INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA
Dissertação de Mestrado
ACURÁCIA DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES COM
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST SUBMETIDOS À INTERVENÇÃO
CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
Anibal Pereira Abelin
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDO DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE: CARDIOLOGIA
ACURÁCIA DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES COM
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST SUBMETIDOS À INTERVENÇÃO
CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
Autor: Anibal Pereira Abelin
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Schaan de Quadros
Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de mestre ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Área de
Concentração: Cardiologia ou Ciências
Cardiovasculares, da Fundação
Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre 2014
iii iii
A Alessandra, minha esposa, por caminhar ao meu lado nesta jornada com amor e compreensão.
Aos meus pais Antônio e Lourença, pelo amor, dedicação e, principalmente, por investirem suas vidas na formação dos seus filhos.
Ao Arthur, filho amado, por iluminar a minha vida.
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, representado pela direção, médicos e funcionários, pela acolhida e incentivo ao meu desenvolvimento acadêmico desde a minha chegada à instituição.
Ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, representado por seus professores, alunos e funcionários, por me conduzir ao caminho do conhecimento.
Ao professor Alexandre Quadros, muito mais que um orientador, um verdadeiro amigo e exemplo de profissional, que sempre me incentivou e conduziu na busca do conhecimento.
Ao professor Carlos Gottschall, pelo exemplo de liderança e pioneirismo, fundamental para o sucesso do curso.
Ao professor Rogério Sarmento-Leite, pelo aprendizado e incentivo durante minha formação como médico e pesquisador.
Aos meus irmãos, Henrique e Raquel, por estarem sempre ao meu lado. Aos meus sogros, Alexandre e Janice, pelo incentivo incondicional.
Aos meus amigos e colegas, Guilherme Bernardi, Felipe Baldissera e Eduardo Mattos, pelo companheirismo e comprometimento com as atividades acadêmicas desenvolvidas no Serviço de Hemodinâmica do ICFUC, tornando possível a realização deste mestrado.
Ao colega Renato David, pelo brilhantismo, competência e comprometimento com o desenvolvimento da dissertação.
Aos estatísticos, Sérgio Kato e Vânia Hirakata, pela análise estatística qualificada.
À bióloga Juliana Sebben e à enfermeira Dulce Welter, pelo valioso auxílio na elaboração deste trabalho.
Aos bolsistas que participaram dos projetos de pesquisa desenvolvidos no Serviço de Hemodinâmica.
A toda a equipe de médicos e enfermeiros do Laboratório de Hemodinâmica do ICFUC, pela participação fundamental durante a minha formação como hemodinamicista e colaboração nas atividades relacionadas ao meu mestrado.
E a aqueles que de alguma forma também colaboraram para a realização deste trabalho.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variáveis clínicas e demográficas associadas com
morbimortalidade em pacientes com IAMCST ... 16
Tabela 2 - Taxa de mortalidade e razão de chances conforme classificação de Killip no estudo GUSTO-1 ... 17
Tabela 3 - Variáveis eletrocardiográficas associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST ... 18
Tabela 4 - Variáveis laboratoriais associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST ... 21
Tabela 5 - Taxa de mortalidade em três anos de acordo com a TFG e creatinina basais no estudo VALIANT ... 23
Tabela 6 - Grau de fluxo TIMI ... 26
Tabela 7 - Grau de perfusão miocárdica TIMI (blush) ... 28
Tabela 8 - Exames não invasivos úteis para estratificação de risco com IAMCST ... 29
Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp ... 31
Tabela 10 - Escore de risco TIMI ... 32
Tabela 11 - Escore de risco Zwolle ... 33
LISTA SIGLAS
AAS ACTION ACUITY
- Ácido acetilsalicílico
- Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
Network Registry–Get With the Guidelines
- Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY Trial
ARI - Artéria relacionada ao infarto
AVC - Acidente vascular cerebral
BMS - Bare metal stent
BNP - Peptídeo natriurético tipo B
bpm - Batimentos por minuto
BRE
CADILLAC
- Bloqueio de ramo esquerdo
- Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower
Late Angioplasty Complications Trial
CAMI - The Canadian assessment of myocardial infarction study CRM
CRUSADE
- Cirurgia de revascularização do miocárdio
- Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients
Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines Quality Improvement Initiative
DAC - Doença arterial coronariana
DAOP - Doença arterial obstrutiva periférica
DAP - Dupla anti-agregação plaquetária
DES - Drug-eluting stent
ECG ECR
- Eletrocardiograma
- Ensaio clínico randomizado
ECVM - Eventos cardiovasculares maiores
ENTIRE-TIMI-23
- Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for
ST-Elevation Myocardial Infarction - Thrombolysis in Myocardial Infarction 23 Trial
FC - Frequência cardíaca
GISSI-2 - Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico-2 Trial
GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events
GUSTO-1 - Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries-1 Trial
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HNF - Heparina não fracionada
HORIZONS-AMI
- Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents
in Acute Myocardial Infarction Trial
IAM - Infarto agudo do miocárdio
IAMCST - Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST IAMSST - Infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST
IC - Intervalo de confiança
ICC - Insuficiência cardíaca congestiva
ICPp - Intervenção coronariana percutânea primária
IGP - Inibidores da glicoproteína
IRC - Insuficiência renal crônica
IV IDI
- Via intravenosa
- Integrated discrimination improvement MDRD
NRI
- Modification of Diet in Renal Disease
- Net reclassification improvement
NRMI 3 - Terceiro registro nacional americano de IAMCST
NT - Fragmento N-terminal
PCR - Proteína C-Reativa
RC - Razão de chances
RIVAL - Radial versus femoral access for coronary angiography
and intervention in patients with acute coronary syndromes trial
ROC - Receiver-operating characteristic
RR - Risco relativo
SCA SCASSST
- Síndrome coronariana aguda
- Síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST
SCAAR - Registro sueco de angiografia e angioplastia coronária TAPAS - Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary
intervention in Acute myocardial infarction Study
TASTE - Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction
in Scandinavia trial
TFG - Taxa de filtração glomerular
TIMI-II - Thrombolysis in Myocardial Infarction trial, phase II
TME - Taxa de mortalidade específica
VALIANT - Valsartan in acute myocardial infarction trial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 01
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 03
2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ... 03
2.1.1 Definição ... 03
2.1.2 Epidemiologia ... 03
2.1.3 Diagnóstico ... 04
2.1.4 Critérios eletrocardiográficos ... 07
2.1.5 Tratamento do IAMCST ... 07
2.2 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS À ICPP ... 14
2.2.1 Escores de risco ... 28
2.2.2 Comparação entre os escores de risco em pacientes submetidos à ICPp ... 36
2.2.3 Análise estatística dos escores de risco... ... 37
2.2.4 Alta hospitalar precoce após IAM: os escores de risco são úteis? 40 3 JUSTIFICATIVA ... .44 4 HIPÓTESES ... 45 5 OBJETIVOS ... 46 5.1 OBJETIVO GERAL ... 46 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 46 6 REFERÊNCIAS ... 47 7 ARTIGOS ... 75 7.1 ARTIGO EM PORTUGUÊS ... 75 7.2 ARTIGO EM INGLÊS ... 106 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 136 ANEXOS ... 137 x
ANEXO A - Ficha de Coleta de Dados ... 137 ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 142
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no Brasil, representando 31% dos óbitos, sendo o infarto agudo do miocárdio (IAM) a patologia, dentre as doenças cardiovasculares, a responsável pelo maior número de óbitos1,2.
Nas últimas décadas, diversos avanços no tratamento do infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) foram introduzidos, como o surgimento das unidades coronarianas, o desenvolvimento de novas terapias farmacológicas e o advento do tratamento intervencionista, com progressiva redução da mortalidade3.
