ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para análise estatística foi utilizado o sofware SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0. Os dados foram apresentados em média ± DP e foi considerado como nível de significância p<0,05 e um intervalo de confiança de 95%. Foi utilizado o teste exato de Fischer para as variáveis categóricas e o Teste de Mann-Whitney para comparação entre os grupos.

4. RESULTADOS

A amostra foi calculada a partir de um estudo piloto com 10 pacientes para um poder (1- β) de 95% e um α de 5%. Para isso, foi considerado um aumento no Vab de 85% e na PiMáx de 150% para o grupo tratamento em relação ao grupo controle após o TMI. Assim, a amostra calculada ficou entre 6 e 18 pacientes. Em nosso estudo foram estudados 19 pacientes, sendo 11 para o grupo TMI e 8 para o grupo controle. Pode-se observar a randomização através do diagrama

57 apresentado na Figura 2. Na Tabela 1, observa-se o comportamento basal dos dados demográficos, clínicos e farmacológicos para ambos os grupos.

Na Tabela 2 observa-se o padrão da distribuição regional do sistema tóraco-abdominal antes do tratamento para ambos os grupos. Observa-se um aumento em todos os volumes compartimentais durante o TMI para os dois grupos, sendo compartimento abdominal predominante para ventilação destes pacientes.

Na Tabela 3 demonstra-se que não houve diferença para função pulmonar após o período de 12 semanas para ambos os grupos. Entretanto, para o grupo TMI observa-se um aumento da PiMáx e PiMáx predita; no escore do MLHFQ e na distância percorrida do TC6M e uma diminuição do Borg após o TC6’ em relação ao grupo controle. A Figura 3 apresenta um correlação negativa entre o Borg após TC6M e a PiMáx para todos os pacientes após as 12 semanas.

Não foram encontradas diferenças para a distribuição dos volumes compartimentais durante a respiração tranqüila após as 12 semanas entre os dois grupos, controle e tratamento, respectivamente [(Vcw: 0,45±0,15;049±0,12;p=0,40), (Vrc,p: 012±0,02; 0,16±0,06;p=0,16), (Vrc,a:0,06±0,03; 0,08±0,05; p=0,65) e (Vab: 0,25±0,11; 0,24±0,06; p=0,96). Uma correlação positiva entre o Vab durante o TMI e a PiMáx pode ser observada na Figura 4. Durante o TMI, após o tratamento, o grupo TMI apresentou maiores valores de Vcw, Vrc,a e Vab em relação ao grupo controle (Figura 5).

58 Este foi o primeiro estudo que avaliou a distribuição regional da ventilação através da POE em pacientes com ICC além da análise dos dados funcionais: função pulmonar, força músculos inspiratórios e qualidade de vida.

Capacidade Funcional e Qualidade de Vida

Após o TMI, foi observado em nosso estudo um aumento de 40% para distância percorrida durante o TC6’ para os pacientes que realizaram o TMI em relação ao grupo controle, somada a uma diminuição da sensação da dispnéia nestes doentes, concordando com os estudos de Laoutaris et al 23 e Dall’ Ago et al.10 Participaram do primeiro estudo 32 pacientes portadores de ICC associada a fraqueza dos músculos inspiratórios. Destes, 16 foram submetidos ao TMI com carga inspiratória referente a 30% da PiMáx, durante 12 semanas com ajuste semanal da carga e 16 pacientes faziam parte do grupo controle. Estes autores observaram um aumento de 17% para o VO2Máx e de 19% para distância percorrida durante o TC6M para os pacientes que realizaram o TMI. Laoutaris et al23 observaram resultados semelhantes aos nossos e aos de Dall’ Ago et al10 quando estudaram 37 pacientes portadores de ICC (20 pacientes fizeram parte do grupo TMI e 17 do grupo controle) submetidos ao TMI. Entretanto, Johnson et al 24 observaram resultados contrários aos nossos e aos estudos acima citados. Dezoito pacientes participaram deste estudo, sendo nove do grupo controle e nove para o grupo TMI. Estes autores afirmaram que o TMI não influenciou na capacidade de exercício e na qualidade de vida da população em estudo. Entretanto, estes resultados contrários podem ser explicados por diferenças metodológicas entre os estudos, onde neste último, o grupo controle realizou o

59 TMI com 15% da PiMáx e o tempo do TMI para ambos os grupos foi de 8 semanas, o que pode ter influenciado nos resultados.

