Agentes Moderadores, Diabetes Mellitus e Qualidade de Vida

A QV revela-se de extrema importância para o diabético e para os técnicos de saúde, quer porque de uma forma crescente é reconhecida como um importante resultado de saúde por si mesma e assim uma meta última das intervenções em saúde, quer porque a sua avaliação pode predizer a capacidade de um indivíduo para lidar com a sua doença e manter a saúde e bem-estar a longo prazo. São fortes as evidências entre as pessoas diabéticas de que factores psicossociais são fortes predictores de resultados médicos, como a hospitalização e morte, a par de factores físicos e metabólicos, como a presença de complicações, o índice de massa corporal ou o nível de Hb1Ac (Rubin, 2000).

A importância do estado de ânimo sobre o controlo e estabilidade da glicemia é actualmente bem reconhecida, tornando-se necessário ao técnico de saúde que estabelece o plano terapêutico saber se há alguma variável psicológica que se apresente como obstáculo à adaptação ao mesmo, devendo os estados de ansiedade ou depressão ser avaliados, quer surjam antes do diagnóstico da doença, quer surjam durante o seu decurso (Peralta, 2003).

Parece também não haver dúvida quanto à associação entre acontecimentos de vida desencadeadores de stress, como a existência de doença crónica e morbilidade física e/ou psicológica, notando-se um crescente interesse quanto aos factores que moderem essa relação, devendo atender-se a factores psicossociais, incluindo suporte social, estilos de coping e aspectos relacionados com a personalidade, pois podem ter um poderoso efeito na QV, amortecendo o impacto negativo da diabetes ou suas exigências. De facto, os aspectos psicossociais podem ser dos mais poderosos predictores de QV, sendo frequentemente mais importantes que o efeito de factores relacionados com a própria doença (Rubin, 2000).

Um indivíduo com uma doença crónica como a diabetes está continuamente a avaliar os seus sintomas e progressão da doença relativamente ao seu bem-estar e sobrevivência, e tal como qualquer indivíduo que vive com uma doença crónica, vivencia diferentes níveis de QV e pode exibir diferentes estratégias de coping para lidar com os agentes de stress do seu quotidiano, necessariamente um processo de coping adaptativo que, de acordo com Holahan e Moos (1987), é visto como um factor estabilizador.

De acordo com Callagham (1993), será o controlo dos valores glicémicos dentro de valores aceitáveis o maior desafio para o indivíduo com DM, sendo diversas as estratégias utilizadas no confronto com a situação, numa tentativa de limitar o impacto da doença na sua vida. Neste sentido, o coping com a doença é um importante factor na saúde psicológica e somática, embora nem tudo se conheça acerca dos processos de coping, das variáveis que o influenciam e da sua relação com resultados da resposta ao stress experimentado pelo indivíduo no seu quotidiano.

De acordo com Willoughby et al (2000), existe uma importante relação entre o modo como as pessoas se confrontam (coping) com a diabetes e o seu nível de ajustamento psicossocial à doença, razão pela qual grande número de trabalhos tem vindo a ser desenvolvido nesta área, tendo em conta que conhecimentos acerca desta relação podem ajudar os técnicos de saúde a assistir os seus doentes na mudança no estilo de vida.

No mesmo sentido, também para Enstitusu (2002), o coping com aspectos relacionados com a diabetes é um bom predictor de resultados em saúde, quer para indivíduos com DM tipo 1, quer para indivíduos com DM tipo 2, razão pela qual programas educacionais e de treino poderão beneficiar ao incluir um componente com o objectivo de melhorar o coping com aspectos específicos da diabetes.

À semelhança de outras áreas de investigação, também neste caso se verificam alguns resultados contraditórios, ora no que respeita à existência de relação significativa entre as estratégias de coping utilizadas pelo diabético e resultados em saúde ou funcionamento psicossocial (Delamater et al, 1987; Bott et al, 1994; Hanson et al, 1989; Macrodimitris e Endler, 2001; Willoughby et al, 2000; Coelho et al, 2003; Hartemann et al 2001; Sanden-Eriksson, 2000; Graue et al 2004; Ebata e Moos 1991) ou à não existência dessa relação (Smári e Valtysdóttir, 1997), ora no que se refere ao tipo de relação que se estabelece.

