2 REVISÃO DE LITERATURA
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos dados, as informações coletadas foram inseridas em um banco de dados do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) na versão 23.0. Os dados foram analisados por estatística descritiva e inferencial. A maioria das variáveis dependentes quantitativas e as variáveis relacionadas à qualidade de vida apresentaram distribuição não-normal após análise da assimetria, curtose e desvio padrão bilateral.
Somente a variável Espessura Gengival (EG) apresentou distribuição normal. Sendo assim, testes não-paramétricos e paramétrico foram utilizados. O quadro abaixo mostra os testes estatísticos que foram utilizados neste estudo.
Quadro 02 - Testes estatísticos utilizados neste estudo. Natal-RN. 2019.
Teste t para amostras independentes
Para analisar uma possível diferença estatística entre as variáveis independentes relacionadas ao procedimento cirúrgico.
Teste de Friedman
Para verificar se houve diferença significativa nos parâmetros clínicos quantitativos, nos diferentes tempos analisados.
Teste de Wilcoxon
Para verificar em qual tempo de acompanhamento houve diferença estatisticamente significativa, nos parâmetros clínicos quantitativos.
Teste de Mann-Whitney
Para comparar os parâmetros clínicos entre os grupos, teste e controle (intergrupo), em cada tempo de analisado.
Análise de variância (ANOVA)
Para verificar se houve diferença significativa na Espessura Gengival, nos diferentes tempos avaliados.
Análise de variância Split-Plot (SPANOVA). Teste t de Student
Para análise subjetiva da dor pós-operatória relatada pelo paciente, nos três sítios operados, em cada tempo analisado.
Teste Qui-Quadrado
Para correlacionar os dados das variáveis qualitativas independentes.
Teste McNemar
Para identificar a alteração da variável categórica, fenótipo gengival, durante o tempo de acompanhamento.
Teste ANOVA de Friedman para medidas repetidas
Para verificar se houve modificação significativa na qualidade de vida dos indivíduos, durante o período de acompanhamento.
Teste de Bonferroni
Para verificar em qual tempo de acompanhamento houve diferença
estatisticamente significativa, para a qualidade de vida.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
O dente foi considerado a unidade de análise e um nível de confiança de 95% (p<0,05) como estatisticamente significativo, avaliando os grupos como independentes. Os resultados obtidos, que até o momento são parciais, estão dispostos na forma de tabelas de frequência absoluta e percentual, além da média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos e quartis.
5 RESULTADOS
Vinte e oito pacientes foram avaliados neste ensaio clínico controlado randomizado, duplo cedo e de boca dividida. Todos os enxertos foram colocados em recessões gengivais localizadas na maxila. Neste estudo, a maior prevalência de recessões gengivais foi encontrada nos primeiros pré-molares (28; 50%), seguidos dos caninos (23; 41,1%) e segundos pré-molares (5; 8,9%). Então, 28 dentes compuseram o grupo teste e receberam a matriz de colágeno (Mucograft® – Geistlich), enquanto que 28 dentes fizeram parte do grupo controle e receberam o enxerto de tecido conjuntivo autógeno, para o tratamento da recessão gengival. Houve complicação pós-operatória relacionada à hemorragia na região do leito doador do enxerto autógeno em 2 pacientes. Com relação ao sexo, 14 indivíduos do sexo feminino (50%) e 14 do sexo masculino (50%) foram tratados. A média de idade em anos dessa amostra foi de 30,3 anos (± 6,2). Houve perda amostral após o início do estudo, conforme exposto no fluxograma (Figura 07).
Figura 07 - Fluxograma do quantitativo final de indivíduos da pesquisa. Natal-RN. 2019.
O tempo de cirurgia, em minutos, para o grupo controle foi maior que o tempo cirúrgico para o grupo teste (p < 0,001). No início do estudo, a largura mésio-distal da recessão gengival dos dentes que receberam os enxertos, assim como o comprimento e altura dos enxertos, foram semelhantes para ambos os grupos. No entanto, a espessura da matriz de colágeno foi maior que o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (p < 0,001) (Tabela 03).
Tabela 03 – Descrição dos dados quantitativos dos grupos teste (Matriz de Colágeno) e controle (Enxerto de Conjuntivo). Teste t para amostras independentes. Natal-RN. 2019.
