UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE UFCSPA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA

Alexandre Losekann

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA:

FATORES DE RISCO PARA ESTEATO-HEPATITE EM PACIENTES

COM OBESIDADE MÓRBIDA.

Porto Alegre 2012

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA: FATORES DE

RISCO PARA ESTEATO-HEPATITE EM PACIENTES COM

OBESIDADE MÓRBIDA.

Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Hepatologia da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Doutor

Orientadora: Profa Dra.Gabriela Perdomo Coral

Porto Alegre 2012

Esse trabalho, assim como todas as coisas mais importantes da minha vida, é dedicado a vocês:

Dê e Raqui,

A Razão de tudo... .

À Professora Dra. Gabriela Perdomo Coral por reunir conhecimento e disponibilidade, características essas que, habitualmente, um bom orientador deve ter. A Dra. Gabriela reúne, além dessas virtudes, a capacidade de transmitir ao aluno, em momentos de incertezas, a confiança de que chegará ao final do trabalho!

Aos Professores do Programa de Pós Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, em especial, ao Dr. Ajácio Brandão, ao Dr. Ângelo Mattos, ao Dr. Augusto Marroni e ao Dr. Paulo Fontes pela acolhida nesse Programa.

Aos Professores da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Dr. Ivan Antonello, Dra. Maria Helena Itaqui Lopes e Dr. Carlos Kupski que, na época do meu ingresso nesse Programa de Pós Graduacão, concederam-me a liberação para cursar as disciplinas.

À equipe do Centro de Tratamento da Obesidade do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre por disponibilizarem os dados para esse estudo.

À Professora Ceres de Oliveira, pela competência no apoio estatístico e por tornar este mistério algo divertido.

Aos colegas e amigos do Serviço de Nefrologia pelo incentivo.

Ao Ronivan Luis Dal Pra, farmacêutico responsável pelos Protocolos de Presquisa do Serviço de Nefrologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, pelo inestimável auxílio no cadastramento do Projeto no site Plataforma Brasil.

À secretária Sheila Tavares do Arquivo Central do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia Porto Alegre, pela importante auxílio na seleção dos prontuários dos pacientes estudados

À secretária Luciani Spencer, do Programa de Pós Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre pelo fundamental auxílio na logística acadêmica.

Ao funcionário Giquitibá Moraes de Melo, pelo fundamental auxílio na formatação e artes gráficas finais desse trabalho.

À Professora Dra. Cristiane Tovo, pela presteza e qualidade da revisão do trabalho.

À Dê e à Raqui, a primeira, já doutora, pelo apoio, incentivo, cumplicidade, e por ter me dado a Raqui. O amor comporta um conjunto de sentimentos. Entre eles, talvez o mais importante, seja a admiração pela pessoa amada. Dê eu te admiro muito. A segunda é o fruto desse amor. Raqui, obrigado pelo teu carinho e pela tua alegria.

“Não há coisa mais pungente e mais emocionante, do que a banha humana... A banha lubrifica as reações, amacia os sentimentos, amortece os ódios, predispõe ao amor... Há nos barrigudos uma imensa, uma inestancável cordialidade. Eles pingam simpatia como um guardachuva encharcado. Ao passo que, por uma funesta coincidência, os canalhas são sempre magros.”

Figura 1 - Mecanismo proposto para resistência à insulina induzida pela obesidade visceral (teoria portal). ...18 

Figura 2 - Inflamação e Metabolismo Energético ...20 

Artigo 1

Figura 1 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteatose...47 

Figura 2 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)...48 

Figura 3 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da fibrose...48 

Figura 4 – Associação entre a intensidade da esteatose e EHNA medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (r =0,460; p < 0,001)...49s  

Figura 5 – Associação entre a intensidade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e fibrose medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (r =0,583; p < 0,001)...49s  

Artigo 2

Figura 1 – Grau de atividade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e o percentual de pacientes de acordo com as alterações séricas de alanina aminotransferase (ALT) em A, de glicose em B e de triglicerídios (TG) em C...75 

