6.1 O método de estudo
A utilização das radiografias convencionais que compõem a documentação ortodôntica, mostrando apenas imagens bidimensionais e sobrepostas, não evidencia os valores das angulações dentárias ao final do tratamento ortodôntico. O emprego destas metodologias manuais, ou mesmo de telerradiografias, traz alguns inconvenientes como a imprecisão na marcação dos pontos cefalométricos necessários à delimitação do longo eixo de incisivos e caninos, além da sobreposição das imagens radiográficas destes mesmos dentes, o que impede a leitura de suas inclinações individuais. A radiografia panorâmica apresenta distorção e ampliação evidentes das imagens e, assim como as outras radiografias anteriormente descritas, apresenta dificuldades relacionadas à precisão na marcação dos pontos cefalométricos10. Quanto aos modelos de estudo em gesso, temos os problemas inerentes ao processo de obtenção dos mesmos, como a possível imprecisão da reprodução da anatomia das coroas dentárias e a dificuldade de representação de uma superfície plana (longo eixo vestibular da coroa clínica) em uma superfície curva como é a coroa dentária. Dentro deste panorama torna-se fácil perceber a necessidade de se obter um método preciso e, portanto, mais confiável,
para determinar a real inclinação dos longos eixos dentários, tanto para certificar os resultados obtidos ao final de tratamentos clínicos, como dispor de uma ferramenta de precisão para estudos científicos dirigidos a problemas de inclinação dentária alcançadas com o uso das muitas prescrições atualmente utilizadas. O exame de tomografia computadorizada (TC) suplanta os métodos tradicionais de exame por imagem, visto que preenche as lacunas deixadas por suas deficiências, ao gerar imagens não somente de qualidade superior, como também permitir imagens tridimensionais do objeto estudado. Por esta razão, a tomografia computadorizada tem sido empregada em Odontologia, principalmente na área da Implantodontia, com o objetivo de mensurar altura e espessura ósseas, bem como na Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais, com diversas aplicações20.
Está comprovado que a tomografia computadorizada libera mais radiação, no entanto, torna possível a obtenção de imagens mais nítidas e ricas em detalhes que as radiografias convencionais, possibilitando desta forma o diagnóstico mais preciso da anatomia, assim como de patologias. Além disso, uma única tomada substitui normas de radiográficas, como frontal, lateral, panorâmica e oclusal, o que justifica a maior radiação. Decorrente deste fato, a TC pode ser utilizada em pesquisas para melhor acurácia e maior precisão de dados obtidos para análises quantitativas dos resultados. A medição da imagem é acurada quando se aproxima da dimensão real do objeto estudado.
Considerando-se a metodologia utilizada para verificação das inclinações dentárias e com a finalidade de reduzir a margem de erro estatísco, foi realizada calibragem intra-examinador, com repetições das mensurações pelo mesmo examinador, em cinco tomografias escolhidas aleatoriamente e observou-se que foram escassos os erros na repetição das mensurações, confirmando-se desta forma a precisão do método de estudo. Outra vantagem igualmente importante da tomografia computadorizada consiste na alta sensibilidade e especificidade. Isto quer dizer que nas análises qualitativas das imagens, os índices de falso-positivo e falso-negativo são muito baixos20. Traduzindo em exemplos, comprovou-se que a TC espiral pode evidenciar claramente as estruturas anatômicas.
6.2 Erro do método
Entende-se por erro sistemático a tendência de desvios constantemente para uma determinada direção. Calculou-se a significância deste tipo de erro comparando-se as duas medições realizadas nas imagens tomográficas, por meio da aplicação do teste “t” pareado. Houve erro sistemático estatisticamente significante nas mensurações dos dentes caninos superiores, entretanto , a magnitude do erro para os dois parâmetros não ultrapassou um grau, podendo, desta forma, ser considerado inexpressivo. O segundo tipo de erro calculado, denominado erro casual ou aleatório, não apresentou erro estatisticamente significante . Para a verificação deste erro, aplicou-se a fórmula de DAHLBERG, descrita no capítulo Material e Métodos. Os resultados revelaram desvios inferiores a 0,5 º. Apenas as medições das inclinações dos caninos superiores exibiram um erro superior a 0,51º, que pode ser explicada pela baixa idade dos pacientes selecionados desta amostra em virtude dos dentes caninos superiores serem os últimos dentes a erupcionar. A pequena margem de erro evidenciada não compromete a veracidade dos resultados obtidos e, portanto, não será considerada na discussão.
