., 2005).
3.4.2 - Sub-planilha “Dados_Coleta”
As informações obtidas em prontuários de pacientes são digitadas em um banco de dados que assume a forma de uma planilha eletrônica (ambiente EXCEL). O conjunto formado pelas primeiras 5 linhas da planilha é chamado “cabeçalho” do banco de dados. As linhas seguintes são chamadas “registros”. A cada paciente correspondem dois registros (duas linhas, portanto), um para cada unidade renal (na ordem: rim direito, rim esquerdo). Na planilha de coleta de dados os dois registros de cada paciente ocupam duas linhas consecutivas, para facilitar a localização e digitação de dados. Cada registro é formado por campos (as unidades elementares de armazenamento) que podem conter texto, números ou datas. Os campos são organizados em conjuntos que denominamos “blocos”. A planilha Coleta é constituída dos seguintes blocos:
a) os primeiros campos constituem o bloco “Cadastro” e são destinados a informações tais como: nome do paciente, nome da mãe, número do prontuário, endereço, telefone, etc. Ainda no cadastro estão os campos relativos a: data de nascimento [dd/mm/aa]; sexo; tipo de parto (normal / cirúrgico); prematuridade (termo / não termo).
b) Bloco “Exames Ultra-sonográficos”. Os quatro primeiros campos referem-se ao ultra-som fetal (registra-se apenas o último ultra-som pré-natal). O conteúdo desses campos é o seguinte: idade gestacional do feto; data; diâmetro ântero-posterior da pelve (DAPf); diâmetro transverso da pelve (DATf). Seguem-se, no mesmo bloco, até oito conjuntos de campos, sendo que cada conjunto armazena até nove dados de um determinado evento de exame ultra-sonográfico. Para cada evento desse tipo são armazenadas as seguintes informações: data [dd/mm/aa]; comprimento do rim (referido também como diâmetro longitudinal, Rld [mm]); diâmetro transverso do rim no plano longitudinal (Rlt [mm]); diâmetro do rim no plano transverso (Rtd [mm]); diâmetro ântero-posterior do rim (Rap [mm]); espessura do parênquima (Epr [mm]); diâmetro ântero-posterior da pelve (Dap [mm]); diâmetro transverso da pelve (Dat [mm]); índice SFU (Sfu: 0 a 4).
c) Bloco “Exames Clínicos”. O bloco é constituído de até oito conjuntos de campos, sendo que cada conjunto armazena até cinco dados de um determinado evento de exame clínico. Para cada evento desse tipo são armazenadas as seguintes informações: data [dd/mm/aa]; peso (Pes [kg]); estatura (Est [cm]); pressão arterial sistólica (Pas [mmHg]); pressão arterial diastólica (Pad [mmHg]).
d) Bloco “Exames Laboratoriais”. O bloco é constituído de até oito conjuntos de campos, sendo que cada conjunto armazena até três dados de um determinado evento de exame laboratorial. Para cada evento desse tipo são armazenadas as seguintes informações:
data [dd/mm/aa]; dosagem de creatinina no sangue (Cre [mg/dl]); dosagem de uréia no sangue (Ureia [mg/dl]).
e) Bloco “Cintilografias”. O bloco é constituído de até três conjuntos de campos, sendo que cada conjunto armazena dados de um determinado evento de exame cintilográfico. Conforme já relatado, nem todos os pacientes são submetidos a esse exame. Para cada evento desse tipo são armazenadas as seguintes informações: data [dd/mm/aa]; classificação do DMSA (Dmsa: 1 - normal, 2 - alterado); função renal diferencial estimada pelo DMSA (Capt [%]); classificação da imagem renal do DMSA (Konda: 1 a 4); classificação de padrão de drenagem ao DTPA (Dtpa: 1 - normal, 2 - intermediário, 3 - obstruído, 4 - excluso) (KONDA
et al., 2002).
f) Bloco “Uretrocistografia”. O bloco é constituído de três campos, que armazenam dados do citado exame, caso tenha sido feito. São armazenadas as seguintes informações: uretrocistografia miccional (UCM: 0 - não realizada, 1 - realizada); refluxo vesicoureteral (RVU: 0 - ausente, 1 - presente); grau do refluxo vesicoureteral (GrauRVU: 1 a 5).
g) Os últimos campos constituem o bloco “Diagnóstico e Evolução”. São armazenadas as seguintes informações: realização de urografia excretora (UE: 0 - não realizada, 1- realizada); classificação da uropatia (Pat : 0 a 21, ver 3.7.2); tipo de tratamento (TipoTrat: 1 - clínico, 2 - cirúrgico); data da cirurgia (Dtcir); tipo de cirurgia (CirU: 22 a 29, ver 3.7.2); infecção urinária (ITU: 0 - ausente, 1 - presente); número de episódios de infecção urinária (Nitu); data da suspensão do antibiótico profilático (DtSusp); evolução para insuficiência renal crônica (IRC: 0 - ausente, 1 - presente); data do óbito (DtObito); data da última avaliação (DtFinal); data da alta (DtAlta).