Na prática clínica diária, pacientes com baixo risco de mortalidade poderiam se beneficiar de alta hospitalar precoce, resultando em otimização dos recursos de saúde associado a atendimento médico de qualidade4–6. Do outro lado do espectro de risco, ainda existem subgrupos de pacientes com alta morbimortalidade7–10. Com o objetivo de identificar estes subgrupos de pacientes, escores de risco dedicados foram desenvolvidos11–14.
Apesar de frequentemente utilizados, alguns escores de risco apresentam limitações, como o fato do seu desenvolvimento há mais de uma década ou no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em populações tratadas com intervenção coronariana percutânea primária (ICPp) são escassas, assim como comparações entre os diversos escores de risco15,16.
O objetivo deste estudo foi avaliar desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle em pacientes com IAMCST submetidos à ICPp na prática clínica diária.
2 REVISÃO DA LITERATURA1
2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
2.1.1 Definição
O infarto do miocárdio é definido patologicamente como a morte das células miocárdicas (miócitos) devido à isquemia prolongada, podendo ocorrer em até 20 minutos após o início do insulto isquêmico17. O IAM é dividido clinicamente em duas categorias: o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) e o infarto agudo do miocárdio sem
elevação do segmento ST (IAMSST), conforme achados
eletrocardiográficos18.
2.1.2 Epidemiologia
O IAM é a causa isolada mais frequente de morte no mundo, com mais de sete milhões de mortes por ano19. No Brasil, o IAM representa a principal causa de óbito, com taxa de mortalidade específica (TME: mortes/100.000 habitantes/ano) de 53,8 em 2011. No mesmo período, a TME no Rio Grande do Sul foi de 73,62. O IAMCST compreende 25-40% dos casos de IAM, porém apresenta maior mortalidade intra-hospitalar, quando comparado ao IAMSST10,20.
1
A ser enviada parcialmente como artigo de revisão para o periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
2.1.3 Diagnóstico
O diagnóstico de IAM é definido pela evidência de necrose miocárdica detectada pela elevação sanguínea de marcadores de injúria miocárdica, associada a um cenário clínico compatível com isquemia miocárdica, conforme a classificação apresentada a seguir17:
IAM tipo 1 - Infarto do miocárdio espontâneo
− Relacionado à instabilização da placa aterosclerótica coronariana resultando em formação de trombo intraluminal. Geralmente o paciente é portador de doença arterial coronariana (DAC) severa, mas eventualmente pode apresentar DAC não obstrutiva ou ausência de DAC.
IAM tipo 2 - Infarto do miocárdio secundário a desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio
− Ocorre em situações onde a necrose miocárdica ocorre por contribuição de outras condições, com exceção da DAC, resultando em um desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio. Exemplos: Disfunção endotelial coronariana, espasmo coronariano, embolia coronária, taqui e bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória, hipotensão, hipertensão associada ou não à sobrecarga ventricular esquerda.
• Os IAM dos tipos 1 e 2 apresentam a seguinte definição: Detecção de aumento e/ou queda de marcadores de injúria
miocárdica, preferencialmente troponina, com pelo menos um valor acima do percentil 99 do valor de referência superior e pelo menos um dos seguintes:
- Sintomas de isquemia;
- Alterações do segmento ST e onda T novas ou presumivelmente novas ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo;
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma (ECG);
- Evidência de nova perda de viabilidade miocárdica ou nova anormalidade regional miocárdica em exame de imagem;
- Identificação de trombo intracoronariano em angiografia ou autópsia.
IAM tipo 3 - Infarto do miocárdio resultando em morte sem disponibilidade de marcadores de injúria miocárdica.
• Definição: Morte cardíaca com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e novas alterações no ECG, presumivelmente, isquêmicas ou novo BRE, com óbito ocorrendo antes da coleta de marcadores de injúria miocárdica, ou antes dos mesmos terem aumentado.
IAM tipo 4a - Infarto do miocárdio relacionado à ICP
• Definição: IAM relacionado à intervenção coronariana percutânea (ICP) é definido pela elevação de troponina maior que cinco vezes o percentil 99 do valor de referência superior, em pacientes com valores de troponina basais normais, ou elevação de
20% dos valores basais se os mesmos estão elevados e estáveis ou em descenso.
IAM tipo 4b - Infarto do miocárdio relacionado à trombose de
stent
• Definição: IAM detectado por angiografia coronária ou autópsia no contexto de isquemia miocárdica com aumento e/ou queda de marcadores de injúria miocárdica com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 do valor de referência superior.
IAM tipo 5 - Infarto do miocárdio relacionado à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)
• IAM relacionado à CRM é definido pela elevação de troponina maior que 10 vezes o percentil 99 do valor de referência superior em pacientes com valores de troponina basais normais e mais um dos seguintes:
- Novas ondas Q patológicas ou BRE novo;
- Documentação angiográfica de nova oclusão de coronária nativa ou enxerto;
- Evidência de nova perda de viabilidade miocárdica ou nova anormalidade regional miocárdica em exame de imagem.
2.1.4 Critérios eletrocardiográficos
O IAM pode se apresentar com elevação do segmento ST (IAMCST), geralmente como resultado de um trombo coronariano oclusivo, ou com depressão do segmento ST ou inversão proeminente de onda T (IAMSST), na ausência de elevação do segmento ST17,18,20.
Elevação do ST diagnóstica de IAMCST é definida como nova elevação do ponto J em duas derivações contíguas, com os seguintes pontos de corte17:
- Elevação >0,1mV em todas as derivações, exceto derivações V2-V3 - Elevação >0,15mV nas derivações V2-V3 em mulheres
- Elevação >0,20mV nas derivações V2-V3 em homens > 40 anos - Elevação >0,25mV nas derivações V2-V3 em homens < 40 anos As alterações isquêmicas encontradas no IAMSST são as seguintes17: - Nova depressão do ST horizontal ou descendente >0,05mV em duas derivações contíguas ou inversão de T >0,1mV em duas derivações contíguas com onda R proeminente ou relação R/S>1.
2.1.5 Tratamento do IAMCST
O objetivo do tratamento dos pacientes diagnosticados com IAMCST é o reestabelecimento do fluxo coronariano no território miocárdico agudamente isquêmico, por meio da terapia de reperfusão, no menor tempo possível19. A reperfusão da artéria relacionada ao infarto (ARI) em tempo hábil reduz a mortalidade e limita o tamanho do miocárdio infartado, podendo ser obtida
farmacologicamente, com a administração de drogas trombolíticas, ou mecanicamente, através de intervenção coronariana percutânea primária (ICPp)21–23.
Desde o estabelecimento da superioridade da ICPp sobre a trombólise, diversas melhorias na farmacologia adjunta e avanços técnicos ampliaram a segurança do procedimento e reduziram a mortalidade dos pacientes com IAMCST23–26.
Atualmente, as diretrizes de IAMCST indicam a ICPp como método de reperfusão de eleição, associada à terapia antitrombótica otimizada, conforme descrito a seguir19,20,27.
a) Antiplaquetários
- Ácido Acetilsalicílico (AAS): recomendado em doses que variam de 162 a 325mg (diretrizes brasileira e americana) e 150 a 300mg (diretriz europeia) no atendimento inicial, seguido de baixa dose indefinidamente (<100mg) a partir do segundo dia de atendimento19,20,27.
- Inibidores da P2Y12: pacientes submetidos à ICPp devem receber dupla anti-agregação plaquetária (DAP) com AAS associado a um inibidor da P2Y12, o mais rápido possível, antes do tratamento intervencionista19,20. Mesmo com o uso do Clopidogrel associado ao AAS, neste cenário, muitos pacientes continuam apresentando eventos coronarianos recorrentes. É sugerido que fatores como a variabilidade na resposta ao Clopidogrel, uma modesta ação antiplaquetária e demora no início de ação da droga sejam responsáveis por estes eventos clínicos28–32.
