A TERMO E PREMATUROS
RESUMO - O objetivo foi analisar o escore Apgar, os parâmetros vitais, os
valores glicêmicos e de lactato séricos de cabritos nascidos a termo e prematuros, durante as primeiras 48 horas de vida. Para tanto, foram utilizados 44 animais (20 cabras e 24 cabritos), divididos em três grupos, a saber : Grupo I: constituído por oito cabras, com gestação de 149 dias, e por oito cabritos nascidos de cesarianas; grupo II: composto por seis cabras, com 143 dias de gestação, e por oito cabritos nascidos de cesarianas; e, grupo III : constituído por seis cabras com 143 dias de gestação e que receberam 20mg/cabra de dexametasona, por via intramuscular, 36 horas antes da cirurgia eletiva, e por oito cabritos delas nascidos. No presente estudo não foi observada diferença estatística entre os grupos no que se refere ao escore Apgar, mostrando que a boa vitalidade dos cabritos pertencentes ao Grupo I, escore Apgar (7-8), ao nascimento, ficou em 75%. Já nos grupos II e III esse percentual ficou em 50% dos animais recebendo a pontuação (7-8). As frequências cardíacas variaram ao longo do período, havendo diferença significativa entre os grupos aos sessenta minutos após o nascimento, em que o grupo I diferiu dos demais, apresentando valores mais baixos de frequência cardíaca. A frequência respiratória também variou durante os momentos avaliados, não havendo diferença estatística entre os grupos. Constata-se declínio da temperatura logo após o nascimento, com aumento dos valores às 24 e às 48 horas de vida. O exame das mucosas e análise do TPC mostraram-se dentro da normalidade em todos os animais do presente estudo. Os níveis glicêmicos evidenciaram uma diminuição após o nascimento, com os menores valores encontrados nos animais pertencentes ao grupo II, com posterior elevação desse parâmetro nos momentos 24 e 48 horas após o nascimento, em todos os cabritos estudados. Os valores de lactato apresentaram diminuição ao logo das avaliações, denotando que às 48 horas de vidas os neonatos estão melhores adaptados à condição de hipóxia sofrida nos primeiros momentos de vida.
CHAPTER 3 – APGAR SCORE, VITAL PARAMETERS AND BLOOD GLUCOSE AND LACTATE VALUE ANALYSIS OF FULL-TERM AND PREMATURE GOAT KIDS.
ABSTRACT – The study aimed to evaluate Apgar score, vital parameters, and
blood glucose and lactate values of full-term and premature goat kids, during the first 48 hours of life. Forty-four animals (20 does and 24 kids) were enrolled in the study and divided into three groups: Group I: constituted by eight does with 149 days of gestation, and eight kids delivered by cesarean section; Group II: constituted by six does with 143 days of gestation, and eight kids delivered by cesarean section; and Group III: constituted by six does with 143 days of gestation, which received intramuscular dexamethasone (20mg/doe) 36 hours prior to elective cesarean section, and their eight kids. Statistically significant differences in Apgar scores were not observed between groups. Apgar scores equivalent to good vitality (7-8) at birth were obtained in 75% of the animals in group I, whereas in groups II and III these scores were obtained in 50% of the animals. Heart rate varied along the study period and a significant difference between groups occurred at 60 minutes after birth, in which group I presented lower heart rate values compared to the other groups. Respiratory rate also varied along the study period; however, there were no significant differences between groups. Temperature values presented a decrease shortly after birth and an increase at 24 and 48 hours of life. Mucous membrane color and capillary refill time evaluation presented normal values in all animals during the study period. Blood glucose values also decreased after birth, with the lowest values found in the animals from group II, followed by an increase at 24 and 48 hours after birth in all animals. Lactate values decreased over time, indicating that neonates at 48 hours of life are better adapted to hypoxic conditions experienced in the first moments of life.
