UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
PAULO ROBERTO LACERDA LEAL
CARACTERIZAÇÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ALTA
RESOLUÇÃO DAS COMPRESSÕES NEUROVASCULARES E DAS
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS DO NERVO TRIGÊMEO
EM PACIENTES COM NEURALGIA TRIGEMINAL PRIMÁRIA
PAULO ROBERTO LACERDA LEAL
CARACTERIZAÇÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ALTA
RESOLUÇÃO DAS COMPRESSÕES NEUROVASCULARES E DAS
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS DO NERVO TRIGÊMEO
EM PACIENTES COM NEURALGIA TRIGEMINAL PRIMÁRIA
Tese submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas.
Orientador: Prof. Dr. Miguel Ângelo Nobre Souza
Co-Orientador: Prof. Dr. Gerardo Cristino Filho
Biblioteca de Ciências da Saúde
L472c Leal, Paulo Roberto Lacerda.
Caracterização por ressonância magnética de alta resolução das compressões neurovasculares e das alterações estruturais do nervo trigêmeo em pacientes com neuralgia trigeminal primária/ Paulo Roberto Lacerda Leal. — Fortaleza, 2015.
187 f. : il.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, Fortaleza, 2015.
Orientação: Prof. Dr. Miguel Ângelo Nobre Souza.
CARACTERIZAÇÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ALTA RESOLUÇÃO
DAS COMPRESSÕES NEUROVASCULARES E DAS ALTERAÇÕES
ESTRUTURAIS DO NERVO TRIGÊMEO EM PACIENTES COM NEURALGIA
TRIGEMINAL PRIMÁRIA
Tese submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas.
Aprovada em 30 de Janeiro de 2015
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Marc Sindou
Université Claude Bernard Lyon 1 – Lyon – France
Prof. Dr. Paulo Niemeyer Soares Filho
Pontifícia Universidade Católica – Rio de Janeiro – Brasil
Prof. Dr. José Daniel Vieira de Castro
Universidade Federal do Ceará – Fortaleza – Brasil
Profa. Dra. Josenília Maria Alves Gomes Universidade Federal do Ceará – Fortaleza – Brasil
Prof. Dr. Gerardo Cristino Filho
Universidade Federal do Ceará – Sobral – Brasil
Prof. Dr. Miguel Ângelo Nobre Souza
DEDICATÓRIA
A Fernanda, João Vitor e Paula.
Aos meus pais, Leal e Neuma, e irmãos, Lílian, Laila e Júnior.
AGRADECIMENTOS
Aos Professores, membros da banca de Defesa do Doutorado, que aceitaram avaliar o nosso trabalho de Tese.
Aos Professores e Colegas do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia da Universidade Federal do Ceará, que contribuíram na minha formação ao longo desses quase cinco anos de doutoramento.
Ao Professor Paulo Leitão, Coordenador do Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu em Cirurgia da Universidade Federal do Ceará, por ter aceitado sem ressalvas o nosso projeto de Tese.
Às secretárias do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia da Universidade Federal do Ceará, Luciene e Magda, que sempre colaboraram com o nosso projeto e ajudaram a enfrentar os diversos entraves ao longo desses anos.
Aos meus amigos neurocirurgiões da Santa Casa de Misericórdia e do Hospital Regional Norte de Sobral, Gerardo Cristino, Cláudio Henrique, João Martins, Keven Ponte e Alander Sobreira, pelo companheirismo e pelo apoio irrestrito durante a minha ausência do serviço em diversos momentos do doutorado.
A todos os que fazem os Serviços de Neurocirurgia Santa Casa de Misericórdia e do Hospital Regional Norte de Sobral, especialmente as enfermeiras Sandra Melo, Meire e Verilene, e as técnicas de enfermagem Tânia, Elzenir, Solene e Leninha, pelo apoio indispensável durante as cirurgias, sempre com muito zelo e competência.
Aos profissionais do Instituto Neurológico São Lucas, Elaine, Nazaré, Érika e Carlos.
Ao meu orientador, Professor Miguel Ângelo Nobre Souza, por ter aceitado o desafio de dirigir um trabalho na área de neurocirurgia, pela gentileza e paciência manifestadas durante o doutorado, por me aconselhar em várias etapas deste trabalho, sempre me deixando uma grande liberdade para criar e desenvolver minhas ideias.
Ao Professor Marc Sindou, mentor intelectual deste trabalho, por ter me inserido no universo fascinante do tratamento da neuralgia do trigêmeo; por ter me ensinado a boa prática neurocirúrgica, o rigor na conduta e o exemplo de disciplina; por ter guiado minha formação em cirurgia da base do crânio e neurocirurgia funcional; enfim, pelas discussões sobre nossos trabalhos madrugada adentro regadas a muito café, momentos que solidificaram a minha formação científica e acadêmica.
Aos neurocirurgiões responsáveis pela minha formação neurocirúrgica na França, em especial, Jean-Michel Derlon, Evelyne Emery e Samih Khouri, do Centre
Hospitalier Universitaire de Caen – Basse Normandie, e Marc Sindou, Gilles Perrin e
Emmanuel Jouanneau, do Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer de Lyon – Rhône-Alpes.
Aos neurorradiologistas Jean-Claude Froment, Marc Hermier e Jean Roch, do
Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer de Lyon – Rhône-Alpes, pela valiosa e
indispensável contribuição na realização dos trabalhos desta Tese, pela paciência e dedicação ao me ensinarem as principais técnicas de ressonância magnética.
Ao mestre e amigo, Professor Armênio Aguiar dos Santos, pela sincera amizade, pela presença de espírito, pelo exemplo humano, valores que deixaram marcas no destino dos inúmeros acadêmicos que tiveram o privilégio de vivenciar o cotidiano do Laboratório Escola Professor Luiz Capelo.
Meu reconhecimento à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior e ao Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer de Lyon – Rhône-Alpes
pelo financiamento deste trabalho.
A minha esposa, Fernanda, e aos meus filhos, João Vitor e Paula, minhas principais razões para persistir e prosseguir. Aos meus pais, Leal e Neuma, que sempre me incentivaram a ir para onde meus sonhos e feitos me levassem, mesmo que isso significasse estar longe deles. Aos meus irmãos, Lílian, Laila e Júnior. Aos meus sogros, Fernando e Leni. Aos meus cunhados, Felipe, Renata, Bruno, Manzzine e Emerenciana. E àqueles familiares, que ficaram mais distantes, lá no Piauí, e que eu não esqueci.
“Notre société où règne un désir âpre de luxe et richesse, ne comprend pas la valeur
de la science. Elle ne réalise pas que celle-ci fait partie de son patrimoine moral le
plus précieux, elle ne se rend pas non plus suffisamment compte que la science est
à la base de tous les progrès qui allègent la vie humaine et en diminuent la
souffrance. Ni les pouvoirs publics, ni la générosité privée n’accordent actuellement à
la science et aux savants l’appui et les subsides indispensables pour un travail
pleinement efficace”
RESUMO
Caracterização por ressonância magnética de alta resolução das compressões neurovasculares e das alterações estruturais do nervo trigêmeo em pacientes com neuralgia trigeminal primária. Paulo Roberto Lacerda Leal. Tese de Doutorado. Programa de Pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Ceará. Orientador: Prof. Dr. Miguel Ângelo Nobre Souza. Co-Orientador: Prof. Dr. Gerardo Cristino Filho. Janeiro de 2015. 188 páginas.
ABSTRACT
Characterization by high-resolution magnetic resonance imaging of neurovascular compression and structural alterations of trigeminal nerves in patients with primary trigeminal neuralgia. Paulo Roberto Lacerda Leal. Department of Surgery – Postgraduate Program School of Medicine - Federal University of Ceará - Fortaleza-Ceará-Brazil. Chairman: Prof. Dr. Miguel Ângelo Nobre Souza. January 2015. 188 pages.
