A estratificação do risco em pacientes com IAMCST, mesmo quando as opções de tratamento são bem definidas, pode impactar na tomada de decisão, sugerindo níveis de cuidado no período intra-hospitalar, intervenções terapêuticas e alocação de recursos126.
Com o objetivo de identificar de maneira mais acurada os pacientes de baixo e alto risco de morbimortalidade, escores de risco dedicados foram desenvolvidos 11–14.
Conforme identificado nos grandes estudos da era trombolítica, algumas variáveis isoladas (como idade, localização do infarto e sinais de insuficiência cardíaca) são fortes preditoras de mortalidade no IAMCST. A maioria das variáveis associadas com o prognóstico do paciente após o diagnóstico do IAMCST são de fácil caracterização e podem ser utilizadas
para regras de predição de risco simples. Entretanto, variáveis como idade e medidas hemodinâmicas objetivas (pressão arterial, frequência cardíaca) são variáveis contínuas e apresentam relação não-linear com a mortalidade, tornando o cálculo do risco baseado nesta variáveis tarefa difícil de ser executada na prática clínica diária63–66,127.
Os escores de risco incorporam dados obtidos no atendimento inicial do paciente ou durante procedimentos de rotina, no caso a cineangiocoronariografia e ICPp em pacientes com IAMCST. Para apresentarem uma acurácia adequada, são incluídas variáveis que apresentam informação prognóstica independente e que abrangem o complexo perfil dos pacientes com IAMCST. Portanto, os escores de risco reúnem informações de diversas variáveis, tornando-se ferramentas mais acuradas do que a simples categorização do risco com variáveis isoladas13,127.
O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) foi desenvolvido a partir do registro internacional de mesmo nome, o qual incluiu uma grande população não selecionada, com todas as formas de síndromes coronarianas agudas (SCA), com dados da história clínica, do exame físico e de testes laboratoriais11. Foi desenvolvido em 21.688 pacientes e validado em 22.122 pacientes, incluídos a partir de 94 hospitais de 14 países da Europa, Américas e Oceania, entre 1999 e 2005. Nove fatores preditivos para morte e o desfecho combinado morte e IAM foram identificados: idade, ocorrência (história prévia ou atual) de insuficiência cardíaca, doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), pressão arterial sistólica, classificação de Killip, concentração inicial de creatinina sérica, elevação de marcadores de injúria
miocárdica, parada cardiorrespiratória no atendimento inicial e desvio do segmento ST. A partir destes fatores foi desenvolvido um modelo simplificado com oito variáveis (Fig. 1), sendo que os desfechos primários estudados foram mortalidade e IAM. Em pacientes com IAMCST, a estatística C foi de 0,82 para predizer mortalidade e 0,73 para predizer mortalidade ou IAM em seis meses. O escore pode ser calculado a partir de calculadora disponível on-line ou através de aplicativos para dispositivos eletrônicos portáteis.
Fonte: GRACE (2013)
Figura 1 - Calculadora do escore de risco GRACE para morte ou o desfecho combinado morte e IAM em seis meses a partir do modelo de risco simplificado2
O escore PAMI foi desenvolvido em 3.252 pacientes com IAMCST submetidos à ICPp, incluídos em ensaios clínicos randomizados e registros
2
GRACE. Calculadora do escore de risco GRACE. Disponível em: <http://www.outcomes- umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html>. Acesso em: 23 mar. 2014.
publicados pelo grupo PAMI, entre 1993 e 2000. O modelo final incluiu os seguintes fatores de risco: idade, classificação de Killip, frequência cardíaca, presença de diabetes e infarto de parede anterior ou presença de bloqueio de ramo (Tab. 9). Para cada fator foi atribuído um valor, com o escore variando de 0 a 15 pontos. A estatística C para predizer mortalidade em seis meses foi igual a 0,78. Pacientes com choque cardiogênico não foram incluídos nos estudos devido aos critérios de seleção rígidos, reduzindo a aplicabilidade do escore na prática diária atual12.
Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp
Variável RC IC95% p Escore de
risco Idade>75 7,4 4,9-11,2 <.0001 7 Idade 65-75 2,9 1,9-4,5 <.0001 3 Killip>1 2,2 1,5-3,2 <.0001 2 FC>100bpm 1,8 1,3-2,5 .0008 2 Diabetes Mélito 1,7 1,1-2,4 .0078 2 IAM anterior/BRE 1,7 1,2-2,4 .0011 2
RC, Razão de chances; IC95%, intervalo de confiança de 95%; FC, frequência cardíaca; bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo.
O escore TIMI, criado para ser uma ferramenta de fácil utilização na beira do leito, foi desenvolvido a partir de 14.114 pacientes com IAM, com até seis horas de sintomas tratados com terapia fibrinolítica no ensaio clínico In TIME II, o qual incluiu pacientes provenientes de mais de 800 centros cardiológicos de diversos países, entre 1997 e 1998. Dez variáveis clínicas,
responsáveis por 97% da capacidade preditora do modelo multivariado, formaram o escore de risco TIMI (Tab. 10). A estatística C para morte em 30 dias foi de 0,779. O escore foi validado externamente nos pacientes do estudo TIMI 9, com capacidade prognóstica similar (estatística C = 0,746)13. O desempenho do escore TIMI em pacientes submetidos à ICPp foi avaliada neste subgrupo de pacientes do terceiro registro nacional americano de IAMCST (NRMI 3), obtendo-se forte correlação com mortalidade intra- hospitalar (estatística C = 0,80)126.