Keywords: cesarean section, caprine, blood glucose, lactate, neonate,
Introdução
Apesar de a caprinocultura estar evoluindo de uma atividade considerada essencialmente extrativista, baseada em sistema de criação extensivo, para procedimentos mais racionalizados, ainda registram-se perdas significativas decorrentes de elevados índices de mortalidade perinatal nos sistemas tradicionais de criação de caprinos (YANAKA, 2009). Dentre as causas de mortalidade perinatal que atuam individualmente ou em conjunto, incluem-se: abortamentos decorrentes de agentes infecciosos, estresse intenso ou deficiência nutricional, malformações resultantes da exposição de fêmeas gestantes à vírus, erro de manejo dos neonatos, entre outros. Em caprinos criados na Paraíba, as distocias corresponderam a 12,71% da mortalidade perinatal, sendo superada apenas pelas infecções neonatais com 50% (CÂMARA et al., 2012). Pinheiro et al. (2000) citaram taxa de mortalidade de 22,8% em cabritos criados no nordeste do Brasil. Percentual alarmante foi referido por Radel (2002) que considerou mortalidade média de 45%, no rebanho caprino brasileiro. A alta taxa de mortalidade de animais jovens foi considerada por Maia e Costa (1998) como sendo um dos fatores envolvidos no baixo desempenho produtivo do rebanho caprino, pois reduz o número de animais disponível para a venda. Há relatos que a mortalidade neonatal nos cabritos criados em sistemas extensivos de criação varie de 10 a 60% e, em sistemas intensivos, de 8 a 17% (MEDEIROS et al., 2005).
O período periparto é uma fase de alto risco para o feto e para a mãe. Cerca de 5 a 10% dos bezerros e 15 a 20% dos cordeiros nascidos por ano nos Estados Unidos morrem antes de mamar (VAALA; HOUSE, 2006). Entre 50 e 70% da mortalidade neonatal ocorrem nos primeiros três dias de vida (DWYER, 2008; SAWALHA et al., 2007), sendo a distocia, a inanição e a hipotermia, responsáveis por 50 a 60% dessas perdas (VAALA; HOUSE, 2006).
Logo após o nascimento o neonato enfrenta extremas alterações fisiológicas, morfológicas e comportamentais para permitir uma bem-sucedida adaptação ao ambiente extrauterino. Portanto, o acompanhamento clínico dos recém-nascidos pode permitir o diagnóstico precoce de falha na adaptação
neonatal e o estabelecimento de procedimentos corretivos para evitar-se um desfecho letal.
Os recém-nascidos precisam ser vigorosos e rapidamente localizar a glândula mamária; para que isso aconteça, necessitam apresentar determinados padrões de comportamento bem adaptados imediatamente após o nascimento (MELLOR, 1988).
A avaliação física do recém-nascido logo após o nascimento gera informações sobre possíveis infecções sistêmicas, alterações localizadas e/ou adquiridas, e da existência de dispnéia (VAALA et al., 2006).
Grande parte dos avanços ocorridos nas últimas décadas, com relação à assistência perinatal e neonatal, relacionam-se com a função respiratória, visto que a capacidade funcional pulmonar é imprescindível para a sobrevivência do neonato (LOBATO, 2011). Estudos laboratoriais mostraram que os movimentos respiratórios são os primeiros sinais vitais que mostram-se alterados quando um recém-nascido humano é privado de oxigênio. Após uma fase inicial de rápidos movimentos respiratórios, existe um período transitório de apnéia, designada primária, que acontece como parte da adaptação extrauterina. O problema acontece quando persiste o déficit de oxigénio. Assim, em animais
com hipóxia, a atividade física encontra-se diminuída e os mesmos apresentar- se-ão letárgicos, vagarosos ou incapazes de levantar-se e amamentar-se. Denota-se dificuldade respiratória (taquipnéia) e mucosas aparentes cianóticas e/ou pálidas. A hipóxia grave, durante o parto, causa morte logo após o nascimento, havendo maior risco, nos que sobrevivem, de ocorrer acidose metabólica e diminuição da capacidade de produção de calor (termogênese), o que leva a hipotermia (RADOSTITS et al., 2002; GASPARELLI , 2007; HEINRICHS et al., 1995; SPILSBURY et al., 2005; BENESI 1993).