Introduction: Neurovascular compression (NVC) is commonly accepted as being, in most patients, the main or most common cause of primary trigeminal neuralgia (TN), justifying microvascular decompression (MVD) as first neurosurgical option. In the same idea, other studies demonstrated that the degree of severity of NVC correlated with the long-term sucess rate after MVD. The chronic NVC may originate morphological changes in the trigeminal nerve (TGN), like nerve deviation, focal demyelination and atrophy. By contrast, little information is available about the real nature of the underlying nerve lesions of patients with TN. Objetive: The aim of this thesis was to study the characteristics by high-resolution imaging (MRI) of NVC and structural alterations of TGN in patients with primary TN. Methods: On the First (MRI 1.5 Tesla [T]) and Second (MRI 3.0 T) Protocols, we studied, respectively, 100 and 40 patients, who underwent MVD for TN. All patients underwent a MRI with 3D T2-weighted, 3D time-of-flight (TOF) magnetic resonance angiography (MRA), and 3D T1-weighted Gadolinium-enhanced sequences in combination. Imaging analysis were performed to detect and to assess features of NVC and these data compared with the operative findings. On the Third Protocol, anatomical TGN parameters (volume, V; and cross-sectional área, CSA), obtained in 50 patients with primary TN and in 20 normal control subjects (control group), were compared between the symptomatic (ipsilateralTN group) and asymptomatic (contralateralTN group) sides of the face of patients and both sides of the control group. These data were correlated with patient’s characteristics, NVC characteristics and clinical outcomes at the 2-year follow-up after surgery. On the Fourth Protocol, the fraction of anisotropy (FA) and the apparent diffusion coefficient (ADC) of TGN, in 10 patients with primary TN and in 6 normal control subjects, were obtained in a diffusion tensor imaging (DTI) sequencing, in a 3,0 T MRI, and compared between the ipsilateralTN, contralateralTN and control groups. Results: On the First Protocol, MRI sensitivity was 96.7% (88/91) and specificity 100% (9/9) for NVC detection. Image analysis correctly identified compressible vessel in 87.9% of cases and degree of compression in 84,6% of cases. On the Second Protocol, MRI sensitivity was 97.4% (37/38) and specificity 100% (2/2) for NVC detection. Image analysis correctly identified compressible vessel in 89.1% of cases and degree of compression in 83.8% of cases. On the Third Protocol, the mean V and CSA of the TGN on the ipsilateralTN group was significantly smaller (p<0.05) than those for the contralateralTN and control groups. On the ipsilateralTN group, the lowest values of V and CSA were found in TGN with NVC of grade III and in those of patients considered cured at 2-year of follow-up (p<0.05). On the Fourth Protocol, the FA of the ipsilateralTN group was significantly smaller (p<0.05) than those for the contralateralTN and control groups. The ADC of ipsilateralTN group was significantly higher (p<0.05) than those for the contralateralTN and control groups. Conclusion: 1.5 T or 3.0 T MRI using 3D T2-weighted in combination with 3D TOF-MRA and 3D T1-T2-weighted Gadolinium-enhanced sequences proved to be reliable in detecting NVC and in predicting the degree of root compression. Results showed that atrophic changes, found in TGN of affected side of patients, were correlated with the severity of compression and clinical outcomes. Our work demonstrated also that DTI revealed alteration in FA and ADC values of affected TGN, and these alterations were correlated with atrophic changes in patients with TN caused by NVC.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Imagens anatômicas do nervo trigêmeo em espécimes de cadáver (cedidas pelo Professor Marc Sindou, Lyon, França)...
126
Figura 2 Imagens anatômicas do ângulo ponto-cerebelar direcionadas às relações vasculares e nervosas do nervo trigêmeo (llustração do artigo de Rhoton, Neurosurgery. 2000 Jan;47(3):S93-S129)...
127
Figura 3 Desenhos esquemáticos da descompressão vascular micro-cirúrgica diante de diferentes vasos conflituosos ...
128
Figura 4 Imagens de RM de alta resolução e imagem intra-operatória de paciente com compressão neurovascular à esquerda pela artéria cerebelar superior, associadas a imagens na sequência 3D T2 em alta resolução, utilizadas para o cálculo de volume de ambos os nervos através do software MIPAV...
129
Figura 5 Imagens de RM de alta resolução e imagem intra-operatória de paciente com compressão neurovascular à direita pela artéria cerebelar superior, associadas a imagens na sequência 3D T2 em alta resolução, utilizadas para o cálculo de área seccional de ambos os nervos através do software MIPAV...
130
Figura 6 Diagrama de seleção dos pacientes para o estudo das alterações estruturais dos nervos trigêmeos por diffusion tensor imaging (3,0 T) em pacientes com neuralgia trigeminal...
131
Figura 7 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução e DTI em um indivíduo normal e em um paciente com neuralgia do trigêmeo à esquerda provocada por compressão neurovascular...
132
Figura 8 Imagens intra-operatórias de compressões neurovasculares de graus I, II e III...
133
Figura 9 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução e 3D TOF-MRA em RM 1,5 T de paciente com compressão neurovascular de grau I ...
134
Figura 10 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução e 3D T1-Gd em RM 1,5 T de paciente com compressão neurovascular de grau II...
135
Figura 11 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução e 3D T1-Gd em RM 1,5 T de paciente com compressão neurovascular de grau III...
Figura 12 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução, 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd em RM 3,0 T e imagem intra-operatória da cirurgia de descompressão em paciente com compressão neurovascular de grau I...
137
Figura 13 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução, 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd em RM 3,0 T e imagem intra-operatória da cirurgia de descompressão em paciente com compressão neurovascular de grau II...
138
Figura 14 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução, 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd em RM 3,0 T e imagem intra-operatória da cirurgia de descompressão em paciente com compressão neurovascular de grau III...
139
Figura 15 Gráfico de correlação entre o tipo de vaso responsável pela compressão e a localização da compressão (Protocolo II)...
140
Figura 16 Gráfico de correlação entre o grau de intensidade da compressão e a localização da compressão (Protocolo II)...
141
Figura 17 Gráfico de resultados das medidas de volume e área seccional nos nervos trigêmeos afetados e não afetados dos pacientes e dos nervos trigêmeos dos indivíduos normais...
142
Figura 18 Gráfico de correlação entre a variação de volume dos nervos trigêmeos afetados e não afetados dos pacientes, expressa em porcentagem, e a localização da compressão...
143
Figura 19 Gráfico de resultados da variação de volume dos nervos trigêmeos afetados e não afetados dos pacientes, expressa em porcentagem, em função do grau de intensidade da compressão...
144
Figura 20 Gráfico de resultados da variação de área seccional dos nervos trigêmeos afetados e não afetados dos pacientes, expressa em porcentagem, em função do grau de intensidade da compressão...
145
Figura 21 Gráfico de correlação entre o grau de intensidade da compressão e a localização da compressão (Protocolo III)...
146
Figura 22 Gráfico de resultados das variações de volume e área seccional dos nervos trigêmeos afetados e não afetados dos pacientes, expressa em porcentagem, em função do resultado clínico após 2 anos da cirurgia...
147
Figura 23 Gráfico de resultados das medidas de fração de anisotropia e coeficiente de difusão aparente dos nervos afetados e não
Figura 24 Curva de regressão linear derivada da correlação entre as variações de fração de anisotropia e coeficiente de difusão aparente, calculadas a partir da diferença entre os lados afetado e não afetado dos pacientes...
149
Figura 25 Curvas de regressão linear derivadas das correlações entre as variações de fração de anisotropia e coeficiente de difusão aparente e as variações de volume e área seccional, calculadas a partir da diferença entre os lados afetado e não afetado dos pacientes...
150
Figura 26 Gráfico de correlação entre o grau de intensidade da compressão e o resultado clínico após 2 anos da cirurgia (Protocolo III)...
