CORRELAÇÃO DAS VARIÁVEIS ERGOESPIROMÉTRICAS DURANTE O EXERCÍCIO MÁXIMO COM A FUNÇÃO PULMONAR, FORÇA MUSCULAR INSPIRATÓRIA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA DE ORIGEM CHAGÁSICA
Brandão DC, Remígio MI, Muniz H, Marinho S e Dornelas de Andrade AF. Daniella Cunha Brandão
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Pernambuco-UFPE Afiliação: Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN
Maria Inês Remígio
Mestre em Medicina Interna pela UFPE
Afiliação: Departamento de Cardiologia do Hospital das Clínicas-UFPE Helga Muniz
Mestranda em Fisioterapia-UFPE
Afiliação: Departamento de Fisioterapia-UFPE Sílvia Marinho
Departamento de Cardiologia-Ambulatório de Chagas/Insuficiência Cardíaca- Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco-PROCAPE
Armèle Dornelas de Andrade. PhD pela Bhristh Columbia-Canadá
105 Resumo
Introdução: A Doença de Chagas é um grave problema de saúde pública onde o Brasil apresenta 5 milhões de pessoas infectadas e cerca de 30% destes evoluem para cardiopatia chagásica crônica(CCC) cujos principais sintomas da são a fadiga e a dispnéia,. Objetivo: Correlacionar a capacidade máxima de exercício com a função pulmonar, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida em pacientes com CCC. Metodologia: Foram avaliados 12 indivíduos portadores de CCC (7 homens), com média de idade 54,91± 8,60 e com os seguintes critérios de inclusão:classe funcional II e III pela New York Heart Association (NTHA); fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 45%; estabilidade clínica (> 3 meses); duração dos sintomas > 1 ano, índice de massa corpórea(IMC) < 35Kg/m2 e não-fumantes ou ex-tabagistas com história de fumo<10 maço/ano. Todos os indivíduos realizaram espirometria, manovacuometria, teste máximo de exercício cardiopulmonar (TECP) e questionário para qualidade de vida (Minessota). Resultados: Foi observado uma correlação negativa do VO2máx com os valores do escore do MLHFQ (r=-0,626; p=0,03) e positiva com os valores da Pimáx (r=0,713; p=0,009). Observamos correlações positivas entre a Pimáx com as variáveis espirométricas [VEF1(r=0,825;p=0,001), CVF(r=0,66;p=0,01 e FEF25- 75%(r=0,639;p=0,02)]. Conclusão: Este estudo mostrou que nos pacientes portadores de CCC: o VO2MÁX está diretamente relacionado com a força dos músculos inspiratórios e a qualidade de vida nestes doentes, enquanto que a deteriorização da função pulmonar está diretamente relacionada à fraqueza dos músculos da inspiração.
Palavras-chave: Cardiopatia chagásica crônica; músculos respiratórios e qualidade de vida.
106 Abstract
Introduction: Chagas disease is a parasitic disease caused by the protozoan Trypanosoma cruzi, remains as a serious public health problem in Brazil is a country where 5 million people infected and about 30% of these progress to chronic chagasic cardiopathy (CCC). Objective: To correlate the maximum exercise capacity and pulmonary function, muscle strength and quality of life in patients with CCC. Methodology: We evaluated 12 individuals with CCC (7 men), mean age 54.91 ± 8.60 and the following inclusion criteria: functional class II and III for the New York Heart Association (NTHA) ejection fraction left ventricular less than 45%, clinical stability (> 3 months), duration of symptoms> 1 year, body mass index (BMI) <35Kg/m2 and non-smokers or former smokers with a smoking history <10 pack / years. All subjects underwent spirometry, manometer, cardiopulmonary exercise testing (CPX) and a questionnaire for quality of life (Minnesota). Results: We found a negative correlation with VO2max values MLHFQ score (r =- 0.626, p = 0.03) and positive values of MIP (r = 0.713, p = 0.009). We observed positive correlations between MIP and spirometric variables [FEV1 (r = 0.825, p = 0.001), FVC (r = 0.66, p = 0.01 and FEF25-75% (r = 0.639, p = 0.02 )]. Conclusion: This study brought some clarifications for the patients with CCC: VO2max is directly related to muscle strength and quality of life in these patients, while deterioration of lung function suggests reflect a weakness of muscles inspiration.