Grupo Teste Grupo Controle
x s Min-Max x s Min-Max p Tempo de cirurgia (min) 45,0 6,7 29 – 55 75,1 9,6 60 – 105 < 0,001 Largura MD da RG (mm) 3,4 0,7 1,9 – 4,5 3,6 0,8 2 – 5,7 0,318 Espessura do enxerto (mm) 3,35 1,1 1,20 – 5,82 1,14 0,2 0,62 – 1,53 < 0,001 Comprimento do enxerto (mm) 10,6 1,6 6 – 14 10,3 1,5 8 – 14 0,268 Altura do enxerto (mm) 7,1 1,3 5 – 9 6,5 2,1 4 – 14 0,119
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: Largura MD da RG refere-se à largura mésio-distal da recessão gengival vestibular do dente que recebeu o enxerto.
De acordo com os resultados da análise intragrupo, para os grupos teste e controle, expostos na tabelas 04 e representados por p1, observa-se que não houve diferença estatística em nenhum tempo de acompanhamento para as variáveis profundidade de sondagem (PS) e sangramento à sondagem (SS), tanto dos dentes que receberam os enxertos como os dentes distais e mesiais àqueles que receberam os enxertos. Da mesma forma, não houve alteração significativa na faixa de mucosa ceratinizada nos dentes distais e mesiais àqueles escolhidos para o tratamento da recessão no início do estudo.
No entanto, houve diferença estatística para as principais variáveis dependentes quantitativas relacionadas ao desfecho deste estudo, que foi o recobrimento radicular. A recessão gengival (RG) apresentou redução estatisticamente significativa tanto dos dentes que receberam os enxertos (p < 0,001), como dos dentes distais (p < 0,001) e mesiais (p
= 0,005 e p < 0,001), nos grupos teste e controle, respectivamente, comparando do baseline para os 3 meses e baseline para os 6 meses.
O nível clínico de inserção (NCI) do dente que recebeu o enxerto também mostrou redução estatisticamente significativa, em ambos os grupos de tratamento, comparando os dados do início do estudo com aqueles encontrados aos 3 e aos 6 meses. No entanto, apenas o nível de inserção clínica dos dentes distais, no grupo teste, mostrou redução significativa (p < 0,001). No grupo controle, apenas o nível de inserção clínica dos dentes mesiais apresentaram redução significativa durante o período de acompanhamento (p = 0,002).
A faixa de mucosa ceratinizada (MC) do dente que recebeu o enxerto apresentou ganho estatisticamente significativo para o grupo teste (p = 0,014) e controle (p < 0,001). Observa-se que no grupo controle, onde o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado, é possível identificar que esse ganho significativo aconteceu do baseline para os 3 meses e para os 6 meses de acompanhamento. No entanto, devido à penalização inerente do teste de Wilcoxon, em que o valor de p deve ser multiplicado pelo número de combinações dos períodos de avaliação, não foi possível identificar em qual tempo de acompanhamento houve esse aumento da mucosa ceratinizada no grupo teste, onde a matriz de colágeno foi utilizada.
Tabela 04 - Comparação intragrupo entre os parâmetros clínicos (em milímetros) quantitativos para o grupo teste (matriz de colágeno) e controle (enxerto de tecido conjuntivo) nos períodos baseline, 3 e 6 meses. Teste de Friedman. Teste de Wilcoxon. *ANOVA para Espessura Gengival (EG), nos períodos baseline, 3 e 6 meses. Natal-RN. 2019.