• Clopidogrel: recomendado como uma das drogas de escolha, segundo a diretriz americana; e, preterido em favor do Prasugrel e do Ticagrelor segundo a diretriz europeia, com dose de ataque variando de 300mg (diretriz brasileira) a 600mg (diretrizes americana e europeia). Após, recomendado uso por 12 meses na dose de 75mg/dia19,20,27.
• Prasugrel: recomendado como uma das drogas de escolha, conforme as diretrizes americana e europeia, com dose de ataque de 60mg e manutenção de 10mg/dia. Deve ser evitado em pacientes com acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório prévios, idade igual ou superior a 75 anos ou peso inferior a 60 Kg19,20.
• Ticagrelor: recomendado como uma das drogas de escolha, conforme as diretrizes americana e europeia, com dose de ataque de 180mg e manutenção de 90mg duas vezes ao dia19,20.
Apesar de recomendados como fármacos alternativos ou até preferenciais em relação ao clopidogrel, prasugrel e ticagrelor compartilham limitações em relação às evidências que sustentam suas indicações: ambos possuem apenas um estudo publicado (one study drug) e patrocinado integralmente pela indústria farmacêutica, aumentando assim a possibilidade de resultado positivo das novas drogas em estudo comparadas com o Clopidogrel33–39.
- Inibidores da glicoproteína (IGP) IIb/IIIa: introduzidos a partir de literatura produzida antes do uso da DAP. Atualmente, são recomendados via intravenosa (IV) em pacientes com IAMCST no qual é planejada ICPp (diretriz americana: recomendação IIa; diretriz europeia: recomendação IIb). O uso
intracoronariano (dose bolus) apresenta até o momento resultados conflitantes, com grau de recomendação IIb conforme a diretriz americana e como via alternativa a ser considerada conforme a diretriz europeia. Em pacientes recebendo bivalirudina como terapia anticoagulante, o uso de IGP IIb/IIIa deve ser considerado apenas como terapia de resgate19,20.
• Abciximab: recomendado na dose de 0,25mg/kg em bolus IV, seguido de infusão a 0,125mcg/kg/min (máximo 10mcg/min) por 12 horas.
• Eptifibatide: recomendado uso de duplo bolus de 180mcg/kg IV separados por um período de 10 minutos, seguido de infusão na dose de 2mcg/kg/min por 18 horas. Indicada redução da dose de infusão em 50% em pacientes com clearance da creatinina <50mL/min e contra-indicado em pacientes com insuficiência renal dialítica.
• Tirofiban: recomendado na dose de bolus de 25mcg/kg (alta dose), seguido de infusão na dose de 0,15mcg/kg/min por 18 horas. Indicada redução da dose de infusão em 50% em pacientes com clearance da creatinina <30mL/min.
b) Anticoagulantes: o uso de anticoagulantes durante a ICPp previne a formação de trombo no local da lesão arterial e no material utilizado durante o procedimento (guias e cateteres), sendo recomendado neste cenário19,20,40.
- Heparina não fracionada (HNF): único anticoagulante disponível para ICP durante muitos anos, a HNF se tornou o anticoagulante padrão baseado no empirismo e experiência. Recomendada na dose de 70 a 100 U/Kg em
bolus IV quando o uso de IGP IIb/IIIa não é planejado ou na dose de 50-70 U/Kg em bolus concomitante ao uso de IGP IIb/IIIa.
- Heparina de baixo peso molecular: o uso da enoxaparina na dose de 0,5mg/Kg IV pode ser considerada, sugerindo benefício clínico em relação a HNF. Testada em apenas um ensaio clínico randomizado (ECR) até o momento, deve ser utilizada com cautela. Uso recomendado apenas pela diretriz europeia (grau de recomendação IIb)41,42.
- Bivalirudina: recomendado na dose de 0,75mg/kg IV seguido pela infusão IV de 1,75mg/kg/h durante a ICPp por até 4 horas após o procedimento se indicado clinicamente. Após, pode ser mantida por mais 4 a 12 horas com dose reduzida de 0,25mg/kg/h, se necessário19,20.
- Fondaparinux: contraindicado como anticoagulante único no contexto da ICPp, devido a maior incidência de trombose do cateter (22/1890 pacientes no grupo fondaparinux vs. 0/1898 pacientes no grupo HNF, P<.001) e complicações coronarianas (oclusão coronariana abrupta, nova formação de trombo angiograficamente, trombose de cateter, no-reflow, dissecção ou perfuração; (270/1890 pacientes no grupo fondaparinux vs. 225/1898 pacientes no grupo HNF, P=.04). O uso de HNF associada ao fondaparinux parece prevenir estas complicações e é considerado seguro43.
Adicionalmente aos fármacos listados anteriormente, aspectos técnicos do procedimento de ICPp sofreram melhorias desde sua afirmação como modalidade de reperfusão de escolha no IAMCST.
- Superioridade do uso de stents em comparação com angioplastia com balão: o uso rotineiro de stents na ICPp é baseado na redução no risco
de novas revascularizações de vaso-alvo e lesão-alvo, com possível redução no risco de reinfarto, porém sem redução na mortalidade44,45.
- Uso de stents farmacológicos: comparado com o uso de stents convencionais (bare metal stent - BMS), o implante de stents farmacológicos (drug-eluting stent - DES) na ICPp reduz as taxas de reestenose e necessidade de reintervenção, porém sem reduzir mortalidade ou reinfarto46–
50
. O uso de DES de primeira geração reduziu a taxa de revascularização no acompanhamento de até cinco anos após ICPp, ao ser comparado com BMS, porém, apresentou, após o primeiro ano, aumento na taxa de trombose definitiva e uma tendência a aumento na taxa de IAM51. Tais achados apresentam sustentação fisiopatológica em estudo de autópsia do grupo da Dra. Renu Virmani, que sugere cicatrização mais tardia dos pacientes tratados com DES no contexto do IAMCST quando comparados com pacientes tratados com angina estável52.
- Uso da via de acesso radial: sangramentos maiores são complicações não cardíacas relativamente frequentes em pacientes atendidos com IAMCST e são associados com o aumento da mortalidade53. Em pacientes submetidos à ICPp o sítio de acesso representa uma importante fonte de sangramento, principalmente quando a via de acesso femoral é utilizada54. O uso da via de acesso radial em pacientes submetidos à ICPp está associada à redução de mortalidade, eventos cardiovasculares maiores combinados, complicações vasculares e sangramento no sítio de acesso55,56.
O estudo RIVAL (2011) comparou a via de acesso radial com a femoral em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), submetidos à
estratégia invasiva (IAMCST = 1958 pacientes). O uso da via de acesso radial no subgrupo de pacientes submetidos à ICPp esteve associada à redução do desfecho primário, composto por morte, IAM, acidente vascular cerebral (AVC) ou sangramento maior não relacionado à CRM em 30 dias (taxa de incidência [HR]:0,60 [0,38-0,94];p=.026), assim como redução da mortalidade (HR:0,39 [0,20-0,76];p=.006)56. Achados semelhantes foram descritos posteriormente no estudo RIFLE-STEACS (2012), no qual 1.001 pacientes com IAMCST foram randomizados para as vias de acesso radial ou femoral no momento da ICPp ou ICP de resgate. Os pacientes tratados pela via radial apresentaram menor incidência do desfecho primário em 30 dias, composto por morte cardíaca, AVC, IAM, revascularização de lesão-alvo e sangramento (radial 13,6% vs. femoral 21,0%; p=.003). Os pacientes alocados no grupo radial também apresentaram menor mortalidade cardíaca (radial 5,2% vs. femoral 9,2%; p=.02)55. A última diretriz da sociedade europeia de cardiologia indica o uso preferencial da via de acesso radial na ICPp em operadores experientes nesta via de acesso (Recomendação IIa)19. Já a diretriz americana apenas cita que a via de acesso radial deve ser considerada sempre que possível, porém sem fazer recomendação formal20.
