ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados referentes à aplicação das escalas de severidade dos sinais e sintomas da mucosite oral e da dor foram analisados pelo teste de Mann-Whitney, para comparação das variáveis entre os Grupos I e II.

Os resultados foram considerados estatisticamente significativos ao nível de 5% (p< 0,05).

5 RESULTADOS

Na Tabela 6, são descritos os valores médios referentes a aplicação das escalas de avaliação do grau de mucosite oral (OMS) e da dor (EVA), para cada indivíduo do grupo I (laser) e do grupo II ( laser + Perioxidin^®).

A análise geral dos dados obtidos para comparação dos valores médios do grau de severidade dos sinais e sintomas da mucosite oral (OMS) e dos padrões de dor (EVA), incluindo todos os sujeitos de pesquisa, indica que os valores obtidos

Grupo I - Laser

Pacientes Mucosite Dor

1 1,25_±0,89 0,75_±0,71 2 0,75_±0,71 1,25_±2,31 3 1,67_±0,82 1,17_±1,17 4 0,38_±0,52 2,50_±2,73 5 1,63_±1,41 3,75_±3,49 6 0,00_±0,00 0,00_±0,00 7 2,29_±1,80 4,29_±3,40 8 1,13_±0,64 1,00_±0,82

Grupo II – Laser + Perioxidin^®

Pacientes Mucosite Dor

1 1,14_±1,07 1,00_±1,15 2 1,00_±0,93 1,13_±1,36 3 0,88_±0,99 2,25_±3,15 4 1,29_±0,95 2,57_±2,44 5 0,80_±0,84 1,20_±1,30 6 0,60_±0,55 3,00_±2,83

não apresentaram diferenças significativas (p>0,05) entre os grupos I (laser ) e II (laser + Perioxidin®) (Tabela 7).

Tabela 7 – Distribuição dos valores médios (média ± desvio padrão) do grau de mucosite e dor para os grupos I (laser) e II (laser + Perioxidin^®)

Mucosite Dor Grupo I (Laser) 1,13 ± 0,74 1,83 ± 1,51 Grupo II (Laser + Perioxidin^®) 0,95 ± 0,24 1,85 ± 0,85 p Valor 0,6434 0,8456 Teste Mann-Whitney

A comparação da distribuição dos valores médios (média e desvio padrão) entre os diferentes grupos, em relação aos valores da mucosite oral durante 8 semanas, não foram estatisticamente significantes (p>0,05) (Tabela 8).

Tabela 8 - Distribuição dos valores médios (média ± desvio padrão) do grau de mucosite em função dos grupos e tempos observados

1ª.Sem 2ª.Sem 3ª.Sem 4ª.Sem 5ª.Sem 6ª.Sem 7ª.Sem 8ª.Sem

Grupo I (Laser) 0,00 ±0,00 0,50 ±0,75 0,87 ±0,83 1,25 ±1,03 1,85 ±1,21 1,85 ±1,34 2,00 ±1,26 1,60 ±0,89 Grupo II (Laser + Perioxidin®) 0,00 ±0,00 0,16 ±0,40 1,00 ±0,89 1,66 ±0,51 0,83 ±0,98 1,75 ±0,50 1,50 ±0,57 2,00 ±0,49 p valor NA 0,4343 0,7123 0,4112 0,1934 0,8234 0,2435 0,9123

A comparação da distribuição dos valores médios (média e desvio padrão) entre os diferentes grupos, em relação aos valores da dor durante oito semanas, não foram estatisticamente significantes (p>0,05) (Tabela 9).