Grupo Teste Grupo Controle p2
x s Md Min-Max Q25-Q75 x s Md Min-Max Q25-Q75 PS enxerto t0 1,97 0,42 2 1,3 – 2,8 1,7 – 2,3 2,02 0,35 2 1,7 – 2,7 1,7 – 2,3 0,637 PS enxerto t3 1,87 0,44 1,9 1 – 2,7 1,7 – 2,1 2 0,48 2 1 – 3,3 1,7 – 2,3 0,408 PS enxerto t6 1,79 0,39 1,7 1 – 2,7 1,7 – 2 2 0,42 1,8 1,3 – 2,8 1,7 – 2,3 0,142 p1 0,119 0,598 PS distal t0 2 0,42 2 1 – 2,7 1,7 – 2,3 2,1 0,44 2 1,3 – 3 1,7 – 2,3 0,336 PS distal t3 2 0,42 2 1 – 2,7 1,7 – 2,3 2 0,31 2 1,7 – 3 1,7 – 2,3 0,636 PS distal t6 1,9 0,39 2 1,3 – 2,8 1,7 – 2,3 2,1 0,45 2 1,3 – 3,3 1,7 – 2,3 0,204 p1 0,491 0,546 PS mesial t0 1,9 0,46 1,7 1 – 2,7 1,7 – 2 1,9 0,40 1,7 1 – 3 1,7 – 2 0,993 PS mesial t3 1,8 0,37 1,7 1 – 2,7 1,7 – 2 1,8 0,52 1,7 1 – 3,3 1,5 – 2 0,839 PS mesial t6 1,8 0,29 1,8 1 – 2,3 1,7 – 2 1,8 0,36 1,7 1 – 2,8 1,7 – 2 0,946 p1 0,646 0,339 RG enxerto t0 2,4a 0,96 2 1 – 5 1,6 – 3 2,6ª 1,20 2 1 – 5 2 – 4 0,541 RG enxerto t3 0,5b 0,76 0 0 – 3 0 – 1 0,3b 0,55 0 0 – 2 0 – 0,4 0,162 RG enxerto t6 0,6b 0,84 0 0 – 3 0 – 1 0,3b 0,56 0 0 – 2 0 – 0,9 0,300 p1 < 0,001 < 0,001 RG distal t0 1,2a 1,15 1 0 – 3,5 0 – 2 1a 0,99 0,5 0 – 3 0 – 2 0,548 RG distal t3 0,4b 0,73 0 0 – 3 0 – 0,9 0,5b 0,87 0 0 – 3 0 – 0,9 0,770 RG distal t6 0,4b 0,82 0 0 – 3 0 – 0,4 0,5b 0,88 0 0 – 3 0 – 1 0,550 p1 < 0,001 < 0,001 RG mesial t0 0,4ª 0,85 0 0 – 3 0 – 0,8 0,6a 0,92 0 0 – 3 0 – 1,4 0,243
RG mesial t3 0,1ª 0,42 0 0 – 2 0 – 0 0b 0,19 0 0 – 1 0 – 0 0,304 RG mesial t6 0,1ª 0,42 0 0 – 3 0 – 0 0b 0,19 0 0 – 1 0 – 0 0,304 p1 0,005 < 0,001 NCI enxerto t0 3,8ª 1,28 3,8 2 – 7 3 – 4,5 4,1a 1,40 4 2 – 7,3 3 – 5 0,441 NCI enxerto t3 2b 0,92 2 1 – 4 1 – 3 2,2b 1,10 2 1 – 5 1 – 3 0,667 NCI enxerto t6 1,9b 0,88 2 1 – 4 1 – 2,8 2b 1,14 1,9 1 – 5 1 – 3 0,778 p1 < 0,001 < 0,001 NCI distal t0 2,6ª 1,20 2,5 1 – 5 2 – 3,5 2,5 1,26 2,3 1 – 6 1,5 – 3,5 0,691 NCI distal t3 1,9b 1,04 2 1 – 5 1 – 2 2,2 1,21 2 1 – 5 1 – 3 0,265 NCI distal t6 1,8b 1,20 1,6 1 – 6 1 – 2 2,3 1,38 2 1 – 6 1 – 3 0,099 p1 < 0,001 0,252 NCI mesial t0 1,8 0,86 2 1 – 4 1 – 2 2ª 1,05 2 1 – 5 1 – 3 0,572 NCI mesial t3 1,5 0,56 1,3 1 – 3 1 – 2 1,5b 0,72 1 1 – 4 1 – 2 0,544 NCI mesial t6 1,5 0,63 1 1 – 3 1 – 2 1,5b 0,58 1 1 – 3 1 – 2 0,949 p1 0,123 0,002 MC enxerto t0 3,3ª 1,33 3 1,5 – 7 2,1 – 3,9 3,4a 1,43 3 2 – 7,5 2,5 – 4,5 0,980 MC enxerto t3 3,9ª 1,23 4 2 – 7 3 – 4,9 5,2b 1,56 5 3 – 8 4 – 6 0,002 MC enxerto t6 3,9ª 1,34 4 2 – 7 3 – 5 4,7b 1,30 4,5 3 – 7 4 – 5,8 0,043 p1 0,014 < 0,001 MC distal t0 2,6ª 1,20 3,8 2 – 6 3 – 4 3,9 1,22 4 2 – 6 3 – 5 0,399 MC distal t3 1,9b 1,04 3,8 2 – 6 3 – 4,5 4 1,26 4 2 – 8 3,1 – 5 0,339 MC distal t6 1,8b 1,20 3,5 2 – 6 3 – 4 3,9 1,21 4 2 – 8 3,1 – 4,4 0,356 p1 0,807 0,717 MC mesial t0 1,8 0,86 4 1,5 – 8 3 – 5 4,3 1,73 4 1 – 8 3 – 5,5 0,914