Figura 2 – Grau de fibrose (Fb) e o percentual de pacientes de acordo com as dosagens de alanina aminotransferase (ALT) A, de glicemia B e de triglicerídios (TG) C. ...77 

Tabela 1 - Relação da idade, do sexo, do índice de massa corporal e dos exames laboratoriais com a presença de esteato-hepatite não alcoólica. ...74 

Tabela 2 – Relação da idade, do sexo, do índice de massa corporal e dos exames laboratoriais com a presença de fibrose...76 

AASLD - Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado AGL - Ácidos graxos livres

ALT - Alanina aminotrasferase AST - Aspartato aminotransferase

C282Y - Mutação genética envolvida na gênese da hemocromatose CB - Cirurgia bariátria

CHC - Carcinoma hepatocelular CK18 - Citoqueratina

CYP2E1 - Enzima que catalisa a peroxidação dos lipídios CYP3A4 - Enzima da via do citocromo p450

DCV - Doença cardiovascular DE - Disfunção endotelial

DHA - Doença hepática alcoólica

DHGNA - Doença hepática gordurosa não alcoólica DM - Diabete melito

DM2 - Diabete melito tipo 2

EHNA - Esteato hepatite não alcoólica EO - Estresse oxidativo

ERO - Espécies reativas de oxigênio ES - Esteatose simples

Fb - Fibrose

FNT-R - Receptor de fator de necrose tumoral FNTα - Fator de necrose tumoral alfa

H63D - Mutação genética envolvida na gênese da hemocromatose HDL-C – Lipoproteína de alta densidade

HE – Hematoxilina eosina

HOMA-IR – Homeostasis model assessment

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IGF-1 - Fator de crescimento semelhante à insulina IGFBP3 - Proteína transportadora de insulina 3 IL-1 - Interleucina 1

IMC - Índice de massa corporal

LDL-C – Lipoproteína de baixa densidade LLP - Lipase lipoproteica

MCP-1 - Proteína 1 quimiotáxica de monócitos NAFLD - Non alcoholic fatty liver disease OM - Obesidade mórbida

OMS - Organização Mundial da Saúde

PA-1 - Inibidor da ativação do plasminogênio PCR - Proteína c reativa

PENSE - Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar RE - Retículo endoplasmático

RI - Resistência à insulina RPU - Proteínas unfolded SM - Síndrome metabólica SNC - Sistema nervoso central

s-RBP-4 - Proteína ligada ao retinol sérico TG - Triglicerídios

VCAM-1 - Molécula de adesão celular-vascular-1 VLDL-C - Lipoproteína de muito baixa densidade

Objetivo: descrever os achados histopatológicos e os fatores de risco (FR) para esteato

hepatite não alcoólica (EHNA) na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA).

Método: biópsias hepáticas (250) e dados laboratoriais de obesos mórbidos (OM), submetidos

à cirurgia bariátrica (CB) foram analisadas retrospectivamente. Resultados: em 226 (90,4%) amostras ocorreu esteatose: 76 (30,4%) de grau leve; 71 (28,4%) moderado e 79 (31,6%) intenso.EHNA foi diagnosticada em 176 (70,4%) casos: 120 (48,4%) de grau leve; 50 (20%) moderado e 6 (2,4%) intenso. Fibrose ocorreu em 108 (43,2%) biópsias: 95 (38%) de grau leve, 2 (0,8%) moderado; 7 (2,8%) intenso e 4 (1,6%) apresentaram cirrose. O grau de esteatose correlacionou-se com o nível de atividade inflamatória (rs=0,460; p < 0,001) e o grau dessa atividade com o de fibrose (rs=0,583; p < 0,001). Apenas 13 (5,2%) amostras apresentaram depósitos de ferro. Em 191 biópsias houve correlação de EHNA com os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT) ≥ 60 U/l (RP=1,31; IC 95% = 1,22-1,41; p< 0,001), de glicose ≥ 126 mg/dl (RP = 1,16; IC 95% = 1,02 – 1,32; p = 0,022) e de triglicerídios (TG) ≥ 150 mg/dl (RP = 1,15; IC 95% = 1,01 - 1,30; p = 0,035). A fibrose foi associada com ALT > 60 U/l (RP=1,22; IC 95% = 1,00-1,48; p= 0,048), idade (RP = 1,01; IC 95% = 1,00 – 1,02; p = 0,006) e TGs ≥ 150 mg/dl (RP = 1,24; IC 95% = 1,07 - 1,45; p = 0,005). Conclusão: houve uma prevalência elevada de esteatose, de EHNA, uma correlação de EHNA e fibrose, e uma baixa prevalência de depósitos de Fe nos pacientes com OM. A ALT ≥ 60 U/l; a glicemia ≥ 126 mg/dl e os TGs ≥ 150 mg/dl indicam maior risco de EHNA nesses pacientes. Esses parâmetros, somados à idade, são FRs para a presença de fibrose.