107 1. INTRODUÇÃO
A Doença de Chagas permanece como um grave problema de saúde pública na América Latina, causando cerca de 50 mil mortes por ano em 18 milhões de pessoas infectadas, das quais 5 milhões encontram-se no Brasil3. Cerca de 30% dos pacientes infectados evoluem para cardiopatia chagásica crônica (CCC), forma clínica mais freqüente e de maior morbimortalidade. Nesta cardiopatia o grau de deterioração do miocárdio é variável, e uma parcela significativa dos pacientes pode evoluir para insuficiência cardíaca 5.
A insuficiência cardíaca crônica de etiologia chagásica, distingui-se das outras etiologias em vários aspectos como uma maior predominância no gênero masculino e maior incidência entre os 30 e 60 anos. Em relação aos aspectos clínicos, os pacientes cardiopatas chagásicos apresentam excessivas arritmias (atrial e ventricular), vários graus de bloqueio atrioventriculares, disfunção biventricular com predominância no ventrículo direito, aneurisma ventricular apical esquerdo, eventos tromboembólicos freqüentes6, defeitos da perfusão ao miocárdio associado a disfunções autonômicas e alto risco para morte súbita8. Os pacientes chagásicos representam um subgrupo dentro do universo da falência cardíaca com pior prognóstico. Entretanto, estudos prognósticos são escassos para esta população9.
Independente da etiologia, os principais sintomas da ICC são a dispnéia e a fadiga 10,11 sendo estes resultantes de uma interação fisiopatológica que vai além do distúrbio hemodinâmico 10-13. No contexto da origem das limitações do sistema respiratório, há relatos na literatura sugerindo que os pulmões não são os
108 responsáveis pela diminuição da capacidade funcional em pacientes com ICC, excetuando-se a possibilidade de prejuízos na função pulmonar 11. Observando que as limitações hemodinâmica e pulmonar não esgotam as explicações fisiopatológicas para o aparecimento da fadiga e dispnéia em pacientes com ICC, vários estudos apontam o papel de anormalidades na musculatura esquelética nestes pacientes. 13-14.
Fadiga e dispnéia limitam as atividades da vida diária e realização de exercício em pacientes com ICC10. Estes sintomas podem ser explicados por uma atrofia da musculatura esquelética, diminuição percentual das fibras do tipo I em relação as fibras do tipo II, diminuição de enzimas oxidativas com rápido esgotamento dos mecanismos glicolíticos, além de uma diminuição do número e tamanho das mitocôndrias 11. Além disso, é sugerido que a fraqueza da musculatura respiratória pode estar envolvida no aumento do trabalho da respiração durante a hiperpnéia necessária para realização de atividades com maior gasto energético 12.
Dentro deste contexto, o teste ergoespirométrico é considerado o padrão ouro para avaliação capacidade de exercício para população com ICC, tendo este exame um forte poder prognóstico. Os valores da relação ventilação minuto/ produção de dióxido de carbono (VE/VCO2) e o VO2máx são as variáveis prognósticas mais importantes deste teste 9,15,16. Entretanto não foram encontrados na literatura pesquisada correlações com estas variáveis com outros dados funcionais como força muscular respiratória, função pulmonar e qualidade de vida para a população chagásica.
109 Assim, este estudo tem como objetivo correlacionar a função pulmonar, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida com a capacidade máxima de exercício em pacientes com ICC de origem chagásica.