3.4.3 - Sub-planilha “Dados_Extensos”
A planilha Dados_Extensos é obtida através de um processo de definição ou redefinição de variáveis, a partir dos dados originais armazenados em Dados_Coleta.
Inicialmente, as informações sob a forma de datas são transformadas em uma variável contínua que representa, para cada evento registrado, a idade do paciente. São ainda definidas e calculadas as seguintes variáveis:
3.4.3.1 - Relação TFG medido por TFG esperado (normal)
A relação que se leva em conta é dada por Tfg = TFGM / TFGN, em que TFGM é a taxa
estimada para um determinado paciente e TFGN é a taxa que se considera normal para um
paciente sadio que apresente características (idade gestacional ao nascimento, idade, estatura) similares às do paciente em questão. A avaliação, tanto de TFGM, como de TFGN, é feita através
3.4.3.2 - Volume da unidade renal e da unidade contralateral
A avaliação de volumes renais é feita com a adoção de uma aproximação elipsóide, freqüentemente usada em cálculos dessa natureza (HRICAK et al., 1983; HAN et al., 1985; SARGENT et al., 1993; FERRER et al., 1997). A equação é: volume[mL] = (≥/6000) x comprimento[mm] x largura[mm] x espessura[mm]. Considerada determinada unidade renal, usaremos a variável de nome “Vol” para representar seu volume, e “Vcl” para representar o volume do respectivo rim contralateral.
Tendo em vista as medidas que constituem o padrão da biometria renal, considera-se como comprimento, na equação dada, aquele medido no plano longitudinal, ou seja: o diâmetro longitudinal do rim (Rld); como largura, o diâmetro no plano transverso (Rtd); como espessura, o diâmetro ântero-posterior no plano transverso (Rap). Nos casos em que se dispõe de uma segunda medida no plano longitudinal (diâmetro transverso no plano longitudinal), ela pode ser usada, em média aritmética com o diâmetro ântero-posterior do plano transverso, (Rlt + Rap)/2, substituindo a espessura, na equação dada (DINKEL et al., 1985).
3.4.3.3 - Relação volume por volume contralateral
Variável explicativa calculada por Vre = Vol/Vcl, para cada unidade renal disponível.
3.4.3.4 - Relação volume por superfície corporal
Neste caso os volumes renais, apurados pelo método já descrito em 3.3.3.1, são relativizados através da divisão pela superfície corporal do paciente (BSA). O aplicativo permite que se escolha entre duas metodologias diferentes para avaliação do BSA (HAYCOCK et al., 1978; HAN et al., 1985).
Na metodologia proposta por Haycock a superfície corporal é avaliada por BSA [m2] = 0,024265 x peso [kg]0,5378 x estatura [cm]0,3964 . No método adotado por Han, calcula-se pela seguinte equação: BSA [m2] = 0,007184 x peso [kg] 0,425 x estatura [cm] 0,725. Qualquer que seja a escolha, os pesos e estaturas de pacientes são avaliados na data de interesse (geralmente são datas de exames ultra-sonográficos) pelas aproximações obtidas na regressão linear das séries de peso e estatura (procedimento explicado em 3.5.2.2). Os volumes relativizados pelo BSA são representados por “ Vob” e “ Vcb”.
3.4.3.5 – Índice Dil
O índice de dilatação da pelve renal (Dil) é: 0, para DAP menor que 5mm; 1, para DAP maior ou igual a 5mm e menor que 10mm; 2, para DAP maior ou igual a 10mm e menor que 15mm; 3, para DAP maior que 15mm.
3.4.3.6 – Relações Ka1, Ka2 e Ka3
A relação Ka1 consiste na razão entre o diâmetro ântero-posterior da pelve renal e o diâmetro ântero-posterior do rim (Ka1 = Dap/Rap). Corresponde ao índice DP/DR, utilizado para discriminar a presença de uropatia significativa em diversos trabalhos (ARGER et al., 1985; CORTEVILLE et al., 1991; BLACHAR et al., 1994b; BOUZADA, 2003).
A relação Ka2 leva em conta a razão entre o diâmetro ântero-posterior da pelve renal e o diâmetro longitudinal do rim (Ka2 = 100 x Dap/Rld).
A relação Ka3, proposta neste trabalho, representa uma tentativa de valorizar a medida do parênquima renal na composição de uma variável diagnóstica. É derivada da relação DP/DR, e consiste na divisão de 100 x DP/DR (que já é a razão entre diâmetro ântero-posterior da pelve renal e o diâmetro ântero-posterior do rim) pela espessura do parênquima renal (Ka3 = 100 x Ka1/Epr).