6.3 Análise dos resultados
Após a análise estatística dos resultados encontrados foi observado que os valores de prescrição nos 120 dentes avaliados, estiveram acima das prescrições em 61% da amostra, abaixo em 23% dos casos e dentro dos valores de prescrição em 16% ao início do tratamento. Ao final do tratamento, estes valores percentuais modificaram para 72% acima, 10% abaixo e 18% dentro, neste modelo de bráquetes padrão estudados. Curiosamente, dos doze dentes avaliados, 8 apresentaram valores médios iniciais sem diferença estatística com os valores da prescrição e, ao
final do nivelamento, com exceção dos caninos inferiores e incisivos centrais superiores, todos os demais dentes avaliados mostraram valores de inclinação médios maiores que a prescrição. Essas inclinações tenderam a aumentar com o tratamento, provavelmente em busca de espaço para o alinhamento e nivelamento dos dentes com apinhamento. E a leitura das prescrições não ocorreu, ou seja, o aumento nas inclinações não foi corrigido para os valores de prescrição, mesmo após a utilização do fio de aço retangular .019”x.025”. Os únicos dentes que denotaram tendência de lingualização foram os incisivos centrais e caninos superiores, tendendo a buscar a prescrição, pois observa -se pela tabela 5.1, que na mensuração dos dentes 13 e 11, o número com leitura próxima da prescrição aumentou. Entretanto, no dente 23, não houve modificação suficiente para mudar o número de dentes dentro e fora da prescrição e no dente 21, dois saíram da leitura próxima da prescrição, sendo que um deles aumentou e o outro diminuiu. Além disso, as mudanças de inclinação foram pequenas (-1,1º e -1,9º para os dentes 13 e 23, respectivamente e -0,9º e -0,2º para os dentes 11 e 21, respectivamente) e, diante do comportamento de aumento da inclinação dos incisivos laterais, fugindo da prescrição, questiona-se se a discreta inclinação lingual dos incisivos centrais e caninos não representou, simplesmente, uma reação biomecânica de nivelamento, já que caracteristicamente, é frequente nos apinhamentos ântero-superiores, o posicionamento lingual de incisivos laterais em relação aos centrais e caninos.
Como mencionado, os únicos dentes que estiveram dentro dos valores da prescrição ou bem próximos destes tanto ao início quanto ao final, foram os caninos inferiores e incisivos centrais superiores. O aumento da porcentagem de dentes com valores acima da prescrição e a diminuição da porcentagem dos dentes abaixo da prescrição denotou uma tendência de aumento das inclinações vestibulares, de todos os dentes estudados na amostra, em decorrência do processo de alinhamento e nivelamento. Este comportamento foi mais marcante nos incisivos inferiores. Esta maior inclinação vestibular de incisivos inferiores é uma característica observada tanto em casos tratados como em oclusão normal, conforme demonstrado em trabalhos que estudaram essas grandezas e o seque nciamento de fios não mostrou capacidade de alterar essa leitura, mesmo com valores de inclinação estatisticamente diferentes entre a inclinação da canaleta e da coroa dentária4,17,63. Com relação aos caninos inferiores, estes apresentavam valores próximos à prescrição ao início, porém, ligeiramente menores e que, com o nivelamento,
aumentaram, ultrapassando os valores da prescrição, porém sem significância estatística.
Notou-se, portanto, que a folga entre fio e canaleta de braquete permitiu o alinhamento e nivelamento por meio de vestibularização dentária, em detrimento da leitura das inclinações dos bráquetes pré-ajustados, mesmo após a instalação do fio de aço retangular .019”x.025”. Este resultado é corroborado pelo trabalho de FATTORI17 (2006) que, utilizando bráquetes convencionais, também observou aumento das inclinações vestibulares após o nivelamento com o fio .019”x.025”, o que demonstra não ser, a incapacidade de leitura da prescrição do bráquete por este fio, decorrente da maior liberdade do fio em bráquetes autoligados, pela ausência da ligadura. Outro trabalho que denotou incoerência entre prescrição e leitura das inclinações ao final do nivelamento foi o de BASTIA4 (2005) também com bráquetes convencionais. Entretanto, para se ter certeza de que não há, realmente, atuação do último fio de nivelamento na leitura da prescrição, outros trabalhos com maior amostra e com verificação das inclinações intermediárias obtidas com o sequenciamento de fio se fazem necessário para responder se as inclinações aumentam progressivamente com o nivelamento, ou se elas aumentam e com o fio retangular de aço tendem a diminuir, porém não chegam a se aproximar dos valores iniciais.
As alterações ocorridas durante as fases T1 e T2 e a efetividade da prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio podem ser observadas na tabela 6.1.