Palavras-chaves: Esteato-hepatite não alcoólica; obesidade mórbida; cirurgia bariátrica; biópsia hepática, fatores de risco.

Objective: To describe the histopathologic findings and risk factors (RF) to steatohepatitis

alcoholic steatohepatitis (NASH) in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Methods:

Liver biopsies (250) and laboratory data of morbidly obese (MO), who underwent bariatric surgery (BC) were analyzed retrospectively. Results: 226 (90.4%) samples showed steatosis: 76 (30.4%) mild, 71 (28.4%) moderate and 79 (31.6%) intense. NAFLD was diagnosed in 176 (70.4%) patients: 120 (48.4%) mild, 50 (20%) moderate and 6 (2.4%) intense. Fibrosis occurred in 108 (43.2%) biopsies: 95 (38%) mild, 2 (0.8%) moderate, 7 (2.8%) intense and 4 (1.6%) had cirrhosis. The degree of steatosis was correlated with the level of inflammatory activity (rs = 0.460, p <0.001) and the degree of this activity with fibrosis (rs = 0.583, p <0.001). Only 13 (5.2%) samples showed iron deposits.in191 biopsies there was a correlation of NASH with serum levels of alanine aminotransferase (ALT) ≥ 60 U / l (PR = 1.31, 95% CI = 1.22 to 1.41, p <0.001), glucose ≥ 126 mg / dl (PR = 1.16, 95% CI = 1.02 to 1.32, p = 0.022) and triglycerides ≥ 150 mg / dl (PR = 1.15, 95% CI = 1.01 - 1.30, p = 0.035). Fibrosis was associated with ALT > 60 U / l (PR = 1.22, 95% CI = 1.00 to 1.48, p = 0.048), age (PR = 1.01, 95% CI = 1.00 - 1.02, p = 0.006) and TGs ≥ 150 mg / dl (PR = 1.24, 95% CI = 1.07 to 1.45, p = 0.005).Conclusion: There was a high prevalence of steatosis, NASH, a correlation

of NASH and fibrosis, and a low prevalence of Fe deposits, in these samples. The ALT ≥ 60 U / l; blood glucose ≥ 126 mg / dl and TG ≥ 150 mg / dl indicates a higher risk of NASH in these patients. These parameters, in addition to age, are RF for the presence of fibrosis.

Keywords: Nonalcoholic steatohepatitis, morbid obesity, bariatric surgery, liver biopsy, risk

1 INTRODUÇÃO 13 

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OBESIDADE E INFLAMAÇÃO ...13 