De acordo com Willoughby et al (2000), o coping mais efectivo (confrontativo, optimista) relaciona-se com melhor ajustamento psicossocial, enquanto estratégias de coping mais evasivo e emotivo estão associadas com mais problemas de ajustamento.

Delamater et al (1987) referem que doentes com mais pobre controlo metabólico utilizam mais estratégias de evitamento/procura de ajuda do que os doentes com bom controlo evidenciado por baixos níveis de HgA1c, que são referidos como utilizadores de estratégias com maior ênfase na resolução de problemas (Hartemann et al, 2001; Sanden-Eriksson, 2000; Nomura et al, 2000; Heurtier-Hartemann, 2001).

Também em relação à pobre adesão ao tratamento (Hanson et al, 1989) e à pior QV (Coelho, et al 2003), os resultados da investigação parecem apontar no mesmo sentido, observando-se que uma elevada proporção de doentes diabéticos usa estratégias de coping de evitamento.

Para Karlsen e Bru (2002), só uma pequena parte dos doentes diabéticos responde aos problemas relacionados com a doença com negação ou resignação; por outro lado, uma substancial proporção raramente usa estratégias de coping activas, como procura de suporte social ou procura de conhecimento, sendo esta baixa falta de orientação activa mais evidente nos DM 2 (salvaguardando contudo que as diferenças entre o tipo de diabetes e coping estavam relacionadas principalmente com idade mais elevada e nível educacional mais baixo encontrado entre os diabéticos tipo 2).

Graue et al (2004) referem que pobre controlo metabólico e pior QV estão significativamente relacionados com a utilização de estratégias de coping focadas na

emoção, em oposição a um maior uso de coping activo que se relaciona com melhor controlo metabólico e satisfação com a vida, resultado que sublinha a importância de ter em conta as estratégias de coping utilizadas, quando se avalia o impacto da doença no controlo metabólico e QV, sendo importante o desenvolvimento de investigação direccionada para identificar estratégias de coping de subgrupos de doentes em risco de pobre adaptação e explorar possíveis factores protectores com a finalidade de optimizar o controlo metabólico e a QV.

No entanto, e apesar de estudos com adultos mostrarem uma consistente relação entre estratégias de coping de evitamento e indicadores negativos de funcionamento, para Ebata e Moos (1991), na prática, esta relação não é tão consistente e clara, não podendo ser determinada a priori a eficácia das estratégias de coping centradas no problema ou na emoção sem avaliar cada contexto.

O ajustamento com sucesso a uma doença crónica como a diabetes é influenciado por uma variedade de factores (Willoughby et al, 2000) e a relação entre variáveis demográficas, variáveis relacionadas com a doença e variáveis psicossociais é complexa e conceitos simplicistas de causalidade linear deverão ser abandonados (Bott et al, 1994).

Felton et al (1984) avaliam a utilidade de um paradigma de stress e coping na explicação de diferenças individuais na adaptação psicológica à doença crónica. Os resultados de um estudo longitudinal com quatro doenças crónicas onde se inclui a diabetes mostram que as estratégias de coping usadas tendem a ser minimamente explicadas pelo diagnóstico médico, tendo o afecto predominante especial importância. Estratégias cognitivas que incluem procura de informação estão relacionadas com afecto positivo, enquanto estratégias emocionais, particularmente as que envolvem evitamento, culpa estão relacionadas com afecto negativo, mais baixa auto-estima e mais pobre ajustamento à doença. Outros resultados são encontrados no mesmo sentido, evidenciando preocupação emocional e o coping paliativo correlacionado positivamente com depressão e sintomatologia depressiva, ao passo que coping instrumental prediz menor depressão (Macrodimitris e Endler, 2001) ou que os indivíduos identificados com problemas psicológicos, mais provavelmente respondem ao stress usando estratégias de coping de evitamento (Ebata e Moos, 1991).

A abordagem biopsicossocial ao indivíduo com doença crónica é uma prioridade e um desafio para qualquer técnico de saúde, tendo em conta o referido aumento da incidência deste tipo de situação e o reconhecimento de que cuidados efectivos podem retardar significativamente a sua progressão e/ou interferência na vida do indivíduo.

