Embora não exista um programa voltado para a atenção à osteoporose, alternativas para o enfrentamento da doença podem ser observadas no âmbito do SUS, tanto para medicamentos antiosteoporóticos como para métodos de rastreamento da doença.
No caso da Assistência Farmacêutica, ela é pautada no Elenco de Referência da Portaria 3237/GM de 24 de dezembro de 2007 e baseada na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) vigente, e deve ser pactuada em cada Estado pela Comissão Intergestora Bipartite – CIB, entre o Secretário Estadual de Saúde e os Secretários Municipais (Brasil, 2007; Brasil, 2008).
A última revisão da Rename foi realizada em 2008, por uma comissão composta por representantes de Universidades, entidades de classe e científicas, Conass, Conasems, MS e ANVISA, cujas decisões de inclusão de medicamentos na lista, segundo seu relatório, se basearam em evidências científicas e no conceito de medicamento essencial da OMS, qual seja: medicamentos que “satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade”. Em adição a estes parâmetros, pontuam ainda critérios como “menores riscos, de menor custo, que atendem quadros epidemiológicos do país e as prioridades em saúde
pública, respeitando, quando possível, as indicações dos Programas do Ministério da Saúde” (Brasil, 2008).
Na revisão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), acima descrita, foi incluída pela primeira vez a categoria “medicamentos utilizados no tratamento/prevenção da osteoporose”, conforme Quadro 1.
Quadro 1. Relação de medicamentos anti-osteoporóticos incluídos na Rename 2008.
Denominação genérica Apresentação
alendronato de sódio Comprimido 70 mg
carbonato de cálcio + colecalciferol Comprimido 500 mg + 400 UI
calcitriol * Cápsula 0,25 µg
* Uso restrito para pacientes com insuficiência renal Fonte: Brasil, 2008 - Rename
Embora conste na Rename, a incorporação desses antiosteoporóticos na atenção básica depende de pactuação entre gestores estaduais e municipais, conforme descrito anteriormente. Como a responsabilidade pelo financiamento é tripartite, de acordo com a portaria 2982/2009, vigente desde 01/01/2010, cabe a cada esfera de gestão o seguinte montante: R$ 5,10 por habitante/ano do MS, R$ 1,86 por habitante/ano das SES e R$ 1,86 por habitante/ano das SMS, totalizando assim R$ 7,10 habitante/ano, considerando todo o elenco da atenção básica, devendo ser aplicados no custeio dos medicamentos destinados aos agravos prevalentes e prioritários da Atenção Básica, presentes na RENAME vigente (Brasil, 2010).
Para os demais antiosteoporóticos incorporados ao SUS, posteriormente elencados neste capítulo, o financiamento para a aquisição dos medicamentos ocorre no âmbito do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, e, principalmente, com recursos financeiros do Ministério da Saúde, tendo complementação, na forma de co-financiamento, das secretarias estaduais de saúde. É importante salientar que se utiliza a modalidade procedimento/atendimento e não o critério per capita, como ocorre na assistência farmacêutica da atenção básica. Os gestores estaduais são os responsáveis pela aquisição e pela dispensação dos medicamentos de dispensação excepcional, podendo contar com o apoio das secretarias municipais de saúde para a dispensação dos medicamentos aos usuários ou mesmo de suas Regionais de Saúde interiorizadas, dependendo da forma de
O Ministério da Saúde transfere mensalmente aos Estados os valores apurados com base nas informações processadas no Sistema SIGTAP/SUS, que considera o valor de remuneração de cada procedimento/medicamento definido na Tabela e os quantitativos de APAC – Autorização de Procedimento de Alta Complexidade/Alto Custo, emitido pelo próprio Estado. O co-financiamento por parte do Estado se dá entre a diferença do valor do procedimento/medicamento da Tabela - financiado pela União - e o valor efetivamente pago pelo gestor estadual na aquisição do medicamento. Na tabela 1, foram apresentados os valores financiados pela União para medicamentos indicados para osteoporose e que constam na lista de medicamentos excepcionais
Tabela 1. Valores de Tabela dos Medicamentos indicados para Osteoporose na Pós-Menopausa que constam na Lista de CMDE, CIDs M800* e M810**, parcela financiada pela União, 2009
Procedimento Princípio Ativo
Valor Amb. (R$) Qtde Máxima/Mês Valor Max APAC (R$) 601350014 ALENDRONATO 10 MG (POR COMPRIMIDO) 0,06 30 1,80 601350022 ALENDRONATO 70 MG (POR COMPRIMIDO) 1,62 4 6,48 601350057 CALCITONINA 100 UI INJETÁVEL (POR AMPOLA) 11,68 30 350,40 601350065
CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL
(POR FRASCO) 50,24 2 100,48 601350090 PAMIDRONATO 30MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 60,50 1 60,50 601350103 PAMIDRONATO 60 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 93,60 1 93,60 601350120 RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) 2,50 30 75,00 601350138 RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO) 0,42 4 1,68 601350146 RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO) 0,06 30 1,80
*CID M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica; **CID M810 - Osteoporose pós-menopáusica.
