Pacientes internados com IAMCST tradicionalmente são mantidos hospitalizados por cinco a sete dias para monitorização de eventos adversos como insuficiência cardíaca, arritmias, re-IAM e morte, porém a baixa taxa de eventos após os primeiros dias do IAMCST, relatada na literatura, não suporta uma internação prolongada neste contexto6.
Ao analisar o tempo para a ocorrência de eventos cardiovasculares após um IAMCST tratado com diferentes drogas trombolíticas nos estudos GUSTO-I e GUSTO-III, Newby et al. identificaram que 95% dos casos de óbito, acidente vascular encefálico, choque e re-IAM ocorreram após 2,7 dias. Em relação à ocorrência de arritmia ventricular maligna (taquicardia e fibrilação ventriculares), a quase totalidade dos episódios foi verificada nas primeiras 24 horas148.
Na coorte de pacientes utilizada para desenvolvimento e validação do escore de Zwolle foi possível identificar um grande percentual de pacientes com baixo risco de eventos com pontuação menor ou igual a três pontos. Um percentual de 73,4%, dos 2.538 pacientes, foi categorizado como baixo risco, tendo apresentado mortalidade de 0,1% em dois dias e 0,2% entre três e 10 dias14.
A última diretriz ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST- Elevation Myocardial Infarction, publicada em dezembro de 2012,
sugere que pacientes estáveis com baixo risco de morbimortalidade são candidatos à alta hospitalar precoce. É destacado que pacientes com 72 horas de evolução sem intercorrências, após a realização de trombólise com sucesso, podem ser considerados de baixo risco e aptos para alta hospitalar. Os escores de risco TIMI para IAMCST e GRACE são indicados para utilização no contexto do IAMCST, porém nenhuma referência formal é apresentada em relação ao tempo de hospitalização nos pacientes submetidos à ICPp20.
Poucos estudos avaliaram a utilização de critérios de risco ou escores de risco como ferramenta para identificar quais pacientes poderiam receber alta hospitalar precoce. A maioria destes estudos apresenta como principal limitação metodológica a análise observacional de pacientes submetidos à terapia trombolítica149,150 ou à ICPp5,151–156. Três ensaios clínicos randomizados abordaram o tema, sendo que somente um destes estudos utilizou um escore de risco para classificar os pacientes em baixo ou alto risco de eventos cardiovasculares maiores após um IAMCST.
Topol et al. publicaram, em 1988, um ensaio clínico randomizado (ECR) que avaliou a estratégia de alta hospitalar após 72 horas de IAMCST comparada com alta hospitalar usual (7 - 10 dias) em pacientes submetidos à trombólise ou ICPp. Foram selecionados 80 pacientes com evolução favorável até o terceiro dia de internação hospitalar que apresentavam cintilografia miocárdica perfusional com tálio-201 negativa para isquemia miocárdica residual. Não houve diferença na incidência de eventos clínicos
em seis meses entre os grupos, porém pacientes com alta hospitalar precoce apresentaram uma média de custos inferior e um retorno mais precoce ao trabalho. O estudo apresenta limitações importantes, como a inclusão de pacientes tratados na década de 1980, o tamanho da amostra e, principalmente, o fato de o desfecho primário ser o custo do total do tratamento do paciente no período intra-hospitalar, resultando em um estudo sem poder estatístico para avaliar desfechos clínicos157.
Em 1998 Grines et al. publicaram o PAMI-II, um ECR multicêntrico, que randomizou 471 pacientes de baixo risco para alta hospitalar no terceiro dia de internação ou atendimento tradicional após ICPp. Foram considerados de baixo risco pacientes que apresentavam todos os seguintes critérios: idade máxima 70 anos, ausência de choque cardiogênico na apresentação, ausência de arritmias persistentes (necessitando infusão prolongada de lidocaína ou implante de marca-passo), doença de um ou dois vasos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo maior que 45% e ICPp de vaso nativo com sucesso. O desfecho primário foi um desfecho composto de óbito, re-IAM, angina instável, AVC ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em seis meses. Não houve diferença na incidência do desfecho primário entre os grupos intervenção e controle (10,1% x 12,8%; P=0,36). Dos 237 pacientes alocados no grupo alta hospitalar precoce, 59 (25%) não receberam alta no terceiro dia devido à ocorrência de contraindicações clínicas pré- especificadas no protocolo do estudo, como dor torácica, insuficiência cardíaca, arritmia, sangramento e febre. O estudo apresenta as seguintes limitações: ICPp sem uso de stent e falta de poder estatístico para detectar diferenças inferiores a 10% no desfecho primário. Este foi o primeiro estudo
realizado para testar a estratégia de alta hospitalar precoce, em pacientes com IAMCST, desenhado para avaliar desfechos clínicos4.
Kotowycz et al. publicaram, em 2010, os resultados do estudo piloto do Safe-Depart Trial, no qual 54 pacientes, considerados de baixo risco após ICPp foram randomizados para alta hospitalar precoce (48-72 horas), seguido de seguimento ambulatorial intensivo por parte da equipe de enfermagem ou atendimento convencional. Este foi o primeiro estudo a utilizar um escore de risco para definição de risco dos pacientes, no qual pacientes com escore menor ou igual a três pelo escore de Zwolle foram considerados de baixo risco. Não ocorreram óbitos em ambos os grupos na avaliação em seis semanas e não houve diferença na taxa de re-hospitalização. Cabe destacar que este foi um estudo piloto, o qual não foi desenhado para detectar diferenças em desfechos clínicos6.
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de frequentemente utilizados, os escores de risco para avaliação de pacientes acometidos por um IAMCST apresentam limitações, como o fato do seu desenvolvimento há mais de uma década ou no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em populações tratadas com ICPp são escassas, assim como comparações entre os diversos escores de risco15,16.