1.2 OS CAMINHOS DOS ÁCIDOS GRAXOS: DOS ADIPÓCITOS AOS HEPATÓCITOS

16 

1.3 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO

ALCOÓLICA 21 

1.4 OBESIDADE MÓRBIDA E DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO

ALCOÓLICA...27  2 JUSTIFICATIVA 29  3 OBJETIVOS 30  3.1 GERAL 30  3.2 ESPECÍFICOS 30  REFERÊNCIAS 31 

4 ARTIGO 1 – VERSÃO EM PORTUGUÊS 42 

5 ARTIGO 1 – VERSÃO EM INGLÊS 55 

6 ARTIGO 2 - VERSÃO EM PORTUGUÊS 67 

7 ARTIGO 2 – VERSÃO EM INGLÊS 82 

8 CONCLUSÕES GERAIS 97 

1 INTRODUÇÃO

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é, atualmente, uma das causas mais comuns de doença hepática crônica. Essa enfermidade compreende desde a esteatose simples (ES) até formas mais graves de hepatopatia, tais como cirrose e carcinoma hepatocelular [1]. A esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), que representa uma complicação e um estágio evolutivo da DHGNA, é, frequentemente, associada à síndrome metabólica (SM), à obesidade, à resistência à insulina (RI) e ao diabete melito tipo 2 (DM 2).

A partir dessas informações iniciais, cabe destacar que este referencial teórico aborda alguns tópicos referentes à fisiopatologia da DHGNA, incluindo: 1) considerações gerais sobre obesidade e inflamação; 2) os caminhos dos ácidos graxos: do adipócito ao hepatócito; 3) considerações gerais sobre DHGNA e; 4) considerações gerais sobre obesidade mórbida (OM) e DHGNA.

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OBESIDADE E INFLAMAÇÃO

A obesidade é fortemente associada à DHGNA, à RI, ao DM2, à disfunção endotelial (DE), e à doença cardiovascular (DCV). Além disso, é uma situação crônica cuja incidência vem aumentando de forma alarmante, afetando não só adultos, mas também crianças e adolescentes. A prevalência de excesso de peso tem crescido ao redor do mundo, atingindo em torno de 300 milhões de pessoas. Estudos conduzidos em países desenvolvidos têm demonstrado uma prevalência de obesidade na ordem de 20% [2, 3]. Dados de 2007-2008 sinalizaram que 32,2% dos homens e 35,5% das mulheres americanas apresentavam excesso de peso [4, 5]. No Brasil, em 2009, uma em cada três crianças de 5 a 9 anos estava acima do peso recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A parcela da população masculina de 10 a 19 anos de idade com sobrepeso passou de 3,7% (1974-1975) para 21,7% (2008-2009) e, entre a população feminina dessa mesma faixa etária passou de 7,6% para 19,4%. O sobrepeso em homens adultos também saltou de 18,5% para 50,1% e ultrapassou, em 2008-2009, o das mulheres, que subiu de 28,7% para 48%. Neste panorama, destaca-se a Região Sul, cuja população apresenta percentuais de obesidade na ordem de 15,9% nos homens e de 19,6% nas mulheres. Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PENSE), realizada em 2009 com 58.971 estudantes do 9.o ano (8.ª série) do ensino fundamental em diferentes cidades do país, demonstraram que, na média das capitais, Porto Alegre apresentou uma das maiores prevalências de obesidade (10,5%) [6].

O excesso de adiposidade, particularmente na região abdominal (obesidade central), é fortemente associado com DHGNA e RI. Isso predispõe à ocorrência de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e inflamação, fatores presentes na chamada SM. A associação entre essas situações clínicas e o excesso de tecido adiposo envolve mecanismos metabólicos e inflamatórios [7].

Desde 1994, ano da descoberta da leptina, o tecido adiposo deixou de ser considerado apenas um reservatório passivo de energia e assumiu o papel de órgão endócrino[8-10]. Tal função endócrina do tecido adiposo está envolvida na patogênese das principais complicações da obesidade, como a RI, o DM2 e a DHGNA [11, 12]. Recentemente, inúmeras citocinas e mediadores da resposta inflamatória têm sido relacionados à presença de obesidade [9, 13]. Além da secreção de ácidos graxos livres (AGL), o tecido adiposo expressa e secreta vários peptídios bioativos, as chamadas adipocinas, atuantes em nível tanto local (ação parácrina/autócrina), quanto sistêmico (ação endócrina) [9]. Tais substâncias desempenham diversas funções metabólicas, como a regulação do acúmulo e gasto energético, a regulação do metabolismo de glicose e lipídios, além de exercerem efeitos imunológicos que inibem ou estimulam o processo inflamatório [13-15]. Dentre as adipocinas secretadas exclusivamente pelo tecido adiposo, a adiponectina, que está envolvida no controle da glicemia e no catabolismo dos AGLs, apresenta níveis séricos inversamente relacionados ao percentual de gordura corporal no indivíduo normal e, na obesidade e no diabetes, seus níveis séricos encontram-se reduzidos[16-18].

