Os dados dos prontuários foram estudados com a finalidade de melhor conhecer os registros da prática homeopática na Rede Pública em Vitória, ES. Não se pretende classificar as informações, mas ter ciência de como os profissionais vêm
documentando o atendimento cotidiano nos serviço. Segundo Vuori (apud Hartz et al 1995) mesmo sabendo que uma ficha médica não abrange a realidade do conjunto da assistência oferecida, a qualidade do registro como um elemento de qualidade da atenção pode ser utilizado como um proxi da medida desse amplo conceito. A idéia de identificar critérios essenciais de avaliação da assistência médica envolve aspectos que consideram: o diagnóstico, o tratamento, o acompanhamento do caso, os aspectos semiológicos e não etiológicos.
2.3.1 Do instrumento
Foi utilizado um instrumento criado pela autora com campos abertos para descrição de cada tópico a ser analisado. A utilização dessa ferramenta evidenciou algumas limitações. A principal dificuldade encontrada foi a inexistência de “escores” que pudessem conferir graus de comparação entre as categorias para os diversos campos de análise, impossibilitando comparações entre profissionais, ou mesmo, entre serviços, embora esse não tenha sido objetivo primário do estudo. Mesmo assim não foi possível definir com maior precisão algumas diferenças no preenchimento.
2.3.2 Amostra
A análise dos prontuários se restringiu aos usuários selecionados para participarem dos grupos focais. Apesar de ser um estudo qualitativo, esse número pareceu insuficiente para a análise em razão da grande diversidade de informações identificadas entre os prontuários, parecendo não esgotar o conteúdo encontrado.
2.3.3 Avaliação do preenchimento
No Centro de Referência em Homeopatia a maior parte das informações está disposta à parte dos campos formais das fichas clínicas de serviço, dificultando a visualização e o acompanhamento do caso clínico. Assim, escapa-se da proposta do serviço de organização e de padronização no preenchimento. Freqüentemente observou-se que as informações encontravam-se bastantes resumidas, sem que houvesse um método sistematizado para orientar o preenchimento, ou seja, não há um consenso quanto aos elementos fundamentais a serem registrados. Falta definição na escolha dos parâmetros e clareza entre os profissionais do que deve ser registrado no seguimento dos casos. Nessa ordem, não é possível identificar as informações relevantes no caso clínico, como os sintomas guias ou a evolução dos sintomas ao longo do tratamento, utilizados para o acompanhamento do paciente. Essa ocorrência, além de obscurecer a compreensão do caso clínico, pode dificultar a permuta de médicos durante o tratamento homeopático.
Há também grande diversidade no preenchimento dos prontuários da SEMUS, principalmente relacionado às características do profissional. Foi possível evidenciar que, em todos os serviços, não são preenchidos os campos referentes à história patológica pregressa, história familiar, evolução dos sintomas, condutas e evolução clínica, o que contradiz os preceitos homeopáticos de valorização da história de vida do paciente, considerando que a única forma de acompanhar o paciente de forma sistemática e rigorosa é através do registro seqüencial e o profissional agindo dessa forma, o seguimento pode ficar comprometido.
2.3.4 Avaliação da legibilidade
Tanto no Centro de Referência em Homeopatia como nas Unidades da SEMUS, a maior parte dos prontuários é legível, exceto dois profissionais que não demonstram essa preocupação. Observa-se nítida diferença no preenchimento e legibilidade de
acordo com os sexos dos profissionais, sendo mais detalhado e organizado entre as mulheres.
2.3.5 Registro da anamnese
Todos os profissionais registraram a anamnese, apesar de grandes variações no nível de detalhamento das informações. Tais variações parecem se relacionar à forma como cada um pratica a Homeopatia. Alguns se remetem a todo o organismo, numa referência à totalidade característica, enquanto que outros se restringem à queixa principal e aos sintomas localizados. Esse fato parece se relacionar, principalmente, com as necessidades de compreensão de cada médico, com a linha de atuação e com o que pretende alcançar com o tratamento.
2.3.6 Registro do exame físico
Os registros referentes ao exame físico abrangem cerca de metade dos prontuários avaliados. Ainda assim, referem-se, na maior parte das vezes, exclusivamente às anotações da pressão arterial e ao aspecto da língua. Outras vezes consta de um sinal ”SMS”, que quer dizer “sem maiores significados”. Não há rigor na prática do exame clínico ou se é realizado, não está sendo devidamente registrado.
Essas ocorrências demonstram que os profissionais não estão utilizando dos elementos constituintes do exame físico para melhorar as prescrições, já que tal recurso semiológico pode agregar informações preciosas sobre a individualidade dos pacientes, além de ser fundamental para o diagnóstico clinico.
