D) Já as fibras sensitivas, dispostas somatotopicamente na região

retrogasseriana, tendem a se reagrupar, conforme as suas modalidades funcionais ao nível juxta-protuberancial. Por isso, que as fibras termoalgésicas se posicionam preferencialmente na região ínfero-lateral, ie na pars major, para em seguida se dirigirem via trato descendente ao núcleo espinhal, bulbomedular; e as fibras epicríticas e proprioceptivas se posicionam na região súpero-medial, ie pars intermediaris (como as fibras corneanas), para em seguida se dirigirem ao núcleo sensitivo principal ou pontino. Esta disposição

explicaria a analgesia sem anestesia corneana, obtida após a secção seletiva da pars major, na radicotomia parcial juxtaprotuberancial.

As fibras proprioceptivas e miotáticas do nTRI, provenientes dos músculos mastigatórios, após trafegarem na pars minor, formam o trato mesencefálico, terminando-se no núcleo mesencefálico. As fibras deste núcleo enviam fibras ao núcleo motor pontino, participando na regulação dos neurônios motores (KÉRAVEL, SINDOU, 1980).

2.7 Tratamento

Deve-se sempre iniciar o tratamento da NT primária com fármacos. A dor é do tipo neuropática, ou seja, não é nociceptiva e, por isso mesmo, responde muito mal aos analgésicos anti-inflamatórios não hormonais e aos opióides. Também pelo fato de ser paroxística, responde melhor aos agentes anticonvulsivantes do que aos antidepressivos e neurolépticos. O uso dos anticonvulsivantes seguiu-se à observação de Trosseau (1853) de que a NT lembrava as epilepsias e, de fato, Peter usou em 1876, com certo sucesso, o brometo de potássio (GALVÃO, 2010). Em 1942, a fenitoína começou a ser prescrita com eficácia razoável, mas foi na década de 1960 que a introdução da carbamazepina revolucionou o tratamento medicamentoso da NT; fármaco que até os dias de hoje continua a ser o de primeira escolha. O benefício dos anticonvulsivantes deve-se principalmente à ação bloqueadora dos canais de sódio que suprimem descargas ectópicas e estabilizam membranas neuronais, aumentando a atividade inibitória em várias estruturas, como no núcleo sensitivo principal do trigêmeo (BACKONJA, 2002).

2.7.1 Preâmbulos à Decisão Cirúrgica

A passagem ao tratamento cirúrgico deve ser precedida de três cuidados especiais. Primeiramente, deve assegurar que a dor facial seja realmente NT. O diagnóstico torna-se fácil se as características clínicas são típicas, mas difícil se a dor se tornou atípica com o passar do tempo. Neste ponto, é indispensável

verificar se os anticonvulsivantes (carbamazepina, clonazepam, gabapentina, etc) foram eficazes, pelo menos no início do tratamento.

Em seguida, verifica-se se todos os tratamentos medicamentosos clássicos foram conduzidos corretamente (doses suficientes, duração prolongada e sem interrupção intempestiva pelo paciente). A carbamazepina é o melhor agente para o controle da NT, controlando a dor em mais de 2/3 dos pacientes em doses de 400 a 1200 mg/dia, divididas em 3 a 4 tomadas, pois a sua meia-vida é de 12 horas. Os resultados iniciais são excelentes, com melhora em até 100% dos pacientes após 5 a 14 dias de tratamento. Embora o alívio inicial se mantenha em 80% dos casos nos primeiros 6 meses, cai para 30 a 40% em 5 anos, exigindo associação com outros fármacos ou tratamento cirúrgico (GALVÃO, 2010). Todavia, cerca de 25% dos pacientes não respondem ao tratamento medicamentoso (FIELD, 1996). Além disso, um número considerável de pacientes, que apresentam benefício inicial, desenvolve intolerância por efeitos colaterais da medicação.

Por fim, devem-se excluir todas as causas de NT secundária, contando com apoio de estrutura multidisciplinar (neurologistas, radiologistas, oftalmologistas, otorrinolaringologistas e dentistas).

Apesar do amplo arsenal cirúrgico, a escolha do tratamento neurocirúrgico a ser proposto ao paciente ainda continua controversa, baseando-se na maioria dos serviços pela preferência do neurocirurgião.