MC mesial t3 1,5 0,56 4 2 – 8 3 – 5 4,4 1,50 4,3 2 – 8 3 – 5 0,392 MC mesial t6 1,5 0,63 4 2 – 8 3 – 5 4,3 1,51 4 2 – 8 3 – 5 0,369 p1 0,054 0,549 SS enxerto t0 0,68 0,91 0 0 – 3 0 – 1 0,64 0,95 0 0 – 3 0 – 1 0,734 SS enxerto t3 0,50 0,92 0 0 – 3 0 – 1 0,39 0,67 0 0 – 2 0 – 1 0,885 SS enxerto t6 0,50 0,84 0 0 – 3 0 – 1 0,46 0,88 0 0 – 3 0 – 0,75 0,680 p1 0,549 0,390 SS distal t0 0,43 0,69 0 0 – 2 0 – 1 0,46 0,79 0 0 – 3 0 – 1 0,976 SS distal t3 0,39 0,88 0 0 – 3 0 – 0 0,39 0,74 0 0 – 2 0 – 0,75 0,799 SS distal t6 0,43 0,88 0 0 – 3 0 – 0,75 0,54 0,92 0 0 – 3 0 – 1 0,571 p1 0,867 0,744 SS mesial t0 0,29 0,60 0 0 – 2 0 – 0 0,18 0,39 0 0 – 1 0 – 0 0,652 SS mesial t3 0,43 0,92 0 0 – 3 0 – 0 0,36 0,78 0 0 – 3 0 – 0 0,927 SS mesial t6 0,39 0,79 0 0 – 3 0 – 0,75 0,32 0,72 0 0 – 3 0 – 0 0,731 p1 0,911 0,828 *EG enxerto t0 0,83a 0,22 0,85 0,44 – 1,28 0,64 – 0,97 0,91ª 0,31 0,86 0,52 – 1,92 0,75 – 0,96 0,278 *EG enxerto t3 1,05b 0,23 1,08 0,43 – 1,52 0,92 – 1,21 1,33b 0,31 1,32 0,69 – 2,04 1,06 – 1,61 < 0,001 *EG enxerto t6 1,06b 0,32 1,06 0,56 – 1,92 0,79 – 1,22 1,38b 0,43 1,32 0,68 – 2,53 1,08 – 1,64 0,003 p1 < 0,001 < 0,001
Fonte: Dados da pesquisa.
p1 refere-se ao valor da análise intragrupo. p2 refere-se ao valor da análise intergrupo. Letras minúsculas diferentes representam a significância estatística encontrada durante os períodos de acompanhamento.
As letras e números t0, t3 e t6 se referem aos períodos avaliados no baseline, 3 e 6 meses, respectivamente. *Única variável com distribuição normal.
Tabela 05 - Avaliação da dor pós-operatória do paciente, nos sítios cirúrgicos receptores e no sítio doador, 08h, 24h, 07, 15 e 30 dias após o procedimento cirúrgico. Análise de Variância Split-Plot (SPANOVA). Teste t de Student. Natal-RN. 2019.
08h (x ± s) 24h (x ± s) 7 dias (x ± s) 15 dias (x ± s) 30 dias (x ± s) Tempo Interação
Grupo versus Tempo
p-valor Tamanho do
Efeito
p-valor Tamanho
do Efeito Dor
Conjuntivo 1,81a ± 2,74 1,50b ± 2,25 0,73c ± 1,40 0,58d ± 1,50 0,19e ± 0,49
<0,001 0,336 0,435 0,530
Matriz 1,81a ± 2,73 1,50b ± 2,21 0,69c ± 1,38 0,65d ± 1,57 0,27e ± 0,67
Palato 2,31a ± 3,07 1,69b ± 2,71 1,08c ± 1,81 0,58d ± 1,62 0,04e ± 0,19
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: Letras minúsculas diferentes representam diferenças estatisticamente significativas para cada sítio cirúrgico, nos períodos de acompanhamento desta variável.