- Aspiração manual de trombos: embolização distal de material aterotrombótico ocorre na maioria dos pacientes durante ICPp, podendo resultar em obstrução microvascular e consequente reperfusão subótima de miocárdio viável57. O estudo TAPAS comparou o uso rotineiro da aspiração manual de trombos com a técnica convencional durante ICPp, demonstrando melhora da reperfusão miocárdica, avaliada pelo grau de perfusão miocárdica e resolução do segmento ST, com uso do cateter de aspiração manual Export (Medtronic)58. A avaliação dos desfechos clínicos no seguimento de um ano demonstrou que o grupo ICPp
convencional apresentou maior mortalidade (mortalidade por todas as causas, HR:1,67 [1,02-2,7]; p=.042 e mortalidade cardíaca, HR: 1,93 [1,11-3,37]; p=.020) e tendência a maior ocorrência de reinfarto (HR:1,97 [0,98-3,96]; p=.05), se comparado ao grupo da aspiração manual de rotina26. Os resultados do estudo TAPAS devem ser analisados com cautela, visto que o mesmo foi desenhado para avaliar desfechos substitutos de reperfusão miocárdica, não apresentando poder estatístico para determinar diferenças em desfechos clínicos em um ano. Duas meta-análises abordaram o tema, com resultados conflitantes na avaliação de desfechos clínicos59,60. Em 2013 foi publicado o estudo TASTE, o qual randomizou pacientes incluídos no registro sueco de angiografia e angioplastia coronária (SCAAR) e demonstrou mortalidade em 30 dias, similar entre os grupos tromboaspiração e ICPp convencional (HR 0,94 [0,72-1,22]; p=.63). Apesar da falta de evidências sólidas de benefício clínico, o uso da aspiração manual de trombos apresenta apelo fisiopatológico e resultados positivos em estudos com desfechos substitutos, além de ser um procedimento simples, rápido e relativamente seguro. É recomendado atualmente pelas diretrizes americana e europeia de cardiologia, assim como pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) (Recomendação IIa, nível de evidência B)19,20,61.
2.2 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS À ICPp
Na prática clínica atual um percentual considerável de pacientes apresenta baixa mortalidade prevista. Estes pacientes poderiam se beneficiar de curta estadia em unidade de terapia intensiva e alta hospitalar precoce, com resultante melhor qualidade no atendimento e otimização dos recursos de saúde4–6. Por outro lado, alguns subgrupos de pacientes ainda apresentam alta morbimortalidade após serem tratados com diagnóstico de
IAMCST7–10. Fatores relacionados com pior evolução clínica em pacientes com IAMCST podem ser identificados clinicamente ou através de exames. Michaels e Goldschlager dividiram em seis categorias diversas variáveis preditoras de morbimortalidade em pacientes com IAMCST, de acordo com sua origem: clínicas e demográficas, exame físico, teste de esforço, ECG, laboratoriais e angiográficas62.
Variáveis clínicas e demográficas: as principais variáveis demográficas e clínicas, preditoras de eventos adversos em curto e longo prazo em pacientes com IAMCST foram determinadas por análise de regressão logística multivariada, em quatro grandes estudos na era da trombólise: TIMI-II (1992), GISSI-2 (1993), GUSTO-1 (1995) e CAMI (1996). Idade avançada, insuficiência cardíaca, diabetes mélito, parede do infarto, infarto do miocárdio prévio, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia, foram variáveis independentes de evolução desfavorável, confirmadas posteriormente em ensaios clínicos randomizados (ECR) (Tab. 1)63–66.
Tabela 1 - Variáveis clínicas e demográficas associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST
Variáveis Clínicas e Demográficas
Idade avançada Sexo Feminino Angina prévia Disfunção ventricular Insuficiência mitral Diabetes mélito IAM prévio HAS Doença cerebrovascular Fibrilação atrial Tabagismo Depressão
IAM, Infarto Agudo do Miocárdio; HAS, Hipertensão Arterial Sistêmica.
Variáveis do exame físico: achados do exame físico fornecem informações prognósticas adicionais durante o atendimento inicial do paciente com IAMCST. A presença de sinais de disfunção ventricular direita ou esquerda identifica pacientes com risco aumentado de morte, com a severidade da disfunção proporcionalmente relacionada com pior prognóstico, descrita por meio da classificação de Killip e Kimball, em artigo publicado em 196767. Tais achados foram confirmados posteriormente em diversos ensaios clínicos. No estudo GUSTO-I, publicado em 1995, mais de 41 mil pacientes com IAMCST e até seis horas de sintomas foram alocados
randomicamente para quatro estratégias de trombolíticos. Apesar de apenas 2% dos pacientes apresentarem Killip 3 e 4, a mortalidade foi progressivamente maior em pacientes com classificação de Killip > I (Tab. 2)65.
Tabela 2 - Taxa de mortalidade e razão de chances conforme classificação de Killip no estudo GUSTO-1
Classificação de Killip Mortalidade, % RC (não ajustada) RC (ajustada) 1 5,1 2 13,6 2,95 3 32,2 8,91 4,37 4 57,8 25,68 7,86 RC: Razão de chances.
Diversas variáveis clínicas e demográficas estão associadas com prognóstico adverso no IAMCST, porém nenhuma delas possui pior prognóstico do que o choque cardiogênico, seja na apresentação inicial ou como complicação desenvolvida durante o período intra-hospitalar67–69.
Apesar dos avanços na terapia ocorridos nas últimas décadas, a mortalidade no IAMCST associado a choque cardiogênico ainda é superior a 40% na maior parte dos estudos com base populacional8,70.
Variáveis eletrocardiográficas: O eletrocardiograma de 12 derivações realizado na apresentação clínica inicial é o principal método diagnóstico em pacientes com quadro clínico sugestivo de IAMCST. A análise adicional do ECG apresenta informações prognósticas nas diversas fases do atendimento, desde o atendimento inicial até após o tratamento com trombolíticos ou ICPp (Tab. 3)62,71.
Tabela 3 - Variáveis eletrocardiográficas associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST
Variáveis Eletrocardiográficas
Bloqueio de ramo
Bloqueio atrioventricular avançado Infarto de parede anterior
Infarto de ventrículo direito
Extra-sístoles ventriculares complexas
Taquicardia ventricular (sustentada e não sustentada) Variabilidade reduzida da frequência cardíaca
Intervalo QTc aumentado Resolução do segmento ST
- Resolução do segmento ST
O objetivo principal da ICPp é reestabelecer a patência da ARI e obter reperfusão em nível microvascular o mais breve possível após o início dos sintomas no IAMCST72. A avaliação angiográfica do fluxo miocárdico é
realizada por meio do fluxo TIMI e, apesar da relação deste com desfechos clínicos, até metade dos pacientes com fluxo TIMI 3 não apresenta reperfusão em nível microvascular73,74. Uma ferramenta útil, simples e de baixo custo para avaliar a reperfusão em nível microvascular é a análise da resolução do segmento ST no ECG após a terapia de reperfusão nos pacientes com IAMCST, recomendada pelas diretrizes americana, europeia e brasileira19,20,27,75–77.
Utilizada inicialmente para avaliar reperfusão após trombólise e guiar a realização de intervenção coronariana percutânea de resgate, a análise da resolução do segmento ST auxilia a reclassificar o risco do paciente, principalmente naqueles com fluxo TIMI 3 pós-ICPp71,75,77–79.