É possível melhorar a avaliação da viabilidade neonatal usando o escore Apgar, que analisa as principais funções vitais durante
os minutos iniciais da vida. O método foi desenvolvido por Virginia Apgar em
1953, após a constatação de que muitos bebês nascidos fracos acabavam morrendo nas maternidades. Com isso, objetivou-se identificar, de maneira rápida, os neonatos que necessitavam de um auxílio adicional nos primeiros momentos pós-parto. Foi proposta avaliação clínica com base na observação de cinco critérios: cor da pele, taxa de pulso, irritabilidade reflexa, tônus
muscular e respiração. Desde a criação, o escore é utilizado em maternidades do mundo inteiro, e o neonato é avaliado no primeiro minuto de vida, logo após o corte do cordão umbilical, o desligamento da placenta e a desobstrução das vias aéreas superiores. Posteriormente, é avaliado no quinto e décimo minutos de vida. Na medicina veterinária, estudos vêm sendo realizados e adaptações ao método original são desenvolvidas para auxílio eficaz na identificação dos neonatos de risco. A pontuação serve para identificar neonatos de alto risco que necessitem de atenção médica, principalmente nos primeiros minutos de vida, possibilitando, assim, uma intervenção mais rápida e eficiente. Os estudos que consolidam a utilização do escore para diferentes espécies animais são escassos e geralmente de caráter experimental. A introdução de um índice similar ao de Apgar na medicina veterinária foi inicialmente descrita na década de 80, na neonatologia equina (Castagnetti et al., 2010), bovina (Schulz et al., 1997; Herfen e Bostedt, 1999) e suína (Spilsbury et al., 2005). Lavor et al. (2004) e Gabas et al. (2006) utilizaram o escore para avaliação de neonatos caninos nascidos de cesarianas com diversos protocolos anestésicos, em que aqueles que apresentaram melhor Apgar se mostraram menos deprimidos e com maior taxa de sobrevivência. VASSALO et al., 2014.;
VANNUCCHI et al., 2012; KREDATUSOVA et al., 2011; FRANCESCHINI E
CUNHA, 2007;).
O período neonatal representa uma fase de adaptação, durante a qual a homeostase da glicose no sangue deve ocorrer. Durante a gravidez, o recém- nascido é completamente dependente da glicose da mãe. No entanto, os mecanismos exatos de controle glicêmico neonatal não são completamente compreendidos (COWETT et al., 1983). Assim, o equilibrio entre a ingestão, a produção endógena, e seu metabolismo são imprecisos e podem resultar em hiper ou hipoglicemia durante o período neonatal. Hipoglicemia é a principal causa de mortalidade neonatal, especialmente em circunstâncias adversas, por causar uma diminuição rápida na reservas energéticas do neonato, podendo levar à hipotermia aguda e morte, sendo importante a avaliação desse parâmetro nos neonatos (NOWAK E POINDRON, 2006).
Na obstetrícia humana, o lactato desempenha um papel central como marcador de sofrimento fetal e neonatal. A presença de lactato em níveis excessivos documenta a utilização de vias secundárias de oxigenação devido à
hipóxia decorrente de eventos que ocorreram durante o parto (SAUGSTAD, 2002; GROPPETTI et al., 2010). Sendo o lactato, portanto, considerado um bom indicador de hipóxia tecidual no período neonatal precoce, sua utilização tem se tornado cada vez mais importante, para a monitoração de pacientes em emergências, como choque hipovolêmico, séptico, inclusive no paciente anestesiado, como indicador de perfusão tecidual adequada (FLORIANO et al., 2010). Com o uso de medidores portáteis economicamente acessíveis, a avaliação da lactatemia vem se tornando uma ferramenta extremamente útil em hospitais veterinários, para se determinar a gravidade de determinadas circunstâncias, bem como para guiar as decisões terapêuticas (BELETTINI et al., 2008).