Tabela 9 - Distribuição dos valores médios (média ± desvio padrão) do grau de dor em função dos grupos e tempos observados

1ª.Sem 2ª.Sem 3ª.Sem 4ª.Sem 5ª.Sem 6ª.Sem 7ª.Sem 8ª.Sem

Grupo I (Laser) 0,00 ±0,00 0,37 ±0,74 1,00 ±1,30 1,50 ±2,13 2,85 ±3,38 4,42 ±2,87 3,33 ±3,14 4,00 ±2,16 Grupo III (Laser + Perioxidin®) 0,00 ±0,00 0,83 ±2,04 2,50 ±2,51 2,33 ±1,86 1,16 ±1,94 3,25 ±1,70 2,50 ±3,10 4,50 ±2,12 p valor NA 0,1934 0,2192 0,2312 0,1129 0,4302 0,4101 0,8192

NA – Não aplicável. Teste Mann-Whitney

O comportamento do grupo I (laser), ao longo do tempo (oito semanas), em relação a mucosite oral, mostra um desenvolvimento progressivo das lesões a partir da primeira até a quinta semana. Observa-se, então, remissão da mucosite oral a partir da sétima semana até o final do tratamento (Figura 8).

Figura 8 – Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo I (laser)

No grupo I (laser), a distribuição dos valores médios dos valores da dor, ao longo do tempo (Figura 9), evidencia um aumento contínuo do processo álgico, atingindo nível máximo na sexta semana, ocorrendo declínio até a sétima semana. Ocorre nova exacerbação do processo da dor, progredindo até a oitava semana.

A distribuição dos valores médios do grau de mucosite oral no grupo II

(laser + Perioxidin^®), ao longo do tempo, mostra um processo de evolução crescente

da mucosite a partir da segunda semana, atingindo um pico máximo na quarta semana (Figura 10). Observa-se um declínio no período entre a quarta e quinta semana. Ocorre um aumento da incidência das lesões, atingindo seu ponto máximo na sexta semana. A seguir, ocorre remissão e nova exacerbação do quadro clínico.

Figura 10 – Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo II (laser + Perioxidin^®)

O comportamento do grupo II (laser + Perioxidin®), ao longo do tempo,

em relação à mensuração da dor, os valores médios do grau de dor indicam um aumento progressivo da sintomatologia dolorosa até a terceira semana, ocorrendo um declínio até a quinta semana. Houve um aumento da dor na sexta semana, na sétima semana houve uma regressão dos sintomas e aumentou novamente na oitava semana (Figura 11).

Figura 11 - Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo II (laser + Perioxidin®)

A análise individual dos resultados referentes ao grau de mucosite oral e mensuração da dor nos diferentes grupos estudados, estão representados nas Tabelas 10 e 11.

Grau de Mucosite

Pacientes _semana ^1a _semana ^2a _semana ^3a _semana ^4a _semana ^5a _semana ^6a _semana ^7a _semana ^8a

1 0 0 1 2 2 2 2 1 2 0 1 1 0 0 1 1 2 3 0 2 2 2 2 2 4 0 0 0 0 1 0 1 1 5 0 0 0 2 2 3 3 3 6 0 0 0 0 7 0 0 2 2 4 4 4 8 0 1 1 2 2 1 1 1

Tabela 10 – Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes do grupo I (laser), durante oito semanas

Grau de Dor

Pacientes _semana ^1a _semana ^2a _semana ^3a _semana ^4a _semana ^5a _semana ^6a _semana ^7a _semana ^8a

1 0 1 1 0 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 5 0 5 3 0 2 3 1 0 1 4 0 0 0 0 6 5 5 4 5 0 0 0 3 5 8 8 6 6 0 0 0 0 7 0 0 3 6 8 8 5 8 0 0 1 2 1 2 1

Tabela 11 – Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes do grupo II (laser + Perioxidin^®), durante oito semanas

Grau de Mucosite

Pacientes 1a

semana semana ^2a semana ^3a semana ^4a semana ^5a semana ^6a semana ^7a semana ^8a

1 0 0 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 1 1 2 3 0 0 0 1 0 2 2 2 4 0 0 2 2 2 2 1 5 0 0 1 2 1 6 0 1 1 1 0 Grau de dor Pacientes 1a semana 2a semana 3a semana 4a semana 5a semana 6a semana 7a semana 8a semana 1 0 0 2 3 0 1 1 2 0 0 0 0 1 3 2 3 3 0 0 0 0 0 5 7 6 4 0 0 5 4 5 4 0 5 0 0 2 3 1 6 0 5 6 4 0

6 DISCUSSÃO

As neoplasias malignas da cavidade oral, em sua grande maioria, são constituídas pelos carcinomas espinocelulares, com uma incidência de 90 a 96% dos casos (TOMMASI, 2002). Essa patologia requer uma ação terapêutica multidisciplinar, onde é primordial a integração de diversas especialidades da área da saúde, com o objetivo de promover uma completa abordagem do paciente, empregando recursos preventivos, curativos e de suporte local e sistêmico.