Para calcular o percentual de recobrimento radicular conseguido no final do estudo, em ambos os grupos de tratamento, utilizou-se a diferença das médias da recessão gengival nos dentes que receberam os enxertos no baseline e 6 meses. Com médias de 2,4 e 2,6 milímetros de recessão gengival no baseline; a recessão residual foi de 0,6 mm e 0,3 mm de recessão gengival aos 6 meses, nos grupos teste e controle, respectivamente, observa-se que o percentual de recobrimento radicular aos 6 meses foi de 75% e 88,5%, para os grupos teste e controle, respectivamente.
Apesar dessa diferença percentual, entre os grupos de tratamento, no recobrimento radicular aos 6 meses, a análise intergrupo dos parâmetros clínicos quantitativos dependentes, incluindo recessão gengival, mostra que não houve diferença estatisticamente significativa para nenhum parâmetro, exceto a faixa de mucosa ceratinizada (MC) do dente que recebeu o enxerto (Tabela 04). Embora os dados da mediana no baseline revelem que a maioria dos dentes que receberam os enxertos possuíam uma faixa de mucosa ceratinizada de 3 milímetros, ao observar essa variável aos 3 e 6 meses, percebe-se que o ganho foi maior no grupo controle.
Através do teste SPANOVA, foram observadas reduções estatisticamente significantes para dor pós-operatória dentro de cada sítio cirúrgico, seja ele o doador ou os receptores, no decorrer dos períodos avaliados (Tabela 05). Não houve interação entre os grupos de tratamento e sítios cirúrgicos operados com o passar do tempo (p = 435). Os pós-testes mostraram que houve diferença estatística de 8 horas até 30 dias após a cirurgia, nos três sítios operados, revelando redução estatisticamente significativa da dor pós- operatória.
O teste Qui-quadrado foi realizado para identificar quais as variáveis independentes deste estudo apresentaram associação com relação ao percentual de dentes com recobrimento radicular, parcial e total, além da alteração do fenótipo gengival, observados aos 6 meses após o tratamento (Tabela 06).
Tabela 06 – Distribuição das principais variáveis independentes em relação ao recobrimento radicular e fenótipo gengival do dente do enxerto, aos 6 meses. Teste Qui-quadrado. Natal-RN. 2019.
Recobrimento Radicular FG enxerto t6 Parcial (%) Total (%) p Fino (%) Espesso (%) p
Grupo de tratamento Teste 9 (32,1) 19 (67,9) 1,000 14 (50,0) 14 (50,0) 0,004 Controle 9 (32,1) 19 (67,9) 4 (14,3) 24 (85,7) Sexo Feminino 12 (42,9) 16 (57,1) 0,086 10 (35,7) 18 (64,3) 0,567 Masculino 6 (21,4) 22 (78,6) 8 (28,6) 20 (71,4) Idade 18 – 30 anos 14 (41,2) 20 (58,8) 0,072 13 (38,2) 21 (61,8) 0,225 Acima 30 anos 4 (18,2) 18 (81,8) 5 (22,7) 17 (77,3) Mucosa ceratinizada t6 Até 2 mm 1 (25,0) 3 (75,0) 0,751 2 (50,0) 2 (50,0) 0,427 Acima de 2 mm 17 (32,7) 35 (67,3) 16 (30,8) 36 (69,2) Aparelho ortodôntico Sim 16 (50,0) 16 (50,0) 0,001 6 (25,0) 18 (75,0) 0,322 Não 2 (8,3) 22 (91,7) 12 (37,5) 20 (62,5) Tempo aparelho Até 42 meses 9 (45,0) 11 (55,0) 0,465 6 (30,0) 14 (70,0) 0,258 Acima de 42 meses 7 (58,3) 5 (41,7) 6 (50,0) 6 (50,0) Tipo de escova Extramacia ou macia 10 (26,3) 28 (73,7) 0,175 12 (31,6) 26 (68,4) 0,896 Média ou dura 8 (44,4) 10 (55,6) 6 (33,3) 12 (66,7)
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: O valor de p corresponde à significância estatística para cada variável categórica independente. A letra e número t6 se refere ao período avaliado.