A análise da resolução do segmento ST é realizada através da comparação do ECG realizado entre 60 e 90 minutos após a terapia de reperfusão e o ECG basal, obtido no diagnóstico do IAMCST. A análise através do cálculo da soma da elevação do segmento ST nas derivações relacionadas ao infarto ou pela resolução na derivação com maior elevação do segmento ST, conforme descrito abaixo, são as metodologias mais citadas na literatura80,81:
- Soma da elevação do segmento ST: a elevação do segmento ST é medida no ponto J ou (20 ms após o mesmo) e a soma é realizada conforme a localização do IAMCST. Para infarto de parede anterior, é realizada a soma da elevação do segmento ST nas derivações V1 a V6, I e aVL. Para infarto de parede inferior, é realizada a soma da elevação do segmento ST nas derivações II, III, aVF, V5 e V6. O percentual de resolução da soma das elevações do segmento ST a partir do ECG basal comparado com o ECG
pós-reperfusão é analisada em duas ou três categorias, sendo 50% o ponto de corte para duas categorias (resolução completa>50% e ausência de resolução<50%). Quando dividida em três categorias, é considerada resolução completa>70%, resolução parcial 30 a <70% e ausência de resolução <30%76,80.
- Resolução do segmento ST pela derivação de maior elevação: é calculada a partir do percentual de redução da elevação do segmento ST a partir do ECG basal comparado com o ECG pós-reperfusão na derivação com maior elevação do segmento ST basal. Analisada em duas categorias (resolução completa>50% e ausência de resolução<50% ou em três categorias (resolução completa>70%, resolução parcial 30 a <70% e ausência de resolução <30%81.
Buller et al. (2008) compararam prospectivamente 6 métodos de calcular a resolução do segmento ST em uma coorte de 4.866 pacientes submetidos à ICPp. Dentre as metodologias avaliadas, a análise isolada da derivação com maior elevação residual do segmento ST no ECG pós-ICPp apresentou capacidade prognóstica, no mínimo, equivalente a metodologias mais complexas, além de prescindir da análise do ECG basal. Pacientes com elevação residual do segmento ST >2mm apresentaram maior risco de eventos cardiovasculares em 90 dias, enquanto pacientes com 1 a <2mm apresentaram risco intermediário de eventos. O achado de elevação residual do segmento ST inferior a 1mm identificou pacientes com baixo risco de eventos, independentemente do fluxo TIMI pós-ICPp71.
A estimativa da área do infarto por meio da análise eletrocardiográfica, laboratorial ou por imagem não invasiva apresenta correlação com desfechos
clínicos em curto e longo prazo, porém ainda não apresenta papel definido na prática clínica atual71,82–86.
Variáveis laboratoriais: Diversos exames laboratoriais coletados no momento da internação ou obtidos durante o período hospitalar de atendimento do IAMCST se correlacionam com o prognóstico em curto e médio prazo (Tab. 4).
Tabela 4 - Variáveis laboratoriais associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST
Variáveis Laboratoriais Creatinina Proteína C-reativa Hemoglobina Glicose BNP Leucócitos Troponina Potássio
BNP, peptídeo natriurético tipo B.
- Creatinina: Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) apresentam alto risco e pior prognóstico após um infarto agudo do miocárdio87–89.
A avaliação prospectiva de aproximadamente 130 mil pacientes com mais de 65 anos, usuários do Medicare, internados com IAM entre 1994 e
1995, em hospitais americanos, revelou uma maior mortalidade entre os pacientes com IRC. O estudo também identificou que os pacientes com IRC receberam menos terapias efetivas como AAS, betabloqueadores e terapia de reperfusão, em relação aos pacientes com função renal preservada, o que pode explicar, em parte, a diferença nos índices de mortalidade87.
A análise de 14.527 pacientes com IAM do estudo VALIANT, dois terços com IAMCST, mostrou uma mortalidade inversamente proporcional à taxa de filtração glomerular (TFG), em três anos de seguimento (Tab. 5)89. A TFG foi medida pela equação Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) no momento da internação90. Após ajuste para outros fatores de risco, a taxa de eventos cardiovasculares maiores (ECVM) (composto por morte, insuficiência cardíaca, re-IAM, ressuscitação após parada cardiorrespiratória e acidente vascular encefálico) aumentou significativamente com o declínio da TFG (Razão de risco = 1,1 para cada 10 unidades de TFG abaixo de 81 mL/min por 1.73m2).
Tabela 5 - Taxa de mortalidade em três anos de acordo com a TFG e creatinina basais no estudo VALIANT
TFG estimada e Creatinina na Internação Mortalidade, %
TFG<45,0 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.7+0,4mg/dl 45,5 TFG45,0-59,9 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.3+0,2mg/dl 28,9 TFG60,0-74,9 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.1+0,1mg/dl 20,5 TFG>75,0 ml/min/1,73m2;Creatinina 0.9+0,4mg/dl 14,1
- Proteína C-Reativa: a proteína C-Reativa (PCR) é uma proteína de fase aguda associada a eventos cardiovasculares, tanto em pacientes sem diagnóstico prévio da DAC como em pacientes com angina estável ou síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST (SCASSST)91–95. Devido à necessidade de discriminação de valores abaixo de 3mg/L, é recomendada a utilização da mensuração com a metodologia ultrassensível96. Em relação ao IAMCST, os resultados são conflitantes, não havendo ainda recomendação para dosagem da PCR neste cenário97–104. Cabe destacar que a apresentação inicial do paciente representa o momento ideal para a dosagem da PCR no contexto do IAMCST, conforme estudo prospectivo com 861 pacientes consecutivos com até seis horas de sintomas submetidos à trombólise. A PCR se mostrou um preditor independente de IAM e morte no período de 3,5 anos quando coletada na apresentação inicial (risco relativo (RR) 2,8; p=0,002 e RR 2,1; p=0,03, respectivamente), mantendo apenas relação com mortalidade isoladamente se coletada com 24, 48 ou 72 horas99.
- BNP: O peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal do BNP (NT pró-BNP) são exames de laboratório comprovadamente úteis no diagnóstico e prognóstico da insuficiência cardíaca105–107. No IAMCST, valores elevados de ambos os marcadores são associados com mortalidade elevada, mesmo após ajuste para outras variáveis108,109. A análise do subgrupo de pacientes com IAMCST do estudo TIMI-16 demonstrou que o BNP coletado dentro das primeiras 48 horas de sintomas se correlacionou com risco de eventos cardiovasculares em 30 dias e 10 meses (P=.02)108. Já o estudo ENTIRE-TIMI-23 avaliou a relação do BNP no IAMCST, porém com
coleta do biomarcador no atendimento inicial. Pacientes com valores de BNP acima de 80pg/ml apresentaram risco significativamente elevado de morte em 30 dias (17,4% vs. 1,8%, P<.0001), além menor grau de reperfusão após trombólise avaliada pelo grau de perfusão miocárdica TIMI (TIMI myocardial perfusion grade [TMP] - "blush miocárdico") e resolução do segmento ST109. Ao ser comparado com o escore de risco TIMI, o NT pró-BNP coletado nas primeiras 24 horas de sintomas do IAMCST, se mostrou mais acurado para predizer morte em nove meses (estatística C=0,79 [IC95% 0,70-0,88], P<.001 vs estatística C=0,67 [IC95% 0,58-0,76], P<.001 para escore de risco TIMI)110.
Variáveis angiográficas: O uso da reperfusão mecânica por meio da ICPp oferece, além de melhores resultados clínicos, informações provenientes da angiografia úteis para a estratificação do risco de morbimortalidade do paciente.
