UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – URFN DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA – DOD
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS – PPGCO
KARYNA DE MELO MENEZES
COMPARAÇÃO DO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO E DE UMA MATRIZ DE COLÁGENO XENÓGENA NO RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSÕES GENGIVAIS UNITÁRIAS EM FENÓTIPO GENGIVAL FINO
NATAL-RN 2019
KARYNA DE MELO MENEZES
COMPARAÇÃO DO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO E DE UMA MATRIZ DE COLÁGENO XENÓGENA NO RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSÕES GENGIVAIS UNITÁRIAS EM FENÓTIPO GENGIVAL FINO
Tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Doutora em Ciências Odontológicas.
Orientador: Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel
Natal-RN 2019
KARYNA DE MELO MENEZES
COMPARAÇÃO DO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO E DE UMA MATRIZ DE COLÁGENO XENÓGENA NO RECOBRIMENTO RADICULAR DE RECESSÕES GENGIVAIS UNITÁRIAS EM FENÓTIPO GENGIVAL FINO
Tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de doutora em Ciências Odontológicas.
Aprovada em ____/____/_____
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Orientador
Prof. Dr. Euler Maciel Dantas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN Membro interno
Prof.ª Dr.ª Ruthineia Diógenes Alves Uchoa Lins Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro interno
Prof. Dr. Fernando José de Oliveira Nóbrega Universidade do Estado do Rio Grande do Norte– UERN
Membro externo
Prof. Dr. João Batista César Neto Universidade de São Paulo – USP
DEDICATÓRIA
Dedico todos os meus esforços para a realização deste trabalho àqueles que mais estiveram ao meu lado, em todos os momentos desta caminhada.
Aos meus pais, Jader e Léa, As minhas irmãs, Cynthia e Hevelyne, Ao meu amor, Claudio, E ao meu amigo e companheiro de pesquisa, Samuel.
AGRADECIMENTOS
Tudo que sou hoje é resultado de todas as experiências que vivi, das oportunidades que soube aproveitar e do que aprendi com as pessoas que passaram pela minha vida.
A Deus, meu maior companheiro de estrada durante todos esses anos, que com certeza, escutou as minhas orações e de minha família e sempre me protegeu. Eu sempre soube que nunca estive sozinha! Sou grata por todos os livramentos e por ter me permitido chegar até aqui, após um longo caminho de batalhas e conquistas. Obrigada, meu Deus, por sempre me mostrar que o Seu tempo é soberano e que em Ti posso confiar!
Vejo em tudo a imensidão do Teu amor, do Teu querer. Tu criaste maravilhas, mas no homem vem viver. Eu quero agradecer. Obrigada, meu Senhor, por tudo isso acontecer. Obrigada, meu Senhor, por mais um dia amanhecer, que eu posso ver. (Exaltação – Eliana Ribeiro)
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por desde 2012 contribuir com a minha formação profissional.
Ao Departamento de Odontologia da UFRN, lugar este que foi onde passei a maior parte da minha vida, nos últimos 7 anos, com mais intensidade em alguns períodos. Nesse lugar eu não só cresci profissionalmente, mas principalmente, foi o lugar onde aprendi a ser a pessoa, professora, pesquisadora e mulher que sou. Hoje eu consigo entender o sentimento, do qual já ouvi de muitos, de deixar esta casa com saudade e aperto no coração, mas certa de que os planos de Deus para mim não me decepcionarão.
Ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva e todos os professores que o compõe, onde cursei integralmente meu mestrado e grande parte da minha carga horária como discente no doutorado. Com certeza, só foi possível a realização desta tese porque tive a oportunidade de aprender e vivenciar ciência com pessoas que nasceram para a ensinar. Deixo meu agradecimento especial a Patrícia Calderon, Sergei Rabelo, Marília Rabelo, Boniek Castillo e Ângelo Roncalli, que foram pessoas que sempre exerceram a docência com vontade de fazer a diferença e um sorriso no rosto, fazendo
com que minha admiração e respeito só aumentasse ao longo desses anos de pós-graduação.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas e todos os professores que o compõe, que me acolheu durante o período de transição e entendeu a necessidade particular de cada aluno, sempre buscando o melhor para a formação dos seus discentes.
Aos professores da graduação em Odontologia da UFRN, com quem tive a ilustre honra de conviver mais de perto dividindo 4 semestres incríveis de docência que, com certeza, ficarão marcados na minha história. Agradeço em especial aos professores que dividiram atividades e disciplinas clínicas comigo, Maria Regina Macedo, Íris do Céu, Diana Gadelha, Boniek Castillo, Alex Santos, Ricardo Calazans, Isauremi Assunção e em especial à equipe de professores de Periodontia do DOD-UFRN, Bruno Gurgel, Ruthineia Lins, Ana Rafaela Luz, Euler Dantas, Delane Rego e Wellington Gomes. Com eles tive o prazer de compartilhar momentos de aprendizado, conversas, ajuda mútua e crescimento pessoal e profissional.
À Geistlich Pharma, por ter proporcionado a realização desta pesquisa, especialmente a Marcelo Luís Calderero e Mônica Misawa, que acreditaram no nosso potencial e sempre estiveram à disposição para quaisquer questionamentos. Com certeza, essas pessoas fazem parte de uma empresa que é exatamente como nenhuma outra e, por ser assim, fizeram e fazem parte da minha vida. Muito obrigada por absolutamente tudo! Aproveito para deixar registrado, mais uma vez, o meu agradecimento pela concessão da bolsa de estudo para participar no curso Oral Academy Research, pela Osteology Foundation, que me fez enxergar mais amplamente as possibilidades de pesquisas em Odontologia possibilitando melhorar os resultados desta pesquisa. Sou honrada em dizer que, na minha tese de doutorado, tive o privilégio de trabalhar com a empresa que produz os melhores biomateriais do mundo. Obrigada pelo auxílio, sempre pautado em uma relação ética e de respeito.
E o meu destino é querer sempre mais. A minha estrada corre pro teu mar. (Bem que se quis – Marisa Monte)
Ao meu orientador e amigo, Bruno César de Vasconcelos Gurgel. Bruno, eu não tenho palavras para expressar minha admiração e respeito por você, assim como me faltam palavras para demonstrar minha gratidão ao longo desses 7 anos e 3 meses sob sua orientação. No entanto, ao término do ciclo mais importante da minha vida, é impossível não tentar dizer um pouco do que sinto. Desde nossa primeira reunião, no dia 27 de fevereiro de 2012, senti que estava nas mãos certas, pois desde o momento da nossa primeira conversa você foi claro o suficiente para me fazer entender quais seriam os próximos passos na minha carreira profissional. Naquela época, embora eu me lembre que sempre tive muita gana em aprender, não entendia o porquê de você me fazer cursar os 4 semestres do mestrado no estágio à docência. Quando iniciei minha atividade docente como professora de uma universidade pública, em agosto de 2014, eu entendi. Quando você exigiu que eu fizesse o projeto de pesquisa da dissertação, a matrícula em 6 disciplinas, a proficiência em inglês, iniciasse meu estágio à docência e acompanhasse as pesquisas em desenvolvimento, ainda no primeiro semestre do mestrado, eu não entendia a razão de tantas coisas e da pressa, mas hoje eu entendo. Quando você orientou que eu fizesse o máximo que podia durante minha especialização, eu segui seu conselho e hoje vejo o quanto valeu à pena. Quando você sugeriu o tema da minha tese de doutorado, eu vi uma ótima oportunidade de melhorar minhas habilidades clínicas em periodontia e me senti honrada por você confiar a mim uma ideia tão grandiosa. Fomos em frente e chegamos aqui onde estamos agora, com ótimos resultados não só científicos, mas de uma relação de respeito, amizade e confiança que foi criada e cultivada ao longo desses anos. Acredito que, durante esse tempo, você conseguiu enxergar várias versões de mim, e eu de você, pois hoje não somos mais as mesmas pessoas de 2012. Porém, me orgulha saber que, apesar de toda mudança nas nossas vidas, conseguimos manter uma ótima relação professor-aluna e professor-professora, no meu período de docente da UFRN. Errei, acertei, perdi, ganhei, pedi desculpas e hoje estou aqui para agradecer por absolutamente toda essa experiência incrível que vivi nesses anos. É verdade que sempre busquei seguir suas orientações, mesmo sem entender muitas vezes o sentido das coisas, mas a resposta sempre veio com o tempo fazendo me responder o real sentido da palavra “Orientador”! O tempo voa, Bruno. E voar ao lado de grandes mestres como você só me faz querer buscar o meu melhor em uma altitude que nunca imaginei conseguir chegar! Obrigada por ter me feito crescer! Você guiou meus passos na vida e na Periodontia, e a profissional que sou hoje, devo muito a você!