151
Figura 27 Imagens de cortes axiais nas sequências 3D T2 em alta resolução, 3D TOF-MRA, 3D T1-Gd e DTI, mapa de cores do tractograma e imagem intra-operatória de paciente com neuralgia do trigêmeo à esquerda provocada por compressão neurovascular
152
Figura 28 Algoritmo de tratamento da neuralgia trigeminal primária... 153
Figura 29 Fusão de imagens 3D cisternograma com 3D TOF-MRA em paciente com neuralgia trigeminal provocada por compressão neurovascular (llustração do artigo de Satoh et al., Neurosurgery. 2007 Jan;60(1):104-113)...
154
Figura 30 Visualização endoscópica intra-operatória durante a cirurgia de descompressão para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo (llustração do artigo de El Refaee et al., Neurosurgery. 2013 Jul;73(1):58-67)...
155
Figura 31 Visualização por RM funcional do registro das ativações das regiões somatossensoriais em pacientes com neuralgia trigeminal e em indivíduos normais após estimulação dos dedos da mão direita (llustração do artigo de Blatow et al., Human Brain Mapping. 2009 Apr;30:3495–3508)………...
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlação entre os achados cirúrgicos e o resultado da análise do protocolo de imagem em aparelho de RM de 1,5 T...
158
Tabela 2 Características demográficas, achados cirúrgicos e resultados da análise do protocolo de imagem em aparelho de 3,0 T de 40 pacientes com neuralgia do trigêmeo submetidos à cirurgia...
159
Tabela 3 Correlação entre os achados cirúrgicos e o resultado da análise do protocolo de imagem em aparelho de RM de 3,0 T...
161
Tabela 4 Características demográficas, achados cirúrgicos e resultados clínicos de 50 pacientes com neuralgia trigeminal submetidos à cirurgia (Protocolo III)... 162
Tabela 5 Correlações entre os parâmetros anatômicos dos nervos trigêmeos e as características dos pacientes e das compressões neurovasculares (Protocolo III) ...
164
Tabela 6 Dados demográficos e achados da análise das imagens nos 10 pacientes selecionados para o estudo das alterações estruturais dos nervos trigêmeos de pacientes com neuralgia trigeminal, reveladas por diffusion tensor imaging em aparelho de 3,0 T...
165
Tabela 7 Resultados de fração de anisotropia, coeficiente de difusão aparente, volume e área seccional de nervos trigêmeos do lado afetado pela neuralgia (ipsilateralNT), do lado não afetado pela neuralgia (contralateralNT) e dos indivíduos controles...
166
Tabela 8 Comparação entre os níveis de concordância dos achados cirúrgicos e da análise do protocolo de imagem dos estudos realizados com aparelho de RM 1,5 T (Protocolo I) e com aparelho de RM 3,0 T (Protocolo II)...
LISTA DE ABREVIATURAS
3D Tridimensional
AB Artéria basilar
ACAI Artéria cerebelar ântero-inferior ACS Artéria cerebelar superior al. parc. Alívio parcial
ANOVA Análise de variância
APC Ângulo ponto-cerebelar
AS Área seccional
CDA Coeficiente de difusão aparente
CISS® Constructive interference in steady state
CK Coeficiente de kappa
CNV Compressão(ões) neurovascular(es) ContralateralNT Lado não afetado pela neuralgia
D Direito
DPM Desvio padrão da média
DRIVE® Driven equilibrium DTI Diffusion tensor imaging
DVMC Descompressão vascular micro-cirúrgica
E Esquerdo
F Feminino
FA Fração de anisotropia
FIESTA® Fast imaging employing steady-state acquisition
Gd Gadolínio
IC Intervalo de confiança
INF Inferior
IpsilateralNT Lado afetado pela neuralgia
JP Justa-petroso
LCR Líquido cefalorraquidiano
M Masculino
MIP Maximun intensity projection
MIPAV Medical imaging processing, analysis and visualization
MRA Magnetic resonance angiography
NT Neuralgia do trigêmeo
nTRI Nervo(s) trigêmeo(s)
OR Zona de obersteiner-redlich
Pac. Pacientes
R.C. Resultado clínico
REZ Root entry zone
RM Ressonância magnética
s Segundo(s)
SL Súpero-lateral
SM Súpero-medial
SNC Sistema nervoso central
SUNCT Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuctival injection and tearing
T Tesla
TOF Time of flight
TREZ Zona de entrada da raiz trigeminal na ponte
V Volume
V1 Divisão oftálmica do nervo trigêmeo V2 Divisão maxilar do nervo trigêmeo V3 Divisão mandibular do nervo trigêmeo
VPS Veia petrosa superior
VPT Veia pontina transversa
VRN Vaso em relação com o nervo
ΔAS Variação de área seccional
SUMÁRIO
Resumo 08
Abstract 09
1. Introdução 21
2. Revisão de Literatura 26
2.1 Etiologia 28
2.2 Patologia 29
2.3 Patogênese 30
2.4 Apresentação Clínica 35
2.5 Imagem 38
2.5.1 Sequências em Alta Resolução 38
2.5.2 Técnica de Diffusion Tensor Imaging (DTI) 40
2.6 Anatomia Funcional do Sistema Trigeminal 42
2.6.1 Núcleos e Conexões Centrais do Sistema Trigeminal 43
2.6.2 Sistematização nos Diversos Segmentos Trigeminais 44
2.7 Tratamento 47
2.7.1 Preâmbulos à Decisão Cirúrgica 47
2.7.2 Descompressão Vascular Microcirúrgica 49
2.7.2.1 Técnica Operatória 50
2.7.2.2 Resultados e Fatores Prognósticos 51
2.7.3 Termocoagulação Percutânea Retrogasseriana 52
2.7.4 Compressão Percutânea por Balão do Gânglio de Gasser 53
2.7.5 Injeção Percutânea de Glicerol na Cisterna Trigeminal 54
2.7.6 Tratamento Radiocirúrgico Estereotáxico 55
3. Objetivos 56
4. Métodos 59
4.1 Protocolo I – Identificação e Caracterização das Compressões Neurovasculares de Pacientes com Neuralgia Trigeminal, obtidas em Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (1,5 Tesla) 60
4.1.2 Protocolo de Imagem 60
4.1.3 Tratamento Cirúrgico 61
4.1.4 Análise do Protocolo de Imagem e Correlação aos Achados Cirúrgicos 62
4.2 Protocolo II – Identificação e Caracterização das Compressões Neurovasculares de Pacientes com Neuralgia Trigeminal, obtidas em Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (3,0 Teslas) 64
4.2.1 População, Período e Critérios de Inclusão 64
4.2.2 Protocolo de Imagem 64
4.2.3 Tratamento Cirúrgico 65
4.2.4 Análise do Protocolo de Imagem e Correlação aos Achados Cirúrgicos 66
4.3 Protocolo III – Estudo das Alterações Atróficas dos Nervos Trigêmeos de Pacientes com Neuralgia Trigeminal em Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (3,0 Teslas), Correlacionando-as às Características das Compressões Neurovasculares e ao Resultado Clínico após 2 anos do
Tratamento Cirúrgico 68
4.3.1 População, Período e Critérios de Inclusão 68
4.3.2 Protocolo de Imagem 68
4.3.3 Protocolo de Medidas de Volume e Área Seccional 70
4.3.4 Tratamento Cirúrgico 71
4.3.5 Análise do Efeito da Descompressão Vascular Microcirúrgica (DVMC)
sobre a Dor 71
4.3.6 Análise Estatística 71
4.4 Protocolo IV – Estudo das Anormalidades Estruturais dos Nervos Trigêmeos de Pacientes com Neuralgia Trigeminal, Reveladas por Diffusion Tensor