2. METODOLOGIA
2.1. Característica dos participantes
Um amostra de 12 indivíduos portadores de CCC+ICC foram selecionados de 55 pacientes elegíveis e triados de um serviço ambulatorial de um Centro Hospitalar Cardiológico. Como critérios de inclusão, foram aceitos indivíduos adultos sedentários na faixa etária entre 21 e 65 anos; de ambos os sexos; diagnosticados como CCC há mais de 1 ano; de classe funcional II e III pela New York Heart Association (NYHA); fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 45%; estabilidade clínica (> 3 meses); duração dos sintomas > 1 ano, índice de massa corpórea(IMC) < 35Kg/m2 e não-fumantes ou ex-tabagistas com história de fumo<10 maço/ano. Como critérios de exclusão foram considerados os pacientes que apresentassem: angina instável; infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca prévia até três meses antes do início da pesquisa; doenças ortopédicas ou co-morbidades respiratórias como asma e DPOC. Todos os pacientes tiveram suas medicações otimizadas para ICC durante a realização do estudo.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos de acordo com a resolução 196/96 e todos os participantes foram informados a respeito dos riscos e benefícios do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
110 2.2 Mensuração da força e da função pulmonar
Para avaliação da força da musculatura inspiratória foi usado o manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado a uma boquilha com uma oríficio de 2mm. Cada paciente, na posição sentada, realizou três manobras com variação de até no máximo 10% entre elas para aquisição da PiMáx17, partindo do volume residual (VR) até a capacidade funcional total (CPT) sendo considerada a melhor das três manobras.
Para avaliação da função pulmonar foi utilizado o espirômetro portátil (Micro Medical, Microloop MK8, Inglaterra) e avaliados a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF1) e fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%) sendo as manobras realizadas de acordo com as recomendações da American Thoracic Society18.
2.3 Teste de exercício cardiopulmonar (TECP)
O TECP sintoma-limitante foi realizado para todos os pacientes do estudo, sendo utilizado protocolo de rampa19 em esteira (Centurium 300, Micromed, Brasil) através do software ErgoPC Elite® associado ao eletrocardiograma (Micromed, Brasil) com 12 canais. As variáveis respiratórias, VO2MÁX e VE/VCO2, (Cortex – Metalyzer II, Alemanha) foram obtidas em condições padrão de temperatura, pressão e umidade (StPD), respiração-por-respiração, estando o paciente respirando em uma máscara facial sem vazamentos durante o exercício. Antes de cada teste era realizada uma calibração do equipamento para pressão, gás e volume. Para assegurar que os pacientes atingiram o esforço máximo durante o
111 exame, foram considerados os exames onde os pacientes atingiram uma razão de troca respiratória (R)≥1,1.20
2.4 Qualidade de vida: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
Instrumento específico de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde desenvolvido por Rector et al 21, traduzido e validado para a língua portuguesa do Brasil por Carrara 22. O MLHFQ é composto por 21 questões relativas às limitações que freqüentemente estão associadas com o quanto a insuficiência cardíaca impediu o paciente de viver como ele gostaria durante o último mês. As respostas às questões do MLHFQ referem-se à percepção do próprio paciente com relação à influência da insuficiência cardíaca nos aspectos físicos, sócio-econômicos e psicológicos da vida. Para cada questão é atribuído um valor de 0 (zero) a 5 (cinco), sendo o maior escore indicativo de pior qualidade de vida. O escore total é obtido por meio da soma dos 21 itens, com intervalo possível de 0 a 105.
3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada usando o software SPSS 18.0 e os dados foram descritos usando média±desvio padrão (SD), intervalo de confiança de 95% e nível de significância p<0.05. Foi utilizada a correlação de Spearman para avaliar o comportamento entre as variáveis ergoespirométricas (VO2máx, VE/VCO2), qualidade de vida (MLHFQ), função pulmonar (VEF1, CVF e FEF25-75%) e força da musculatura inspiratória (PiMáx).
112 4. RESULTADOS
As características clínicas, demográficas e medicamentosas para todos os pacientes são descritas da Tabela 1. Todos os testes de exercício cardiopulmonar foram realizados sem intercorrências, sendo a dispnéia o sintoma-limitante para todos os pacientes do estudo. Todos os pacientes apresentaram um R maior que 1,1.
Foi observado uma correlação negativa do VO2máx com os valores do escore do MLHFQ (Figura 1) e positiva com os valores da Pimáx (Figura 2).