Segundo Ben-Sira (1984), a seriedade da situação de uma pessoa cronicamente doente pode ser em grande parte devida à inadequação das estratégias de coping utilizadas, mas também à inoportunidade do suporte emocional dos profissionais de saúde, referindo que um melhor suporte emocional e comportamento afectivo do técnico têm importância no bem-estar do paciente.

Ao instituir um regime terapêutico deve ter-se em conta o estilo de vida do doente, tentando um meio mais aceitável de obter um melhor controlo sem perturbar muito o bem-estar psicológico e a satisfação com o tratamento instituído. O doente deve ser individualmente ajudado a escolher a forma de tratamento e o modo de confrontar-se (coping) com a doença.

Tal como já abordado, a experiência clínica e uma quantidade cada vez maior de resultados de investigação sugerem uma importância crítica do contexto em que a pessoa se confronta com a doença e do suporte social recebido/percebido como positiva e significativamente relacionado com efectividade do coping utilizado na adaptação à doença, sobretudo no que diz respeito à doença crónica (McNett, 1987; Marin, 1995).

Especificamente a diabetes é uma doença crónica que é significativamente influenciada pela prática de auto-cuidado individual; contudo, as mudanças no estilo de vida são por vezes difíceis de implementar e manter. Não há dúvidas de que, para que se tenha um resultado positivo em relação ao controlo dos níveis de glicemia, é fundamental que o indivíduo tenha conhecimentos acerca da patologia e do tratamento; no entanto, e como já referido, o que se verifica na prática é que o controlo da diabetes pode estar comprometido, mesmo estando o doente informado acerca da doença e os cuidados a ter ao lidar com a mesma, não sendo então a solução do problema somente proporcionar ao indivíduo mais informação, mas sim a de intervenção a outros níveis.

Um factor frequentemente visto como valioso na gestão da doença é, então, o suporte social (Wallhagen, 1999). Estudos experimentais com intervenções baseadas no apoio de grupos formais apresentam resultados claramente favoráveis a esta tese (Marin, 1995), razão pela qual a criação de grupos de apoio é um tipo de intervenção psicossocial que tem vindo a ganhar prestígio nos anos mais recentes, sendo cada vez mais utilizados na prática clínica para promover um melhor ajustamento psicológico a situações diversificadas (Guerra, 1997; Yarnoz, 2002). De acordo com Almeida e Oliveira (2000), estes grupos permitem a troca de experiências de adaptação à doença, aprendizagem de novas formas de lidar com a doença, além de fornecer apoio social, o que para os doentes diabéticos poderá ter efeitos positivos no controlo metabólico

através do equilíbrio emocional, motivação para lidar com a doença e maior adesão ao programa terapêutico.

De facto, em relação à diabetes, existe um reconhecimento cada vez maior da importância que o contexto social tem na capacidade destes indivíduos gerirem a sua doença, e a investigação que tem vindo a desenvolver-se sobre o apoio social e a diabetes tem-se focalizado, principalmente, sobre o seu efeito na adesão ao tratamento e em relação ao controlo glicémico.

Gallant (2003), após uma revisão de literatura empírica, revela uma relação positiva entre Suporte Social e gestão de doença crónica, especialmente em diabéticos, salientando que o comportamento em relação ao regime terapêutico e adesão a actividades de saúde parece particularmente susceptível à influência social. Resultados que sustentavam que o Suporte Social é um dos fortes predictores de comportamento de auto-cuidado e adesão ao regime terapêutico são partilhados por vários outros autores (Belgrave e Lewis, 1994; Garay-Sevilla et al, 1995; Tillotson e Smith, 1996; Wang e Fenske, 1996; Willoughby et al, 2000; Cheng e Boey, 2000; Dios et al, 2003), mesmo que se trate de diferentes regimes de tratamento (Wilson et al,1986).

Em diabéticos tipo 2, e segundo Wilson et al (1986), aproximadamente 25% da variância em comportamentos de auto-cuidados pode ser explicada por variáveis psicossociais e demográficas; mas, em contraste, variáveis psicossociais não são predictores significativos do nível de controlo glicémico, posição que é partilhada por Dios et al (2003).