- Classificação do grau de fluxo TIMI: Em 1985 o grupo Thrombolysis
in Myocardial Infarction (TIMI) publicou uma classificação (Tab. 6) utilizada
com sucesso para avaliar o fluxo coronariano em síndromes coronarianas agudas73. A análise de diversos estudos de trombólise com controle angiográfico no IAMCST, totalizando 3.969 pacientes, demonstrou menor mortalidade em curto e médio prazo, nos pacientes com fluxo TIMI 3 (3,7%), com maior mortalidade entre naqueles pacientes com fluxo TIMI 2 (7,0%) ou 0/1 (8,8%)111. O impacto do resultado angiográfico subótimo mantém correlação com desfechos também em longo prazo, mesmo nos pacientes submetidos à ICPp. A avaliação dos desfechos em três anos dos 3.602
pacientes do estudo HORIZONS-AMI demonstrou maior mortalidade nos pacientes com fluxo TIMI inferior a 3 (10,5% vs. 5,5% nos pacientes com fluxo TIMI 3; p<.0001)112.
Tabela 6 - Grau de fluxo TIMI
Fluxo TIMI Características
0 Ausência de perfusão; Ausência de fluxo anterógrado
distalmente ao ponto de oclusão.
1
Penetração sem perfusão; Passagem de contraste além do ponto de obstrução, porém sem opacificar o leito distal.
2
Perfusão parcial; Passagem de contraste além do ponto de obstrução com opacificação do leito distal da coronária, porém com velocidade de opacificação ou de dispersão do contraste inferior ao encontrado em segmentos coronarianos não obstruídos.
3
Perfusão completa; Passagem de contraste anterogradamente ao ponto de obstrução com opacificação completa do leito distal da coronária com velocidade semelhante ao leito coronariano proximal ao ponto de obstrução e com dispersão do contraste na mesma velocidade de segmentos coronarianos não obstruídos.
- Classificação da contagem de quadros TIMI (TIMI Frame Count [TFC]): Mesmo apresentando forte correlação com desfechos após ICPp, o fluxo TIMI apresenta como limitações sua natureza categórica e subjetiva. Com o objetivo de realizar uma medida mais precisa da reperfusão, Gibson et al. desenvolveram o TFC, no qual são contados o número de quadros necessários para o contraste alcançar um ponto de referência padrão na coronária113. O TFC apresenta adequada correlação com desfechos clínicos, porém apresenta pouco apelo para uso na prática clínica devido à necessidade de filmagem da cineangiocoronariografia em 30 quadros por segundo e a utilização, de preferência, de software específico para maior precisão do seu resultado114,115.
- Classificação do grau de perfusão miocárdica TIMI (TIMI myocardial
perfusion grade [TMP] ou blush): apesar da obtenção de fluxo TIMI 3 após
trombólise ou ICPp, muitos pacientes apresentam perfusão miocárdica inadequada e evolução desfavorável115–118. A avaliação da perfusão miocárdica através do TMP (Tab. 7) demonstrou maior mortalidade naqueles pacientes com TMP inferior a 3, mesmo nos pacientes com fluxo TIMI 3, estratificando adicionalmente os pacientes dentro do grupo de menor risco de eventos (mortalidade 0,7% nos pacientes com TMP igual a 3 vs 4,7% nos pacientes com TMP inferior a 3; p=.03)118.
Tabela 7 - Grau de perfusão miocárdica TIMI (blush)
Fluxo TIMI Características
0 Falha do contraste em entrar na microcirculação. Inexistência ou aparência mínima do aspecto em vidro fosco (blush) ou opacificação do miocárdio na distribuição da artéria culpada, indicando a ausência da perfusão tissular.
1
Contraste penetra lentamente, porém não consegue ser eliminado da microcirculação. Há aparência de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da artéria culpada, que permanece presente na próxima injeção (30 segundos entre as injeções, aproximadamente).
2
Entrada e saída tardia do contraste na microcirculação. Há aparência de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da artéria culpada, que é fortemente persistente na fase de dispersão do contraste.
3
Entrada e saída normal do contraste na microcirculação. Há aparência de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da artéria culpada, a qual desaparece normalmente durante a fase de dispersão do contraste.
Além das variáveis já descritas, um grande número de exames não invasivos (Tab. 8), assim como a estimulação elétrica programada em estudo eletrofisiológico, apresentam capacidade prognóstica após o tratamento de um IAMCST62,119–125.
Tabela 8 - Exames não invasivos úteis para estratificação de risco com IAMCST
Exames não invasivos
Eletrocardiograma de alta-resolução Holter
Teste ergométrico Ecocardiograma
Tomografia computadorizada Ressonância nuclear magnética
2.2.1 Escores de risco
A estratificação do risco em pacientes com IAMCST, mesmo quando as opções de tratamento são bem definidas, pode impactar na tomada de decisão, sugerindo níveis de cuidado no período intra-hospitalar, intervenções terapêuticas e alocação de recursos126.
Com o objetivo de identificar de maneira mais acurada os pacientes de baixo e alto risco de morbimortalidade, escores de risco dedicados foram desenvolvidos 11–14.
Conforme identificado nos grandes estudos da era trombolítica, algumas variáveis isoladas (como idade, localização do infarto e sinais de insuficiência cardíaca) são fortes preditoras de mortalidade no IAMCST. A maioria das variáveis associadas com o prognóstico do paciente após o diagnóstico do IAMCST são de fácil caracterização e podem ser utilizadas
para regras de predição de risco simples. Entretanto, variáveis como idade e medidas hemodinâmicas objetivas (pressão arterial, frequência cardíaca) são variáveis contínuas e apresentam relação não-linear com a mortalidade, tornando o cálculo do risco baseado nesta variáveis tarefa difícil de ser executada na prática clínica diária63–66,127.
Os escores de risco incorporam dados obtidos no atendimento inicial do paciente ou durante procedimentos de rotina, no caso a cineangiocoronariografia e ICPp em pacientes com IAMCST. Para apresentarem uma acurácia adequada, são incluídas variáveis que apresentam informação prognóstica independente e que abrangem o complexo perfil dos pacientes com IAMCST. Portanto, os escores de risco reúnem informações de diversas variáveis, tornando-se ferramentas mais acuradas do que a simples categorização do risco com variáveis isoladas13,127.
O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) foi desenvolvido a partir do registro internacional de mesmo nome, o qual incluiu uma grande população não selecionada, com todas as formas de síndromes coronarianas agudas (SCA), com dados da história clínica, do exame físico e de testes laboratoriais11. Foi desenvolvido em 21.688 pacientes e validado em 22.122 pacientes, incluídos a partir de 94 hospitais de 14 países da Europa, Américas e Oceania, entre 1999 e 2005. Nove fatores preditivos para morte e o desfecho combinado morte e IAM foram identificados: idade, ocorrência (história prévia ou atual) de insuficiência cardíaca, doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), pressão arterial sistólica, classificação de Killip, concentração inicial de creatinina sérica, elevação de marcadores de injúria
miocárdica, parada cardiorrespiratória no atendimento inicial e desvio do segmento ST. A partir destes fatores foi desenvolvido um modelo simplificado com oito variáveis (Fig. 1), sendo que os desfechos primários estudados foram mortalidade e IAM. Em pacientes com IAMCST, a estatística C foi de 0,82 para predizer mortalidade e 0,73 para predizer mortalidade ou IAM em seis meses. O escore pode ser calculado a partir de calculadora disponível on-line ou através de aplicativos para dispositivos eletrônicos portáteis.