Os tratamentos propostos para abordagem das neoplasias malignas de cabeça e pescoço podem associar a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia, porém, independente do tipo de recurso terapêutico utilizado, poderão sobrevir complicações na cavidade oral, onde cerca de 50% dos pacientes desenvolvem reações adversas decorrentes dos efeitos tóxicos da radioterapia, quimioterapia ou da associação de ambos. A associação entre a radioterapia e quimioterapia provoca um aumento da severidade do quadro clínico, em virtude da ação de efeitos potencializadores e sinérgicos (PARISE JUNIOR, 2000).

Embora reversível, a mucosite oral é responsável por um intenso quadro álgico, com desenvolvimento de extensas úlceras, podendo constituir porta de entrada para processos infecciosos locais e sistêmicos, que podem ser agravados pela xerostomia e/ou hipossalivação (BENSADOUN et al., 2001; BORAKS, 2001; TOMMASI, 2002). A dificuldade de ingestão alimentar provoca déficit ponderal, diminui a qualidade de vida e aumenta o grau de comprometimento orgânico em indivíduos já debilitados pela doença de base. Nos casos mais severos, a mucosite oral pode levar à necessidade de internação hospitalar para suporte nutricional, controle da dor e de infecções, com geração de altos custos de

tratamento. Em situações extremas, o tratamento do câncer precisa ser interrompido, envolvendo a piora do quadro geral do paciente (BERGER; KILROY, 2001).

O manejo terapêutico da mucosite oral decorrente da radio e/ou quimioterapia tem se constituído em um grande desafio para os pesquisadores. Muitos protocolos de tratamento foram desenvolvidos, porém sem apresentarem resultados satisfatórios e efetivos, apenas com atuação paliativa.

Do ponto de vista médico e odontológico, ainda permanecem desconhecidos os mecanismos das bases fisiopatológicas da etiologia da mucosite oral radio e/ou quimioinduzida. Anthony et al. (2006) afirmaram que a resposta da mucosa bucal do paciente submetido a tratamento antineoplásico parece ser controlada por fatores gerais (gênero, raça, doença de base) e fatores teciduais específicos (tipo epitelial, sistema endócrino intrínseco, meio local microbiano e função) e acreditam que a interação desses elementos, associada ao caráter genético, freqüentemente imprime o risco, curso e severidade da injúria da mucosa.

Singh, Scully e Joyston-Bechal (1996) consideraram, como fator agravante do quadro da mucosite, a ocorrência de infecções orais, onde a quebra da homeostase seria responsável pelo aumento da colonização por fungos e bactérias Gram-negativas. Boraks (1999), também relata como efeito colateral indesejável da radioterapia, o aumento significativo da microbiota bucal, notando-se

o desenvolvimento excessivo de bactérias como Streptococcus spp, Lactobacillus

spp, Candida spp entre outros.

O uso da clorexidina na mucosa bucal, em forma de gel, foi sugerido por Epstein, Silverman Junior e Paggiarino (2001) com a finalidade de promover a redução de Streptococcus mutans e Lactobacillus spp, em pacientes tratados por

radioterapia, pelo fato da clorexidina ter demonstrado possuir um largo espectro de atividade antimicrobiana com uso tópico. Da mesma forma, Scully e Epstein (1996) também a relataram a indicação de uso tópico do gluconato de clorexidina, como

recurso terapêutico, no controle e redução de microorganismos como S.mutans e

Lactobacillus. No entanto, embora a clorexidina possua uma atuação no controle e

diminuição da colonização bacteriana da mucosa bucal e os autores atestem seu valor clínico, as propriedades antimicrobianas da clorexidina não parecem possuir uma ação benéfica em pacientes que recebem RT e QT (LIONEL et al.,2006).