Imaging em Aparelho de RM 3,0 Teslas 73
4.4.1 População, Período e Critérios de Inclusão 73
4.4.2 Protocolo de Imagem 73
4.4.3 Análise Quantitativa da Técnica de Diffusion Tensor Imaging (DTI) 75
4.4.4 Medidas de Volume e Área Seccional 75
4.4.5 Tratamento Cirúrgico 76
5. Resultados 77
5.1 Protocolo I – Identificação e Caracterização das Compressões Neurovasculares de Pacientes com Neuralgia Trigeminal, obtidas em Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (1,5 Tesla) 78
5.1.1 Dados Demográficos 78
5.1.2 Achados cirúrgicos 78
5.1.3 Achados da Análise do Protocolo de Imagem 79
5.1.4 Comparação entre os Achados da Análise do Protocolo de Imagem e os
Achados Cirúrgicos 79
5.1.4.1 Detecção de Compressão Neurovascular (CNV) 79
5.1.4.2 Predição de Vaso Responsável pela Compressão 80
5.1.4.3 Predição da Localização da Compressão no Trajeto da Raiz 80
5.1.4.4 Predição da Direção da Compressão ao Longo da Circunferência da
Raiz 81
5.1.4.5 Predição do Grau de Intensidade da Compressão 81
5.2 Protocolo II – Identificação e Caracterização das Compressões Neurovasculares de Pacientes com Neuralgia Trigeminal, obtidas em Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (3,0 Teslas) 82
5.2.1 Dados Demográficos 82
5.2.2 Achados cirúrgicos 82
5.2.3 Achados da Análise do Protocolo de Imagem 83
5.2.4 Comparação entre os Achados da Análise do Protocolo de Imagem e os
Achados Cirúrgicos 84
5.2.4.1 Detecção de Compressão Neurovascular (CNV) 84
5.2.4.2 Predição de Vaso Responsável pela Compressão 85
5.2.4.3 Predição da Localização da Compressão no Trajeto da Raiz 85
5.2.4.4 Predição da Direção da Compressão ao Longo da Circunferência da
Raiz 86
5.3 Protocolo III – Estudo das Alterações Atróficas dos Nervos Trigêmeos de Pacientes com Neuralgia Trigeminal em Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (3,0 Teslas), Correlacionando-as às Características das Compressões Neurovasculares e ao Resultado Clínico após 2 anos do
Tratamento Cirúrgico 88
5.3.1 Dados Demográficos 88
5.3.2 Achados cirúrgicos 88
5.3.3 Medidas de Volume e Área Seccional 89
5.3.4 Correlações entre os Parâmetros Anatômicos dos Nervos Trigêmeos e as
Características dos Pacientes 90
5.3.5 Correlações entre os Parâmetros Anatômicos dos Nervos Trigêmeos e as
Características das Compressões Neurovasculares 91
5.3.6 Resultado da Descompressão Vascular Microcirúrgica ao Final de Dois Anos de Seguimento Clínico com Correlação aos Parâmetros Anatômicos dos
Nervos Trigêmeos 94
5.4 Protocolo IV – Estudo das Alterações Estruturais dos Nervos Trigêmeos de Pacientes com Neuralgia Trigeminal, reveladas por Diffusion Tensor Imaging
em Aparelho de RM 3,0 Teslas 95
5.4.1 Dados Demográficos 95
5.4.2 Análise Quantitativa dos Parâmetros de Diffusion Tensor Imaging (DTI) 95
5.4.3 Medidas de Volume e Área Seccional 96
5.4.4 Correlação entre os Parâmetros de Diffusion Tensor Imaging (DTI) e
Morfométricos dos Nervos Trigêmeos 97
6. Discussão 99
6.1 Sequências de Ressonância Magnética para a Identificação de
Compressões Neurovasculares 101
6.2 Presença ou Ausência de Compressão Neurovascular 102
6.3 Características das Compressões Neurovasculares 104
6.3.1 Vaso Responsável pela Compressão 104
6.3.2 Localização da Compressão no Trajeto da raiz 106
6.3.3 Direção da Compressão ao Longo da Circunferência da Raiz 106
6.4 Valor Diagnóstico dos Parâmetros Anatômicos dos Nervos Trigêmeos 109
6.5 Correlação entre a Atrofia Trigeminal e o Grau de Intensidade da Compressão Neurovascular e o Resultado da Descompressão Vascular
Microcirúrgica 112
6.6 Valor Diagnóstico da Fração de Anisotropia e do Coeficiente de Difusão
Aparente na Neuralgia Trigeminal 114
6.7 Correlação entre os Parâmetros de Diffusion Tensor Imaging (DTI) e os
Parâmetros Anatômicos dos Nervos Trigêmeos 117
6.8 Limites da Técnica de Diffusion Tensor Imaging (DTI) 118
6.9 Inovações Imagenológicas na Neuralgia do Trigêmeo 118
7. Conclusões 122
8. Figuras 125
9. Tabelas 157
10. Referências 168
11. Apêndice 184
12. Anexo 187
Nas últimas décadas, evidências crescentes na literatura validaram o conceito de compressão neurovascular (CNV) como causa principal da neuralgia trigeminal (NT) primária, justificando a descompressão vascular microcirúrgica (DVMC) como a primeira opção terapêutica para tal afecção (JANNETTA, 1967; NIEMEYER FILHO, 1983; HAGLUND, 1988; BURCHIEL, CLARKE, JANNETTA, 1990; BARKER et al., 1996; SINDOU et al., 2007; CHUN-CHENG et al., 2009; LEE et al., 2014). No entanto, a indicação mais segura da DVMC carece de uma melhor correspondência de causa-efeito: visualização da CNV numa imagem pré-operatória e NT primária.
Sindou et al. (2007) demonstraram em 362 pacientes com NT primária, pela análise da probabilidade em longo prazo via curva de Kaplan-Meier, que a DVMC leva ao desaparecimento completo da dor em 74% dos pacientes ao final de um período de 15 anos. Além disso, a presença de uma evidente e marcante compressão vascular, constatada durante o procedimento cirúrgico, se relacionou com taxa de desaparecimento da neuralgia superior a 90%, enquanto se o vaso simplesmente tocava a raiz trigeminal, sem deslocamento
ou endentação visível da mesma, essa taxa de desaparecimento da neuralgia reduz-se a meros 60% (SINDOU et al., 2007). De fato, outros autores também teriam demonstrado que o resultado em longo prazo da DVMC depende do grau de intensidade da CNV (BARKER et al., 1996; BURCHIEL, CLARKE, HAGLUND, 1988). Dessa forma, a seleção de pacientes candidatos à DVMC deve se basear na análise minuciosa das imagens pré-operatórias (SINDOU et al., 2007).
Novas sequências de ressonância magnética (RM) de alta resolução foram desenvolvidas, permitindo avanço na análise pré-operatória da anatomia neurovascular. Tais sequências tornaram-se úteis para avaliar as características das CNV em pacientes com NT primária (MEANEY et al., 1995; UMEHARA et al., 1995; BOECHER-SCHWARZ et al., 1998; AKIMOTO et al.,
2002; PATEL et al., 2003; YOSHINO et al., 2003; ANDERSON et al., 2006; CHUN-CHENG et al., 2009; MILLER et al., 2009; NI et al., 2009; LORENZONI, DAVID, LEVIVIER, 2012; ZHOU et al., 2012; GRANATA et al., 2013; LEE et al.,
a combinação de três sequências de RM de alta resolução, a saber – 3D T2, 3D Time-of-flight Magnetic Resonance Angiography (3D TOF-MRA) e 3D T1 com injeção de gadolínio (3D T1-Gd), na detecção de CNV em pacientes com NT e determinaram as vantagens e limites do uso de cada uma delas na visualização da anatomia neurovascular trigeminal (LEAL, FROMENT, SINDOU, 2009).