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Portaria GM nº 106, de 22 de janeiro de 2009.
Conforme a Portaria GM n° 2577, de outubro de 2006 (Brasil, 2006a), o fornecimento desse tipo de medicamento deve obedecer aos critérios de diagnóstico, indicação e tratamento, inclusão e exclusão de pacientes, esquemas terapêuticos, monitoramento, acompanhamento e demais parâmetros contidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, de abrangência nacional, estabelecidos pelo Ministério da Saúde para os medicamentos de dispensação excepcional.
SAS/MS nº 470, de 24 de julho de 2002 (Costa et al, 2002), que ainda está vigente. Dentre os medicamentos incluídos à época, a única alteração identificada na atual Tabela foi a exclusão da Terapia de Reposição Hormonal, que não consta, atualmente, como opção terapêutica vinculada aos CIDs referentes à Osteoporose.
Em pesquisa realizada na base de dados do SIA/SUS, observou-se que apenas a partir de 2006 são registrados a dispensação de medicamentos antiosteoporóticos. Conforme Quadro 2, o número de unidades destes medicamentos apresentou crescimento considerável no período.
Quadro 2. Procedimentos Ambulatoriais – SIA/SUS: Antiosteoporóticos associados aos CIDs referentes à Osteoporose pós-Menopausa entre 2006 e 2008
Antiosteoporóticos associados aos CIDs
Osteoporose pós-Menopausa 2006 2007 2008
ALENDRONATO 10 MG - POR COMPRIMIDO 1.467.620 13.544.626 11.500.076 ALENDRONATO 70 MG - POR COMPRIMIDO 3.187 426.035 878.680 RISEDRONATO 5 MG - POR COMPRIMIDO 34 2.259 3.454 RISEDRONATO 35 MG - POR COMPRIMIDO 2.142 211.913 422.309 RALOXIFENO 60 MG - POR COMPRIMIDO 919.919 7.980.477 8.984.419 CALCITONINA 100 UI INJETAVEL – POR
AMPOLA 1.384 7.305 7.078
CALCITONINA 200 UI -SPRAY NASAL – POR
FRAS 19.869 120.815 119.951
CALCITRIOL 0,25 MCG - POR CAPSULA 1.864.857 16.883.559 19.164.791 CALCITRIOL 1.0 MCG - INJETAVEL – POR
AMPOL 18.138 201.661 463.571
PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL – POR
FRASCO - 0 3 22
PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL – POR
FRASCO - 0 91 241
Fonte: Base de Dados DATASUS, disponível em www.datasus.gov.br, acessado em 10 de junho de 2009.
No caso de exames para medida de DMO, a tecnologia incorporada para este fim no SUS é o DXA. De acordo dados do SIA-SUS/DATASUS, é possível observar registros desde 2002. Embora apresente tendência de crescimento, a utilização da DMO parece ser incipiente, de acordo com os dados apresentados no Gráfico 1. Não obstante que as medidas de rastreamento sejam medidas de prevenção secundária, para fins de financiamento, o DXA foi incorporado ao SUS como componente da média complexidade.
Gráfico 1. Número absoluto de procedimentos de Densitometria Óssea realizados pela rede do SUS no Brasil, no período de 2002 a 2008
Fonte: Banco de Dados DATASUS- SIA/SUS, disponível em www.datasus.gov.br, acessado em 05 de junho de 2009.