Embora o recobrimento radicular, parcial ou total, não tenha mostrado significância estatística para os grupos de tratamento, observa-se que as taxas de recobrimento, tanto para o enxerto de tecido conjuntivo quanto para a matriz de colágeno, foram exatamente iguais. Considerando todos os 56 dentes que receberam algum tipo de enxerto, houve um maior percentual de recobrimento total (67,9%) do que parcial (32,1%), em ambos os grupos de tratamento. Avaliando a distribuição do recobrimento radicular total e parcial, observa-se que, nos casos onde o indivíduo não tinha utilizado aparelho ortodôntico, houve maior percentual de recobrimento total (91,7%) e que essa associação foi significativa (p = 0,001).
Quando a variável fenótipo gengival do dente do que recebeu o enxerto, aos 6 meses, foi correlacionada com as variáveis independentes deste estudo, observa-se que apenas para o grupo de tratamento houve significância estatística (p = 0,004). Isso significa que, em 85,7% dos casos, houve alteração do fenótipo gengival no grupo controle, e esse percentual foi diferente daquele encontrado no grupo teste (50,0%).
Para identificar a alteração modificação da variável categórica, fenótipo gengival, durante o tempo de acompanhamento do estudo, o teste McNemar foi executado e seus resultados estão expostos na tabela 07.
Tabela 07 – Análise da alteração do fenótipo gengival (FG) nos dentes dos enxertos, distais e mesiais, nos tempos de acompanhamento. Teste McNemar. Natal-RN. 2019.
Alteração do Fenótipo Gengival
Grupo Teste Dente enxerto FG t0 para FG t3 p1 FG t0 para FG t6 p2 Fino 28 (100%) 11 (39,3) < 0,001 14 (50,0) < 0,001 Espesso 0 (0,0%) 17 (60,7) 14 (50,0) Dente distal FG t0 para FG t3 p1 FG t0 para FG t6 p2 Fino 18 (64,3) 5 (17,9) < 0,001 5 (17,9) < 0,001 Espesso 10 (35,7) 23 (82,1) 23 (82,1) Dente mesial FG t0 para FG t3 p1 FG t0 para FG t6 p2 Fino 24 (85,7) 17 (60,7) 0,065 20 (71,4) 0,289 Espesso 4 (14,3) 11 (39,3) 8 (28,6) Grupo Controle Dente enxerto FG t0 para FG t3 p1 FG t0 para FG t6 p2 Fino 28 (100%) 4 (14,3) < 0,001 4 (14,3) < 0,001 Espesso 0 (0,0%) 24 (85,7) 24 (85,7) Dente distal FG t0 para FG t3 p1 FG t0 para FG t6 p2 Fino 18 (64,3) 8 (28,6) 0,002 7 (25,0) 0,001 Espesso 10 (35,7) 20 (71,4) 21 (75,0) Dente mesial FG t0 para FG t3 p1 FG t0 para FG t6 p2 Fino 23 (82,1) 8 (28,6) < 0,001 10 (35,7) < 0,001 Espesso 5 (17,9) 20 (71,4) 18 (64,3)
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: O valor de p1 e p2 corresponde à significância estatística da alteração do fenótipo gengival do baseline para 3 meses e baseline para 6 meses, respectivamente. As letras e números t0, t3 e t6 se referem aos períodos avaliados no baseline, 3 e 6 meses, respectivamente.
Observa-se que, no grupo teste, onde a matriz de colágeno foi utilizada para o tratamento da recessão gengival, a alteração do fenótipo gengival, de fino para espesso, ocorreu de forma estatisticamente significativa (p < 0,001), comparando a frequência dos fenótipos espessos dos dentes que receberam as matrizes como opção de enxerto, bem como os dentes distais às matrizes, do baseline para os 3 e 6 meses de acompanhamento.
No grupo controle, onde o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado, a alteração do fenótipo gengival ocorreu de forma estatisticamente significativa em todos os
elementos dentários envolvidos na técnica cirúrgica, para os dentes que receberam os enxertos e dentes mesiais, do baseline para 3 meses e baseline para 6 meses (p < 0,001), bem como para os dentes distais, do baseline para 3 meses (p = 0,002), e do baseline para 6 meses (p < 0,001). Os dados da alteração do fenótipo gengival de 3 meses para 6 meses não apresentaram significância estatística para nenhum dos dentes envolvidos no procedimento cirúrgico, em nenhum dos grupos de tratamento (p >0,05).