O aumento da performace durante o teste de caminhada pode ser resultado da atenuação do metaboreflexo dos músculos inspiratórios causado pelo TMI, onde provavelmente houve aumento do fluxo sanguíneo para os músculos da periferia, aumentando assim a distância percorrida. 10,13 Ao mesmo tempo em que, a diminuição da fraqueza diafragmática, diminuiu a ação dos músculos acessórios, levando a diminuição da sensação da dispnéia.25

O estudo de Mancini et al 26 foi um dos primeiros a correlacionar a sensação da dispnéia através da escala de Borg com a força dos músculos inspiratórios em pacientes com ICC. Estes autores afirmaram haver uma correlação positiva entre estes dois fatores e sugerem, que a força dos músculos respiratórios estão envolvidos na gênese da dispnéia. Uma vez que, em nosso estudo foi observado que quanto maior a força dos músculos inspiratórios, menor a sensação da dispnéia para os pacientes com ICC, sugerimos que o TMI, ao aumentar a força destes músculos, promova uma redução do trabalho respiratório para uma mesma demanda.

Força muscular inspiratória e função pulmonar

Não foram encontradas diferenças para a função pulmonar após o tratamento para ambos os grupos, concordando com vários estudos.10,23,24,25,27 Entretanto foi observado um acréscimo de 160 % para a Pimáx entre os pacientes que realizaram o TMI, concordando com estudos prévios.10,23,24,28 Dell´lAgo et al10 justificaram este incremento na força da musculatura inspiratória o fato de todos

60 os pacientes envolvidos apresentarem fraqueza destes músculos este fator associado a uma regulação semanal da carga inspiratória, fez com estes pacientes não fortalecessem o diafragma isoladamente, como também os outros músculos inspiratórios.

Distribuição da ventilação pulmonar

Durante a respiração tranqüila, seja antes ou após o tratamento, observamos uma maior contribuição do Vab em relação aos volumes da caixa torácica (Vrc,p e Vrc,a) para ambos os grupos, acentuando-se este comportamento durante o TMI. Até o momento não foram encontrados estudos a respeito desta distribuição para pacientes com ICC. Entretanto, estudo prévio29 com pessoas saudáveis demonstra maior contribuição dos volumes da caixa torácica em relação ao Vab quando em posição sentada. Esta diferença na distribuição da ventilação em pacientes com ICC pode ser atribuída a presença da cardiomegalia, onde a mesma funcionaria como uma barreira para a expansão pulmonar, tendo que o indivíduo lançar mão de padrões adaptativos para a expansão do sistema tóraco-abdominal.

Após o tratamento foram observados maiores valores para o Vrc,a e Vab, com conseqüente aumento Vcw, para o grupo TMI em relação ao controle. Alguns estudos podem justificar estes achados. Aliverti et al, 30 em estudo que avaliou a associação dos compartimentos do sistema tóraco-abdominal através da POE com achados ultrasonográficos em indivíduos saudáveis, afirmaram estreita correlação entre o deslocamento diafragmático com o Vab. Caruana et al 31 avaliaram o posicionamento e deslocamento do diafragma através de achados

61 ultrasonográficos em vinte pacientes portadores de ICC comparados com cem indivíduos saudáveis. Estes autores observaram que o diafragma dos pacientes com ICC encontrava-se em uma posição mais caudal em relação aos indivíduos saudáveis, levando para uma desvantagem mecânica para este músculo. Estes mesmos autores sugerem que a cardiomegalia seja o fator responsável por este mecanismo.