Tabela 10 - Escore de risco TIMI
Variável Escore de risco
Idade 65-74/>75 2/3 pontos
Pressão arterial sistólica <100mmHg 3 pontos
Frequência cardíaca >100 bpm 2 pontos
Killip 2-4 2 pontos
IAM anterior/BRE 1 ponto
Diabetes mélito, HAS ou angina 1 ponto
Peso <67 Kg 1 ponto
Tempo para tratamento >4 horas 1 ponto
bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo; IAM, infarto agudo do miocárdio; HAS, hipertensão arterial sistêmica.
Em 2004 foi publicado o escore Zwolle, desenvolvido a partir de uma coorte de 1.791 pacientes atendidos com IAM com até 24 horas de sintomas e submetidos exclusivamente à ICPp no período de 1994 a 200114. Seis variáveis foram incluídas no escore (Tab. 11), resultando em uma estatística
C de 0,907 para predizer morte em 30 dias. Esse foi o primeiro modelo que incorporou dados angiográficos, como a presença de doença coronariana trivascular e o fluxo TIMI pós-ICPp. O escore identificou um grande número de pacientes (1.315 pacientes, equivalente a 73,4% da coorte) de baixo risco (escore < 3), com baixíssima mortalidade em até 10 dias (0,3%).
Tabela 11 - Escore de risco Zwolle
Variável Escore de risco
Killip 2/3-4 4/9 pontos
Fluxo TIMI pós-ICPp 2/0-1 1/2 pontos
Idade > 60 2 pontos
DAC trivascular 1 ponto
IAM anterior 1 ponto
Tempo para tratamento >4 horas 1 ponto
ICPp, intervenção coronariana percutânea primária; DAC, doença arterial coronariana; IAM, infarto agudo do miocárdio.
Outros escores de risco para avaliar prognóstico no contexto do IAMCST foram publicados, como os escores de risco CADILLAC, Dynamic TIMI e TIMI Risk Index, porém estes escores são pouco utilizados no nosso meio. Os motivos para não utilizar os referidos escores são variados: o fato de apresentarem variáveis não mensuradas rotineiramente nos pacientes com IAMCST na nossa instituição, como no caso da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, impossibilitando o cálculo do escore de risco CADILLAC; o uso preferencial do escore de risco TIMI em detrimento do TIMI Risk Index devido ao uso difundido do escore de risco TIMI através de calculadoras
disponíveis em dispositivos eletrônicos móveis; a publicação do escore de risco Dynamic TIMI ter sido posterior à elaboração do banco de dados de IAMCST de nossa instituição, assim como das análises realizadas nesta publicação, além de não apresentar calculadora de risco disponível como aplicativo de dispositivos eletrônicos móveis ou na internet, reduzindo seu uso na prática clínica128–130.
Além dos escores de risco preditores de mortalidade, escores de risco preditores de sangramento foram desenvolvidos em pacientes com síndrome coronariana aguda, com posterior avaliação e comparação no contexto do IAMCST exclusivamente131–134.
O escore de risco de sangramento CRUSADE foi desenvolvido e validado em uma coorte de 89.134 pacientes internados em hospitais norte- americanos com diagnóstico de SCASSST de alto risco no período de 2001 a 2006. Oito variáveis foram incluídas no escore: hematócrito, estimativa do clearence de creatinina, frequência cardíaca, gênero, sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, diabetes mélito e pressão arterial sistólica. O escore apresentou uma adequada discriminação para a ocorrência de sangramentos maiores no período intra-hospitalar com uma estatística C de 0,71 na coorte de derivação e de 0,70 na coorte de validação132.
Em 2010 foi publicado o escore de risco de sangramento ACUITY- HORIZONS, derivado de dois ensaios clínicos randomizados, os estudos ACUITY e HORIZONS-AMI. O estudo ACUITY incluiu 13.819 pacientes com SCASSST de moderado a alto risco, randomizados para uma das três estratégias anti-trombóticas a seguir: heparina (HNF ou enoxaparina)
associada a IGP IIb/IIIa, bivalirudina associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia. Já o estudo HORIZONS-AMI randomizou 3.602 pacientes com IAMCST com ICPp programada para terapia com HNF associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia. O escore incluiu as variáveis gênero, idade, creatinina sérica, leucócitos, anemia, diagnóstico na apresentação (IAMCST, IAMSST ou SCASSST) e regime anti-trombótico (HNF associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia). O modelo apresentou estatística C de 0,74 para sangramento maior não associado a CRM em 30 dias e apresenta como limitações o desenvolvimento a partir de pacientes incluídos em ECR e a limitação da análise a pacientes submetidos à terapia com HNF associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia exclusivamente133.
O escore de risco de sangramento ACTION foi desenvolvido e validado a partir de 90.273 pacientes com diagnósticos de IAMCST e IAMSST incluídos em um registro nacional norte-americano no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008. O escore incluiu as varíaveis idade, peso, gênero, uso prévio de varfarina, diabetes mélito, doença vascular periférica, hemoglobina, creatinina, insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e alterações eletrocardiográficas. O escore apresentou estatística C para sangramento maior no período intra-hospitalar de 0,73 e 0,71 nas coortes de derivação e validação, respectivamente. Apesar deste escore derivar de um registro com abrangência nacional nos Estados Unidos, o grande número de critérios de exclusão pode ter selecionado uma população de mais baixo risco do que a população original do registro131.