Na avaliação subjetiva da qualidade de vida, através do OHRQoL, observa-se que houve melhoria da qualidade de vida de forma estatisticamente significativa, uma vez que o aumento no somatório das médias e medianas dos domínios físico, social e psicológico se referem à melhoria na qualidade de vida. Houve mudança da qualidade de vida do baseline para os 3 e 6 meses (p <0,001), sem diferenças entre os 3 e 6 meses (Tabela 08). Tabela 08 – Análise da qualidade de vida nos tempos de acompanhamento. Teste ANOVA de Friedman para medidas repetidas. Natal-RN. 2019.
x Md s Min-Máx Q25-Q75 p Domínio Físico t0 21,3ª 20,5 0,88 12 – 29 18 – 25,25 < 0,001 t3 26,8b 28,0 0,56 20 – 30 20,50 – 28,50 t6 27,6b 28,5 0,51 22 – 30 24,75 – 30,0 Domínio Social t0 18,5a 19,0 0,82 9 – 25 15,25 – 20,25 < 0,001 t3 21,9b 22,0 0,50 16 – 25 19,0 – 23,0 t6 23,0b 23,0 0,39 20 – 25 21,0 – 25,0 Domínio Psicológico t0 18,1a 19,0 0,84 11 – 25 15,25 – 21,0 < 0,001 t3 22,0b 22,0 0,50 17 – 25 20,0 – 25,0 t6 22,8b 23,0 0,43 18 – 25 20,5 – 25,0
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: O valor de p corresponde à significância estatística da mudança na qualidade de vida. As letras e números t0, t3 e t6 se referem aos períodos avaliados no baseline, 3 e 6 meses, respectivamente. Letras minúsculas diferentes representam diferenças estatisticamente significativas.
6 DISCUSSÃO
Estudos anteriores têm demonstrado que o uso da matriz de colágeno (Mucograft®) pode ser considerada uma alternativa ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no tratamento das recessões gengivais, porém, com taxas de recobrimento radicular estatisticamente inferiores (AROCA et al., 2013; MCGRUIRE, SHEYER, 2016; TONETTI et al., 2018; PIETRUSSKA et al., 2019). Até o momento, este é o primeiro ensaio clínico controlado, duplo cego, de boca dividida, que objetivou comparar o uso de uma matriz de colágeno e do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, associados ao retalho estendido, no tratamento de recessões gengivais unitárias RT1, em indivíduos que apresentam o fenótipo gengival fino. Os resultados mostraram que ambos os protocolos de tratamento foram significativos em reduzir a recessão gengival, em 6 meses de acompanhamento, sem diferenças estatísticas entre os grupos teste e controle.
Os primeiros estudos que objetivaram avaliar a eficácia da matriz de colágeno no tratamento de recessões gengivais utilizaram a técnica do retalho posicionado coronalmente associado a esse biomaterial comparando com o grupo controle, onde o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi utilizado (MCGUIRE, SCHEYER, 2010; CARDAROPOLI et al., 2012). Os resultados mostraram que essa técnica é viável para o tratamento de recessões unitárias, apesar de ser inferior quando os dados foram comparados com o grupo controle. As taxas de recobrimento radicular ao final dos estudos foram de 88,5% e 99,3% (MCGUIRE, SCHEYER, 2010), e 94,3% e 96,9% (CARDAROPOLI et al., 2012), nos grupos teste e controle, respectivamente, após 12 meses, em ambos os estudos.