A minha primeira inspiração na Periodontia, que hoje tenho a honra de tê-la na banca da defesa da minha tese de doutorado, Ruthineia Lins. Quando olho pra trás e lembro que um dia estive sentada numa sala de aula do departamento de Odontologia da UEPB de Campina Grande, assistindo à sua aula de Princípios Cirúrgicos em Periodontia, e imaginando que gostaria de estudar essa área o resto da minha vida, penso que, quando eu estou no papel de professora posso estar fazendo a mesma coisa que você fez comigo, inspirando alguém a escolher a Periodontia. Sei que essa é uma responsabilidade enorme, mas também sei que, quando a gente faz algo com amor e paixão, tudo flui naturalmente. Obrigada por tudo!
Ao professor João Batista César Neto. Obrigada por dedicar algumas horas do seu tempo para ler nosso trabalho, por sua disponibilidade e vontade de viajar até Natal para participar deste momento especial na minha vida e por ter prontamente aceitado nosso convite. Além disso, gostaria de agradecer por tudo que você disse durante o Workshop que fiz durante o Oral Academy Research. Talvez você nem lembre, professor. Mas me recordo muito bem daquele momento que você mostrou sua paixão pelo que faz dizendo, com brilho nos olhos, que se sentia realizado por estar ao lado de pessoas que já tinham sido seus professores, discutindo pesquisa e aprendendo juntos. Momentos como esse ficam guardados na minha memória e servem de inspiração para mim.
Ao professor Euler Dantas, obrigada pela sua disponibilidade durante esses anos que estive no DOD-UFRN e precisei da sua ajuda. Obrigada também por aceitar o convite de compor esta banca de avaliadores e contribuir com suas considerações no nosso trabalho.
Ao professor Fernando Nóbrega, obrigada pelo aceite em participar da minha defesa colaborando com seu conhecimento e considerações. É um prazer tê-lo como membro da banca da minha defesa de doutorado, pois sei que todo seu conhecimento e experiência clínica farão a diferença na análise deste trabalho.
Aos meus pais, minha base, minha fortaleza, que me ensinaram a ter os valores que tenho hoje, Jader e Léa. Obrigada, principalmente, por todos os esforços que fizeram pela nossa educação, minha e das minhas irmãs. Não foi nada confortável deixarmos a vida que tínhamos em Pernambuco em busca de melhores condições de estudo. O sacrifício que vocês fizeram no passado, hoje se reflete no orgulho de ter 3 filhas formadas em
universidade pública, atualmente uma cursando residência, outra estudando seu segundo curso numa universidade federal e eu, terminando o doutorado. Eu tenho orgulho da nossa história! Tenho orgulho de dizer que meus pais abdicaram de suas vidas pelos nossos estudos. Se um dia Deus me presentear, ainda mais, com a felicidade de ser mãe, desejo demonstrar para meu filho o jeito leve e simples de entender que a felicidade está na caminhada, que aprendi com meu pai, e a fé de que com dedicação tudo dará certo, que aprendi com minha mãe. De ambos levo a força para enfrentar a vida, essencial para que eu chegasse até aqui.
As minhas irmãs, Cynthia e Hevelyne, que são partes de mim, do meu corpo, mente e alma, mesmo sem estarmos juntas. Vocês são a extensão de mim! Todos esses anos foram de muita luta e saudade. O que mais senti falta foi da convivência diária com elas. Lembro dos dias que fui dormir chorando de saudade por não ter elas mais tão perto de mim. Porém, lembro também de todas as vezes que comemoraram comigo cada conquista alcançada, e logo entendi que tudo que aconteceu nas nossas vidas foi para nosso crescimento. Para chegar até aqui, passei por vários desafios e eu precisei de força, paciência, garra, determinação, e tudo isso aprendi com vocês desde criança. Eu pertenço a vocês! Quando estamos juntas somos mais fortes e podemos enfrentar quaisquer desafios, como já aconteceu inúmeras vezes. Obrigada por enfrentarem a minha vida junto comigo e por entenderem minha ausência nos tantos momentos que foi preciso. Obrigada por me ajudarem a me tornar quem eu sou. Vocês enfrentaram isso tudo junto comigo e essa vitória é nossa!
Ao amor da minha vida, Claudio Cavalcanti, que tornou possível eu estar aqui hoje. Meu lindo, obrigada por ter acreditado no meu potencial desde o início do nosso relacionamento. Eu acredito que algumas pessoas entram na nossa vida para nos tornar melhores e para nos ajudar a evoluir como pessoa, por isso eu tenho certeza de que foi Deus quem te escolheu para mim. Você é o meu anjo que me acompanhou em todos os momentos dessa minha caminhada. Não foi fácil pra mim! Também não foi fácil pra você! Durante todos esses mais de 7 anos de pós-graduação você foi amigo, companheiro, ouvidos, ombro, o abraço mais caloroso, a pessoa para quem e por quem eu sempre quis voltar. De fato, as viagens tornaram minha caminhada mais árdua, mas chegar em casa, na nossa casa, me renovava a cada semana. Você é a pessoa que sempre me ensinou que temos que viver, aproveitar a vida, mas também você é o exemplo mais real e concreto
que tenho de que realmente vale à pena estudar e se dedicar ao seu sonho para alcançar os objetivos. Ter você na minha vida tornou tudo mais fácil, porque você foi e é meu porto seguro. Sabe o que me deixa mais feliz? Ter a certeza de que ainda temos muito para viver e aproveitar, pois vivemos juntos apenas a nossa primeira década de uma vida inteira que ainda temos pela frente. E se você soube me esperar até agora com toda sua paciência e compreensão, pode ter certeza de que farei de tudo para que nossos próximos anos juntos sejam de mais proximidade física. Obrigada por sempre me esperar. Obrigada por viver isso tudo junto comigo, e também, por ter sofrido a parte mais difícil ao meu lado me dando forças pra continuar. Eu nem sei e nem quero imaginar como seria viver tudo isso sem você.
You are my angel in the Earth. You are my star in the sky. You are my person in the world.
Just like a star across my sky. Just like an angel off the page. You have appeared to my life, I feel like I'll never be the same. Just like a song in my heart. It’s an honor to love you. (Like a star – Corrine Bailey Rae)
Aos meus sogros, Kátia e Marco, que hoje são partes da minha família. Muito obrigada por todo cuidado comigo, principalmente quando meus pais não puderam estar presentes. Obrigada pelos conselhos e por inúmeras vezes fazerem o papel de pai e mãe.
Aos meus tios e tias, Tia Zuleide e Tia Ruth, Tio Fernando e Tia Juberlita, Tio Ari e Mônica, e Tio Ailton e Aninha. Vocês foram as pessoas que me ajudaram a entrar e me manter numa universidade pública. Eu nunca vou esquecer disso! Obrigada por terem apostado no meu sonho. Hoje, cheguei muito mais longe do que imaginei um dia chegar, mas tenho certeza de que nada disso teria acontecido se não fosse o incentivo de vocês. Apesar da nossa enorme família, vocês são aqueles que se fazem presentes nos momentos de dificuldade e espero um dia poder retribuir tudo que vocês fizeram por mim!
