FENÓTIPO GENGIVAL

Segundo De Rouck et al. (2009), o fenótipo periodontal pode ser determinado pela arquitetura óssea, espessura gengival, quantidade de mucosa ceratinizada e a forma das coroas dentárias. O mesmo estudo propõe, ainda, a existência de três biótipos, que podem ser caracterizados em fino, quando os contatos interproximais estão próximos da borda incisal, existe uma estreita faixa de mucosa ceratinizada adjacente, a gengiva clinicamente é delicada e fina, com coroas delgadas, triangulares e pouca convexidade cervical, além do osso alveolar ser relativamente fino; intermediário, quando a gengiva apresenta aspecto fibroso e grosso, coroas alongadas e triangulares, faixa de mucosa ceratinizada estreita e arco altamente biselado e regular; e espesso, quando apresenta acentuada convexidade cervical, contatos interproximais maiores e posicionados apicalmente, ampla faixa de mucosa ceratinizada adjacente, gengiva com aspecto fibroso e comparativamente mais grossa, com arco gengival de bordas arredondadas e coroas dentárias quadrangulares.

Atualmente, de acordo com a Nova Classificação das Doenças e Condições Periodontais, publicada pela Academia Americana de Periodontia e Federação Europeia de Periodontia, o termo biótipo deve ser substituído por fenótipo (JEPSEN et al., 2018), pois o novo termo refere-se à aparência de um órgão baseado na combinação de características multifatoriais genéticas e fatores ambientais, indicando inclusive, uma condição que pode mudar através do tempo, dos fatores ambientais, da intervenção clínica e pode ser sítio-específico (JEPSEN et al., 2018). Sendo assim, o fenótipo indica uma condição que pode ser modificada, enquanto o biótipo, que revela características do genótipo, não pode ser alterado.

O fenótipo periodontal é determinado pelo fenótipo gengival, ou seja, a espessura da gengiva associada à faixa de tecido ceratinizado, mais o morfotipo ósseo, que se refere à espessura da tábua óssea vestibular, e para classifica-lo, necessário conhecer o merfotipo ósseo, através de medidas radiográficas por tomografias computadorizadas de feixe cônico (JEPSEN et al., 2018). No entanto, o grupo que divulgou o relatório de consenso não recomenda a aplicação de tomografias apenas para elucidar o fenótipo periodontal. Há evidências que relatam uma correlação entre a espessura gengival e a tábua óssea vestibular (ZWEERS et al., 2014; GHASSEMIAN et al., 2016). Sendo assim, o fenótipo gengival pode ser avaliado de forma reprodutível e padronizada, através da espessura gengival e faixa de mucosa ceratinizada (JEPSEN et al., 2018).

Os diferentes tipos de fenótipo vêm sendo estudados ao longo dos anos como um fator influenciador na previsibilidade e, consequentemente, no sucesso nos diversos tratamentos odontológicos (KAHN et al., 2013). Diferenças na arquitetura óssea e gengival podem influenciar e alterar o resultado estético final de um tratamento reabilitador, e devem ser levadas em consideração no planejamento restaurador e pré- operatório (ZWEERS et al., 2014).

Além disso, é importante entender que a presença do fenótipo fino aumenta o risco de recessão gengival e apresenta mais propensão de desenvolver maiores lesões de recessão (AGUDIO et al., 2009; CHAMBRONE, TATAKIS, 2016). Sendo assim, indicações de tratamento são necessárias para recobrir a raiz exposta e aumentar o volume de tecido mole (BONACCI, 2011), uma vez que o volume de tecido mole e a estabilidade da gengiva marginal minimizam o risco de recorrência da recessão gengival (ZUCCHELLI et al., 2014).

2.3 TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS

Historicamente, procedimentos periodontais cirúrgicos, tais como retalho posicionado coronalmente (BERNIMOULIN; LUSCHER; MUHLEMANN, 1975), retalho posicionado lateralmente (GRUPE, 1966), técnica da dupla papila (HARRIS, 1992), retalho semilunar (TARNOW, 1986), retalho rotacionado obliquamente (GUINARD; CAFFESSE, 1978), técnica do túnel (ZABALEGUI et al., 1999), regeneração tecidual guiada (RTG) (PRATO et al., 1992), enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) (LANGER; LANGER, 1985) e técnicas cirúrgicas baseadas em modificações desses protocolos (ZADEH, 2011) são utilizados para o recobrimento radicular e sua eficácia tem sido extensamente demonstrada (CAIRO; NIERI; PAGLIARO, 2014) com desfechos estáveis em longo prazo (AGUDIO et al., 2009).

Uma revisão sistemática relatou que a porcentagem média de recobrimento radicular entre as diferentes técnicas cirúrgicas variou entre 35% e 97%, sendo o retalho posicionado coronalmente com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) a abordagem cirúrgica que forneceu os melhores resultados clínicos (CHAMBRONE et al., 2010).

No entanto, os procedimentos mucogengivais convencionais, devido à sua necessidade de um segundo sítio cirúrgico, quando utilizam enxertos autógenos, resultam em alta morbidade e estão associados ao sangramento pós-cirúrgico, desconforto do

paciente e resultados estéticos ruins (SANZ et al., 2009). Além disso, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial apresenta limitações técnicas, como fonte limitada de tecido e risco de lesão em estruturas vitais, como nervos e vasos sanguíneos (SANZ et al., 2009). Para superar as limitações do segundo sítio cirúrgico, mudanças dos paradigmas de tratamento têm ocorrido, havendo uma preferência por procedimentos cirúrgicos alternativos usando membranas e aloenxertos (WILSON JUNIOR; MCGUIRE; NUNN, 2005; ZUCCHELLI et al., 1998). Essas técnicas podem permitir o tratamento de vários sítios em uma única intervenção cirúrgica, sem a necessidade de um sítio doador, com redução do tempo cirúrgico e melhor a correspondência da cor e a textura dos tecidos adjacentes (MCGUIRE; NUNN, 2003; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; MCGUIRE; SCHEYER; SCHUPBACH, 2009).

Nesse sentido, diferentes técnicas e biomateriais, tais como os enxertos alógenos e xenógenos, têm sido propostos como substitutos de tecidos moles. Recentemente, uma matriz de colágeno xenógena (MCX) (Mucograft, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça), de origem suína, foi desenvolvida e suas propriedades qualitativas e de segurança foram avaliadas seguindo as diretrizes ISO 14971 e ISO 10993-1 (THOMA et al., 2009).

Apesar da técnica do retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto conjuntivo subepitelial ser considerado o padrão ouro para o tratamento de recessões gengivais (CHAMBRONE et al., 2010), duas incisões relaxantes são realizadas e a proximidade das incisões relaxantes ao biomaterial limita o suprimento de sangue e a fonte de células. Isso pode permitir a invaginação epitelial, predispor a exposição do enxerto e, como resultado, comprometer a quantidade de cobertura radicular (HENDERSON et al., 2001).

Em um estudo clínico que objetivou testar a eficácia da técnica do retalho estendido em um grupo teste, em comparação com o retalho posicionado coronalmente no grupo controle, ambos associados à matriz de colágeno (Mucograft®), com seis meses de acompanhamento no tratamento de recessões gengivais, a média de recobrimento radicular para o grupo teste foi de 81,89% mostrando que a técnica do retalho estendido foi superior, enquanto o grupo controle apresentou uma taxa de recobrimento radicular de 62,80% (REINO et al., 2015). Sendo assim, a previsibilidade dos resultados varia de acordo com a técnica cirúrgica empregada (CHAMBRONE et al., 2009).