Em nosso estudo, além de maiores valores para o Vrc,a e Vab para o grupo TMI, houve uma correlação positiva, após o TMI entre o Vab e a PiMáx. Estes dados sugerem que o TMI, ao aumentar a força diafragmática, promoveu um maior deslocamento deste músculo, aumentando a vantagem mecânica, contrabalanceando a ação da cardiomegalia e diminuindo as repercussões da competição intra-torácica(pulmão-coração). Além disso, a melhora nesta vantagem mecânica durante o exercício com carga inspiratória, pode refletir em uma diminuição na fadiga para os músculos inspiratórios, atenuando o metaboreflexo e redirecionando fluxo sanguíneo para a musculatura periférica.

Assim, podemos concluir que o TMI para pacientes portadores de ICC mostrou-se eficaz para melhora na força muscular, capacidade funcional e qualidade de vida para esta população. Este trabalho também observou o comportamento da distribuição dos volumes pulmonares para o sistema tóraco- abdominal, elucidando que maiores volumes nos compartimentos da caixa torácica abdominal e compartimento abdominal podem refletir em uma maior efetividade da contração diafragmática.

62 Neste estudo não foi utilizada a avaliação ultrasonográfica para observação do deslocamento diafragmático, o que poderia trazer maiores elucidações para a distribuição regional da ventilação nesta população. Outra limitação seria a não indicação de extrapolação destes dados para os pacientes que não apresentam fraqueza da musculatura inspiratória. Também não avaliamos o metaboreflexo com análise da variação de fluxo sanguíneo para musculatura periférica.

6. REFERÊNCIAS

1. Hunt et al. Guideline Update for the diagnosis and management of chronic heart failure in adult. ACC/AHA Practice Guidelines 2005; 1-63.

63 2. Pina IL. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart

Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003; 1210-1224.

3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol 2002; 79:1-30.

4. Clark AL. Origino f symptoms in chronic heart failure. Heart 2006;92:12-16.

5. Sullivan MJ, Green HJ, Cobb FR. Skeletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long-term heart failure. Circulation 1990;81;518- 527.

6. Drexler H et al. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992; 85:1751-1759.

7. Coats, AJS. The “muscles hypothesis” of chronic heart failure. J Mol. Cell cardiol. 1996; 28:2255-2262.

8. Laoutarisa I et al. Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and improves functional status in patients with chronic heart failure. Eur J cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:489-496.

64 9. Okita K et al. Skeletal muscle metabolism limits exercise capacity in patients

with chronic heart failure. Circulation 1998; 98:1886–1891.

10. Dall’Ago P et al. Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness.J Am Coll Cardiol 2006; 47:757-763.

11. Hughes PD, Polkey MI, Harrus ML, Coats AJ, Moxham J, Green M.

Diaphragm strength in chronic heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 2:529-34.

12. Stassijns G, Lysens R, Decramer M. Peripheral and respiratory muscles in chronic heart failure. Eur Respir J 1996;10:2161-7.

13. Chiappa PT et al. Inspiratory muscle training improves blood flow to resting and exercising limbs in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:1663–1671.

14. Olson TP et al. Pulmonary function changes associated with cardiomegaly in chronic heart failure. J Cardiac Failure 2007;13:100-107.

15. Ulrik CS et al. Pulmonary function in chronic heart failure: changes after heart transplantation. Scand Cardiovasc J. 1999;33:131-6.

65 16. American College of Sports Medicine. Triagem de saúde e estratificação dos

riscos.In: Guanabara Koogan, editor. Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e suaprescrição.Rio de Janeiro: 2003. p. 15-21.

17. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Brasilian Journal of Medical and Biological Research 1999; 32:719-727.

18. Gold PM. The 2007 GOLD Guidelines: a comprehensive care framework. Respir Care 2009;54:1040-9.

19. Aliverti A, Pedotti A. Opto Electronic Plethysmography - a Review. Monaldi Arch Chest Dis. 2003;59:1-16.

20. AMERICAN THORACIC SOCIETY. ATS statement: guidelines for six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med.2002;166:111-117.

21. Rector TS, et al. Patients’ self-assessment of their congestive failure. Part 2 – content, reliability and validity of a measure, the Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire. Heart Fail.1987;3:198-209.