Contudo, os estudos sobre o efeito do Suporte Social no controlo glicémico de indivíduos diabéticos têm conduzido a resultados contraditórios ou com algumas variações e, em alguns casos, referem-se a que a percepção de Suporte Social desempenha um importante papel no controlo glicémico (Fukunishi et al, 1998; Silva et al, 2003), referindo Fukunishi et al (1998), e em especial nos diabéticos tipo 2, que apesar dos programas educacionais serem efectivos para diminuir HgA1c, uma combinação de percepção e utilização de Suporte Social também diminui HgA1c independentemente da educação do diabético.

Também para Schwartz et al (1991), uma diminuição de Suporte Social prediz pior controlo glicémico, quer a curto, quer a longo prazo, salientando a importância de uma aproximação biopsicossocial no cuidado destes doentes.

Para Griffith et al (1990), nem o Suporte Social nem o stress de vida estão independentemente relacionados com HgA1c; no entanto, foi encontrada uma significante

interacção entre estes parâmetros. Quando o stress registado é baixo, os valores médios de HgA1c não se mostram estatisticamente diferentes, quer os indivíduos registem elevado ou baixo Suporte Social; à medida que o stress aumenta, variações no Suporte Social estão associadas com diferenças no controlo glicémico. Em condições de elevado stress, os indivíduos com baixo Suporte Social apresentam valores HgA1c significativamente mais elevados do que os sujeitos com elevado Suporte Social. Os dados sugerem que, em momentos de elevado stress, o Suporte Social pode prevenir, nos doentes com diabetes, consequências psicológicas do stress e permitir um melhor controlo metabólico.

Diversos autores têm vindo a estudar a relação entre adesão ao tratamento e controlo metabólico, e factores familiares e sociais. Referem, contudo, Dios et al (2003), haver menos estudos que analisem estes factores e a sua influência na QV.

Uma rede social e familiar adequadas e o sentimento de ser valorizado e cuidado por outros parecem promover o bem-estar emocional, numa associação positiva entre apoio percebido, bem-estar positivo e bem-estar geral, constituindo-se como aspectos importantes para uma adequada adaptação à doença (Zink, 1996; Dios et al, 2003; Silva et al, 2003). Segundo Dios et al (2003), o apoio social específico à doença associa-se a maior e melhor bem-estar e a menos ansiedade e depressão, concretamente em adolescentes.

Tendo em conta a maior incidência de sintomatologia depressiva em doentes crónicos do que nas pessoas sem doença, este tem sido um aspecto analisado e fontes de coping psicossocial têm sido determinadas como protectoras relativamente a sintomas depressivos em pessoas com ou sem doença crónica.

Por outro lado, parece haver uma relação significativa entre controlo metabólico, ansiedade, depressão e QV. Mais baixa ansiedade e depressão e melhor QV foram encontradas nos indivíduos com bom controlo metabólico, quando comparados com um grupo com valores médios e elevados de HgA1c (Mazze et al 1984).

Não tem sido, contudo, estabelecido se o coping psicossocial tem o mesmo efeito entre os doentes com diferentes doenças. Segundo Bisshop et al (2004), a partir de dados do estudo longitudinal, os efeitos moderadores de fontes psicossociais são diferentes entre diferentes doenças crónicas, sugerindo que intervenções para aumentar fontes específicas podem melhorar sintomas depressivos em grupos específicos de doentes crónicos, não se mostrando o tamanho da rede com efeito directo.

Segundo Penninx et al (1998), efeitos favoráveis e directos em sintomas depressivos surgem quando os indivíduos têm um(a) companheiro(a), muitas relações próximas e suporte emocional, mais sentimentos de domínio e mais elevada auto-estima, e os efeitos moderadores podem apresentar-se de forma diferente, de acordo com diferentes doenças, suporte emocional em doença cardíaca e artrite e para relações difusas em doença hepática, parecendo o suporte instrumental mais associado a mais sintomas depressivos, especialmente em doentes diabéticos.