2.3.7 Descrição de exames laboratoriais
As informações de exames laboratoriais estão registradas em menos da metade dos prontuários. No Centro de Referência em Homeopatia, estão dispostas fora do campo apropriado na ficha clínica. Como apenas cerca de 4% das consultas geram exames complementares, é possível que o baixo índice de registro seja compatível com o pequeno número de solicitação.
2.3.8 Repertorização homeopática
No Centro de Referência em Homeopatia, 60% dos prontuários dispõem de registro de repertorização homeopática. Em algumas situações, há mais de uma repertorização. Apesar de contribuir sobremaneira para o acompanhamento e o sucesso do caso, o procedimento demanda tempo, requer que o profissional se desloque para outra sala onde se encontra o computador, equipamento utilizado por toda a equipe, requerendo algum esforço para a sua realização, o que possivelmente contribui para que não esteja presente em todos os prontuários.
Nas unidades da SEMUS não foi encontrado registro de qualquer repertorização. Possivelmente o principal fator seria a falta de material bibliográfico e de computador para sua elaboração. Outras possibilidades em ambos os serviços seria a realização da repertorização manualmente, sem constar sua impressão ou registro. Há profissionais que prescrevem por critérios diferentes como imagem do medicamento, estudos de matéria médica, ou optam por não realizarem a repertorização homeopática. Há também os casos de pacientes que estão evoluindo favoravelmente e que, portanto, não requerem repertorização em todas as consultas.
2.3.9 Diagnóstico clínico
Cerca de metade das fichas clínicas descreveram os diagnósticos clínicos. Talvez decorrente do fato de que a ausência da definição do diagnóstico não impeça a prática homeopática e do grande número de pacientes que já chegam aos serviços devidamente documentados e portando o diagnóstico da doença. Entretanto, é indispensável que se estabeleça esse diagnóstico ou quando necessário se encaminhe o doente para outro nível de atenção.
2.3.10 Diagnóstico do medicamento
Todos os prontuários possuem o registro do diagnóstico do medicamento e a sua dinamização. Em alguns casos, não há referência à apresentação ou à forma de utilização da medicação. Talvez para aquela equipe, o registro do medicamento sirva como um “resumo” do paciente.
2.3.11 Conduta clínica
Em todos os prontuários, a menção à conduta clínica refere-se apenas ao medicamento prescrito, sem menção a outros procedimentos como solicitação de exames, pareceres, encaminhamentos ou orientação. Tal fato pode ser relacionar ao baixo índice das situações citadas, como também à falta de registro já que nas entrevistas os usuários confirmam a existência dessas orientações.
2.3.12 Acompanhamento do caso
Em todos os prontuários constam o acompanhamento dos casos, alguns mais completos com alto nível de detalhamento, outros com menor nível de minúcia e outros extremamente resumidos. Freqüentemente, o que se observa na maioria dos prontuários é apenas o registro da queixa principal, da sintomatologia do paciente e o diagnóstico do medicamento.
No CRH os profissionais reconheceram a importância do registro nas fichas clínica do serviço, mas afirmaram não estarem preenchendo-a sistematicamente. As causas alegadas para o não preenchimento são: falta de tempo, pressão dos pacientes que aguardam para a consulta, falta de motivação, uma vez que não percebem a sua utilidade.
A coordenadora está ciente de que o preenchimento não está sendo realizado como preconizado, apesar de os profissionais reconhecerem a importância e estarem devidamente instruídos sobre esse objetivo. Assim ela afirma:
Eles reconhecem a importância de preencherem os prontuários. Por que isso vai ter um rendimento no futuro que até eles mesmos vão usar. Se quiserem fazer uma pesquisa vão procurar os dados aonde? No prontuário do paciente, senão vão fazer de que jeito? (fala do gestor).
O motivo atribuído seria a falta de hábito dos médicos em preencher qualquer instrumento de registro. Esse fato é apontado como fator limitante para realização de futuras pesquisas e levantamento de dados de avaliação do serviço, principalmente nas situações em que há permuta de médico.
É importante considerar o tempo despendido na atividade, o tamanho da ficha clínica e sua funcionalidade. Por não observarem a necessidade imediata, os profissionais não distinguem o preenchimento como essencial, negligenciando essa atividade.
CAPÍTULO III
3 OS MÉDICOS HOMEOPATAS E OS USUÁRIOS
"Todos os homens do mundo na medida em que se unem entre si em sociedade, trabalham, lutam e melhoram a si mesmos".
Antonio Gramsci