Protocolo III – Estudo das Alterações Atróficas dos Nervos Trigêmeos de Pacientes com Neuralgia Trigeminal em Sequências de Ressonância

Magnética em Alta Resolução (3,0 Teslas), Correlacionando-as às Características das Compressões Neurovasculares e ao Resultado Clínico Após 2 Anos do Tratamento Cirúrgico

4.3.1 População, Período e Critérios de Inclusão

O presente estudo incluiu 50 pacientes com NT primária, referenciados pelos neurologistas/clínicos da dor ao Serviço de Neurocirurgia do Hospital Neurológico e Neurocirúrgico Pierre Wertheimer do Centro Hospitalar Universitário de Lyon, França, no período de novembro de 2008 a janeiro de 2010, para serem submetidos à DVMC. Todos os pacientes apresentavam quadro clínico típico de NT, conforme os critérios estabelecidos pela classificação da Sociedade Internacional de Cefaleia (2004). Os critérios de inclusão foram: NT primária com imagens de RM de alta resolução sem evidências de causas secundárias. Os critérios de exclusão foram: estado clínico de saúde precário, que justificasse a indicação de um procedimento percutâneo; ter realizado outros tratamentos neurocirúrgicos previamente à cirurgia de descompressão; e a presença de implantes metálicos. Outros vinte voluntários sadios, sem história de cefaleia ou dores faciais crônicas, foram selecionados para o grupo controle.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital (Processo 121- 2010) e todos os participantes assinaram o termo de consentimento informado por escrito.

4.3.2 Protocolo de Imagem

Todos os pacientes foram submetidos a exame de RM 3,0 T (Philips Achieva, Philips®, Best, The Netherlands), nos quais foram obtidos três sequências de alta resolução em combinação: 3D T2 (DRIVE®), 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd.

A sequência 3D T2 (DRIVE®) permitiu a análise fina das estruturas anatômicas do ângulo ponto-cerebelar, com excelente contraste entre o LCR e as demais estruturas vasculares e nervosas. Os seguintes parâmetros foram respeitados: 11,28/5,64 (tempo de repetição em milisegundos/tempo de eco em milisegundos), 50° (ângulo de giro), 512x512 (matrix de aquisição), 153 mm x 170 mm (campo de visão), 0,5 mm (espessura do corte) e 0,125 mm³ (tamanho do voxel). A aquisição das imagens foi orientada num plano axial paralelo ao nTRI. O tempo total de aquisição foi de 4 min e 57 s. A aquisição das imagens foi distribuída em 60 cortes e as imagens dos planos coronal e sagital foram obtidas a partir de algoritmo de reformatação multiplanar.

A sequência 3D TOF-MRA, reconhecida como de excelência na visualização das estruturas de alto fluxo (artérias), foi realizada sob os seguintes parâmetros: 33/2,4 (tempo de repetição em milisegundos/tempo de eco em milisegundos), 25° (ângulo de giro), 512x512 (matrix de aquisição), 250 mm × 250 mm (campo de visão), 1mm (espessura do corte) e 0,125 mm³ (tamanho do voxel). A aquisição das imagens foi orientada num plano axial paralelo ao nTRI. O tempo total de aquisição foi de 7 min e 31 s. A aquisição das imagens foi distribuída em 120 cortes, sendo as imagens dos planos coronal e sagital, obtidas a partir de algoritmo de reformatação multiplanar. O bloco de aquisição foi orientado transversalmente para cobrir todo o compartimento infratentorial.

Para completar o protocolo, a sequência 3D T1-Gd, que identifica as estruturas vasculares (artérias e veias) em hipersinal, contrastando com o LCR em hipossinal e as estruturas nervosas em um sinal intermediário, foi realizada, obedecendo aos seguintes parâmetros: 33/2.4 (tempo de repetição em milisegundos/tempo de eco em milisegundos), 50° (ângulo de giro), 512x512 (matrix de aquisição), 230 mm × 230 mm.(campo de visão), 0,5 mm (espessura do corte) e 0,125 mm³ (tamanho do voxel). A aquisição das imagens foi orientada num plano axial paralelo ao nTRI. Foi necessário um tempo total de aquisição de 4 min e 18 s. Após completa aquisição dos dados e obtenção de 60 cortes, as imagens nos planos coronal e sagital reformatadas foram obtidas e revisadas.

4.3.3 Protocolo de Medidas de Volume e Área Seccional

As imagens em 3D T2 (DRIVE®) foram transferidas para a estação de trabalho, possibilitando processamento e análise dos sinais. As medidas de V e AS foram realizadas com a ajuda do software de análise imagenológica,

Medical Imaging Processing, Analysis and Visualization (MIPAV), disponível

gratuitamente na Internet: http://mipav.cit.nih.gov/.

Para o cálculo do V, realizou-se a segmentação do nTRI desde o ponto em que o nervo emerge na ponte até a sua entrada no cavum de Meckel. O nTRI foi delineado manualmente com o cursor do mouse em todos os cortes axiais de 0,5 mm de espessura que passava pelo nervo. Em seguida, o programa de análise de imagem calculava automaticamente o índice V a partir da reconstrução do nervo (Figura 4).

