A análise dos dados foi realizada mediante utilização do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0. Esse tamanho de amostra suporta uma diferença mínima entre grupos de 20%, com poder de 85% e nível de significância de 5%. As variáveis contínuas foram descritas com utilização de média e desvio-padrão e as variáveis categóricas, por meio de frequências absolutas e relativas.
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson. Para as variáveis contínuas ou ordinais, empregou-se o teste da correlação de Spearman.
O nível de significância estatística considerado foi de 5% (p ≤ 0,05).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - ISCMPA, com o número 70375.
RESULTADOS
Das 250 biópsias analisadas, 200 (80%) eram de mulheres, e 50 (20%) de homens, com uma média de idade de 36,8 ± 10,2 anos. O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 43,6 ± 5,2 Kg/m2.
A esteatose esteve presente em 226 (90,4%) amostras. Com relação à intensidade desta, foi observado que 76 (30,4%) se classificaram como leve; 71 (28,4%), moderada e 79 (31,6%), intensa (Figura 1).
Ausente Leve Moderada Intensa
Figura 1 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteatose.
Em 176 (70,4%) casos, foi diagnosticado EHNA. O grau leve foi encontrado em 120 (48,4%) casos; o moderado, em 50 (20%) dos casos e, o acentuado em 6 (2,4%) casos (Figura 2).
Ausente Leve Moderada Intensa
Figura 2 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA).
A presença de fibrose foi referida em 108 (43,2%) biópsias, das quais 95 (38%) eram leve; 2 (0,8%), moderada; 7, intensa (2,8%) e, em 4 (1,6%) casos, foi feito o diagnóstico de cirrose (Figura 3).
Ausente Leve Moderada Intensa Cirrose
Observou-se tanto uma correlação moderada entre o grau de esteatose com o nível de atividade necroinflamatória/balonização (rs=0,460; p < 0,001), como também uma correlação regular entre o grau de atividade e o grau de fibrose (rs=0,583; p < 0,001) (Figuras 4 e 5).
Figura 4 – Associação entre a intensidade da esteatose e EHNA medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (rs=0,460; p < 0,001).
Figura 5 – Associação entre a intensidade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e fibrose medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (rs=0,583; p < 0,001).
Em 13 (5,2%) amostras foram encontrados depósitos de Fe de forma leve, sendo que, em 9 o Fe se localizava nas células de Kupffer e em 7 nos hepatócitos.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram uma prevalência de 90,4% de DHGNA nos pacientes com OM que realizaram CB. Tal resultado está em consonância com a literatura que relata uma prevalência de 84 e 96% de DHGNA, nesses pacientes [16].
A DHGNA apresenta um amplo espectro de alterações que vão desde a ES até a fibrose com desarranjo estrutural da histologia hepática. Dentro dessas alterações, esta análise demonstra que o grau de esteatose foi distribuído quase que uniformemente nas amostras (30,4%, 28,4% e 31,6%), para grau leve, moderado e severo, respectivamente. Concomitante, encontrou-se EHNA em, aproximadamente, 70% da amostra, havendo uma correlação moderada com o grau de esteatose. Este achado vai ao encontro da fisiopatologia da DHGNA, em que o excesso de gordura no hepatócito desencadeia o processo inflamatório, levando à EHNA, que pode culminar em fibrose [17]. Entretanto, tal correlação não foi forte, já que alguns casos apresentaram intenso grau de esteatose com leve ou nenhuma inflamação, fato que demonstra que a biópsia hepática, antes de fornecer um diagnóstico definitivo, reflete, principalmente, um estágio evolutivo da DHGNA.
Ao se analisar o grau de fibrose das amostras desta investigação, observou-se que, em 48,3% delas, já havia fibrose; destas, 38% eram de grau leve e apenas 4,4% (11 casos) foram considerados de grau intenso. Nos últimos anos, a CB tornou-se uma importante opção terapêutica para a OM. Alguns estudos documentam uma redução significativa da fibrose em biópsias hepáticas realizadas durante a cirurgia e após a perda de peso nesses pacientes [10, 11, 18, 19]. Entretanto, os mesmos trabalhos relatam que, se o grau de fibrose é avançado, as chances de regressão diminuem, mais ainda, existe um aumento da morbimortalidade pós CB em pacientes com fibrose avançada.
Até o presente momento não existe um marcador laboratorial de diagnóstico e gravidade da EHNA. Neste sentido, a biópsia hepática talvez deva ser indicada, em casos selecionados, na avaliação pré-operatória de pacientes com OM e indicação de CB. Embora no último consenso da American Association for Study of Liver Diseases essa indicação já esteja descrita, para pacientes com DHGNA e com fatores de risco para EHNA, é importante que protocolos com delineamentos específicos, visando elucidar tal controvérsia, sejam desenvolvidos [4].
Alguns autores sustentam que a presença de Fe no tecido hepático é um possível fator envolvido na gênese da inflamação [8]. O excesso de Fe não ligado à transferrina é retirado da circulação pelo hepatócito mediante atuação de um peptídeo chamado hepcidina, que regula a
homeostase do Fe [20]. As células de Kupffer (CK) também exercem um importante papel na depuração do Fe, visto que acumulam esse íon, quando os hepatócitos se encontram saturados. É possível que as CK, quando também saturadas de Fe, percam o controle sobre outras agressões sofridas pelo fígado (vírus, álcool etc...), o que favorece a progressão da fibrose [8]. Na casuística deste estudo, foram encontrados leves depósitos de Fe em apenas 10 casos (4%), sem predomínio em hepatócitos ou em CK. Não parece, portanto, que o Fe tenha um papel importante na fisiopatogenia da EHNA. Corroborando nossos resultados, o estudo de Zamin et al. (2006), não estabeleceu correlação entre a mutação do gene C282Y e H63D (mutação envolvida na gênese da hemocromatose), em 20 pacientes com EHNA. Isso reforça a não participação dos depósitos de Fe na fisiopatologia da EHNA [21].
Em conclusão, os achados da presente investigação confirmam uma prevalência elevada de ES e de EHNA nos pacientes com OM. A correlação de EHNA e fibrose reforçam a indicação da CB no tratamento da OM e a importância da biópsia hepática na avaliação pré-operatória de alguns pacientes. Mais ainda, a baixa prevalência de depósitos de Fe nas amostras aqui analisadas torna muito questionável a participação do Fe na fisiopatogenia da DHGNA.
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