Fonte: GRACE (2013)
Figura 1 - Calculadora do escore de risco GRACE para morte ou o desfecho combinado morte e IAM em seis meses a partir do modelo de risco simplificado2
O escore PAMI foi desenvolvido em 3.252 pacientes com IAMCST submetidos à ICPp, incluídos em ensaios clínicos randomizados e registros
2
GRACE. Calculadora do escore de risco GRACE. Disponível em: <http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html>. Acesso em: 23 mar. 2014.
publicados pelo grupo PAMI, entre 1993 e 2000. O modelo final incluiu os seguintes fatores de risco: idade, classificação de Killip, frequência cardíaca, presença de diabetes e infarto de parede anterior ou presença de bloqueio de ramo (Tab. 9). Para cada fator foi atribuído um valor, com o escore variando de 0 a 15 pontos. A estatística C para predizer mortalidade em seis meses foi igual a 0,78. Pacientes com choque cardiogênico não foram incluídos nos estudos devido aos critérios de seleção rígidos, reduzindo a aplicabilidade do escore na prática diária atual12.
Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp
Variável RC IC95% p Escore de
risco Idade>75 7,4 4,9-11,2 <.0001 7 Idade 65-75 2,9 1,9-4,5 <.0001 3 Killip>1 2,2 1,5-3,2 <.0001 2 FC>100bpm 1,8 1,3-2,5 .0008 2 Diabetes Mélito 1,7 1,1-2,4 .0078 2 IAM anterior/BRE 1,7 1,2-2,4 .0011 2
RC, Razão de chances; IC95%, intervalo de confiança de 95%; FC, frequência cardíaca; bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo.
O escore TIMI, criado para ser uma ferramenta de fácil utilização na beira do leito, foi desenvolvido a partir de 14.114 pacientes com IAM, com até seis horas de sintomas tratados com terapia fibrinolítica no ensaio clínico In TIME II, o qual incluiu pacientes provenientes de mais de 800 centros cardiológicos de diversos países, entre 1997 e 1998. Dez variáveis clínicas,
responsáveis por 97% da capacidade preditora do modelo multivariado, formaram o escore de risco TIMI (Tab. 10). A estatística C para morte em 30 dias foi de 0,779. O escore foi validado externamente nos pacientes do estudo TIMI 9, com capacidade prognóstica similar (estatística C = 0,746)13. O desempenho do escore TIMI em pacientes submetidos à ICPp foi avaliada neste subgrupo de pacientes do terceiro registro nacional americano de IAMCST (NRMI 3), obtendo-se forte correlação com mortalidade intra-hospitalar (estatística C = 0,80)126.
Tabela 10 - Escore de risco TIMI
Variável Escore de risco
Idade 65-74/>75 2/3 pontos
Pressão arterial sistólica <100mmHg 3 pontos
Frequência cardíaca >100 bpm 2 pontos
Killip 2-4 2 pontos
IAM anterior/BRE 1 ponto
Diabetes mélito, HAS ou angina 1 ponto
Peso <67 Kg 1 ponto
Tempo para tratamento >4 horas 1 ponto
bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo; IAM, infarto agudo do miocárdio; HAS, hipertensão arterial sistêmica.
Em 2004 foi publicado o escore Zwolle, desenvolvido a partir de uma coorte de 1.791 pacientes atendidos com IAM com até 24 horas de sintomas e submetidos exclusivamente à ICPp no período de 1994 a 200114. Seis variáveis foram incluídas no escore (Tab. 11), resultando em uma estatística
C de 0,907 para predizer morte em 30 dias. Esse foi o primeiro modelo que incorporou dados angiográficos, como a presença de doença coronariana trivascular e o fluxo TIMI pós-ICPp. O escore identificou um grande número de pacientes (1.315 pacientes, equivalente a 73,4% da coorte) de baixo risco (escore < 3), com baixíssima mortalidade em até 10 dias (0,3%).
Tabela 11 - Escore de risco Zwolle
Variável Escore de risco
Killip 2/3-4 4/9 pontos
Fluxo TIMI pós-ICPp 2/0-1 1/2 pontos
Idade > 60 2 pontos
DAC trivascular 1 ponto
IAM anterior 1 ponto
Tempo para tratamento >4 horas 1 ponto
ICPp, intervenção coronariana percutânea primária; DAC, doença arterial coronariana; IAM, infarto agudo do miocárdio.
Outros escores de risco para avaliar prognóstico no contexto do IAMCST foram publicados, como os escores de risco CADILLAC, Dynamic TIMI e TIMI Risk Index, porém estes escores são pouco utilizados no nosso meio. Os motivos para não utilizar os referidos escores são variados: o fato de apresentarem variáveis não mensuradas rotineiramente nos pacientes com IAMCST na nossa instituição, como no caso da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, impossibilitando o cálculo do escore de risco CADILLAC; o uso preferencial do escore de risco TIMI em detrimento do TIMI Risk Index devido ao uso difundido do escore de risco TIMI através de calculadoras
disponíveis em dispositivos eletrônicos móveis; a publicação do escore de risco Dynamic TIMI ter sido posterior à elaboração do banco de dados de IAMCST de nossa instituição, assim como das análises realizadas nesta publicação, além de não apresentar calculadora de risco disponível como aplicativo de dispositivos eletrônicos móveis ou na internet, reduzindo seu uso na prática clínica128–130.
Além dos escores de risco preditores de mortalidade, escores de risco preditores de sangramento foram desenvolvidos em pacientes com síndrome coronariana aguda, com posterior avaliação e comparação no contexto do IAMCST exclusivamente131–134.
O escore de risco de sangramento CRUSADE foi desenvolvido e validado em uma coorte de 89.134 pacientes internados em hospitais norte-americanos com diagnóstico de SCASSST de alto risco no período de 2001 a 2006. Oito variáveis foram incluídas no escore: hematócrito, estimativa do clearence de creatinina, frequência cardíaca, gênero, sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, diabetes mélito e pressão arterial sistólica. O escore apresentou uma adequada discriminação para a ocorrência de sangramentos maiores no período intra-hospitalar com uma estatística C de 0,71 na coorte de derivação e de 0,70 na coorte de validação132.
Em 2010 foi publicado o escore de risco de sangramento ACUITY-HORIZONS, derivado de dois ensaios clínicos randomizados, os estudos ACUITY e HORIZONS-AMI. O estudo ACUITY incluiu 13.819 pacientes com SCASSST de moderado a alto risco, randomizados para uma das três estratégias anti-trombóticas a seguir: heparina (HNF ou enoxaparina)
associada a IGP IIb/IIIa, bivalirudina associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia. Já o estudo HORIZONS-AMI randomizou 3.602 pacientes com IAMCST com ICPp programada para terapia com HNF associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia. O escore incluiu as variáveis gênero, idade, creatinina sérica, leucócitos, anemia, diagnóstico na apresentação (IAMCST, IAMSST ou SCASSST) e regime anti-trombótico (HNF associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia). O modelo apresentou estatística C de 0,74 para sangramento maior não associado a CRM em 30 dias e apresenta como limitações o desenvolvimento a partir de pacientes incluídos em ECR e a limitação da análise a pacientes submetidos à terapia com HNF associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia exclusivamente133.
O escore de risco de sangramento ACTION foi desenvolvido e validado a partir de 90.273 pacientes com diagnósticos de IAMCST e IAMSST incluídos em um registro nacional norte-americano no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008. O escore incluiu as varíaveis idade, peso, gênero, uso prévio de varfarina, diabetes mélito, doença vascular periférica, hemoglobina, creatinina, insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e alterações eletrocardiográficas. O escore apresentou estatística C para sangramento maior no período intra-hospitalar de 0,73 e 0,71 nas coortes de derivação e validação, respectivamente. Apesar deste escore derivar de um registro com abrangência nacional nos Estados Unidos, o grande número de critérios de exclusão pode ter selecionado uma população de mais baixo risco do que a população original do registro131.