A minha amiga de infância, Roshanne Reis e toda sua família, especialmente a sua mãe, Flávia Reis. Meus amores, muito obrigada pelo incentivo de sempre! Hoje, quando estou triste e cansada, lembro que do que já consegui e é impossível não vir na minha memória
as conversas que tive com Roshanne e Flávia. Sempre ouvi de vocês que eu iria conseguir chegar aonde eu quisesse e que eu teria sucesso na minha carreira profissional, mas confesso que me manter positiva foi difícil, em alguns momentos. E era exatamente nesses momentos que eu recorria a vocês. Eu não tenho palavras para expressar minha gratidão a Deus por tudo ter dado certo nas nossas vidas. Eu estive ausente no momento mais difícil de suas vidas, e ainda assim, vocês sempre me encorajaram a correr atrás dos meus sonhos com a frase: “Vai que falta pouco! Tá acabando e você vai colher os frutos de todo seu esforço!”. Ouvir isso, principalmente de você Flávia, me deu uma força para continuar que você nem imagina. Naquele momento em que você precisava de força e atenção, ao invés de eu te dar isso, você quem me deu. As nossas conversas sempre soaram como conselhos de mãe para filha, e naquele momento, mais uma vez, você fez seu papel de mãe exemplar. Roshanne, você é uma das pessoas do mundo inteiro que mais me conhece. Deus foi muito generoso conosco nos colocando uma na vida da outra e fazendo com que nossa amizade, que começou quando ainda éramos crianças, só crescesse e fortalecesse ao longo desses 21 anos. Nos reconhecemos uma na outra, nos apoiamos uma na outra. Mesmo na ausência, você sempre esteve ali quando precisei. Você é parte de mim e eu sou de você! Obrigada por existir na minha vida! Chego ao final desse ciclo com a certeza de que não caminhei até aqui sozinha. Minha vez já foi. Agora é a sua e estou aqui por você!
Toda pedra no caminho, você pode retirar. Numa flor que tem espinhos, você pode se arranhar. Se o bem e o mal existem, você pode escolher. É preciso saber viver. (É preciso saber viver – Titãs)
Ao meu amigo, doutorando e companheiro nesta pesquisa, Samuel Borges. Amigo, você sempre fala que te ajudei, mas o que seria de mim nesses anos sem a sua companhia? Obrigada por ter aceitado enfrentar todos os desafios desta pesquisa junto comigo. Crescemos juntos e foi incrível saber que, mesmo com todas as dificuldades dos nossos dias de pós-graduação e trabalho, podemos contar um com o outro para tudo! Obrigada pela sua valiosa amizade!
As minhas amigas do doutorado, Ana Clara Soares e Giovanna Alves. Obrigada por serem exatamente como são. Tenho certeza de que vou levar nossa amizade por toda a
vida. Vocês são as pessoas com quem eu tive o prazer de dividir a minha história como aluna de doutorado, desde o início. Juntas, ministramos aulas, sonhamos, compartilhamos esses sonhos, nos ajudamos, fizemos com que nossa amizade fosse cultivada a cada dia e formamos a inter-relação mais linda que o DOD-UFRN já viu! Cada uma em sua área, acrescentando, e muito, na vida da outra. Sempre nos orgulhamos das conquistas umas das outras como se fossem nossas. Sempre fizemos questão de ser presente, mesmo cada uma na sua vida agitada. Sempre buscamos dar palavras de incentivo nos momentos difíceis. Acredito que Deus tem planos grandiosos para nós! Obrigada, minhas amigas, por todo auxílio e conforto quando precisei. Gi, se você disse que de mim leva a força e de Clarinha leva a fé, de vocês eu levo o amor e dedicação pela docência!
A minha amiga Adriana Amorim, que é mais um presente que a Periodontia me trouxe. Minha amiga confidente, que topa qualquer viagem para congressos, que me motiva a ser melhor a cada dia, que fez com que fosse possível atingirmos os resultados desta pesquisa. Amiga, ter você conosco nessa caminhada foi essencial! Obrigada pelo seu criterioso olhar de periodontista, que fez com que boa parte da nossa amostra fosse alcançada! Muito obrigada por tudo! Estou ansiosa pelos nossos próximos congressos e aventuras juntas.
À minha amiga e doutoranda Lidya Araújo, por sempre se mostrar disponível para ajudar e por ter me dado forças num momento que eu achei que não conseguiria mais seguir. Nunca vou esquecer disso! Estarei sempre à disposição para ajudá-la quando precisar. Será um prazer retribuir esse gesto de carinho. Obrigada por tudo!
Ao grupo de pesquisa de Periodontia orientador pelo professor Bruno Gurgel, Isadora Medeiros, Laleska Tayna, Raíssa Afonso, Matheus Targino, Alexandre Pires e Rayanne Cruz. Obrigada pelos momentos de ajuda, disponibilidade e por me mostrar que juntos conseguimos chegar cada vez mais longe.
A minha família de Natal, Tiago João, Clara Almeida, Allana Azevedo, Maria Luiza Trindade, Allanyêr Costa, Viviane França e Carolina Valcacio. Meus queridos, muito obrigada pelos inúmeros momentos de fuga desta vida louca. Vocês foram as pessoas que abriram as portas de suas casas e de seus corações para me acolher. Minha casa, minha vida e meu coração sempre estarão abertos para vocês também! Obrigada por terem tornado essa caminhada mais leve.
Ao meu amigo Vincent Bourguet, por ter me recebido em sua casa inúmeras vezes e ter, inclusive, feito com que tudo desse certo para mim no dia da minha seleção do mestrado. Aquele dia mudou minha vida e você fez parte dele! Obrigada pelos bons momentos, que foram muitos.
My lonely days are over and life is like a song. (At last – Etta James)
A minha amiga que a Odontologia trouxe para mais perto, Larissa Moreira. Somamos 13 anos de amizade e companheirismo, dividindo não só nossos sonhos, mas também a vida. Lali, você é meu exemplo concreto de que, mesmo na distância, uma amizade pode continuar. Eu desejo a você exatamente as mesmas coisas que desejo pra mim, uma vida profissional de muito sucesso e reconhecimento pelo nosso árduo trabalho e estudo de anos. Obrigada por todas as aventuras que já vivemos juntas. Mal posso esperar pelas próximas! Obrigada por tudo que você representa na minha vida!
We live in a beautiful world, Yeah we do, yeah we do. ‘Cos yeah, everybody here’s got somebody to lean on. (Don’t panic – Coldplay)
Aos amigos que encontrei durante o curso Oral Academy Research, Jeniffer Perussolo, Carlos Morillo e Maria Elisa Galarraga, por compartilhar sonhos e pensamentos que me inspiram todos os dias. Cada um de nós segue sua jornada na busca de produzir ciência e de nos realizar como pesquisadores e como pessoa. Obrigada por cada conversa e palavras de motivação!
A minha professora de inglês, Patrícia Albuquerque. Obrigada por sempre me fazer enxergar o “Bright Side” das situações e pela nossa amizade, que começou a ser construída num período de dificuldade pra mim, mas trouxe ótimas oportunidades. Obrigada, teacher!
Aos pacientes participantes deste estudo, muito obrigada pela confiança no nosso grupo de pesquisa. Sem vocês, nada disso teria acontecido!
A todos os funcionários deste Departamento de Odontologia da UFRN, especialmente às funcionárias de clínica, Neide e Cristina, da cantina, Evânia e Patrícia, da biblioteca, Hadassa, Cecília, Mônica e Jack e da secretaria, Ângela e Clécia. Obrigada por cuidarem tão bem da nossa segunda casa.
EPÍGRAFE
Questions of science, science and progress Do not speak as loud as my heart.
RESUMO
As recessões gengivais podem causar hipersensibilidade dentinária, desconforto estético e aumentar a prevalência de cáries ou lesões cervicais não-cariosas. Cirurgias para recobrimento radicular associadas a enxertos têm sido consideradas padrão ouro no tratamento das recessões gengivais. OBJETIVO: Comparar o enxerto de tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno xenógena no recobrimento radicular de recessões gengivais unitárias em fenótipo gengival fino, em 6 meses de acompanhamento. METODOLOGIA: Este ensaio clínico, controlado, randomizado, duplo cego, de boca dividida, avaliou 28 pacientes com recessões gengivais bilaterais submetidos à cirurgia para recobrimento radicular, através do retalho estendido associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (grupo controle) e matriz de colágeno (grupo teste). Os parâmetros avaliados foram profundidade de sondagem, recessão gengival, nível clínico de inserção, mucosa ceratinizada e sangramento à sondagem tanto dos dentes que receberam os enxertos, como dos dentes distais e mesiais a esse. Além de espessura gengival e alteração do fenótipo gengival dos dentes que receberam os enxertos, dor pós-operatória e qualidade de vida, através do Oral Health-Related Quality of Life, no baseline, três e seis meses após a cirurgia. Os dados foram analisados estatisticamente através dos testes de Friedman, Wilcoxon, Mann-Whitney, Qui-quadrado, McNemar, ANOVA e teste t, sendo pré-estabelecido um nível de significância de 5%. RESULTADOS: 14 homens e 14 mulheres foram incluídos, com uma média de idade de 30,3 (± 6,2) anos. Foram observadas reduções estatisticamente significativas para a recessão gengival e ganho significativo do nível clínico de inserção tanto dos dentes que receberam os enxertos (p<0,001), como dos dentes distais (p=0,001) e mesiais (p<0,001), na análise intragrupo, em ambos os grupos de tratamento, nos períodos avaliados. Além disso, houve aumento significativo da mucosa ceratinizada (p<0,001) e espessura gengival (p<0,001) para os grupos teste e controle, respectivamente, com diferença significativa entre os grupos de tratamento. O protocolo de tratamento proposto também foi capaz melhorar a qualidade de vida (p<0,001). CONCLUSÃO: Ambos os tratamentos resultaram em melhoria dos parâmetros clínicos avaliados em seis meses de acompanhamento. A matriz de colágeno representa uma excelente alternativa ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no tratamento de recessões gengivais unitárias em fenótipo gengival fino.