O tecido adiposo contém, ainda, uma complexa maquinaria metabólica, capaz de interagir com diversos órgãos e sistemas à distância, tais como o sistema nervoso central (SNC), regulando a fome e a saciedade, e o sistema cardiovascular e renal, com o qual interage por intermédio da secreção de proteínas do sistema renina-angiotensina [9, 11]. Outras substâncias, como os fatores do complemento e os componentes da cascata da coagulação e fibrinólise, têm ganhado destaque como participantes desse contexto, mediando complicações metabólicas e cardiovasculares associadas à obesidade [19]. Mais ainda, o tecido adiposo produz também o inibidor da ativação do plasminogênio (PAI-1), a resistina, a lipase lipoproteica (LLP), a proteína estimuladora de acilação, a proteína de transporte de éster de colesterol, a proteína ligadora do retinol, os estrogênios, o angiotensinogênio, o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-I) e a proteína transportadora de insulina 3 (IGFBP3) [20-22]. Além disso, a obesidade também se associa com níveis plasmáticos elevados de interleucina 1 (IL-1), P- seletina e molécula de adesão celular-vascular-1 (VCAM-1), [20, 23].

O fator de necrose tumoral alfa (FNT-α), produzido pelos macrófagos no tecido adiposo [23, 24], inibe a atividade da LLP e aumenta a lipólise, determinando a liberação de AGLs na circulação sanguínea. Sabe-se que a produção do FNTα é estimulada pelo estresse do retículo endoplasmático (RE) e pelos AGLs. Assim, após ser produzido e liberado, o FNT-α liga-se a receptores específicos denominados receptores de FNT (FNT-R) I e II, produzindo seu efeito biológico[24-26].

A atividade da LLP é inibida pelo FNT-α e existe um significativo aumento desta citocina na obesidade. No estudo de Kern et al. (1995), foi demonstrada uma correlação significativa entre os níveis de FNT-α e o percentual de gordura corporal. Além disso, houve um significativo decréscimo do FNT-α com a perda de peso. Nesse estudo, os indivíduos obesos que perderam até 27% do peso inicial diminuíram os níveis desta citocina em 58% [27]. Nos obesos, a LLP é responsável pela hidrólise dos triglicerídios (TG) e da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-C). De forma semelhante, a redução da secreção dessa enzima aumenta a produção de FNT-α pelos adipócitos e pode explicar, em parte, a hipertrigliceridemia na obesidade[27]. Em diferentes modelos de obesidade animal, ocorre uma superprodução de FNT-α, sendo esta considerada como uma das moléculas que faz a ligação entre a inflamação e a obesidade. Em pacientes obesos com DM2, as concentrações de FNT-α encontram-se elevadas e se correlacionam com a glicemia e a insulinemia de jejum [28].

A proteína ligada ao retinol sérico (s-RBP-4), secretada pelo fígado e pelos adipócitos, é uma proteína da família das lipocalinas, associada à adiposidade visceral e à RI. As concentrações plasmáticas dessa proteína diminuem na vigência de infecção aguda e estresse e aumentam em situações em que ocorrem baixos graus de inflamação crônica [29]. Em modelos animais, a sRBP-4 tem sua secreção induzida pela RI no fígado e no músculo esquelético e suas concentrações são associadas com a melhora da resposta glicêmica[29, 30].