Os manuais de orientação clínica publicados, segundo a orientação de grupos de estudo da mucosite oral como o Multinational Association of Supportive Care in Cancer / International Society for Oral Oncology (2005), não recomendam a utilização da clorexidina, em função da determinação de alguns efeitos colaterais que incluem a inflamação, desconforto bucal, alteração do paladar e pigmentação dental (RUBENSTEIN; PETERSON; SCHUBERT, 2004). Apesar de existirem opiniões conflitantes e inconclusivas quanto ao uso desse antimicrobiano, Lionel et al. (2006) relataram que a explicação para o insucesso de alguns tratamentos preventivos pode estar relacionada a mecanismos fisiopatológicos da mucosite oral, ainda não totalmente elucidados.

Com base nos estudos clínicos, fica evidente a necessidade de uma atuação medicamentosa, nos casos de infecções locais, sendo indicado o uso de agentes antimicrobianos tópicos e sistêmicos, assim como a necessidade da instituição de medidas preventivas de higiene e controle bucal. Sendo assim, essa pesquisa utilizou a clorexidina (Perioxidin^® gel 0,2%) para avaliar sua eficácia na prevenção e controle da microbiota bucal e verificar se esse antimicrobiano

ofereceria um efeito potencializador em atuação conjunta com o laser de baixa potência.

Nesse ponto, devemos justificar a indicação de uso da saliva artificial na fase de preparação dos pacientes. Segundo Boraks (2001), as mudanças qualitativas dos componentes da saliva total ocorrem por alterações causadas pelo próprio tumor, radioterapia, doenças sistêmicas, medicamentos, assim como a inflamação da mucosa. Como a saliva tem papel fundamental na manutenção da integridade da mucosa irradiada, pois possui fatores antimicrobianos, lisosima e anticorpos, a ocorrência de hipossalivação e xerostomia presentes em quase todos os pacientes, contribui para o desequilíbrio microbiano do ecossistema bucal. Embora a saliva artificial não contenha elementos orgânicos, julgamos sua utilização importante como fator coadjuvante na lubrificação da mucosa oral e diminuição do desconforto causado pela xerostomia. Além disso, é de extrema importância ressaltar a necessidade de acompanhamento constante do paciente durante o tratamento antineoplásico, observando e orientando sobre os aspectos relativos aos cuidados de higiene oral, esclarecendo suas dúvidas, diminuindo suas angústias e fazendo com que o ele se torne colaborativo, com o objetivo de se obter bons resultados terapêuticos.

Deve ser mencionado que a escolha do equipamento do LBI, no espectro de luz visível, vermelho, foi feita em consenso com os estudos publicados

na literatura, para a terapêutica da mucosite oral (BENSADOUN et al.,1999; LOPES;

MAS JUNIOR; ZANGARO, 2006; SANDOVAL et al., 2003), mas também devemos

salientar que estudos realizados com LBI, luz invisível, infra-vermelho, têm alcançado resultados positivos no controle da dor e da inflamação, inclusive demonstrando superioridade em alguns protocolos realizados (KÜHN et al., 2005).

Esses dados indicam clara indicação de realização de novas pesquisas, para estabelecimento de um protocolo padronizado.