Diante do exposto, faz-se necessário procurar respostas às seguintes perguntas:
1) Quais os valores de sensibilidade e especificidade da combinação das sequências 3D T2, 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd, em aparelhos de RM de 1,5
Tesla ou 3,0 Teslas, na identificação das compressões neurovasculares no pré-operatório de pacientes com neuralgia trigeminal primária?;
2) É possível através dessas sequências determinar as características das compressões neurovasculares, sobretudo no que concerne o grau de intensidade da compressão, que parece ser um fator importante no resultado do tratamento cirúrgico?;
3) Há diferenças na capacidade de identificação e caracterização das compressões neurovasculares nestas sequências, quando realizadas em aparelhos de RM de 1,5 Tesla ou 3,0 Teslas?.
No tocante à fisiopatologia da NT, há evidências na literatura que a CNV possa ocasionar alterações morfológicas do nervo trigêmeo (nTRI). Essas alterações morfológicas incluem deformação, desmielinização focal e atrofia neural (ERBAY et al., 2006). A atrofia neural foi identificada na maioria dos pacientes com NT, submetidos à DVMC (SINDOU, HOWEIDY, ACEVEDO, 2002), provavelmente secundária a alterações estruturais, como perda axonal e desmielinização (HILTON et al., 1994; KOOP, ADABOTTI, SINDOU, 1994; LOVE, HILTON, COAKHAM, 1998; DEVOR, GOVRIN-LIPPMANN, RAPPAPORT, 2002). Todavia, não existiam, nestes trabalhos, descrições objetivas de tais alterações.
Recentemente, alguns autores (KRESS et al., 2005; ERBAY et al., 2006; HORINEK et al., 2009) relataram que o volume (V) e a área seccional (AS) dos
valores dos nTRIs do lado contralateral à doença, obtidos em aparelhos de RM de 1,5 T.
Assim sendo, como a CNV parece exercer importante atrofia trigeminal, repercutindo nos valores de V e AS dos nTRI afetados, e como o grau de intensidade da compressão pode estimar o resultado cirúrgico, surgem outras perguntas:
4) Existem alterações de volume e área seccional, manifestadas como atrofia, em nervos trigêmeos afetados pelas compressões?;
5) As alterações de volume e área seccional dos nervos trigêmeos afetados pelas compressões se correlacionam com o grau de intensidade das
compressões?
6) As alterações de volume e área seccional dos nervos trigêmeos afetados pelas compressões se correlacionam com resultado cirúrgico?.
Apesar de inúmeros estudos acerca das alterações morfológicas em nTRI de pacientes com NT primária, pouca informação é conhecida sobre a real natureza da lesão existente nos nTRIs de pacientes com NT. Dandy (1934) sugeriu que a CNV provocaria uma desmielinização focal nos axônios sensitivos no exato local da compressão, ocasionando, desta forma, verdadeiros curtos-circuitos, chamados de efapses, que seriam responsáveis pelo desencadeamento da dor (DANDY, 1934).
Como a técnica de Diffusion Tensor Imaging (DTI) é capaz de avaliar a integridade tecidual, este método tem sido aplicado para o estudo da NT primária (HERWEH et al., 2007). Os resultados de difusão podem ser analisados de três modos nesta técnica supracitada, de forma a fornecer informações sobre a microestrutura tecidual e a arquitetura de cada voxel (LE BIHAN, 1995; BASSER, 1997). O Coeficiente de Difusão Aparente (CDA) caracteriza o deslocamento geral das moléculas de água e a presença global de obstáculos à difusão das mesmas (BASSER, MATTIELLO, LE BIHAN, 1994; VAN GELDEREN et al., 1994). A Fração de Anisotropia (FA) descreve o quanto estes deslocamentos moleculares variam no espaço e está relacionada à presença de estruturas nervosas orientadas (PIERPAOLI, BASSER, 1996;
estrutura tecidual por tractografia, através de mapas coloridos (BASSER, MATTIELLO, LE BIHAN, 1994; PIERPAOLI, BASSER, 1996).
Diante da hipótese da alteração estrutural do nTRI estar envolvida na fisiopatologia da NT, mais duas perguntas se apresentam:
7) Existem alterações de fração de anisotropia e coeficiente de difusão aparente, manifestadas como desmielinização focal, em nervos trigêmeos afetados pelas compressões?;
8) As alterações de fração de anisotropia e coeficiente de difusão aparente se correlacionam com as alterações de volume e área seccional dos nervos trigêmeos afetados pelas compressões?.
As diversas questões ainda obscuras acerca da complexa fisiopatologia da NT têm motivado equipes de vários países em realizar pesquisas clínicas e observacionais, o que justifica o crescente número de publicações na área. Somente em 2013, foram publicados quase 300 artigos sobre a NT segundo o
O reconhecimento da Neuralgia do Trigêmeo (NT) como entidade clínica
específica é creditado a Nicolaus André, em 1756, quando publicou cinco
casos. Ele concebeu a doença em forma de convulsões, estabelecendo o
diagnóstico diferencial entre convulsões tônicas puras, tétano e espasmo. O
quadro deveria receber não o nome de espasmo, e sim de tic douloureux. Ambos os termos referem-se a contorções e caretas faciais acompanhadas de
dores insuportáveis e violentas (GUSMÃO, CASTRO, 2010).
Dezessete anos após Nicolaus André relatar o tic douloureux, John Fothergill, em 1773, sem conhecer este relato, descreveu 14 pacientes com
afecção dolorosa facial, o que, mesmo nos dias atuais, representa uma
descrição fiel de paciente com NT (STOOKEY, RANSOHOFF, 1959).
John Fothergill não deu nome à afecção dolorosa da face por ele descrita
com precisão. Nicolaus André, por outro lado, iniciou sua descrição
nomeando-a e snomeando-alientnomeando-ando nestnomeando-a denominnomeando-ação o nomeando-aspecto convulsivo dnomeando-a nomeando-afecção. Snomeando-amuel
Fothergill, sobrinho de John Fothergill, no prefácio de sua obra Concise and Systematic Account of a Painful Affection of the Nerves of the Face, Commonly Called Tic Douloureux, descarta o termo tic por julgá-lo inadequado. Sugeriu a denominação faciei morbus nervorum crucians (STOOKEY, RANSOHOFF, 1959).
Desde o início do século XX foram desenvolvidas técnicas eficazes, tais
como a neurotomia retrogasseriana e a radicotomia justaprotuberancial,
antecedendo o uso da difenilhidantoína por Bergouignan em 1941 e da
carbamazepina por Blom em 1962. Desde então, novas técnicas foram
desenvolvidas: as lesionais, que interrompem as vias responsáveis pela dor
neurálgica, podendo ser realizadas por via percutânea ou por radiocirurgia; e
as conservadoras, que visam suprimir a dor, como, por exemplo, as
compressões neurovasculares (CNV), tratadas pela descompressão vascular
2.1 Etiologia
Segundo estatísticas americanas, a NT primária possui uma incidência
anual de 4,5 por 100.000 habitantes. É caracterizada por episódios recorrentes
de dor intensa e lancinante localizada em pequenas áreas da face, comumente
em pacientes com mais de 50 anos. O ataque de dor, usualmente, tem duração
de apenas alguns segundos, mas pode recorrer repetidamente em um curto
período de tempo. A dor é comumente, mas não sempre, precipitada por um
estímulo sensorial leve de regiões conhecidas como zonas de gatilho, que
podem estar localizadas em qualquer região do território sensitivo do nervo
trigêmeo (nTRI) afetado. Os estímulos desencadeantes típicos incluem o tocar
do vento, mastigar, deglutir, lavar-se, barbear-se e aplicar maquiagem. A
neuralgia tende a ocorrer em surtos, em período de semanas ou meses, com
posterior remissão espontânea, que podem durar meses ou até anos. Com o
tempo, no entanto, os ataques normalmente se tornam mais frequentes e a dor
mais sustentada (FROMM, 1989).