A proteína-c reativa (PCR) é um marcador inflamatório produzido, predominantemente, no fígado, em resposta à interleucina 6 (IL-6). Altas concentrações de PCR são observadas nas infecções agudas e nos estados inflamatórios sistêmicos, embora modestas elevações possam ocorrer cronicamente, indicando uma situação de baixo grau de inflamação que pode durar meses ou anos. O excesso de adiposidade é associado com aumento dos níveis séricos de IL-6 e PCR e essas altas concentrações se correlacionam com hipertrofia dos adipócitos[31]. Além da produção hepática, um terço da IL-6 circulante é liberada pelo tecido adiposo, e sua síntese está predominantemente associada à adiposidade visceral do que à gordura subcutânea[26]. A associação entre adiposidade e PCR é observada

em adultos com SM. Este marcador é considerado um fator de risco independente para a ocorrência de DM2 e DCV [31, 32]. Além disso, dados do estudo de Cook et al. (2000) mostraram que a adiposidade foi o maior determinante dos níveis de PCR em crianças de 10 a 11 anos [33]. Estes dados sugerem que os indivíduos obesos se encontram em um estado de inflamação crônica de baixo grau.

1.2 OS CAMINHOS DOS ÁCIDOS GRAXOS: DOS ADIPÓCITOS AOS HEPATÓCITOS Vague (1956) foi o primeiro a observar que a distribuição da gordura corporal poderia estar relacionada com a predisposição para doenças metabólicas [34]. Vários estudos epidemiológicos demonstraram uma estreita associação entre RI e um grupo de diferentes doenças metabólicas em indivíduos com obesidade central (também chamada de obesidade em forma de maçã), que acumulam gordura, principalmente, na região intra-abdominal e na região superior do tórax [34-40]. A RI está frequentemente associada à EHNA e assume um papel importante na fisiopatologia desta enfermidade [35]. Por outro lado, os indivíduos que acumulam mais gordura periférica (também conhecida como tipo ginoide ou obesidade com “forma de pera”), em que os depósitos lipídicos se situam, principalmente, nas regiões femoral e glútea – provocando acúmulo de gordura principalmente no subcutâneo – apresentam menos complicações metabólicas da obesidade, estando até mesmo protegidos do desenvolvimento de RI e dislipidemia[36-41]. Estimulantes debates e controvérsias têm surgido na literatura sobre os mecanismos pelos quais a gordura visceral torna-se mais deletéria ao organismo do que a periférica.

Análises funcionais têm identificado diferenças entre os tipos de depósitos de gordura [42]. Por exemplo, a taxa basal de lipólise é maior nos adipócitos localizados no mesentério e no omento do que nos adipócitos do subcutâneo [43-45]. Mais ainda, o efeito estimulatório das catecolaminas sobre os adipócitos que incrementam a lipólise é mais intenso do que os efeitos inibitórios (lipogênese) que a insulina exerce sobre essas mesmas células no omento e mesentério. Outro achado interessante diz respeito à adiponectina, que, sabidamente, tem efeitos insulino-sensibilizantes e anti-inflamatórios [46-48]. Essa substância apresenta níveis plasmáticos diminuídos em paralelo com a progressão da obesidade e do DM 2 [49]. Mais interessante é o fato de que a concentração plasmática de adiponectina, derivada dos adipócitos do omento, nos indivíduos obesos, apresenta-se reduzida [50]. Portanto, pode-se sugerir, com base nessas constatações, que o padrão de expressão e secreção de várias adipocinas difere entre os diferentes depósitos de gordura. Assim, este fato constitui uma

explicação parcial do diferente impacto da obesidade central versus periférica na sensibilidade à insulina e no metabolismo da glicose.