Palavras-chave: Recessão Gengival. Matriz de Colágeno. Recobrimento Radicular. Ensaio Clínico.
ABSTRACT
Gingival recession may cause dental hypersensitivity, esthetical discomfort and increase the prevalence of carious or non-carious cervical lesion. Root coverage procedures using grafts placement has been the gold standard on this treatment. AIM: To compare the root coverage performed connective tissue graft and collagen matrix using the extended flap technique in single gingival recessions in thin gingival phenotype, at 6 months of follow-up. METHOD: This controlled, randomized, double-blind, split-mouth, clinical trial evaluated 28 patients with bilateral gingival recession subjected to root coverage procedure through extended flap technique with subepithelial connective tissue graft (control) and xenogenic collagen matrix (test). The parameters evaluated were deep on probing, gingival recession, clinical attachment level, keratinized mucosa and bleeding on probing for teeth that received the graft and the distal and mesial teeth. In addition, gingival thickness and gingival phenotype change of the teeth that received the grafts, postoperative pain and quality of life through Oral Health-Related Quality of Life, at baseline, three and six months after surgery. The data were statistically analyzed through the tests of Friedman, Wilcoxon, Mann-Whitney, Qui-quadrado, McNemar, ANOVA and t Test. The significance level of 5% was pre-estlablished. RESULTS: 14 men and 14 women were included, with an average of 30.3 years (± 6.2). Statistically significant reductions were observed for gingival recession and clinical attachment level significant increase of both teeth of the grafts (p <0.001), distal (p=0.001) and mesial (p<0.001) teeth, within each group and in both treatment groups, during the follow-up. In addition, there was keratinized mucosa significant increase (p <0.001) and gingival thickness (p<0.001) for test and control group, respectively, with statistical difference between groups. The treatment protocol was able to improve the quality of lite (p<0.001). CONCLUSION: Both treatments resulted in improved clinical parameters at six months of follow-up. The collagen matrix represents an excellent alternative to the subepithelial connective tissue graft in the treatment of single gingival recessions in thin gingival phenotype.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 01 Estudos clínicos que utilizaram uma matriz de colágeno no
tratamento de recessões gengivais... 23
Figura 01 Sonda periodontal milimetrada... 36
Figura 02 Mensuração da faixa de mucosa ceratinizada... 37
Figura 03 Mensuração da espessura gengival... 38
Figura 04 Mensuração da qualidade do fenótipo gengival... 39
Figura 05 Escala Visual Analógica... 40
Figura 06 Caso clínico de recessões gengivais... 43
Quadro 02 Testes estatísticos... 45
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Descrição das variáveis dependentes... 33 Tabela 02 Descrição das variáveis independentes... 35 Tabela 03 Descrição dos dados quantitativos... 49 Tabela 04 Comparação intergrupo e intragrupo dos parâmetros clínicos .... 51 Tabela 05 Avaliação da dor pós-operatória do paciente... 54 Tabela 06 Distribuição das principais variáveis independentes em relação
ao recobrimento radicular e fenótipo gengival do dente que
recebeu o enxerto aos 6 meses... 56 Tabela 07 Análise da alteração do fenótipo gengival... 58 Tabela 08 Análise da qualidade de vida... 59
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
JCE – Junção Cemento-Esmalte
ETCS – Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial MCX – Matriz de colágeno xenógena
FDA ‒ Food and Drug Administration
OHRQoL – Oral Health-related Quality of Life OMS – Organização Mundial de Saúde
RCP – Retalho Posicionado Coronalmente NCI – Nível Clínico de Inserção
RG – Resseção Gengival
% RR – Percentual de Recobrimento Radicular LRG – Largura da Recessão Gengival
PS – Profundidade de Sondagem MC – Mucosa Ceratinizada SS – Sangramento à Sondagem IPV – Índice de Placa Visível
ISG – Índice de Sangramento Gengival LMG – Linha Mucogengival
MDE – Matriz Derivada do Esmalte
CONSORT ‒ Consolidated Standards of Reporting Trials EVA ‒ Escala Visual Analógica
SPANOVA ‒ Split-Plot Analysis of Variance FG – Fenótipo Gengival
AFG – Alteração do Fenótipo Gengival LCNC – Lesões cervicais não-cariosas t0 – Baseline
t3 – 3 meses t6 – 6 meses
RES - Root Coverage Esthetic Score mm - Milímetros
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA... 14
2.1 PREVALÊNCIA, FATORES DE RISCO E DIAGNÓSTICO DAS
RECESSÕES GENGIVAIS... 15 2.2 FENÓTIPO GENGIVAL... 17
2.3 TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS... 18
2.4 MATRIZ DE COLÁGENO – MUCOGRAFT... 20 2.5 AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DO PACIENTE... 21
3 OBJETIVOS... 28
3.1 OBJETIVO GERAL... 28
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 28 4 METODOLOGIA... 30
4.1 CONSIDERAÇÕES DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES
ÉTICAS... 31 4.2 POPULAÇÃO... 31 4.3 AMOSTRA... 31
4.3.1 Cálculo Amostral... 31
4.3.2 Critérios de Seleção da Amostra... 32
4.3.2.1 Critérios de Inclusão... 32
4.3.2.2 Critérios de Exclusão... 32 4.4 VARIÁVEIS... 33
4.5.1 Parâmetros Clínicos... 36
4.5.2 Avaliação da Percepção do Paciente... 40
4.5.2.1 Escala de Dor Pós-Operatória... 40
4.5.2.2 Oral Health-Related Quality of Life... 40 4.6 PROTOCOLO DE TRATAMENTO... 41 4.6.1 Procedimentos Pré e Trans-operatórios... 41 4.6.2 Cuidados Pós-operatórios... 44 4.6.3 Protocolo Medicamentoso... 44 4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 44 5 RESULTADOS... 47 6 DISCUSSÃO... 60 7 CONCLUSÃO... 68 REFERÊNCIAS... 70 ANEXOS... 82 APÊNDICES... 87
1 INTRODUÇÃO
A recessão gengival é definida como o deslocamento apical da margem gengival com exposição da superfície radicular (ZUCCHELLI; MOUNSSIF, 2015), causada por diferentes condições ou patologias e está associada à perda de inserção clínica (JEPSEN et al., 2018). Frequentemente, as recessões são associadas às queixas estéticas, hipersensibilidade radicular, dificuldade para obter o controle ideal de biofilme e maior susceptibilidade à cárie radicular (SUSIN et al., 2004; DAPRILE; GATTO; CHECCI, 2007; AZZI, ETIENNE; TAKEY, 2002) e isso pode ter impacto na estética, função e conforto do paciente (MERIJOHN, 2016).
O enxerto de tecido conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente é considerado o padrão ouro para o tratamento das recessões gengivais unitárias (CAIRO; NIERI; PAGLIARO, 2014). Esta técnica associada aos enxertos pode oferecer maior previsibilidade em longo prazo, em termos de porcentagem de cobertura radicular, sendo muito utilizada em fenótipo fino (CHAMBRONE; TATAKIS, 2015), que é considerado um dos fatores anatômicos mais relevantes associados à recessão gengival (AGUDIO et al., 2009; CHAMBRONE; TATAKIS, 2016).