A literatura atual é suficiente para julgar a eficácia em longo prazo da DVMC. Quatro publicações apresentaram curvas atuariais de probabilidade do tipo Kaplan-Meier (BARKER et al., 1996; BROGGI et al., 2000; TRONNIER et

al., 2001; SINDOU et al., 2006). Na série de Barker et al. (1996) com 1185

pacientes seguidos por até 20 anos (com média de 6,2 anos), a taxa de cura com a DVMC foi de 80% ao final do primeiro e de 70% ao final do décimo ano.

O estudo dos resultados obtidos pelas técnicas consideradas lesionais ao nTRI (isto é, que interrompem as fibras radiculares trigeminais) mostrou haver clara proporcionalidade entre a duração da eficácia da modalidade terapêutica utilizada e o respectivo grau de intensidade da hipoestesia ocasionada pela intervenção (TATLI et al., 2008). Da mesma forma que as técnicas percutâneas lesionais, os estudos em longo prazo mostraram que os efeitos antálgicos

obtidos pela radiocirurgia foram melhores nos pacientes em que a radiolesão promoveu importante hipoestesia (POLLOCK et al., 2001).

2.7.2 Descompressão Vascular Microcirúrgica

A intervenção é fundamentada no fato de que a maioria dos casos de NT primária se deve a uma compressão da raiz sensitiva por um vaso circunvizinho. Diversos estudos publicados identificaram uma CNV em níveis elevados, variando de 82 a 100% (NIEMEYER FILHO, 1983; PIAT, WILKINS, 1984; ZORMAN, WILSON, 1984; APFELBAUM, 1988; BEDERSON, WILSON, 1989; KLUN, 1992; BARKER et al., 1996; SINDOU et al., 2002; LEE et al., 2014). Realizada pela primeira vez por Gardner e Milkos (1959) e, em seguida, popularizada por Jannetta (1967), a DVMC visa a afastar o vaso conflituoso da raiz trigeminalo, mantendo-o à distância, sem contato direto com o nervo. Os principais vasos envolvidos nestas compressões, conforme demonstrado por vários autores, foram, sobretudo, as seguintes artérias em cerca de 85 a 90% dos casos: artéria cerebelar superior, artéria cerebelar anteroinferior e artéria basilar. O principal vaso conflituoso é a artéria cerebelar superior (66 a 80%), seguido da artéria cerebelar anteroinferior (6 a 16%) e a artéria basilar (1 a 2%). As compressões de origem venosa, em quantidade não negligenciável, foram identificadas em aproximadamente 10% dos casos (PIAT, WILKINS, 1984; ZORMAN, WILSON, 1984; APFELBAUM, 1988; BEDERSON, WILSON, 1989; KLUN, 1992; BARKER et al., 1996; SINDOU et al., 2002; LEE et al., 2014).

A localização da compressão foi identificada como sendo principalmente (mas não exclusivamente) na TREZ em pouco mais da metade dos casos (52,3%) (SINDOU et al., 2002). Segundo os autores, nos casos em que a compressão era distante da TREZ, o vaso conflituoso exercia uma importante tração sobre a TREZ ou deixava uma marca de endentação muito importante (SINDOU et al., 2002). Esta TREZ corresponde anatomicamente à porção central da raiz, composta de oligodendrócitos (PEKER et al., 2006).

2.7.2.1 Técnica Operatória

O procedimento consiste em liberar a raiz trigeminal da compressão vascular mediante separação minuciosa e delicada entre o nervo e o vaso, com a colocação de uma prótese entre ambos para manter o vaso à distância. Esta prótese deve, se possível, estar longe do contato com o nervo para não ocasionar fenômeno de neocompressão, como demonstrado em trabalho recente (SINDOU et al., 2008). A intervenção, é realizada sob anestesia geral com duração aproximada de 3 horas. Ela consiste na realização de craniectomia por via de acesso retromastóideo pela parte superior do ângulo ponto-cerebelar. Quando o vaso responsável é uma artéria, ela deverá ser mantida afastada do nervo por um pequeno fragmento de Teflon (Figura 3, A-