Provavelmente, essa técnica cirúrgica periodontal foi escolhida em razão de revisões sistemáticas anteriores (CHAMBRONE et al., 2009; CAIRO, PAGLIARO, NIERI, 2008) terem a considerado como padrão ouro, quando associada ao enxerto de tecido conjuntivo, para o tratamento de recessões gengivais (CHAMBRONE et al., 2010). Com a possibilidade da matriz de colágeno ser uma alternativa ao enxerto de tecido conjuntivo, outros estudos buscaram avaliar sua eficácia no tratamento de recessões gengivais múltiplas, através da técnica do retalho posicionado coronalmente modificado pelo túnel, comparando com um grupo controle, onde o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado (AROCA et al., 2013; CIESLIK-WEGEMUND et al., 2016; PIETRUSKA et al., 2019). Esses estudos revelaram que o uso da matriz permite uma
redução estatisticamente significativa das recessões gengivais, do tempo cirúrgico e morbidade, aumento da faixa de mucosa ceratinizada, e melhora dos parâmetros estéticos avaliados pelo Root Coverage Esthetic Score (RES), porém, com taxas superiores para o recobrimento radicular quando o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado. O percentual de recobrimento radicular desses estudos foi de 71% e 90% (AROCA et al., 2013), 91% e 95% (CIESLIK-WEGEMUND et al., 2016) e 53,2% e 83,1% (PIETRUSKA et al., 2019), para os grupos teste e controle, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa. Uma possível justificativa para os resultados inferiores para a matriz de colágeno recai na hidrofilia da camada esponjosa da própria matriz, que dificulta, ou mesmo impossibilita a inserção da matriz dentro do túnel.
Reino et al. (2015) realizaram o primeiro ensaio clínico controlado, randomizado, que avaliou o recobrimento radicular no tratamento de recessões gengivais através da técnica do retalho estendido posicionado coronalmente, proposta por Barros et al. (2004), associado à matriz de colágeno (grupo teste) e comparando com o uso da mesma matriz associada ao retalho posicionado coronalmente convencional (grupo controle). Apesar de não apresentar um grupo controle utilizando o enxerto de tecido conjuntivo, uma vez que o objetivo foi comparar as técnicas cirúrgicas, demonstraram que a cobertura radicular completa após 3 meses foi superior no grupo teste (82,3%) em relação ao grupo controle (60,8%), com diferença estatística (p < 0,001). Esses resultados foram mantidos após 6 meses com 82% e 62,8% de recobrimento radicular, para os grupos teste e controle, respectivamente.
Os resultados do presente ensaio clínico estão de acordo com Reino et al. (2015) no tocante à apresentação de resultados favoráveis para o recobrimento radicular através do retalho estendido associado à matriz de colágeno. Neste estudo, o número de casos que resultaram no recobrimento radicular total foi exatamente igual, tanto no grupo teste quanto no grupo controle (19 dentes; 67,9%) e o percentual de recobrimento radicular entre os grupos, aos 6 meses de acompanhamento, foi de 75% e 88,5%, para os grupos teste e controle, respectivamente. Traduzindo para números nos parâmetros clínicos, essa diferença percentual foi de 0,3 milímetros na recessão gengival, comparando os grupos de tratamento, sem diferenças estatísticas (p = 0,300; Tabela 04), além de não parecer clinicamente significativo.
Essas diferenças nas técnicas cirúrgicas podem ser responsáveis pelos resultados inferiores no percentual de cobertura radicular quando a tradicional técnica do retalho posicionado coronalmente foi utilizada para o tratamento das recessões gengivais, pois a
técnica padrão foi idealizada para o uso do enxerto autógeno e pode não fornecer os mesmos resultados quando um biomaterial é utilizado (REINO et al., 2015). Por essa razão, as incisões relaxantes devem estar distantes da área com recessão gengival para impedir a exposição do biomaterial e, mais importante, possibilitar melhor vascularização (BARROS et al., 2004).
Além disso, os resultados deste ensaio clínico corroboram aqueles encontrados por McGuire & Scheyer (2010) e Cardaropoli et al. (2012), cujos estudos também objetivaram tratar recessões gengivais unitárias, e encontraram uma diferença de 0,35 mm (p = 0,031) e 0,14 mm (p = 0,380) de recessão residual entre os grupos teste e controle, respectivamente. Embora esses autores afirmem que o desfecho clínico pode ser melhor para o uso do enxerto de tecido conjuntivo, é importante notar que diferenças inferiores a 0,5 mm, para a recessão gengival, dificilmente são diagnosticadas.
Uma revisão recente menciona que a localização do elemento dentário pode ser um fator que afeta o sucesso do procedimento cirúrgico (DE SANCTIS, CLEMENTINI, 2014). Avaliando 83 artigos, com 399 recessões gengivais tratadas com o retalho posicionado coronalmente, Zucchelli et al. (2018) confirmaram que a localização dentária é um parâmetro importante que pode afetar o sucesso da técnica cirúrgica, em particular