Embora o enxerto de tecido conjuntivo autógeno seja considerado padrão ouro para o tratamento das recessões gengivais (ZUHR; BÄUMER; HÜRZELER, 2014), sendo a primeira escolha de muitos profissionais para melhorar os desfechos clínicos, essa opção de tratamento pode não ser aceita por muitos pacientes (SANZ et al., 2009). Isto se deve às desvantagens do enxerto autógeno, como a necessidade de um segundo sítio cirúrgico, a quantidade de tecido disponível ser limitada (CAIRO, 2017; VINCENT-BUGNAS; BORIE; CHARBIT, 2018), aumento da morbidade do paciente, tempo cirúrgico prolongado e possibilidade de complicações pós-operatórias, como sangramento, dormência e alterações de sensibilidade na área doadora (REISER et al., 1996; BUFF et al., 2009). Neste sentido, materiais alternativos de enxerto de tecido mole foram introduzidos e mostram resultados favoráveis (CHAMBRONE; TATAKIS, 2015). Um dos mais novos tipos desses biomateriais é uma matriz de colágeno, que possui uma membrana tridimensional composta de duas estruturas funcionais, uma camada densa de fibras colágenas compactadas e uma estrutura porosa espessa, que fornece espaço para a formação de coágulos e o crescimento de tecido adjacente (VIGNOLETTI et al., 2011). A eficácia dessa matriz de colágeno foi avaliada em estudos
que objetivaram criar uma largura clinicamente suficiente da gengiva e recobrir recessões gengivais (SANZ et al. 2009; MCGUIRE; SCHEYER, 2010).
Estudos clínicos controlados randomizados utilizaram a técnica do retalho posicionado coronalmente, com e sem o uso da matriz de colágeno (MOREIRA et al., 2016; JEPSEN et al., 2013; JEPSEN et al., 2017). No entanto, apenas um único estudo clínico revela os resultados do tratamento de recessões unitárias através do retalho posicionado coronalmente, comparando o enxerto de tecido conjuntivo com a matriz xenógena, com 6 meses (MCGUIRE; SCHEYER, 2010) e 5 anos de acompanhamento (MCGUIRE; SCHEYER, 2016). Os resultados mostraram que a utilização da matriz de colágeno foi responsável por melhorar os parâmetros clínicos avaliados.
Na técnica do retalho posicionado coronalmente (LANGER; LANGER, 1985), as incisões verticais que se posicionam próximas aos enxertos. Isso pode diminuir a vascularização e comprometer os resultados da cobertura radicular, quando a matriz de colágeno é utilizada, já que não apresenta vasos sanguíneos e não pode ser exposta nos procedimentos que tratam a recessão gengival. Desta forma, a técnica cirúrgica deve ser adaptada para compensar as limitações da matriz e garantir resultados clínicos comparáveis ao enxerto de tecido conjuntivo (REINO et al., 2015).
A técnica do retalho estendido (BARROS et al., 2004) possui incisões relaxantes estão localizadas em pontos mais mesiais e distais em relação ao dente com recessão, e já mostrou resultados superiores em termos de cobertura radicular com o uso da matriz dérmica acelular (BARROS et al., 2004) e matriz de colágeno (REINO et al., 2015). Ademais, além dos parâmetros clínicos que avaliam o desfecho do tratamento das recessões gengivais, pesquisadores começaram a considerar medidas qualitativas reportadas pelo sujeito e essa análise pode refletir melhor o valor inerente das técnicas alternativas no tratamento das recessões gengivais (MCGUIRE; SCHEYER, 2010).
Neste sentido, torna-se relevante elucidar a questão da possibilidade do uso da matriz de colágeno, para o tratamento das recessões gengivais, através do uso de uma técnica que compense as limitações da matriz. Desta forma, este trabalho se propôs comparar o uso do enxerto de tecido conjuntivo e da matriz de uma matriz de colágeno xenógena no recobrimento radicular de recessões gengivais unitárias em fenótipo gengival fino, através da técnica do retalho estendido, com 6 meses de acompanhamento.
2 REVISÃO DE LITERATURA
As recessões gengivais são definidas como o deslocamento do tecido gengival marginal em direção apical para além da junção cemento-esmalte (JCE) (WENNSTRÖM; PINI PRATO, 2003). Essa definição é complementada por Barros et al. (2004), afirmando que, por consequência dessa migração, há uma exposição da superfície radicular. A etiologia das recessões gengivais pode estar relacionada a uma série de fatores, como fatores anatômicos gengivais, traumatismos crônicos, periodontite e apinhamento dentário (MILLER, 1985; KHOCHT et al., 1993; CAMARGO; MELNICK; KENNEY, 2001; CHAMBRONE; CHAMBRONE, 2003). Os próximos capítulos irão abordar os principais pontos relacionados à prevalência, fatores de risco e diagnóstico das recessões gengivais, bem como as opções de tratamento disponíveis e aspectos relacionados à análise pela percepção do paciente.
2.1 PREVALÊNCIA, FATORES DE RISCO E DIAGNÓSTICO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
Dentre os problemas mucogengivais, as recessões destacam-se com a maior prevalência (AZZI; ETIENNE; TAKEY, 2002). Essa condição afeta grande parte da população, independentemente do padrão de higiene bucal (GORMAN, 1967; SERINO et al., 1994). Estima-se que 54,5% dos adultos jovens e 100% dos adultos de meia idade apresentam recessão gengival (GORMAN, 1967). Mais recentemente, Rios et al. (2014) mostraram dados ainda bastante prevalentes de 99,7% de recessão gengival de pelo menos 1 milímetro na população brasileira. Além disso, sexo, idade, tabagismo e ter o ensino superior foram apontados como fatores de risco (RIOS et al., 2014). Um estudo sobre avaliação da percepção dos pacientes sobre recessão gengival e a busca por tratamentos mostrou que 80% dos pacientes tinham uma ou mais recessões e que sua percepção de recessão era maior em áreas anteriores com recessões profundas e entre pacientes jovens (NEIRI et al., 2013).
A alta prevalência desses defeitos mucogengivais está relacionada a vários fatores predisponentes, que incluem, mas não está limitado à inflamação induzida pelo biofilme (ZUCCHELLI; MOUNSSIF, 2015), escovação traumática (RAJAPAKSE et al., 2007), doença periodontal (LÖE; ANERUD; BOYSEN, 1992), mau posicionamento dentário (GORMAN, 1967), uso incorreto do fio dental, iatrogenia ou inserções inadequadas do
freio (GILLETTE; VAN HOUSE, 1980), trauma associado à má oclusão (TUGNAIT; CLEREHUGH, 2001), uso do piercing (ER et al., 2000) e tratamento ortodôntico (JOSS-VASSALLI et al., 2010).
Até antes da publicação da nova classificação das doenças e condições do periodonto (CATON et al., 2018), o sistema de classificação das recessões proposto por Miller (1985) era o mais amplamente aceito (KUMAR; MASAMATTI, 2013) e tinha o objetivo de classificar de acordo com a possibilidade de sucesso no tratamento, em que Classe I seria quando a recessão não atinge a linha mucogengival e não há perda de tecido inrterdental; Classe II quando a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival e também não há perda de tecido interdental; Classe III quando a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, há perda de tecido ósseo interdental e o tecido gengival proximal está apical à junção cemento-esmalte; e Classe IV quando a recessão vai além da linha mucogengival, há perda de tecido ósseo e a recessão atinge mais de uma face do dente. De acordo com Miller (1985), é possível atingir o recobrimento radicular total nas Classes I e II; na Classe III a possibilidade de recobrimento é parcial, limitada à altura do osso interproximal, e nos casos de Classe IV nenhum recobrimento pode ser esperado.
Atualmente, existe o consenso de considerar uma nova classificação para diagnosticar os diferentes tipos de recessões gengivais (JEPSEN et al., 2018), baseada na perda de inserção clínica interdental (CAIRO et al., 2011), em que RT1 são os casos de recessão sem perda de tecido interdental e a junção cemento-esmalte interproximal não é clinicamente detectável nas faces mesiais e distais dos dentes; RT2 são os casos de recessão associada à perda de tecido interproximal menor ou igual à perda de inserção na face vestibular; e RT3 quando a recessão está associada à perda de tecido interproximal maior do que a perda de inserção na face vestibular.
As recessões gengivais frequentemente estão associadas à estética prejudicada, à hipersensibilidade, ao desenvolvimento de lesões cervicais não-cariosas na superfície radicular exposta, esta última com a prevalência aumentando com a idade (JEPSEN et al., 2018). Quando a recessão envolve esses fatores e/ou está associada à falta de uma faixa adequada de mucosa ceratinizada, o tratamento é indicado (ZUCCHELLI; MOUNSSIF, 2015; CHAMBRONE; TATAKIS, 2015).