A gordura intra-abdominal, no indivíduo normal, constitui em torno de 10 % dos depósitos do organismo. Ela é constituída das gorduras que circundam as vísceras internas, o omento e o mesentério [51]. A drenagem venosa da gordura visceral varia conforme a região. Enquanto a drenagem venosa do omento e mesentério se dá pelo sistema porta, a drenagem da gordura perirrenal, retroperitoneal e gonadal é feita diretamente pela circulação venosa sistêmica, isto é, pela veia cava inferior e superior. Assim, o fígado está exposto diretamente às citocinas e a AGLs liberados pelo tecido adiposo visceral (omento e mesentério), enquanto os mesmos metabólitos liberados sistemicamente pelo tecido adiposo de outras regiões alcançam o fígado de forma já diluída pela circulação sistêmica (Figura 1). Na “teoria portal” da DHGNA, há uma exagerada liberação de AGLs e de citocinas pró-inflamatórias da gordura visceral que atingem o fígado, via sistema porta, promovendo o desenvolvimento de resistência hepática à insulina e esteatose hepática nos indivíduos obesos[7, 45, 51-53]. Outros autores observaram que a omentectomia, realizada juntamente com a colocação de banda gástrica no tratamento cirúrgico da obesidade, melhora significativamente o metabolismo da glicose e a sensibilidade à insulina dos pacientes [54]. No entanto, não está claro se esses resultados são decorrentes da perda de peso ou da omentectomia per-se. Além dessa, duas outras publicações não relataram benefício adicional com a omentectomia no metabolismo da glicose e na RI [55, 56].

Figura 1 - Mecanismo proposto para resistência à insulina induzida pela obesidade visceral (teoria portal).

Obesidade  central Fígado

Resistência  à insulina Esteatose Inflamação Veia porta Intestino Mesentérica /  tecido adiposo  do omento Adiponectina  Ácidos graxos livres ? Envolvimento  da transcrição gênica no “turnover” e gliconeogênese  Fatores pró‐ inflamatórios Fatores bacterianos ex.: endotoxinas_ Fatores pró‐ inflamatórios ex.: IL‐6, IL‐  Fatores  anti‐ inflamatórios

Indivíduos com obesidade central acumulam gordura principalmente nos depósitos intra-abdominais, isto é, no mesentério e/ou no tecido adiposo do omento. A liberação aumentada de AGLs e/ou fatores pró-inflamatórios a partir desses depósitos são drenados via sistema porta diretamente ao fígado. Além disso, a liberação aumentada de endotoxinas e fatores pró-inflamatórios derivados do intestino também podem contribuir para a teoria portal. A exposição do fígado a esses fatores resultará na resistência hepática à insulina, esteatose e inflamação.

Adaptado de Item F. Konrad D. Visceral fat and metabolic inflammation. Ref 7.

Embora existam numerosos estudos demonstrando a importância da drenagem portal da gordura visceral na fisiopatologia da DHGNA, existem também alguns argumentos que contestam essa teoria. Estudos demonstram que a oferta de glicose mediada pela insulina está inversamente relacionada com gordura visceral e também com a gordura subcutânea abdominal, indicando que a drenagem sistêmica do tecido adiposo subcutâneo, e não somente a visceral, possa ter efeitos deletérios sobre a homeostase da glicose [51, 57-59]. Além disso, outros estudos encontraram uma quantidade relativa de AGLs na veia porta, oriunda de gordura visceral, muito menor que a quantidade de AGLs, oriunda da gordura subcutânea. Foi calculado que, aproximadamente, 5-30% dos AGLs drenados pelo sistema porta têm origem na gordura visceral, tanto em indivíduos magros quanto em obesos. Esses dados sugerem que a gordura visceral não é uma fonte tão importante de AGLs para o fígado [60-62]. No entanto, é presumível que a composição dos AGLs presentes nos indivíduos obesos seja diferente,

contribuindo diretamente para os efeitos deletérios no tecido hepático. É possível também, que os AGLs per se não sejam tão danosos ao tecido hepático. Talvez a exposição direta do fígado a substâncias pró-inflamatórias provenientes da gordura visceral, por meio do sistema porta, seja a principal causa do desenvolvimento de RI hepática, observada nos pacientes com EHNA [63, 64].