Para o cálculo da AS, utilizaram-se imagens obtidas perpendicularmente ao eixo central de cada nTRI em cortes coronais, resultando, então, uma para o lado direito e outra para o lado esquerdo. As imagens reformatadas foram ampliadas para facilitar o delineamento automático do nervo com o auxílio do cursor do mouse. Nenhum ajuste de ampliação foi necessário porque o programa de análise de imagem corrige automaticamente o tamanho à realidade. O índice AS foi calculada a 5 mm da entrada do nTRI na ponte num plano de imagem perfeitamente perpendicular ao percurso de cada nervo. Os observadores seguiram os nTRI até a emergência pontina a fim de identificar a vascularização adjacente. Em alguns casos, diante da impossibilidade de distinguir o nTRI dos elementos vasculares adjacentes no corte estudado, situado a 5 mm da ponte, utilizou-se a imagem imediatamente subsequente

(Figura 5).

O tempo necessário para a realização deste processo foi de aproximadamente 7 min para cada paciente. Os parâmetros morfométricos, V e AS, foram calculados de forma independente por dois observadores (P.R.L.L.. neurocirurgião; C.B., neurorradiologista), sem conhecimento prévio quer do lado afetado pela neuralgia quer dos achados cirúrgicos. Para efeito da análise estatística consideramos a média dos valores apontados pelos observadores.

4.3.4 Tratamento Cirúrgico

A DVMC foi realizada através de craniectomia retromastóidea, utilizando as mesmas técnicas microcirúrgicas em todos pacientes (SINDOU, HOWEIDY, ACEVEDO, 2002; SINDOU et al., 2007; SINDOU et al., 2008), operados pelo neurocirurgião sênior (M.S.), responsável pela descrição dos achados operatórios e que não conhecia os resultados das medidas morfométricas. A descrição cirúrgica indicava: 1) a presença ou não de CNV; 2) o tipo de vaso responsável pela compressão – ACS, ACAI, AB, VPS ou VPT; 3) a localização da compressão no trajeto da raiz – TREZ, MC ou JP; 4) a direção da compressão ao longo da circunferência da raiz – SM, SL ou INF; 5) e, especialmente, o grau de intensidade da compressão da raiz – Graus I, II ou III (conforme seção 4.1.3).

4.3.5 Análise do Efeito da DVMC sobre a Dor

Todos os pacientes foram examinados pessoalmente pelo

neurocirurgião sênior (M.S.) nas seguintes datas: na alta hospitalar (normalmente no dia 10 do pós-operatório), no primeiro retorno após a cirurgia (ao redor do dia 70 do pós-operatório), ao final do primeiro ano e ao final do segundo ano de seguimento pós-operatório.

Para efeito de análise estatística, a neuralgia foi considerada curada, e, consequentemente, sendo a cirurgia um sucesso, quando o alívio da dor foi completo, sem uso de nenhuma medicação. A neuralgia foi considerada parcialmente aliviada, quando restava alguma dor residual, mas controlável pela medicação usual. A cirurgia foi considerada um insucesso quando houve persistência da dor em qualquer das suas formas, apesar do tratamento medicamentoso.

4.3.6 Análise Estatística

Os parâmetros anatômicos (V e AS) dos nTRI do lado afetado pela neuralgia nos pacientes (grupo ipsilateralNT), dos nTRI do lado não afetado

pela neuralgia nos pacientes (grupo contralateralNT) e ambos os nTRI dos voluntários (grupo controle) foram comparados pela Análise de Variância (ANOVA), seguida pelo Teste de Bonferroni, utilizando o software de análise estatística GraphPad Prism®. Os resultados foram expressos como média ± DPM. A variabilidade entre os resultados dos observadores foi avaliada segundo o coeficiente de correlação paramétrica de Pearson.

O coeficiente de correlação não-paramétrica de Spearman foi calculado para a comparação entre as características dos pacientes (idade e duração do tempo de doença antes da cirurgia) e a variação de V (∆V) ou de AS (ΔAST) entre os grupos ipsilateralNT e contralateralNT, expressas em porcentagem. As correlações entre as outras características dos pacientes (lado da face com dor e sexo) e a ΔV ou a ΔAS entre os grupos ipsilateralNT e contralateralNT, expressas em percentagem, foram calculadas pelo teste t não paramétrico de Mann-Whitney.

As correlações entre as demais características dos pacientes (território de distribuição de dor) e as características das CNV (vaso responsável pela compressão, localização da compressão ao longo do trajeto da raiz, direção da compressão ao longo da circunferência da raiz e grau de intensidade da compressão) e a ΔV ou a ΔAS entre os grupos ipsilateralNT e contralateralNT, expressas em percentagem, foram calculadas pela ANOVA, seguida pelo Teste de Bonferroni, utilizando o software de análise estatística GraphPad Prism®. Finalmente, as correlações entre os resultados clínicos (cura, alívio parcial, insucesso) e a ΔV ou a ΔAS entre os grupos ipsilateralNT e contralateralNT, expressas em percentagem, foram analisadas pelo teste t não paramétrico de Mann-Whitney.

4.4 Protocolo IV – Estudo das Alterações Estruturais dos Nervos