2.2 FENÓTIPO GENGIVAL
Segundo De Rouck et al. (2009), o fenótipo periodontal pode ser determinado pela arquitetura óssea, espessura gengival, quantidade de mucosa ceratinizada e a forma das coroas dentárias. O mesmo estudo propõe, ainda, a existência de três biótipos, que podem ser caracterizados em fino, quando os contatos interproximais estão próximos da borda incisal, existe uma estreita faixa de mucosa ceratinizada adjacente, a gengiva clinicamente é delicada e fina, com coroas delgadas, triangulares e pouca convexidade cervical, além do osso alveolar ser relativamente fino; intermediário, quando a gengiva apresenta aspecto fibroso e grosso, coroas alongadas e triangulares, faixa de mucosa ceratinizada estreita e arco altamente biselado e regular; e espesso, quando apresenta acentuada convexidade cervical, contatos interproximais maiores e posicionados apicalmente, ampla faixa de mucosa ceratinizada adjacente, gengiva com aspecto fibroso e comparativamente mais grossa, com arco gengival de bordas arredondadas e coroas dentárias quadrangulares.
Atualmente, de acordo com a Nova Classificação das Doenças e Condições Periodontais, publicada pela Academia Americana de Periodontia e Federação Europeia de Periodontia, o termo biótipo deve ser substituído por fenótipo (JEPSEN et al., 2018), pois o novo termo refere-se à aparência de um órgão baseado na combinação de características multifatoriais genéticas e fatores ambientais, indicando inclusive, uma condição que pode mudar através do tempo, dos fatores ambientais, da intervenção clínica e pode ser sítio-específico (JEPSEN et al., 2018). Sendo assim, o fenótipo indica uma condição que pode ser modificada, enquanto o biótipo, que revela características do genótipo, não pode ser alterado.
O fenótipo periodontal é determinado pelo fenótipo gengival, ou seja, a espessura da gengiva associada à faixa de tecido ceratinizado, mais o morfotipo ósseo, que se refere à espessura da tábua óssea vestibular, e para classifica-lo, necessário conhecer o merfotipo ósseo, através de medidas radiográficas por tomografias computadorizadas de feixe cônico (JEPSEN et al., 2018). No entanto, o grupo que divulgou o relatório de consenso não recomenda a aplicação de tomografias apenas para elucidar o fenótipo periodontal. Há evidências que relatam uma correlação entre a espessura gengival e a tábua óssea vestibular (ZWEERS et al., 2014; GHASSEMIAN et al., 2016). Sendo assim, o fenótipo gengival pode ser avaliado de forma reprodutível e padronizada, através da espessura gengival e faixa de mucosa ceratinizada (JEPSEN et al., 2018).
Os diferentes tipos de fenótipo vêm sendo estudados ao longo dos anos como um fator influenciador na previsibilidade e, consequentemente, no sucesso nos diversos tratamentos odontológicos (KAHN et al., 2013). Diferenças na arquitetura óssea e gengival podem influenciar e alterar o resultado estético final de um tratamento reabilitador, e devem ser levadas em consideração no planejamento restaurador e pré-operatório (ZWEERS et al., 2014).
Além disso, é importante entender que a presença do fenótipo fino aumenta o risco de recessão gengival e apresenta mais propensão de desenvolver maiores lesões de recessão (AGUDIO et al., 2009; CHAMBRONE, TATAKIS, 2016). Sendo assim, indicações de tratamento são necessárias para recobrir a raiz exposta e aumentar o volume de tecido mole (BONACCI, 2011), uma vez que o volume de tecido mole e a estabilidade da gengiva marginal minimizam o risco de recorrência da recessão gengival (ZUCCHELLI et al., 2014).
2.3 TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
Historicamente, procedimentos periodontais cirúrgicos, tais como retalho posicionado coronalmente (BERNIMOULIN; LUSCHER; MUHLEMANN, 1975), retalho posicionado lateralmente (GRUPE, 1966), técnica da dupla papila (HARRIS, 1992), retalho semilunar (TARNOW, 1986), retalho rotacionado obliquamente (GUINARD; CAFFESSE, 1978), técnica do túnel (ZABALEGUI et al., 1999), regeneração tecidual guiada (RTG) (PRATO et al., 1992), enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) (LANGER; LANGER, 1985) e técnicas cirúrgicas baseadas em modificações desses protocolos (ZADEH, 2011) são utilizados para o recobrimento radicular e sua eficácia tem sido extensamente demonstrada (CAIRO; NIERI; PAGLIARO, 2014) com desfechos estáveis em longo prazo (AGUDIO et al., 2009).
Uma revisão sistemática relatou que a porcentagem média de recobrimento radicular entre as diferentes técnicas cirúrgicas variou entre 35% e 97%, sendo o retalho posicionado coronalmente com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) a abordagem cirúrgica que forneceu os melhores resultados clínicos (CHAMBRONE et al., 2010).
No entanto, os procedimentos mucogengivais convencionais, devido à sua necessidade de um segundo sítio cirúrgico, quando utilizam enxertos autógenos, resultam em alta morbidade e estão associados ao sangramento pós-cirúrgico, desconforto do
paciente e resultados estéticos ruins (SANZ et al., 2009). Além disso, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial apresenta limitações técnicas, como fonte limitada de tecido e risco de lesão em estruturas vitais, como nervos e vasos sanguíneos (SANZ et al., 2009). Para superar as limitações do segundo sítio cirúrgico, mudanças dos paradigmas de tratamento têm ocorrido, havendo uma preferência por procedimentos cirúrgicos alternativos usando membranas e aloenxertos (WILSON JUNIOR; MCGUIRE; NUNN, 2005; ZUCCHELLI et al., 1998). Essas técnicas podem permitir o tratamento de vários sítios em uma única intervenção cirúrgica, sem a necessidade de um sítio doador, com redução do tempo cirúrgico e melhor a correspondência da cor e a textura dos tecidos adjacentes (MCGUIRE; NUNN, 2003; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; MCGUIRE; SCHEYER; SCHUPBACH, 2009).
Nesse sentido, diferentes técnicas e biomateriais, tais como os enxertos alógenos e xenógenos, têm sido propostos como substitutos de tecidos moles. Recentemente, uma matriz de colágeno xenógena (MCX) (Mucograft, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça), de origem suína, foi desenvolvida e suas propriedades qualitativas e de segurança foram avaliadas seguindo as diretrizes ISO 14971 e ISO 10993-1 (THOMA et al., 2009).
Apesar da técnica do retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto conjuntivo subepitelial ser considerado o padrão ouro para o tratamento de recessões gengivais (CHAMBRONE et al., 2010), duas incisões relaxantes são realizadas e a proximidade das incisões relaxantes ao biomaterial limita o suprimento de sangue e a fonte de células. Isso pode permitir a invaginação epitelial, predispor a exposição do enxerto e, como resultado, comprometer a quantidade de cobertura radicular (HENDERSON et al., 2001).
Em um estudo clínico que objetivou testar a eficácia da técnica do retalho estendido em um grupo teste, em comparação com o retalho posicionado coronalmente no grupo controle, ambos associados à matriz de colágeno (Mucograft®), com seis meses de acompanhamento no tratamento de recessões gengivais, a média de recobrimento radicular para o grupo teste foi de 81,89% mostrando que a técnica do retalho estendido foi superior, enquanto o grupo controle apresentou uma taxa de recobrimento radicular de 62,80% (REINO et al., 2015). Sendo assim, a previsibilidade dos resultados varia de acordo com a técnica cirúrgica empregada (CHAMBRONE et al., 2009).
2.4 MATRIZ DE COLÁGENO – MUCOGRAFT®
A matriz de colágeno xenógena (Mucograft® – Mucograft, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) é um dispositivo aprovado e liberado pela União Europeia e Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, fabricado em uma matriz tridimensional reabsorvível composta de colágeno tipo I e III, obtidos por padronização e com fabricação controlada, destinada ao tratamento regenerativo de tecido mole em torno de dentes e implantes. O colágeno é extraído de porcos, sendo, portanto, um tipo de enxerto xenógeno, e é cuidadosamente purificado com certificação veterinária, a fim de evitar reações antigênicas. O Mucograft® é esterilizado em folhas duplas por radiação gama e um benefício da matriz sobre a membrana recai em sua maior espessura, facilitando o manuseio e tornando-a mais resistente às forças mastigatórias, permitindo assim uma cicatrização sem complicações (NEVINS et al., 2011; SANZ et al., 2009).