A maioria dos casos é causada pela compressão da raiz do nTRI,
geralmente há poucos milímetros de sua entrada na ponte, em uma região
denominada trigeminal root entry zone (TREZ ou zona de entrada da raiz trigeminal). Em outros casos, a NT decorre de distúrbio primário
desmielinizante, a lesões infiltrativas da raiz nervosa, a pequenos infartos ou
angiomas na ponte. Por vezes, a etiologia é indeterminada.
Compressão da raiz do nTRI: A causa mais comum (75% dos casos) de
NT, dita primária, é a compressão de sua raiz, próximo à TREZ, por uma artéria
ou veia (JANNETTA, 1967). A porção do nTRI usualmente comprimida se situa
no tecido do sistema nervoso central, estendendo-se por poucos milímetros até
à junção com o sistema nervoso periférico. Em raros casos, a NT resulta da
compressão por aneurisma (ILDAN et al., 1996) ou malformação arteriovenosa
(ITO et al., 1996). Outras lesões compressivas podem causar a NT, tais como:
schwanomas vestibulares, meningeomas, cistos epidermóides, etc. Fujimaki et
al. (1996) descreveram ainda dois casos em que um material protético (Teflon
e esponja de poliuretano), utilizado durante a DVMC, que exerceram efeito
Desordens desmielinizantes primárias: A NT é reconhecida como uma
complicação da esclerose múltipla, devido à placa de desmielinização focal ao
nível da TREZ ou na ponte (MOULIN, FOLEY, EBERS, 1988). Em raros casos,
pacientes com desmielinização nervosa periférica (por exemplo, doença de
Charcot-Marie-Tooth) também desenvolvem a NT (COFFEY, FROMM, 1991).
Desordens infiltrativas da raiz do nervo trigêmeo ou do gânglio de
Gasser: As principais causas infiltrativas de NT são os carcinomas (CHONG,
1996) e os depósitos de amiloide (BORNEMANN et al., 1993).
Lesões não desmielinizantes da ponte ou da medula: Um pequeno
número de pacientes com NT apresentaram infartos (NAKAMURA,
YAMAMOTO, YAMASHITA, 1996) ou angiomas (SAITO et al., 1989) no tronco
encefálico.
Neuralgia trigeminal familiar: A ocorrência familiar tem sido relatada na
doença de Charcot-Marie-Tooth (COFFEY, FROMM, 1991), hipertensão
autossômica dominante e braquidactilia.
2.2 Patologia
A primeira descrição detalhada das anormalidades ultra-estruturais na
região de compressão da raiz do nervo foi realizada por Hilton et al. (1994). Estes autores observaram as seguintes alterações histopatológicas em
amostras de nervos, adjacentes à compressão vascular, de pacientes com NT:
perda focal de mielina; aposição de axônios desmielinizados; pequena
quantidade de oligodendrócitos residuais; e ausência de células inflamatórias.
De seis amostras de rizotomias de nTRI de pacientes sem CNV detectável à
proximidade da raiz do nervo, apenas em uma, de um paciente com esclerose
múltipla, evidenciou-se desmielinização focal. Love, Hilton e Coakham (1998)
revelaram, por microscopia eletrônica, em estudo similar com três pacientes,
zona circunscrita de desmielinização crônica imediatamente abaixo da região
de compressão vascular. Estes autores mostraram também pequeno número
de axônios finamente mielinizados, refletindo desmielinização ou
re-mielinização, ou, ainda, desmielinização parcial das fibras afetadas em zonas
rizotomia, suficientes para permitir a avaliação do tamanho da zona de
desmielinização, Love, Hilton e Coakham (1998) mostraram que essa zona era
limitada à vizinhança imediata ao ponto da CNV, estendendo-se não mais que
2 mm em qualquer direção.
Em alguns relatos de pacientes com NT, provocados por compressão
tumoral, a raiz do nervo foi descrita como estirada ou atrofiada, porém
nenhuma das amostras ressecadas foi submetida à avaliação histológica
detalhada para pesquisa de desmielinização. Já em modelos experimentais de
compressão aguda ou crônica da substância branca central tem sido
demonstrada a desmielinização (GLEDHILL, HARRISON, MCDONALD, 1973;
FISH, BLAKEMORE, 1983).
Ao se examinar amostras de rizotomias de nTRI de pacientes com
esclerose múltipla na vigência de NT, sem lesão compressiva associada, a
desmielinização foi encontrada estendendo-se ao longo da porção proximal da
raiz trigeminal até a junção com o sistema nervoso periférico (LOVE,
GRADIDGE, COAKHAM, 2001). O aspecto histológico foi ligeiramente diferente
daquele observado em pacientes com CNV, constituído de processo
astrocitário bem mais numeroso e largamente distribuído no interior de regiões
de desmielinização. Além disso, as amostras de rizotomia desses pacientes
têm mostrado mais frequentemente a doença em atividade, como evidenciado
pela presença por macrófagos carregados de lipídeos. No entanto, da mesma
forma que as rizotomias de pacientes com CNV, a presença de grupos de
axônios justapostos têm sido um achado consistente em todas as amostras de
pacientes com esclerose múltipla (LOVE, GRADIDGE, COAKHAM, 2001).
Todas as amostras evidenciaram também numerosas fibras mielinizadas bem
finas, no centro e na periferia das regiões de desmielinização.
2.3 Patogênese
A gênese da NT ainda é indefinida, existindo sem dúvida disfunções
centrais e periféricas. Sugere-se que as lesões desmielinizantes presentes no
nervo, principalmente na TREZ, leve ao aumento de descargas ectópicas e
trigeminais menos mielinizados, A-delta e amielínicos C, provocando a dor.
Isso poderia ser corroborado pela eficácia da DVMC. Entretanto, essas lesões
não são identificáveis em todos os pacientes submetidos à exploração cirúrgica
e também podem ser achados ocasionais em muitos pacientes que nunca
sofreram de NT. Assim, deve ocorrer também falha nos mecanismos inibitórios
do complexo nuclear trigeminal no tronco encefálico, os quais normalmente
controlam a entrada de estímulos periféricos. Haveria aumento da
excitabilidade normal dessas estruturas, podendo ocasionar resposta dolorosa
a estímulo tátil. Esse fenômeno deve-se provavelmente à ocorrência de
aumento da taxa de disparo de neurônios de ampla resposta dinâmica no
núcleo espinhal do nTRI (excitáveis por estímulos tanto nociceptivos como não
nociceptivos) e à hipersensibilidade dos neurônios que recebem projeção de
mecanoceptores de limiar baixo no núcleo sensitivo principal do nTRI. Estes
últimos torna-se-iam hiperativos e, disparando a frequências normalmente
vistas com estímulos nociceptivos, induzem dor neurálgica (RASMINSKY,
1978).
A explicação deve também ser conciliada com a observação de que o
substrato patológico dessa condição na grande maioria dos casos parece ser a
desmielinização, especialmente na TREZ. A hipótese mais provável é a de que
tanto a geração anormal de impulsos sensoriais como a sua subsequente
propagação por vias que auxiliam a percepção da dor seja explicada pelos
achados histopatológicos. Existem evidências experimentais que os impulsos
ectópicos possam ser gerados a partir de axônios desmielinizados. Smith e
McDonald (1980) demonstraram que fibras nervosas desmielinizadas na
substância branca da medula espinhal de gatos apresentavam atividade
elétrica espontânea, descarregando-se a frações de 15 a 45 impulsos por
segundo durante muitas horas. Além disso, observou-se que pequenas
deformações da medula espinhal na região de desmielinização, além de
aumentar o nível de atividade dessas fibras já descarregadas, também
induziram atividade temporária em fibras que antes eram eletricamente
silenciosas. No que se refere à NT causada por CNV, esses relatos sugerem
ser o mecanismo responsável pelo desenvolvimento de impulsos anormais em
alguns pacientes (SMITH, McDONALD, 1980).