Tabela 6.1 - Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da prescrição, utilizando a folga de ±3,9°
Inicial Final
Dentes
Prescrição Acima Abaixo Prescrição Acima Abaixo
13 1 9 0 2 8 0 12 4 4 2 0 10 0 11 3 4 3 4 3 3 21 3 5 2 1 6 3 22 3 5 2 1 9 0 23 0 10 0 0 10 0 43 1 4 5 3 5 2 42 0 7 3 2 8 0 41 1 8 1 1 8 1 31 0 9 1 2 8 0 32 2 6 2 2 8 0 33 1 2 7 3 4 3
Com relação à comparação entre valores iniciais e finais, obtivemos em nosso estudo, valores médios finais maiores que os iniciais em 8 dos 12 dentes medidos. Como mencionado anteriormente, somente os caninos superiores e incisivos centrais superiores obtiveram médias finais menores que as iniciais. Apesar da observância de tendência de aumento das inclinações, apenas em dois dentes foi encontrada alteração com significância estatística, que foi para os dentes incisivo lateral inferior direito e canino inferior esquerdo. No arco superior, a maior diferença média de inclinação foi a do incisivo lateral superior direito, de apenas 1,5º. Este comportamento da amostra denota que o ajuste do alinhamento e nivelamento, mesmo em más oclusões com apinhamento mínimo de 4mm, não altera significativamente as inclinações dentárias superiores, principalmente em dentes estáveis no arco dentário, como os incisivos centrais superiores e caninos. Como constatado no trabalho de FATTORI17 (2006), os incisivos centrais superiores apresentam ao início valores parecidos aos da prescrição e que tem grande estabilidade no tratamento, com alterações insignificantes de inclinação. Em nosso trabalho, a diferença média entre os valores iniciais e finais do incisivo central superior direito foi de -0,9º e do esquerdo, -0,2º, concordando com FATTORI17 sobre a estabilidade destes dentes, mesmo diante de apinhamentos. Os caninos
superiores apresentaram redução média de inclinação de -1,1º para o direito e de - 1,9º para o esquerdo, enquanto os incisivos laterais aumentaram suas inclinações em 3,4º para o direito e 3,9º para o esquerdo, confirmando que a obtenção do espaço para nivelamento no arco superior com apinhamento se dá com vestibularização dos incisivos laterais. No arco inferior, como já era esperado, o espaço de nivelamento foi obtido com aumento da inclinação vestibular dos incisivos (aumento médio de 4,1º para o incisivo central direito, 3,7º para o esquerdo; 6º para o incisivo lateral direito e 3,9º para o esquerdo) e, ao contrário do arco superior, no arco inferior, os caninos também participaram, com aumento da inclinação vestibular (2,6º de aumento médio para o canino direito e 5,1º para o esquerdo). Porém, vale ressaltar que apenas as alterações ocorridas no incisivo lateral inferior direito e canino inferior esquerdo alcançaram significância estatística e avaliadas sobre uma perspectiva de teste estatístico com nível de significância a 5%. Se tivéssemos utilizado 1% de significância, nenhum dente estudado teria obtido alterações significantes entre os valores médios iniciais e finais. Um dos motivos da incapacidade de atingir valores significativos estatisticamente é o tamanho pequeno da amostra, característico de estudos com tomografia computadorizada, em decorrência da dificuldade de composição de pacientes para deslocamento para a realização dos exames e por ser um estudo prospectivo. Novos trabalhos nesta linha ajudarão a confirmar os dados obtidos, mostrando relevância ou não das alterações de inclinação.
Um outro fator que foi também observado no estudo foi a variância das inclinações conforme o dimorfismo sexual. Para corroborar as observações clínicas ocorridas, foi realizado o cruzamento de dados das inclinações ocorridas nos indivíduos do sexo masculino com as alterações ocorridas nos do sexo feminino. Após a análise dos dados obtidos observou-se que nos pacientes do sexo masculino os dentes superiores que sofreram maior inclinação foram os incisivos centrais, laterais e caninos do lado direito, quando comparados aos indivíduos do sexo feminino. Este comportamento modificou quando se tratava do arco inferior, onde os incisivos laterais inferiores tiveram significativa redução de inclinação nos pacientes do sexo masculino. Os dentes que estiveram dentro dos valores da prescrição ou bem próximos destes foram os caninos inferiores e incisivos centrais superiores nos dois sexos neste estudo. Entretanto, em nenhum dente estudado houve diferença de
comportamento estatisticamente significante entre os sexos, o que justifica a avaliação e discussão dos resultados em um só grupo, sem distinção entre os sexos. Os estudos para avaliação das inclinações dentárias, obtidas com a utilização de bráquetes autoligados, deveriam ser estendidos a outros grupos, em diferentes idades e, portanto, estágios de desenvolvimento distintos, e com uma amostra mais numerosa, de forma a proporcionar dados mais abrangentes e consistentes que corroborem uma utilização conscienciosa destes bráquetes, fundamentada em evidências científicas. A ortodontia atual seria grandemente beneficiada com a produção de conhecimento científico sobre os bráquetes autoligados, por outros estudos que viessem a complementar o que este trabalho de pesquisa ora apresenta.
7. CONCLUSÃO
Após análise dos resultados estatísticos com a metodologia empregada neste estudo, quando utilizados os bráquetes autoligados pode-se concluir que:
Em relação à leitura de prescrição das inclinações dentárias, nos diferentes tempos, os valores encontrados estiveram acima dos valores das prescrições, com exceção dos incisivos centrais superiores e caninos inferiores. Os dentes que estiveram mais próximos foram os incisivos centrais superiores.
As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, de acordo com os resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não significantes estatisticamente. Apenas os dentes incisivo lateral inferior direito e canino inferior esquerdo denotaram alteração estatisticamente significante entre os tempos T1 e T2 com aumento do valor de inclinação vestibular.
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