A análise dos dados coletados nesse estudo (n=14), mostra na Tabela 6, os valores das médias e desvios-padrão de cada indivíduo dos grupos I e II, referentes à avaliação da evolução do grau de mucosite e da dor durante o transcorrer do tratamento radioterápico. Quando analisamos as médias do grau de mucosite e da dor de cada indivíduo, nos diferentes grupos, podemos notar que o grau de mucosite variou de zero a dois na escala da OMS. Esta característica clínica pode ser atribuída ao uso e ação do laser durante o período de radioterapia. Diante desses dados, não podemos afirmar que a utilização do laser tenha impedido o aparecimento da mucosite, no entanto, ele pode ter contribuído na inibição da evolução ou progressão das lesões. Em relação à mensuração da dor, os valores obtidos mostram que o grau da dor variou de zero a quatro na escala EVA, em ambos os grupos. Visto que a escala de dor (EVA) tem uma graduação de zero a dez, podemos inferir que houve um controle da dor e um importante efeito do laser sobre a analgesia. Esses dados são coerentes com as observações clínicas, onde se constatou que, mesmo aqueles pacientes que desenvolveram mucosite com graus de zero a três (OMS), referiram melhora da dor com as aplicações do laser (LBI), conseguindo realizar o tratamento antineoplásico sem necessidade de se submeterem a procedimentos invasivos, internação hospitalar, uso de narcóticos e mantendo ingestão de dieta via oral.

A observação clínica mostrou que o uso do antimicrobiano (Perioxidin®

gel 0,2%), em relação à proposta desse estudo, não apresentou efetividade no

sentido de promover um possível efeito sinérgico quando usado em associação ao laser (LBI), evitando o aparecimento das lesões da mucosite oral ou modificando a

microbiota bucal. Os pacientes apresentaram Candidíase oral, com necessidade da administração de medicação antifúngica, na proporção de quatro pacientes para o grupo I (Laser), com n=8 e de três pacientes para o grupo II (Laser+Perioxidin^®), com n=6.

A análise geral dos resultados estatísticos obtidos para comparação entre os valores médios do grau de severidade dos sinais e sintomas da mucosite oral e dos padrões de dor incluindo todos os sujeitos de pesquisa revela que não foram encontradas diferenças significativas (p>0,05) entre os grupos I (Laser) e II

(Laser+Perioxidin®), onde podemos inferir que o laser em associação ao

antimicrobiano, usado nessa concentração, não apresentou um efeito de atuação representativo (Tabela 7). O desvio-padrão encontrado, embora alto, é sugestivo da necessidade de aumento do número de sujeitos de pesquisa, porém vale afirmar que, em alguns casos, o paciente foi avaliado em graduação nível quatro, na escala de da OMS, pelo fato de ter submetido a colocação de sonda naso-gástrica, por indicação de seu estado geral, pelos efeitos decorrentes da quimioterapia e não em função da presença de lesões na mucosa oral.

Entretanto, quando os valores médios do grau de mucosite oral são analisados, durante as oito semanas de tratamento (Figura 7), no grupo I (Laser), verificamos que os indivíduos apresentaram quadro de mucosite oral a partir da primeira semana, com desenvolvimento progressivo das lesões até a quinta semana. No entanto, não podemos dissociar a possível ação preventiva da aplicação do laser de baixa potência na inibição da mucosite oral no início do tratamento antineoplásico. Além disso, verificou-se remissão da mucosite após a sétima semana, quando as doses de radiação já se encontram em seus níveis

máximos. Esses dados podem ser interpretados como uma ação direta do laser no

processo de reparação tecidual.

Da mesma forma, quando os valores médios do grau de dor são analisados, durante as oito semanas de tratamento no grupo I (Laser), constatamos que a maioria dos pacientes apresentou um quadro doloroso moderado, embora crescente entre a primeira e sexta semana de tratamento, apresentando graduação máxima de dor em nível quatro da escala de dor adotada (EVA). Este fato pode estar associado à ação de analgesia do laser (Figura 9). Os relatos clínicos dos pacientes, referindo alívio da sintomatologia álgica após aplicação do laser, estão de acordo com os dados contidos nos trabalhos científicos (BENSADOUN et al., 1999; CATÃO, 2004; KÜHN et al., 2005; MIGLIORATI et al., 2001).