Os sintomas depressivos estão correlacionados com o nível de incapacidade funcional e negativamente com a adequação do Suporte Social. Adicionalmente, o Suporte Social modera a depressão, nos indivíduos que registam maior incapacidade funcional relacionada com a doença. Deste modo, parece que um Suporte Social adequado permite uma relativa protecção contra a depressão, ao passo que indivíduos com inadequado Suporte Social estão em maior risco de apresentar sintomatologia depressiva, quando a incapacidade relacionada com a doença aumenta (Littlefield et al, 1990).

Lloyd et al (1992) referem que doentes com patologia macrovascular ou nefropatia apresentam significativamente pior QV, quando comparados com aqueles que não têm complicações, e indivíduos com patologia macrovascular apresentam também maior sintomatologia depressiva. QV e sintomatologia depressiva surgem com piores resultados de acordo com a presença de múltiplas complicações (igual ou superior a quatro), evidenciando-se diferenças psicossociais, de acordo quer com o número de complicações, quer com o tipo de complicações. Porque pobre QV e presença de sintomatologia depressiva podem ambas resultar das complicações, são necessários estudos de follow-up para clarificar a relação temporal (idem).

Numa tentativa de melhor compreender como os factores psicossociais influenciam o comportamento de adesão ao regime terapêutico, controlo metabólico e bem-estar, continua como uma prioridade, entre muitos profissionais de saúde, identificar que aspectos moderam os resultados adversos em pessoas com DM.

O conceito de Locus de Controlo, a par de outros já referenciados, parece ter um poder explicativo em relação aos resultados em saúde referidos.

Enquanto Locus de Controlo tem sido repetidamente investigado com este fim, os resultados dos estudos que pretendem estabelecer uma relação entre controlo metabólico e Locus de Controlo são controversos.

Um óptimo controlo metabólico parece estar significativamente associado com um global sentido de controlo, enquanto um pobre controlo metabólico significativamente associado a experiências de perda de controlo psicológico e sentimentos de inadequação (Surgenor et al, 2000).

Especificamente, os indivíduos que exibem uma forte crença em controlo interno, em conjugação com um baixo grau de crença em controlo relacionado com sorte mostram melhor controlo metabólico do que os que apresentam um modelo oposto de Locus de Control (Stenstrom et al, 1997), mesmo com baixo nível de conhecimentos acerca da diabetes (Reynaert et al, 1995), surgindo o Locus de Controlo externo associado com pobre controlo, quer a curto prazo, quer a longo prazo (Schwartz et al, 1991).

De acordo com Stenstrom et al (1997), não se encontra relação entre complicações, idade e Locus de Controlo interno; no entanto, indivíduos com severas complicações tardias apresentam uma maior crença no acaso ou sorte do que os que não apresentam essas complicações. Também os mais velhos expressam uma mais forte crença em controlo por Outros Poderosos e por acaso do que os sujeitos mais jovens.

Coates e Boore (1998), por outro lado, referem que indivíduos conhecedores da sua diabetes, que se percebem como responsáveis pelo controlo da sua diabetes, reconhecem que os benefícios em seguir o tratamento era maior do que qualquer barreira, não se mostrando, no entanto, esses factores, como predictivos das variáveis de resultado do controlo metabólico.

Também Montague et al (2005) referem que apesar de níveis elevados de Locus de Controlo interno, auto-eficácia e scores indicando boa saúde mental, física, emocional e social, o controlo metabólico entre as mulheres diabéticas era inadequado, como evidenciado pelo anormalmente elevado nível de HgA1c.

O conceito de Locus de Controlo parece ter um poder explicativo em relação aos resultados em saúde, especialmente quando Locus de Controlo interno se associa a autonomia. É importante encontrar intervenções educacionais que trabalhem efectivamente com doentes que vêem os resultados em saúde controlados pela sorte, porque estes parecem estar em especial risco para problemas relacionados com a saúde (Peyrot e Rubin, 1994).

Salienta-se uma forte relação entre ajustamento psicossocial e controlo diabético, mas os factores psicossociais que afectam o controlo metabólico e a QV não podem ser completamente compreendidos quando estudados separadamente. As complexas

relações entre os diversos factores perder-se-iam, se nos focalizarmos numa única variável ou conjunto de variáveis.

Capitulo IV