66 22. Carrara D. Avaliação prospectiva da qualidade de vida em pacientes com

miocardiopatia dilatada submetidos a ventriculectomia parcial esquerda [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2001.

23. Laoutaris I, Dritsas A, Brown MD, Manginas A, Alivizatos PA, Cokkinos DV. Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and improves functional status in patients with chronic heart failure. Eur J cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:489-496.

24. Johnson PH, Cowley AJ, Kinnear WJ. A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure. Eur Heart J. 1998;19:1249-53.

25. Romagnoli et al. Chest wall kinematics, respiratory muscle action and

dyspnoea during arm vs. leg exercise in humans. Acta Physiol. 2006;188: 63– 73.

26. Mancini DM et al. Evidence of reduced respiratory muscle endurance in patients with heart failure. JACC 1994;24:972–981.

27. Weiner P, Waizman J, Magadle R, et al. The effect of specific inspiratory muscle training on the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart failure. Clin Cardiol 1999;22:727–32.

67 28. Padula CA, Yeaw E, Mistry S. A home-based nurse-coached inspiratory

muscle training intervention in heart failure. Appl Nurs Res. 2009;22:18-25.

29. Verschakelen JA, Demedts MG. Normal thoracoabdominal motions. Influence of sex, age, posture, and breath size. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(2 Pt 1):399-405.

30. Aliverti A, Ghidoli G, Dellacà RL, Pedotti A, Macklem PT. Chest wall kinematic determinants of diaphragm length by optoelectronic plethysmography and ultrasonography. J Appl Physiol. 2003;94:621-30.

31. Caruana L, Petrie MC, McMurray JJ, MacFarlane NG. Altered diaphragm position and function in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2001 Mar;3:183-7.

68 Vcw- Volume da caixa torácica total; Vrc,p-volume da caixa torácica

pulmonar; Vrc, a- volume da caixa torácica abdominal e volume do compartimento abdominal.

69 Figura 2. Diagrama da randomização.

70 Figura 3. Correlação entre a pressão inspiratória máxima e a escala de Borg para dispnéia ao término do teste de caminhada de seis minutos após as 12 semanas de treinamento.

TC6’- Teste de caminhada de seis minutos e PiMáx- pressão inspiratória máxima.

71 Figura 4. Correlação entre a pressão inspiratória máxima e volume do

compartimento abdominal após as 12 semanas de treinamento.

72 Figura 5. Comparação dos volumes compartimentais do sistema toracoabdominal entre os grupos controle de TMI.

73

Tabela 1. Dados demográficos, clínicos e farmacológicos.

Dados Grupo Controle

(Média±DP) (Média±DP) Grupo TMI P valor

Sexo 3M/5H 2M/8H 0,16 Idade(anos) 50,50±12,47 54,72±6,58 0,50 IMC(Kg/m2) 25,06±4,4 24,15±4,81 0,76 FR(ipm) 16,12±2,9 15,72±1,34 0,42 FC(bpm) 61±10,55 71,72±10,51 0,27 PAS(mmHg) 107±15 110±13 0,32 PAD(mmHg) 77±11 89±15 0,37 Dados ecocardiográficos Fração de ejeção (%) 34±3,96 32,00±8,34 0,78 DDVE(mm) 62,88±4,48 65,45±11,59 0,60 DSVE(mm) 55,75±6,79 60±9,43 0,40 Etiologia Doença de Chagas 6 6 0,56 Isquêmica 1 1 0,90 Hipertensiva 1 3 0,87

Classe Funcional (NYHA)

II 4 6 0,87 III 4 5 0,79 Medicamentos β-bloqueador 8 11 1,00 Diuréticos 7 10 0,08 Digitálicos 5 7 0,72 Função Pulmonar VEF1(L/s) 2,14±0,90 2,19±0,33 0,48 % VEF1predito 72,12±10,21 75,12±8,16 0,45 CVF(L/s) 2,75±1,15 2,99±0,70 0,71 % CVFpredito 76,91±11,50 78,01±9,50 0,76 % VEF1 /CVFpredito 97±9,60 92,45±10,27 0,08 FEF25-75% (L/s) 2,50±1,22 2,34±0,73 0,07 %FEF25-75%predito 76,25±17,31 73,15±13,31 0,06 Força Muscular Inspiratória