O comportamento do grupo II (Laser + Perioxidin^®) em relação ao

desenvolvimento da mucosite oral, ao longo do tempo, apresenta um processo de evolução crescente da mucosite a partir da segunda semana, atingindo um pico máximo na quarta semana (Figura 10), diferente do grupo I (Laser), onde o grau máximo de aparecimento das lesões ocorreu entre a quinta e sétima semanas. Observa-se um aumento da incidência das lesões, atingindo seu ponto máximo na sexta semana, quando há remissão e nova exacerbação do quadro clínico. Isto poderia significar uma ineficácia do laser, mas um dado clínico deve ser considerado: alguns pacientes estavam sob tratamento quimioterápico e este fato pode ser um elemento indicativo de exacerbação das manifestações clínicas da mucosite e da dor, podendo mascarar uma possível .efetividade de ação do laser. Portanto, seria justificado propor um estudo com um número maior de indivíduos sob radioterapia, mas deve-se levar em consideração a dificuldade em se alocar os indivíduos em grupos homogêneos, porque atualmente, a grande maioria dos

tratamentos antineolplásicos, utiliza recursos terapêuticos associados (Cirurgia, RT e QT), visando uma abordagem completa da patologia de base. Esse é um dado relevante, pois reflete a atual conduta utilizada pelos serviços de oncologia.

O comportamento do grupo II (Laser + Perioxidin®), ao longo do tempo,

em relação à mensuração da dor, evidencia um padrão de dor oscilatório. Quando avaliamos a Figura 11, podemos observar que houve um ponto máximo de dor na oitava semana, o que poderia induzir ao pensamento de uma não atuação analgésica do laser (LBI). No entanto, devemos ressaltar que as oito semanas correspondem ao período total do tratamento radioterápico e o nível máximo de dor atingido encontra-se estabelecido, dentro da escala EVA, em grau máximo quatro, o que significa dor moderada. Logo, podemos inferir na validade de ação de analgesia do laser, onde os pacientes apresentam uma resposta clínica satisfatória, conseguindo se alimentar, sem necessidade de SNG e uso de narcóticos.

Apesar do pequeno número da amostra (n=6), se fizermos breve uma comparação entre os dois grupos de estudo, poderemos verificar que a ação do antimicrobiano não produziu interferências no panorama de progressão da mucosite ao longo do tempo, durante a radioterapia. Além disso, o uso do antimicrobiano (clorexidina) , na concentração usada (0,2%, em forma de gel), não impediu o desenvolvimento de candidíase oral e não promoveu potencialização da ação do laser (LBI).

A observação clínica e os relatos dos pacientes demonstraram uma nítida efetividade do laser no controle da dor. Um fator de extrema importância está na constatação da remissão das lesões durante o curso do tratamento radioterápico, mesmo quando a dosagem atingiu níveis máximos, dentro do planejamento

terapêutico. Os dados revelam que os valores obtidos durante a laserterapia, avaliados pelas escalas de graduação da mucosite (OMS) e da dor EVA), apresentaram níveis reduzidos, demonstrando que o LBI deve ser considerado como elemento coadjuvante na estratégia de abordagem terapêutica da mucosite oral.

O trabalho desenvolvido no setor de radioterapia do IAVC ofereceu uma oportunidade de ampliar os conhecimentos, desenvolver o estudo em total plenitude e atuar em consonância com a equipe médica, trazendo benefícios imediatos e diretos para o paciente, validando o conceito da importância da atuação de uma equipe multidisciplinar no manejo do paciente submetido a tratamento das neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço.

7 CONCLUSÃO

Com base nos resultados desse estudo, pode-se concluir que:

O uso de antimicrobiano tópico (clorexidina 0,2%, gel bioadesivo), associado

à laserterapia, não apresentou efeito sinérgico no tratamento da mucosite oral.

A aplicação profilática do laser de baixa potência, na dosagem de 4J/cm², não inibiu o aparecimento da mucosite oral.

Houve remissão da dor e das lesões da mucosite instaladas na mucosa oral,

durante a terapêutica com o laser de baixa intensidade, com a dosagem de 8 J/cm², durante a radioterapia.

É importante a realização de novas pesquisas no campo da laserterapia, com

o objetivo do estabelecimento de protocolos padronizados.

REFERÊNCIAS

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