A utilização de uma matriz de material xenógeno com uma bicamada de células funcionais, formada por uma fina camada de célula, oclusiva, na parte superior, que permite a adesão celular, e outra camada porosa colocada em contato com o tecido do hospedeiro, que permite a formação de coágulos, o crescimento de células e a integração dos tecidos. Oferece vantagens como não necessitar da cirurgia na área doadora de enxerto autógeno, diminuir a morbidade e a dor do paciente, além de promover disponibilidade ilimitada na quantidade e no tamanho dos enxertos. É importante destacar que, se o aumento da quantidade de mucosa ceratinizada é desejado, todo o enxerto deve ser recoberto pelo tecido ceratinizado. O colágeno contido no Mucograft® é uma matriz bio-reabsorvível que contempla todas essas vantagens de um material xenógeno (SANZ et al., 2009; HERFORD et al., 2010; NEVINS et al., 2012; SCHIMITT et al., 2013).
Nesse sentido, a eficácia dessa matriz de colágeno, Mucograft®, tem sido estudada e, em tais comparações, os parâmetros clínicos: nível de inserção clínica, ganho de mucosa ceratinizada, redução da profundidade de sondagem, cor e textura dos tecidos são considerados (NEVINS et al., 2012; SCHIMITT et al., 2013). O quadro 1 mostra um total de 12 ensaios clínicos, disponíveis na plataforma PubMed.gov, até 18 de abril de 2019, encontrados através da busca avançada pelos descritores “Gingival Recession”, “Root Coverage”, “Collagen Matrix” e “Treatment”, que utilizaram a mesma matriz de colágeno deste estudo (Mucograft® – Geistlich) no tratamento de recessões gengivais.
2.5 AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DO PACIENTE
A área da Odontologia quanto aos princípios de promoção e manutenção da saúde bucal tem enfatizado a perspectiva periodontal, tanto do ponto de vista epidemiológico quanto terapêutico, aliando previsibilidade aos projetos terapêuticos odontológicos. Nesse sentido, os procedimentos de cirurgia plástica periodontal para recobrimento radicular têm sido adotados há muito tempo para o tratamento das recessões gengivais. A estética, a hipersensibilidade dentinária e a prevenção de cárie e lesões cervicais não cariosas são consideradas as principais indicações, além de representarem as principais motivações dos pacientes a procurarem tratamento (CHAMBRONE et al., 2008; 2010; 2012).
É sabido que o emprego dessas técnicas pode trazer melhorias ao bem-estar físico, psicológico e social do paciente (LOCKER, 2004; McGRATH; BEDI, 2004; McGUIRE; SCHEYER; GWALTNEY, 2014). Entretanto, todos esses benefícios podem se tornar inexpressivos, pois, muitas vezes, o que o paciente considera importante para sua satisfação com o tratamento pode ser bem diferente do que os profissionais acreditam. Fatores esperados pelos pacientes, e que não tenham sido considerados anteriormente, contribuem para o insucesso do tratamento, desencadeando respostas psicossociais típicas, como insatisfação, ansiedade, insegurança, diminuição da autoestima e introversão (MCGRATH; BEDI, 2004; MCGUIRE; SCHEYER; GWALTNEY, 2014). Portanto, logo nas fases de acolhimento, consulta e planejamento iniciais se faz necessário conhecer as expectativas do paciente, uma vez que a percepção do indivíduo sobre sua saúde bucal está diretamente ligada à sua qualidade de vida (SLADE; SPENCER, 1994; MCGRATH; BEDI, 2004). Sendo assim, os pesquisadores passaram a considerar avaliações subjetivas (MCGUIRE, SCHEYER, 2010).
Nesse sentido, o interesse pelo tema qualidade de vida é cada dia mais frequente e tem se tornado uma questão universal (LOCKER, 2004). Entretanto, devido à sua subjetividade, complexidade e percepção individual, torna-se difícil chegar a um conceito único do que é a qualidade de vida. Segundo a Organização Mundial de Saúde (1995), a qualidade de vida trata-se da percepção, por parte de indivíduos ou grupos, da sua posição na vida no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vivem e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, e agora reconhecida como um parâmetro válido na avaliação do paciente em quase todas as áreas da saúde, física e mental, incluindo a saúde bucal (SISCHO, BRODER, 2011).
Apesar do surgimento relativamente recente nas últimas décadas, a qualidade de vida relacionada à saúde bucal (Oral Health-related Quality of Life – OHRQoL) tem importantes implicações para a prática clínica e pesquisas na Odontologia. O OHRQoL é parte integrante da saúde geral e do bem-estar e é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde como um segmento importante do Programa Global de Saúde Oral (OMS, 2003).
A avaliação subjetiva do OHRQoL reflete o conforto das pessoas ao comer, dormir, e interagir socialmente; sua autoestima; e sua satisfação com relação à saúde bucal (DHHS, 2000). É o resultado de uma interação entre condições de saúde bucal, fatores sociais e contextuais (LOCKER et al., 2005) e o resto do corpo (ATCHISON et al., 2006), além de permitir uma mudança de critérios médicos e odontológicos tradicionais para avaliação e cuidados que têm como foco a experiência social e emocional de uma pessoa e o funcionamento físico na definição de metas e resultados de tratamentos apropriados (CHRISTIE et al., 1993).
A literatura científica ainda é escassa de estudos que revelem o impacto que os procedimentos de cirurgias mucogengivais periodontais exercem sobre a qualidade de vida dos pacientes. Até o momento, apenas um ensaio clínico que objetivou tratar as recessões gengivais com a mesma matriz de colágeno utilizada neste estudo (Mucograft®), utilizou o questionário OHRQoL na avaliação subjetiva (TONETTI et al., 2018).
Quadro 1 - Estudos clínicos que utilizaram uma matriz de colágeno xenógena no tratamento de recessões gengivais. Natal-RN. 2019.
Autores/Ano/Revista Objetivo Tipo de
estudo Tempo de acompanhamento Tamanho da amostra Número de grupos Parâmetros clínicos avaliados Principais conclusões McGuire & Scheyer,
2010 Journal of Periodontology Testar se a MCX + RPC é tão eficaz quanto o ETCS + RPC. Ensaio clínico Controlado Randomizado Boca dividida Cego
12 meses 25 pacientes 2 Grupos
Grupo controle: RPC + ETCS Grupo teste: RPC + MCX NCI RG % RR LRG PS MC
Grupo teste e controle apresentaram 88,5 e 99,3 no % RR, respectivamente. O ganho de MC foi equivalente em ambos os grupos. Cardaropoli et al., 2012 Journal of Periodontology Avaliar o tratamento de recessões unitárias comparando RPC + ETCS e RPC + MCX. Ensaio clínico Controlado Randomizado Cego 12 meses 18 pacientes/ 22 recessões 2 Grupos Grupo controle: RPC + ETCS Grupo teste: RPC + MCX NCI RG EG MC RPC + MCX é um procedimento viável para o tratamento das recessões Classe I e II de Miller, além de ser tão eficaz e previsível quanto o ETCS no ganho de EG. Jepsen et al., 2013
Jornal of Clinical Periodontology
Avaliar o efeito da cobertura radicular utilizando
RPC + MCX e apenas RPC
Ensaio clínico Controlado Randomizado
6 meses 45 pacientes 2 Grupos:
Grupo controle: RPC Grupo teste: RPC + MCX NCI RG % RR LRG EG PS MC RCP + MCX não foi superior ao RPC sozinho para redução da RG. Em recessões ≥ 3 mm, a MCX pode reduzir a RG e aumenta EG.
Aroca et al., 2013
Journal of Clinical Periodontology
Avaliar clinicamente o tratamento de recessões gengivais múltiplas Classes I e II de Miller, através do RPC modificado pelo túnel, usando MCX ou ETCS.