A concentração de lactato sanguíneo foi avaliada em potros neonatos doentes. Em um estudo em 88 potros gravemente doentes Castagnetti et al. (2007) constataram que o aumento nos niveis de lactato persistiu durante todo o período de internação nos animais que não sobreviveram, enquanto nos potros sobreviventes essa elevação perdurou somente nas primeiras 24 h. Os mesmos autores sugerem que o aumento nos níveis de lactato pode auxiliar na ilustração da gravidade da doença e na necessidade de intervenção precoce.
Evidências de estudos em animais prematuros indicam que a maturação funcional pulmonar induzida pela administração de corticosteroides ocorre primariamente por alterações estruturais e que a elevação da quantidade de surfactante acontece de maneira lenta e transitória (JOBE; IKEGAMI, 2000). Entretanto, há evidências clínicas de resultados positivos após a administração materna de glicocorticoides, dependendo da fase gestacional e do desenvolvimento pulmonar (ÁVILA, 2013).
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a viabilidade de cabritos prematuros e o uso da dexametasona como coadjovante na maturidade fetal, por meio da analise da viabilidade neonatal pelo escore Apgar, avaliação dos parametros vitais, bem como dos niveis glicêmicos e lactitêmicos.
Materiais e Métodos
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética animal da Faculdade de Medicina Veterinária, UNESP/Araçatuba (CEUA, 2014-00473).
Animais - Foram utilizados cabritos cujas mães eram provenientes de
rebanho da região de Araçatuba/SP, distribuídos em três grupos experimentais, a saber: Grupo I: oito cabritos nascidos por meio de cesarianas realizadas aos
149 dias de gestação. Grupo II: oito cabritos nascidos por meio de cesarianas
realizadas aos 143 dias de gestação. Grupo III: oito cabritos nascidos por meio
de cesarianas realizadas aos 143 dias de gestação, cujas mães receberam 20 mg (SMITH & SHERMAN, 2009) de dexametasona (Azium®, Schering-Plough), por via intramuscular, trinta e seis horas antes da cirurgia eletiva.
Os animais foram mantidos a pasto e suplementados com silagem e ração comercial, indicada para a espécie caprina. Próximo à data prevista da realização da cesariana, transferiu-se os animais para a baia, para facilitar o manejo.
O bode utilizado como reprodutor era marcado na região peitoral com tinta a cada 36 horas, sendo a sua cor alterada a intervalos de 15 dias. Com as datas de cobertura das cabras conhecidas, realizou-se exame ultrassonográfico (DP 2200 Vet, Mindray) abdominal para confirmação da gestação entre 45 e 60 dias após a última data de cobertura.
O procedimento anestésico adotado nas cirurgias cesarianas empregou a anestesia local com bloqueio paravertebral proximal nos ramos nervosos das vértebras T13, L1 e L2, utilizando-se cloridrato de lidocaína (Xylestesin® 2%, Cristália), no volume de 5 mL em cada ponto dorsal e ventral aos processos transversos. Associou-se a anestesia peridural lombossacra (L6- S1) com sulfato de morfina (Dimorf®, Cristália) na dose de 0,1 mg/kg diluída em 5 mL de solução fisiológica. Nos casos em que a anestesia paravertebral não foi eficiente, realizou-se bloqueio infiltrativo no local da incisão com cloridrato de lidocaína. As colheitas das amostras foram realizadas em cabritos nascidos por cirurgia cesariana.
Com o objetivo de estudar as alterações dos parâmetros vitais de cabritos nascidos a termo e prematuros, todos os animais dos diferentes
grupos foram submetidos à aferição da temperatura retal, frequência cardíaca, frequência respiratória e à avaliação das características respiratórias, ao nascimento, aos 15, 30 e 60 minutos, bem como às 24 e às 48 horas de vida.