Não foram encontradas correlações significativas para o VO2máx em relação ao valores da função pulmonar: VEF1(r =0,537; p= 0,072 ), CVF (r = 0,504; p= 0,094) e FEF25-75%(r = 0,565; p=0,056). Não foram encontradas correlações significativas para as variáveis estudadas, quando estas foram relacionados com o VE/VCO2 com o MLHFQ (r = 0,197; p=0,539), Pimáx (r = -0,515; p=0,087), VEF1(r = - 0,460; p= 0,13), CVF (r = -0,161; p= 0,616) e FEF25-75%(r =- 0,385; p=0,217). Ao observarmos a Tabela 2, observamos correlações positivas entre a Pimáx como as variáveis espirométricas (VEF1, CVF e FEF25-75%).
5. DISCUSSÃO
Considerando a literatura pesquisada, este foi o primeiro estudo a correlacionar a capacidade de exercício máxima com a função pulmonar, força muscular inspiratória e qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca crônica de etiologia chagásica. Nossos dados demonstram que os pacientes com
113 CCC apresentam um VO2 abaixo do previsto e quanto maior o VO2MÁX atingido durante o exercício, melhor seria a PiMáx e qualidade de vida nesta população.
O VO2MÁX medido através do TECP é a maneira mais acurada de quantificar a capacidade aeróbica. De acordo com Balady GJ et al23 e Arena R et al20, os valores normais variam entre 43,9 a 29,4 mL/Kg/min para homens adultos e de 37,4-25,1 mL/Kg/min para mulheres também adultas. Em nosso estudo, foi observado valores abaixo do previsto para a população chagásica (19,57 mL/Kg/min para os homens e 15,56 mL/Kg/min para as mulheres). Concordando com os achados de Mady et al 24 ao avaliarem 104 pacientes com CCC. Em relação a outra variável do TECP estudada, não foram encontrados estudos que correlacionassem o VE/VCO2 com a força muscular na população.
Outra correlação significativa encontrada em nosso estudo em relação ao VO2MÁX e o escore de qualidade pelo MLHFQ. Os pacientes com CCC apresentam vários sintomas não-específicos e frequentemente resultam na redução da capacidade funcional e deteriorização da qualidade de vida, ambos correlacionados a dispnéia e a fadiga durante as atividades diárias 25-27.
Não foram encontrados estudos na literatura pesquisada que correlacionassem as variáveis ergoespirométricas com a qualidade de vida em pacientes portadores de CCC. Entretanto, os resultados do presente estudo corroboram com os estudos de Nogueira et al 25 e Arena et al 28quando estudaram pacientes com ICC de várias etiologias. Nogueira et al35 estudaram a correlação do MLHFQ com as variáveis ergoespirométricas em 46 pacientes e estes autores observaram uma correlação negativa entre o VO2pico e o MLHFQ, reafirmando que quanto maior o VO2MÁX atingido durante um teste máximo, melhor a qualidade de
114 vida para esta população. No estudo de Arena et al 28, foram avaliados 31 pacientes portadores de ICC, onde estes foram submetidos ao teste cardiopulmonar e apresentaram resultados concordantes com os nossos e os de Nogueira et al25 à respeito do VO2MÁX e para o VE/VCO2, onde para esta variável não foram encontrados correlações significativas com o MLHFQ. Eles justificam estes achados pela relação esforço-independente do VE/VCO2 e esforço- dependente do VO2MÁX.
A capacidade de gerar pressão pelos músculos respiratórios pode está diminuída em pacientes cardiopatas, sendo este um preditor de morbidade para esta população29. Alguns fatores podem explicar a correlação desta variável (PiMáx) com o VO2MÁX observada neste estudo. Dimopolou et al 30 também encontraram esta correlação ao estudar 44 pacientes com ICC de várias etiologias.