Ensaio clínico Controlado Randomizado Boca dividida
12 meses 156 recessões 2 Grupos:
Grupo controle:
RPC modificado pelo túnel + ETCS
Grupo teste:
RPC modificado pelo túnel + MCX NCI RG LRG EG PS MC O uso da MCX representa uma alternativa ao ETCS por reduzir o tempo cirúrgico e morbidade, porém, com cobertura completa da
raiz inferior ao ETCS no tratamento de recessões Classes I e II de Miller. Reino et al., 2015 Brazilian Dental Journal Comparar a técnica do retalho estendido com o RPC, ambos combinados com uma MCX, no recobrimento radicular. Ensaio clínico Controlado Randomizado Boca dividida
6 meses 20 pacientes 2 Grupos
Grupo controle: RPC + MCX Grupo teste: Retalho estendido + MCX NCI RG LRG EG PS MC Altura da papila mesial e distal. O retalho estendido associado à MCX foi capaz de tratar a RG com resultados superiores quando comparados com a técnica do RPC.
McGuire & Scheyer, 2016
Journal of Periodontology
Avaliar os resultados de longo prazo quando do RPC + MCX ou ETCS. Ensaio clínico Controlado Randomizado Boca dividida Cego
5 anos 17 pacientes 2 Grupos
Grupo controle: RPC + ETCS Grupo teste: RPC + MCX NCI RG % RR LRG PS MC
A MCX parece ser uma alternativa ao ETCS, sem a morbidade da colheita do enxerto. A cobertura da raiz com MCX pode ser
clinicamente comparada com o ETCS em longo prazo. Cieslik-Wegemund
et al., 2016
Journal of Peridontology
Comparar o recobrimento radicular usando a técnica do túnel com ETCS ou MCX no tratamento de recessões Classes I e II de Miller. Ensaio clínico Controlado 6 meses 28 pacientes/ 106 recessões 2 Grupos Grupo controle:
Técnica do túnel + ETCS
Grupo teste: Técnica do túnel + MCX NCI RG LRG PS MC Área da recessão e Distância da JCE até a LMG. A técnica do túnel + MCX pode levar ao satisfatório recobrimento da RG Classes I e II de Miller, porém, com insatisfatório recobrimento radicular completo. A MCX promove aumento MC similar ao ETCS. Moreira et al., 2016 Clinical Oral Investigations Avaliar se a combinação da MCX + RPC pode promover resultados superiores no tratamento das recessões gengivais Classes I e II de Miller, quando comparada com o RCP sozinho. Ensaio clínico Paralelo Controlado Randomizado Duplo cego
6 meses 40 pacientes 2 Grupos
Grupo controle: Apenas RPC Grupo teste: RPC + MCX NCI RG EG PS MC IPV ISG Profundidade da deiscência. O uso da MCX não mostra resultados superiores para a redução da RG, porém, algum aumento da EG pode ser esperado.
Sangiorgio et al., 2017 Avaliar o resultado do tratamento de recessões gengivais com o Ensaio clínico Paralelo Duplo cego 6 meses 68 pacientes/ 17 em cada grupo 4 Grupos Grupo 1: Apenas RPC NCI RG PS O RPC + MCX e/ou MDE mostrou resultados clínicos superiores em
Journal of Periodontology RPC + MCX e/ou MDE. Dois Centros Grupo 2: RPC + MCX Grupo 3: RPC + MDE Grupo 4: RPC + matriz de colágeno + MDE MC IPV ISG relação ao RPC sozinho. RPC + MDE e RPC + MCX + MDE mostraram maiores níveis de recobrimento radicular total. O uso da MCX revelou um leve e significante aumento da EG. Jepsen et al., 2017 Jornal of Clinical Periodontology Comparar os resultados de 3 e 6 meses do recobrimento radicular, através do RPC com e sem a MCX. Ensaio clínico Controlado Randomizado Multicêntrico
3 anos 16 pacientes 2 Grupos
Grupo 1: Apenas RPC Grupo 2: RPC + MCX NCI RG % RR LRG EG PS MC Tanto o RPC + MCX como o RPC sozinho obtiveram estabilidade de recobrimento após 3 anos. No entanto, a RPC + MCX melhorou o % RR, ganho de EG e MC quando comparado com o RPC sozinho. Tonetti et al. 2018 Journal of Clinical Periodontology Avaliar se em indivíduos com recessões múltiplas, tratados através do RPC, a MCX não é inferior ao Ensaio clínico controlado randomizado paralelo e cego 6 meses 187 pacientes/ 485 recessões 2 Grupos Grupo controle: RPC + ETCS 95 pacientes/ Recessão gengival, Profundidade de Sondagem, Faixa de mucosa O RPC + MCX em recessões múltiplas resultou em menor
ETCS na cobertura radicular. Multicêntrico 243 dentes Grupo teste RPC + MCX 92 pacientes/ 242 dentes ceratinizada, Índice de placa e Sangramento à sondagem tempo de cirurgia e de cicatrização, além de melhor percepção do paciente do que o ETCS. A cobertura radicular foi melhor com ETCS. Pietriuska et al., 2019 Journal of Clinical Periodontology Avaliar a redução de recessões gengivais múltiplas através do RPC modificado pelo túnel associado com MCX ou ECTS. Ensaio clínico controlado randomizado boca dividida e cego Cêntrico 12 meses 20 pacientes/ 91 recessões 2 Grupos Grupo controle:
RCP modificado pelo túnel + ETCS
20 pacientes/ 45 recessões
Grupo teste
RCP modificado pelo túnel + MCX 20 pacientes/ 46 recessões NCI RG LRG EG PS MC IP SS
A técnica usada tanto com a MCX como com o ETCS permite redução significativa das recessões gengivais. O ETCS parece ser mais eficaz na cobertura radicular e parâmetros estéticos.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
Legenda: MCX, Matriz de Colágeno Xenógena; ETCS, Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial; RCP, Retalho Posicionado Coronalmente; NCI, Nível Clínico de Inserção; RG, Recessão Gengival; % RR, Percentual de Recobrimento Radicular; LRG, Largura da Recessão Gengival; PS, Profundidade de Sondagem; MC, Mucosa Ceratinizada; EG, espessura Gengival; JCE, Junção Cemento-Esmalte; LMG, Linha Mucogengival; MC, Mucosa Ceratinizada; MDE, Matriz Derivada do Esmalte; IPV, Índice de Placa Visível; ISG, Índice de Sangramento Gengival; SS, Sangramento à Sondagem.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Comparar o uso do enxerto de tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno xenógena no recobrimento radicular de recessões gengivais unitárias em fenótipo gengival fino, em um protocolo de 6 meses de acompanhamento.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Comparar os parâmetros clínicos profundidade de sondagem, recessão gengival, nível clínico de inserção, faixa de mucosa ceratinizada, sangramento à sondagem e espessura gengival em cada tipo de enxerto individualmente e entre os tipos de enxerto, no baseline, 3 e 6 meses, no dente que recebeu o enxerto, além dos dentes distais e mesiais;
b) Avaliar o impacto da percepção do paciente através do OHRQoL e avaliação subjetiva da dor pós-operatória, nos diferentes tipos de tratamentos propostos, durante os tempos de acompanhamento do estudo.
4 METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este ensaio clínico controlado, randomizado, duplo cego, de boca dividida, foi cadastrado no Registro de Ensaios Clínicos ClinicalTrials.Gov, sob o código NCT02980055, em 2 de dezembro de 2016, e seguiu as diretrizes-chave do Protocolo CONSORT para elaboração de ensaios clínicos (SCHULZ; ALTMAN; MOHER, 2010). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) sob parecer de número 1.719.095/2016 (Anexo I). Todos os indivíduos envolvidos participaram da pesquisa mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). O estudo foi realizado nas clínicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
4.2 POPULAÇÃO
A população foi composta por 57 indivíduos que procuraram o serviço do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para o tratamento das recessões gengivais.
4.3 AMOSTRA
4.3.1 Cálculo Amostral
Para determinação da amostra necessária para o estudo, foi realizado um cálculo amostral utilizando a média de 2,92 mm da quantidade de mucosa ceratinizada obtida após seis meses no estudo de McGuire e Scheyer (2010), que utilizaram a mesma matriz de colágeno de origem suína proposta no atual estudo (Mucograft® – Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça), com desvio padrão de ± 0,88 mm, elegendo-se uma diferença de 0,44 milímetros como estatisticamente significativa, uma vez que essa medida mostrou diferença significativa no estudo citado.
Adicionalmente, foi utilizado um intervalo de confiança bilateral de 95% e poder (1 – β) de 80%, tendo sido obtida uma amostra de 38 indivíduos por grupo, teste e