Para avaliação da vitalidade dos cabritos, utilizou-se o escore Apgar modificado por Born (1981). Os quatro itens de avaliação, pontuados de zero a dois, foram os seguintes: a) movimentação da cabeça com água fria (zero ausente; um - diminuída; dois - espontânea e com movimentos ativos); b) resposta reflexa óculo-palpebral e interdigital (zero – ausente; um – um reflexo presente; dois – dois reflexos presentes); c) tipo de respiração (zero – 36 imperceptível; um - lenta e irregular; dois – rítmica e profundidade normal); e d) coloração das mucosas visíveis (zero – branco-azulada; um – azul e dois – róseo-avermelhada), com pontuação interpretada da seguinte forma: sete a oito representam boa vitalidade; quatro a seis caracterizam animal com moderada vitalidade, e pontuação entre zero a três é sugestiva de que o recém-nascido encontra-se com baixa vitalidade (deprimido).
Os cabritos oriundos das cirurgias eletivas foram acompanhados e alimentados com colostro caso não mamassem voluntariamente em até duas horas após o nascimento. O colostro foi fornecido em cada refeição, por intermédio do uso de mamadeiras, correspondente a 10% do peso vivo do animal recém-nascido, às duas horas de vida e entre 10 e 12 horas após a primeira mamada. Nos animais que não apresentavam reflexo de sucção nos períodos acima mencionados, utilizou-se sonda nasoesofágica como meio de administração do colostro.
Os cuidados referentes à manutenção de temperatura e suporte ventilatório, quando do desenvolvimento de hipotermia e hipóxia, foram feitos mantendo os neonatos aquecidos com bolsas térmicas e cobertores e ventilação com auxílio de ambu, respectivamente. Outros procedimentos terapêuticos eram realizados, caso houvesse necessidade, levando-se em consideração a manifestação clínica apresentada (hipoglicemia, hipovolemia), na tentativa de mantê-los vivos e saudáveis ao longo das avaliações.
As mensurações da glicemia e da concentração plasmática de lactato foram realizadas imediatamente após a colheita de sangue em cada momento, em glicosímetro (One Touch Ultra II®, Johnson & Johnson) e lactímetro
(Accutrend Plus®, Roche), respectivamente, seguindo-se as recomendações dos fabricantes.
Análise Estatística
Inicialmente os dados foram avaliados quanto à normalidade através do teste de Shapiro-Wilk e homogeneidade de variâncias pelo teste de Bartlett. Quando os dados preenchiam os pré-requisitos, distribuição normal e variâncias homogêneas, foi utilizado o ANOVA com pós-teste de Tukey para compartivos entre grupos, e a avaliação entre os momentos dentro de cada grupo, foi realizada utilizando o ANOVA de medidas repetidas no tempo, com pós-teste de Tukey. Nos casos em que não houve normalidade e homogeneidade de variâncias, foram utilizados testes estatísticos de Kruskall- Wallis seguido do pós-teste de Dunn para compartativo entre grupos e a avaliação entre os momentos dentro de cada grupo foi realizada utilizando o teste de Friedman seguido do pós-teste de Dunn. Os testes de comparação entre medias descritos acima foram realizados utilizando o programa GraphPad-Prism (versão 6.0 para Windows, GraphPad Software, San Diego Califórnia EUA). Para avaliação dos testes de APGAR foi utilizado o teste exato de Fisher, utilizando o pacote estatistico R versão 3.2.2. Todos os testes descritos foram realizados considerando estatisticamente diferentes as comparações com valores de p<0.05.