A dispnéia foi o principal fator sintoma-limitante durante o exercício máximo neste estudo, o que poderia impedir o aumento do VO2MÁX atingidos 27. Entretando, outros estudos sugerem que a fraqueza da musculatura inspiratória seja um dos principais fatores para este sintoma em pacientes com ICC de várias etiologias 31- 34. Primeiramente, esta fraqueza da musculatura inspiratória pode ser induzida pela cardiomegalia, presente na população de estudo 9,13,35. Caruana et al. 36 avaliaram a posição do diafragma em 20 indivíduos portadores de ICC associada à cardiomegalia através da ultrasonografia e observaram que o diafragma destes indivíduos encontra-se em uma posição mais caudal, quando comparado aos indivíduos saudáveis. Estes mesmos autores afirmam que, por assumir esta posição, o diafragma diminui sua vantagem mecânica (promovendo uma pré-
115 contração intrínseca) e capacidade de gerar pressão, ao mesmo em tempo que uma maior carga é imposta ao músculo durante o exercício o que levaria a um aumento do estímulo muscular pelos mecanoceptores o que culminaria com um aumento na sensação de dispnéia.
Outro fator que poderia explicar a fraqueza da musculatura inspiratória frequentemente encontrada em pacientes com ICC seria pela baixa perfusão desta musculatura provocada por hipóxia dos músculos respiratórios durante o exercício 10. Esta hipóxia durante o exercício leva ao aumento do trabalho ventilatório concomitante a diminuição da força destes músculos 37,38..
Em relação à função pulmonar, encontramos uma correlação positiva para os valores de VEF1, CVF e FEF25-75% em relação a PiMáx. Entretanto, não foram encontrados estudos que correlacionassem diretamente estas variáveis para a população com ICC, independente da etiologia. Contudo, esta correlação poderia ser explicada pela obstrução nas vias aéreas provocada pelo edema brônquico, aumento da pressão venosa pulmonar e desarranjo da microcirculação39 em pacientes com ICC. Com o exercício, esta condição é exacerbada pelo aumento da pressão atrial e ventricular esquerda a qual leva ao estreitamento peribrônquico pelo incremento do edema pulmonar intersticial 40 Estes mecanismos aumentam a resistência do sistema respiratório, leva a uma excessiva ventilação do espaço- morto e redução da complacência pulmonar, sendo estes fatores contribuintes para o aumento do trabalho respiratório e sobrecarga para os músculos da respiração30.
O aumento deste trabalho ventilatório em conjunto com a diminuição da capacidade dos músculos inspiratórios em gerar pressão, além da inabilidade do
116 coração para aumentar a perfusão destes músculos durante o exercício provavelmente podem prejudicar a performace funcional e aumentar a dispnéia nestes pacientes.
Em nosso estudo também não foram encontradas correlações significativas para a função pulmonar e variáveis ergoespirométricas. Em relação à comparação com o VO2MÁX, nossos estudos divergem dos estudos de Dimopoulou et al30 e Tzani et al41 O primeiro estudo encontrou fracas correlações das variáveis espirométricas com as variáveis do TECP em 50 pacientes com ICC. Entretanto, a comparação dos nossos dados torna-se prejudicada, visto que no estudo de Dimopoulou et al30 foram incluídos indivíduos fumantes e que pertenciam as classes II a IV pela NYHA. Já Tzani et al41, além de incluírem pacientes das mesmas classes funcionais do primeiro estudo, estes autores estudaram esta correlação em pacientes com idade mais avançada, quando comparados ao nosso estudo, o que pode ter influenciado para os resultados divergentes, pois os efeitos do envelhecimento sobre o sistema respiratório poderiam se sobrepor às alterações da injúria cardíaca. Mas, quando correlacionamos o VE/VCO2 com a função pulmonar, também não observamos associação com a função pulmonar, sendo estes achados concordantes com Tzani et al41 e Dimopoulou et al30.
6. CONCLUSÃO
Este estudo evidencia resultados para os pacientes portadores de CCC associada à ICC: o VO2MÁX está diretamente relacionado com a força dos músculos inspiratórios e a qualidade de vida nestes doentes, enquanto que a deteriorização da função pulmonar sugere refletir fraqueza dos músculos da
117 inspiração. Também são necessários outros estudos para esta população de forma a avaliar o efeito do treinamento específico da musculatura respiratória na redução dos sintomas e na qualidade de vida.
7. LIMITAÇÕES
Este estudo apresenta algumas limitações. A primeira seria o número reduzido de pacientes do estudo, no entanto isto pode ser explicado em virtude dos rígidos critérios de exclusão e a segunda seria a ausência de um grupo de comparação de pacientes com outras etiologias.
118 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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