Quanto à disseminação subsequente desses impulsos anormais, a
principal hipótese é que a aposição de axônios desmielinizados em regiões
onde haja CNV facilite a transmissão dos impulsos nervosos (RASMINSKY,
1978). Esta transmissão efáptica entre fibras de mediação do toque leve e os
envolvidos na geração da dor podem ser responsáveis pela precipitação de
ataques de neuralgia por estimulação tátil de zonas de gatilho faciais. A
frequência de envolvimento da TREZ em pacientes com esclerose múltipla e
NT, assim como em pacientes com CNV, provavelmente reflete o fato das
fibras responsáveis pelo tato leve e aquelas envolvidas na geração de dor estar
bastante próximas nessa região. Desta forma, a transmissão efáptica entre as
duas vias seria mais provável de ocorrer quando a desmielinização se
encontrasse na TREZ (LOVE, GRADIDGE, COAKHAM, 2001).
Outras evidências que justificam o papel da desmielinização focal e da
transmissão efáptica na origem da NT foram documentadas a partir da
observação de pacientes com esclerose múltipla. Soustiel et al. (1996) evidenciaram a correlação entre registros anormais de potenciais evocados no
trato trigeminal no tronco encefálico com a presença de disestesias em
pacientes com esclerose múltipla que sofriam de NT. Hartmann et al. (1999) descreveram um paciente portador de placa desmielinizante envolvendo o
lemnisco lateral e o trato trigeminal direitos em que a NT à direita era
precipitada por estímulos auditivos na orelha direita, sugerindo fortemente a
propagação efáptica da atividade elétrica ao nível da lesão pontina.
Restam dúvidas, todavia, quanto ao real papel da desmielinização na NT
a partir da observação de recuperação eletrofisiológica imediata e melhora
clínica rápida de pacientes submetidos à DVMC. Conforme publicação de
Leandri, Eldridge e Miles (1998), muitos pacientes apresentam alívio dos
sintomas imediatamente após a descompressão, e a monitoração da condução
eletrofisiológica da raiz do nervo comprimido tem mostrado melhora substancial
da condução quase imediatamente após a cirurgia. Love e Coackam (2001)
sugerem que a melhora clínica e a recuperação da condução se devem a dois
1. O rápido alívio dos sintomas provavelmente reflete a cessação da
geração de impulsos ectópicos e sua propagação efáptica para fibras
adjacentes. Estudos experimentais indicam que a reversão da
endentação e compressão focal de axônios desmielinizados parece
reduzir a atividade de impulsos espontâneos dentro da região de
desmielinização (SMITH, MCDONALD, 1980). A liberação da
compressão deve também levar a separações dos axônios
desmielinizados que estavam compactados, prevenindo, dessa forma,
provavelmente, a transmissão efáptica. A reperfusão, através de
capilares e vênulas endoneurais previamente comprimidos, e o edema
endoneural, resultante do trauma cirúrgico, podem contribuir ainda mais
para a separação das fibras desmielinizadas (LOVE, COACKAM, 2001).
2. A recuperação da condução provavelmente reflete a rápida reversão do
bloqueio de condução em fibras de relativo largo calibre e rápida
condução que não estão desmielinizadas. O bloqueio reversível de
condução é manifestação bem demonstrada da compressão da fibra
nervosa. Embora este fenômeno tenha sido investigado largamente no
sistema nervoso periférico, alguns trabalhos têm demonstrado o
bloqueio de condução induzido por compressão também no sistema
nervoso central (BENNETT, 1983). Isso parece ocorrer principalmente
durante a condução de impulsos de alta frequência (SAKATANI et al., 1989). Em compressões de pequena e média gravidade, fibras
mielinizadas de grande calibre parecem ser mais suscetíveis ao bloqueio
de condução que as fibras de pequeno calibre. A inversão do bloqueio
de condução nessas fibras de grande calibre explicaria a queda rápida
em latências de condução através da raiz do nTRI logo ao ser
descomprimido (LOVE, COACKAM, 2001).
O fato de a melhora clínica parecer estar dissociada da melhora da
condução em alguns pacientes após a DVMC suporta o conceito de que esses
dois processos seriam fenômenos distintos relacionados apenas pela etiologia
A patogênese de alguns fenômenos relacionados à NT permanece
obscura. Estes incluem os ocasionais ataques por estímulos exteriores ao
território de inervação do nTRI e até mesmo a percepção de ruídos ou luzes
brilhantes (BOWSHER, 1997), o que deve envolver vias centrais. Outro achado
bem documentado é a ocorrência em alguns pacientes de um período refratário
que dura de segundos a minutos após um ataque de NT, durante o qual novo
ataque não pode ser provocado. Estudos experimentais têm demostrado que a
duração de tempo para o qual as fibras nervosas são refratárias à nova
excitação pode ser aumentada após a desmielinização tanto no sistema
nervoso periférico (SMITH, HALL, 1980) como no sistema nervoso central
(SMITH, BLAKEMORE, MCDONALD, 1981), contudo a duração do período
refratário nesses estudos experimentais é mais curta que a relatada nos
pacientes com NT. Outros fatores, além da desmielinização per se, podem retardar a restauração dos potenciais de membrana e a excitabilidade após um
episódio de NT, dentre os quais a geração mitocondrial de adenosina trifosfato
prejudicada num ambiente de isquemia focal endoneural, devido à compressão
da raiz do nervo, com atraso resultante na recuperação de gradientes iônicos
após uma explosão de descargas, e a escassez de fluido extracelular com
aumento da resistência longitudinal à corrente iônica entre axônios
desmielinizados intimamente justapostos (LOVE, COACKAM, 2001).
O papel da possível remielinização na recuperação sintomática inicial
após a DVMC não está clara. Certamente, a remielinização não pode ser
considerada como responsável pelo alívio imediato dos sintomas. Entretanto,
em longo prazo, é possível que a remielinização ajude a garantir um alívio
contínuo dos sintomas. A remielinização também pode ser responsável pela
remissão espontânea da NT em alguns pacientes. A falha da DVMC em aliviar
os sintomas é mais comum em pacientes com longo curso de doença, nos
quais uma grande depleção local de oligodendrócitos e astrócitos previna a
efetiva remielinização após a cirurgia de descompressão. Outra possibilidade é
a remielinização aberrante, ocasionalmente vista na raiz do nervo
comprometido, que pode, ao prevenir a separação de grupos de axônios em
aposição após a descompressão, contribuir para o insucesso do procedimento
2.4 Apresentação Clínica
A NT é de fácil diagnóstico quando de sua forma típica, baseado em
quatro elementos clínicos: qualidade da dor, topografia da dor, condições de
disparo da dor e negatividade do exame neurológico.
Qualidade da dor - A dor é intensa e paroxística, caracterizada por
múltiplos episódios de dor, mais comumente do tipo de descargas elétricas, às
vezes com sensações do tipo arrancamento ou pontada e, mais raramente,
com sensações de queimação. Esses episódios são breves, na ordem de
segundos, mais podem se agrupar em salvas com acessos dolorosos de até 2
minutos. A frequência desses acessos determina a gravidade da doença,
podendo ser variável: de 5 a 10 vezes por dia nas formas benignas até
múltiplas vezes nas formas mais graves. A intensidade da dor sempre é
grande, considerada na maioria das vezes como insuportável. No decurso de
uma crise, o paciente tende a ficar imobilizado, cessando toda a sua atividade
e mantendo a hemiface enrugada, simulando um tic douloureux. Durante as crises, podem ocorrer fenômenos autonômicos (vermelhidão da pele,
congestão ocular ou da mucosa nasal). Por fim, as crises são seguidas de um
período refratário, onde quase nada poderá reativar a dor (SINDOU,
KÉRAVEL, LAURENT, 2007).