PiMáx(cmH2O) 41,38±18,18 52,80±14,89 0,10 % PiMáx 41,02±18,18 51,36±14,91 0,18 Qualidade de Vida (MLHFQ) 51,38±17,78 33,55±19,55 0,05 Distância percorrida no TC6’(m) 353,25±140,76 450,09±84,52 0,10 Borg após o TC6’ 7,38±2,38 5,55±1,86 0,14

74 Valores expressos em media±DP. Nível de significância p<0,05. IMC=Índice de massa corpórea; FR=Frequência respiratória; FC=Frequência cardíaca; PAS=Pressão artéria sistólica; PAD= Pressão artéria diastólica; DDVE=Diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE=Diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; CVF=Capacidade vital forçada; VEF1=Volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75%=Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF; PiMáx=Pressão inspiratória Máxima e MLHFQ = Minessota Living with Heart Failure Qustionnaire.

75 Tabela 2. Distribuição regional do sistema tóraco-abdominal antes do tratamento.

Valores expressos em média±DP. Teste Mann-Whitney. Vcw= Volume do sistema tóraco-abdominal como um todo; Vrc,p= Volume da caixa torácica pulmonar; Vrc,a=Volume da caixa torácica abdominal e Vab=Volume abdominal.

Variáveis Grupo Controle

Média±DP Grupo TMI Média±DP P-valor

Respiração Espontânea Vcw 0,49±0,18 0,47±0,26 0,66 Vrc,p 0,18±0,06 0,15±0,07 0,15 %Vrc,p 38,52±10,88 32,30±8,38 0,27 Vrc,a 0,08±0,03 0,06±0,02 0,60 %Vrc,a 15,83±4,04 14,00±6,60 0,60 Vab 0,23±0,10 0,38±0,24 0,90 %Vab 45,64±11,24 52,37±10,58 0,09 Durante o TMI Vcw 0,78±0,48 1,17±0,70 0,12 Vrc,p 0,35±0,17 0,44±0,23 0,51 %Vrc,p 46,10±6,35 34,10 0,14 Vrc,a 0,17±0,08 0,21±0,16 0,69 %Vrc,a 11,55±5,82 14,50±6,86 0,08 Vab 0,27±0,22 0,52±0,16 0,07 %Vab 43,36±33,64 45,62±14,61 0,08

76 Tabela 3. Função pulmonar, força muscular inspiratória, capacidade funcional e qualidade de vida para ambos os grupos após doze semanas.

Valores expressos em media±DP. Nível de significância p<0,05. CVF=Capacidade vital forçada; VEF1=Volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25- 75%=Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF; PiMáx=Pressão inspiratória Máxima, MLHFQ = Minessota Living with Heart Failure Questionnaire e TC6’= Teste de caminhada de seis minutos.

Variáveis Grupo Controle Grupo TMI P-valor

VEF1 2,16±0,87 2,22±0,36 0,38 %VEF1pred 74,14±9,01 77,34±8,24 0,56 CVF 2,55±1,05 2,86±0,98 0,45 %CVF pred 72,15±10,80 79,0±7,50 0,59 % VEF1/CVF 92±8,80 89,05±7,27 0,08 FEF25-75% 2,40±1,12 2,45±0,89 0,06 % FEF25-75% 74,56±14,30 77,16±14,31 0,07 PiMáx 42,12±11,72 110,81±17,64 <0,001 % PiMáx 40,71±10,94 105±14,38 <0,001 Qualidade de Vida (MLHFQ) 50,25±17,80 13,27±10,31 <0,001 Distância percorrida no TC6’(m) 363,68±87,55 511,87±78,92 0,001 Borg após o TC6’ 5,5±2,82 2,40±2,14 0,01

77 REGIONAL LUNG VENTILATION DISTRIBUTION AMONG INDIVIDUALS WITH

CHRONIC HEART FAILURE AFTER AN INSPIRATORY MUSCLE TRAINING