2.2.2 Comparação entre os escores de risco em pacientes submetidos à
ICPp
Apesar de frequentemente utilizados, alguns escores de risco apresentam limitações, como o desenvolvimento há mais de uma década ou no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em populações tratadas com ICPp são escassas, assim como comparações entre os diversos escores de risco15,16,135.
Aragam et al. (2009) descreveram acurácia semelhante dos escores TIMI e GRACE para mortalidade hospitalar (0,84 vs 0,83) e no seguimento em seis meses (0,72 vs 0,71), em uma amostra de 698 pacientes com IAM. A principal limitação do estudo decorre da avaliação de pacientes tratados há mais de uma década15. Kozieradzka et al. compararam a acurácia dos escores TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC para mortalidade em 30 dias, um e cinco anos, em 505 pacientes consecutivos em um único centro, com resultados semelhantes e significativamente superiores(p<0,05) dos três primeiros, em comparação ao escore CADILLAC em 30 dias16. Este estudo apresenta como limitação a inclusão de pacientes tratados entre 2000 e 2002136. Uma meta-análise realizada em 2012 mostrou uma estatística-c combinada de 0,77 para o escore TIMI e 0,82 para o escore GRACE na avaliação de desfechos em curto prazo135. Outros estudos apresentam como limitações a exclusão de pacientes de alto risco, pequeno número de escores analisados e desenho retrospectivo137–140.
Em 2012 foi publicada uma comparação do desempenho dos escores de risco de sangramento CRUSADE, ACUITY-HORIZONS e ACTION em
uma coorte de pacientes consecutivos submetidos a ICPp para tratamento de IAMCST entre 2006 e 2010 em um centro espanhol, com 81% dos procedimentos de ICPp realizados pela via radial. Os três escores apresentaram adequada calibração, com resultados do teste de Hosmer-Lemeshow não significativos. A acurácia preditiva dos três escores também foi adequada, com estatística C de 0,77 (CRUSADE), 0,70 (ACUITY-HORIZONS) e 0,78 (ACTION). Os escores CRUSADE e ACTION apresentaram maior acurácia que o escore ACUITY-HORIZONS (p<0,001). Apesar do número limitado de pacientes de um centro único, o estudo foi o único até o momento a avaliar e comparar os escores de risco de sangramento exclusivamente em pacientes com IAMCST134.
2.2.3 Análise estatística dos escores de risco
A curva ROC é tipicamente utilizada para avaliação de modelos prognósticos em cardiologia e representa a probabilidade de um modelo preditivo, no caso um escore de risco, atribuir uma maior probabilidade de um evento ocorrer naqueles que realmente vão apresentar este evento. A área sob a curva ROC é um resumo da acurácia do escore, sendo representada pela estatística C (concordância) para desfechos binários. A estatística C é igual a 0,5 quando a curva ROC corresponde à chance, representada pela linha diagonal na curva, e resulta em 1,0 quando a acurácia é máxima em discriminar entre aqueles com e sem o desfecho em estudo. Escore de risco com estatística C inferior a 0,6 é considerado inadequado para uso clínico, 0,6 a 0,7 possui limitada utilidade clínica, 0,7 a 0,8 possui moderada
capacidade discriminatória, enquanto valores superiores a 0,8 são considerados ideais para uso na prática clínica. Para a comparação de duas ou mais curvas ROC é recomendado o teste não-paramétrico de DeLong, pois indepedente da distribuição da curva ROC127,136,141–146.
Além da análise discriminatóría através da estatística C, os escores de risco podem ser analisados em relação à calibração, que avalia a concordância entre os desfechos previstos e observados. A calibração dos escores é usualmente avaliada pelo teste de ajuste de Hosmer-Lemeshow, com a obtenção de um resultado não significativo indicando uma adequada calibração do escore143,145.
A análise do desempenho de um modelo de risco baseado apenas na sua capacidade discriminatória (estatística C) e calibração apresenta limitações. Uma das principais limitações a ser destacada é a observação de que uma vez que a área sob a curva ROC atinge um determinado nível é necessário grandes tamanhos de efeito de novas variáveis para alcançar pequenos aumentos na área sob a curva ROC. Devido a estas limitações, novos métodos de quantificar a melhora no desempenho foram desenvolvidos, como a reclassificação do risco, o Net Reclassification
Improvement (NRI) e o Integrated Discrimination Improvement (IDI)142.
Em modelos clínicos prognósticos a estratificação do risco é importante para a tomada de decisão clínica, sendo preferível modelos que estratifiquem os indivíduos corretamente nas várias categorias de risco, assim como classificar mais indivíduos nas categorias de mais alto e mais baixo risco, desde que estas classificações sejam acuradas. A reclassificação do risco dos indivíduos proporcionada por um novo escore de risco ou pela
adição de uma nova variável a um escore de risco com fatores de risco tradicionais pode ser avaliada pelo percentual de pacientes reclassificados em uma nova categoria de risco. É importante verificar se estes indivíduos estão sendo reclassificados corretamente comparando o risco previsto com o risco observado após a reclassificação utilizando um teste variante da estatística de Hosmer-Lemeshow. A simples adição de uma nova varíavel pode não aumentar a estatística C de um escore de risco, porém pode reclassificar um percentual significativo de pacientes e de maneira correta, além de melhorar a calibração do modelo. Pencina e colaboradores sugeriram uma medida simples de mudança nas categorias de risco para resumir a tabela de reclassificação, o NRI. Outra medida para avaliar o desempenho de um modelo é o IDI, que é equivalente à diferença nas curvas de discriminação de dois modelos (o modelo tradicional comparado ao tradicional com variável nova). O IDI não requer categorias de risco, focando nas diferenças entre as médias de sensibilidade e "um menos a especificidade" de modelos com e sem a variável nova. É importante definir a questão a ser respondida pelo modelo de risco, pois a utilização de ponto de corte para avaliação de desempenho necessita utilização do NRI como medida de melhora na discriminação do modelo, enquanto avaliações de melhora da discriminação do risco independentes de ponto de corte devem ser realizadas preferencialmente pela estatística C isoladamente ou associada ao IDI142,147.
Na avaliação estatística de escores de risco a estatística C deve ser o primeiro critério a ser avaliado, porém o NRI e o IDI também devem ser levados em consideração. Pequenos aumentos na estatística C podem levar
a melhora substancial na reclassificação aferida pelo NRI e a modesto porém significativo incremento no IDI, sugerindo que a análise de desempenho de modelos de risco não deve se basear única e exclusivamente na análise da área sob a curva ROC142,147.
2.2.4 Alta hospitalar precoce após IAM: os escores de risco são úteis?
Pacientes internados com IAMCST tradicionalmente são mantidos hospitalizados por cinco a sete dias para monitorização de eventos adversos como insuficiência cardíaca, arritmias, re-IAM e morte, porém a baixa taxa de eventos após os primeiros dias do IAMCST, relatada na literatura, não suporta uma internação prolongada neste contexto6.
Ao analisar o tempo para a ocorrência de eventos cardiovasculares após um IAMCST tratado com diferentes drogas trombolíticas nos estudos GUSTO-I e GUSTO-III, Newby et al. identificaram que 95% dos casos de óbito, acidente vascular encefálico, choque e re-IAM ocorreram após 2,7 dias. Em relação à ocorrência de arritmia ventricular maligna (taquicardia e fibrilação ventriculares), a quase totalidade dos episódios foi verificada nas primeiras 24 horas148.
Na coorte de pacientes utilizada para desenvolvimento e validação do escore de Zwolle foi possível identificar um grande percentual de pacientes com baixo risco de eventos com pontuação menor ou igual a três pontos. Um percentual de 73,4%, dos 2.538 pacientes, foi categorizado como baixo risco, tendo apresentado mortalidade de 0,1% em dois dias e 0,2% entre três e 10 dias14.