Topografia da dor - A dor normalmente é unilateral, sempre localizada no
território trigeminal, e restrita, pelo menos no início da doença, numa área
limitada em uma divisão do nervo. Contudo é bastante comum que a dor atinja
mais de 1 divisão. Trata-se, na maioria dos casos, de dor originada no território
do nervo maxilar ou divisão maxilar (V2) do nTRI, iniciando-se ao nível do lábio
superior, na asa do nariz ou na gengiva superior. Também, com muita
frequência, a dor pode ocorrer no território do nervo mandibular ou divisão
mandibular (V3), compreendendo o mento, o lábio inferior ou a arcada dentária
inferior. Se o nervo auriculo-temporal for acometido, poderá haver, mais
raramente, dor na hemilíngua (SINDOU, KÉRAVEL, LAURENT, 2007).
A neuralgia isolada do território do nervo oftálmico ou divisão oftálmica
nas neuralgias secundárias e deve-se, nestes casos, insistir na busca de outra
etiologia.
Condições de disparo da dor - A forma habitual de disparo da dor é a
estimulação direta de um território cutâneo, mais raramente mucoso, chamada
zona de gatilho. Esta zona quase sempre se situa dentro do território doloroso:
no sulco nasogeniano, lábio superior, mento, etc. O leve tocar na pele, o
contato da língua sobre as mucosas, o bater dos dedos, são os estímulos mais
eficazes; em contrapartida, os estímulos térmicos e dolorosos e a forte pressão
sobre a região são, curiosamente, ineficazes. Geralmente, os pacientes evitam
fazer a barba, higienizar-se, escovar os dentes e fazer a maquiagem.
O estímulo da zona gatilho pode acontecer de forma indireta, ao falar,
expressar mímica, rir ou alimentar-se. Isto explica a atitude passiva e imóvel
dos pacientes, que chegam até mesmo a emagrecer. Os acessos dolorosos
noturnos são raros, talvez pela raridade de estímulos desencadeadores. Cada
episódio doloroso é seguido de período refratário da vários minutos, em que as
estimulações táteis são ineficazes e dessa forma permitem aos pacientes se
alimentar, falar, higienizar-se, etc (SINDOU, KÉRAVEL, LAURENT, 2007).
Negatividade do exame neurológico - Este é o elemento indispensável
ao diagnóstico, embora seja às vezes de difícil realização, ante a apreensão do
paciente. O exame neurológico deve ser minucioso, realizado fora do período
doloroso, permitindo excluir a presença de qualquer sinal neurológico
deficitário. Deve-se assegurar a perfeita sensibilidade da face e particularmente
da córnea, assim como verificar a ausência de paralisia dos músculos da
mastigação e de alteração em outros pares cranianos (LOESER, 1994).
A constatação de qualquer sinal deficitário deve evocar outro diagnóstico,
que não a CNV. Nesse caso, devem-se eliminar causas secundárias da
neuralgia, que incluem placas desmielinizantes de esclerose múltipla,
aneurismas gigantes da artéria basilar, tumores (epidermóides, schwanomas
vestibulares e do trigêmeo, meningeomas e angiomas), siringobulbia, infartos
do tronco encefálico, processos inflamatórios e infecciosos, osteomielites,
traumatismos e malformações da base do crânio. O ideal é a execução de
ressonância magnética (RM) e, em alguns casos, de angio-ressonância,
cefalorraquidiano (LCR) só excepcionalmente mostra utilidade. A avaliação dos
potenciais evocados sensitivos trigeminais pode ter valor diagnóstico em lesões
compressivas. Alguns trabalhos revelaram potenciais evocados alterados em
todos os pacientes com NT por lesões expansivas e potenciais
somatossensitivos normais na maioria dos casos com RM normal. Os
potenciais evocados somatossensitivos trigeminais também podem ser úteis
em prever a recuperação funcional do nervo e melhora clínica após a DVMC
(PENMAN, 1968; YOUKILIS, SAGHER, 2004).
A Sociedade Internacional de Cefaleia estabeleceu, na sua classificação
de 2004, os critérios diagnósticos para a NT, catalogados no grupo 13, sendo
dividida em NT primária (essencial, típica, primária, idiopática) e NT sintomática
(secundária, atípica) (HEADACHE CLASSIFICATION SUBCOMMITTEE OF
THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).
Os critérios diagnósticos para a NT primária são: a) crises paroxísticas de
dor que duram de uma fração de segundo a dois minutos, afetando 1 ou mais
divisões do trigêmeo e preenchendo os critérios B e C; b) a dor tem pelo menos
uma das seguintes características: 1) intensa, aguda, superficial ou em pontada
e/ou 2) desencadeada por fatores ou zonas de gatilho; c) crises estereotipadas
para cada paciente; d) sem evidência clínica de déficit neurológico; e) não
atribuída a outro problema. Já a NT sintomática, dita secundária, requer os
seguintes critérios diagnósticos: i) crises paroxísticas de dor que duram de uma
fração de segundo a dois minutos, com ou sem persistência entre os
paroxismos, afetando 1 ou mais divisões do trigêmeo e preenchendo os
critérios b e c; ii) a dor tem pelo menos uma das seguintes características: 1)
intensa, aguda, superficial ou em pontada e/ou 2) desencadeada por fatores ou
zonas de gatilho; iii) crises estereotipadas para cada paciente; iv) lesão causal,
sem compressão vascular do nervo, deve ser demonstrada por investigação
apropriada e/ou exploração da fossa posterior.
Os principais diagnósticos diferenciais da NT são eminentemente clínicos,
entre eles: cefaleia em salvas, síndrome de hemicrania paroxística, síndrome
SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival
pós-herpética, afecções dentárias, disfunção da articulação temporo-mandibular,
etc) (YOUKILIS, SAGHER, 2004).
2.5 Imagem
2.5.1 Sequências em Alta Resolução
A RM deve ser sempre realizada para eliminar uma neuralgia
secundária. As seguintes patologias podem ser evidenciadas: malformação da
base do crânio ou da junção crânio-cervical; esclerose múltipla; lesão
isquêmica do tronco encefálico; tumor, aneurisma gigante ou malformação
arteriovenosa do ângulo ponto-cerebelar; etc.
Para estudar detalhadamente a anatomia neurovascular do ângulo
ponto-cerebelar e detectar precisamente as CNV, os pacientes devem ser
submetidos a sequências com imagens milimétricas tridimensionais (3D) em
alta resolução. Uma revisão da literatura revelou as principais sequências
estudadas na tentativa de visualização de CNV (MEANEY et al., 1995; UMEHARA et al., 1995; BOECHER-SCHWARZ et al., 1998; AKIMOTO et al., 2002; PATEL et al., 2003; YOSHINO et al., 2003; ANDERSON et al., 2006; CHUN-CHENG et al., 2009; LEAL, FROMENT, SINDOU, 2009; MILLER et al.,
2009; NI et al., 2009; LORENZONI, DAVID, LEVIVIER, 2012; ZHOU et al., 2012; GRANATA et al.; 2013; LEE et al., 2014).
Sequência 3D T2 em alta resolução – Esta sequência fornece imagens
finas, com alta resolução espacial e excelente contraste entre o LCR (em
hipersinal) e as estruturas vasculo-nervosas (em hipossinal). Conforme o
fabricante do aparelho de RM, esta sequência adquire diferentes nomes, dentre
eles: Constructive Interference in Steady-State (CISS®) da Siemens; Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition (FIESTA®) da General Electrics Medical Systems; DRIVen Equilibrium (DRIVE®) da Philips. Os limites desta sequência são a ausência de diferenciação de sinal, não só entre artérias e
veias, mas também entre os vasos e nervos. Os nervos são identificados de
acordo com a emergência do tronco encefálico e o trajeto ponto-cerebelar.