Resultados e Discussões
Não se verificou diferença estatística entre os grupos, mostrando que a boa vitalidade dos cabritos pertencentes ao grupo I, escore Apgar (7-8), ao nascimento, ficou em 75%; já, nos grupos II e III, esse percentual ficou em 50% dos animais, recebendo a pontuação (7-8) no escore Apgar, diferindo dos resultados obtidos em animais a termo, por Camargo (2010) em cabritos e
Bovino (2011) em cordeiros, em que se verificou vitalidade normal (pontuação 7 a 8) nos primeiros minutos de vida (84,00% e 93,75%, respectivamente). Torna-se evidente que os animais do grupo I nasceram com melhor vitalidade do que os animais prematuros. Aos 15 minutos após o nascimento, o percentual de animais do grupo I que receberam pontuação (7-8) caiu para 37,5%, mantendo-se, contudo, em 50% nos demais grupos. Aos trinta minutos após o nascimento a maioria dos animais dos diferentes grupos recebeu escore Apgar moderado (4-6). Aos sessenta minutos após o nascimento os animais do grupo I dividiram-se em 50% recebendo pontuação (7-8) e 50% recebendo pontuação (6-4). Nos demais grupos a grande maioria dos cabritos receberam escore moderado para vitalidade neste momento. Às 24 e 48 horas após o nascimento todos os animais do presente estudo apresentaram escore Apgar (6-4), demonstrando vitalidade moderada. Observando a tabela 1, nota- se que, ao nascimento, somente um animal pertencente ao grupo I e outro pertencente ao grupo II, recebem a pontuação (0-3) demonstrando baixa vitalidade. Esses cabritos nasceram abaixo do peso e necessitaram de suporte ventilatório logo após o nascimento, vindo a atingir escore moderado nos momentos seguintes.
Tabela 1 - Porcentagem (%) do escore Apgar como indicativo de vitalidade nos diferentes momentos. (7 a 8 - normal; 4 a 6 – moderada; 0 a 3 – baixa) de cabritos nascidos por cesariana aos 149 dias (Grupo I), cesariana prematura aos 140 dias (Grupo II), e cesariana prematura após administração de dexametasona (Grupo III), nas primeiras 48 horas de vida.
MOMENTOS APGAR Score
GRUPOS P(1) I II III n % n % n % M0 Normal (7 a 8) 6 75% 4 50% 4 50% 0,5448 Moderada (4 a 6) 1 12,5% 3 37,5% 4 50% Baixa (0 a 3) 1 12,5% 1 12,5% - - M15 Normal (7 a 8) 3 37,5% 4 50% 4 50% 1 Moderada (4 a 6) 5 62,5% 4 50% 4 50% Baixa (0 a 3) - - - - M30 Normal (7 a 8) 3 25% 1 12,5% 1 12,5% 0,5573 Moderada (4 a 6) 5 75% 6 75% 7 87,5% Baixa (0 a 3) - - 1 12,50% - - M60 Normal (7 a 8) 4 50% 1 12,5% 1 12,5% 0,2777 Moderada (4 a 6) 4 50% 7 87,5% 7 87,5% Baixa (0 a 3) - - - - M24 Normal (7 a 8) - - - 1
(1)Teste exato de Fisher
Como evidenciado, a melhor vitalidade ao nascimento dos cabritos do grupo I era esperada em decorrência de esses animais terem nascido com 149 dias de gestação comparados com os cabritos do grupo II e III que nasceram com 143 dias. Nos demais momentos houve uma predominância da pontuação (6-4) no escore Apgar, sinal de vitalidade moderada. Ao contrário do que foi observado por Rodrigues et al. (2007), que constataram pontuação máxima do Apgar, uma hora após o nascimento. O mesmo foi encontrado po Vannucchi et al. (2012), em que o índice de Apgar acima de sete foi observado logo após os cinco minutos de vida, e que depois dos 60 minutos o escore foi estatisticamente superior ao do nascimento e após os cinco minutos. Os autores concluem que um escore Apgar ideal em cordeiros é igual ou superior a sete, e que os cordeiros eram totalmente capazes de se adaptar à vida extrauterina, apesar da depressão inicial.
Veronesi et al. (2009) verificaram que alguns recém-nascidos caninos avaliados por meio do escore Apgar modificado, e que recebiam pontuação inferior a sete, sobreviviam após a instituição de tratamento médico adequado, porém a taxa de mortalidade nesses animais era maior, assim confirmando a utilidade do método para avaliação da viabilidade e determinação de sobrevida e prognóstico em neonatos caninos. Relataram, também, que todos os neonatos que apresentaram escore abaixo de seis exigiram intervenção médica. No grupo que apresentou Apgar de zero a três, quatro dos sete animais vieram a óbito, mesmo após reanimação.