Diante da indagação: quais os mecanismos intracelulares que determinam o depósito de gordura no hepatócito e consequente dano celular que leva ao aparecimento de EHNA?, a pesquisa fundamental tem encontrado algumas respostas. Alguns trabalhos demonstram que o armazenamento de excesso de gordura nos adipócitos leva à hipertrofia e à hiperplasia dessas células que, por sua vez, provocam anormalidades intracelulares, particularmente no RE e na mitocôndria em nível celular, e aumento da circulação de AGLs, RI, acúmulo de lipídios no músculo cardíaco, inflamação e DE,em nível sistêmico [65]. Postula-se que a instabilidade gerada na membrana do adipócito pelo acúmulo de AGLs provoque o rompimento e a liberação desses, que vão desencadear o processo inflamatório mediante a liberação de adipocinas e a ativação de macrófagos, que, por sua vez, determinarão anormalidades no tecido hepático e no tecido muscular liso (Figura 2). Uma dessas anormalidades é a ativação da resposta de proteínas unfolded (RPU) que levam ao chamado estresse do RE, caracterizado por uma situação em que o funcionamento normal dessa organela é perturbado, alterando a capacidade que tem de processar proteínas e gorduras. O estresse do RE também causa estresse oxidativo (EO) mitocondrial, com produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) [66]. Este mecanismo pode ser demonstrado pela ativação de RPUs em camundongos, motivando a esteatose hepática transitória [67]. Além disso, foi observado estresse do RE em fígados de camundongos ob/ob com deficiência de leptina, sugerindo que este mecanismo possa estar envolvido na patogênese da RI hepática tanto em roedores quanto em humanos [68]. Mathew et al. (2010) avaliaram o efeito dos anormalidades em algumas organelas como o RE. As alterações ocorridas no RE determinaram liberação de AGLs em concentrações semelhantes às encontradas em indivíduos obesos. Neste estudo, a infusão de lipídios intercelulares aumentou a concentração plasmática de moléculas de adesão vascular, indicando que os AGLs parecem ter um efeito direto na DE [69]. Outra evidência do envolvimento deste mecanismo na patogênese da RI é a redução de marcadores de estresse do RE após cirurgia para redução de peso [70]. Vários outros modelos animais têm sido empregados para demonstrar o papel dos mecanismos intracelulares na patogênese da DHGNA e da RI hepática [71-73].

Figura 2 - Inflamação e Metabolismo Energético Fígado Oxidação lipídica Lipogênese Macrófago Balanço energético Citocinas Ácidos graxos Lipólise Oxidação lipídica Músculo esquelético Proteólise Tecido adiposo branco Jejum

Quimiocinas

Dentro de certas condições (p.ex., disfunção de adipócitos ou jejum), a liberação de citocinas e/ou lipólise do tecido adiposo promove a ativação de macrófagos. Os macrófagos ativados sinalizam outros tecidos via liberação de várias citocinas (p.ex., TNFα, IL-6, etc.). Nos adipócitos, citocinas promovem a lipólise diminuindo a expressão de proteínas estabilizadoras da “gota” de lipídios (p.ex., perilipina ou FSP27). Nas células musculares, as citocinas podem promover um aumento na oxidação lipídica e, dentro de situações extremas podem promover a atrofia muscular através do aumento da proteólise. No fígado, as citocinas podem aumentar a lipogênese e prejudicar a oxidação lipídica. Os efeitos no balanço energético dependem, em grande parte, da ativação de citocinas específicas e, também, da dimensão dessa ativação.

Adaptado de Samuel, V.T. and G.I. Shulman, Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Ref 67.

Resumindo, é plausível que o aumento da concentração dos AGLs e das adipocinas pró-inflamatórias, provenientes da lipólise das gorduras viscerais, drenadas diretamente no sistema porta, sejam a causa do acúmulo excessivo, intra-hepatocitário, de AGLs e TGs, determinando esteatose (teoria portal; primeiro hit). O excesso de gordura intra-hepatocitário ativa as RPUs, que, por sua vez, causam mais liberação de citocinas, como o FNTα, levando à apoptose e à necrose celular (segundo hit) e, consequentemente, à EHNA.

1.3 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

A associação de esteatose, inflamação e cirrose, em pacientes obesos e diabéticos, foi descrita pela primeira vez em 1958 [74], mas o termo EHNA foi aplicado, pela primeira vez, em 1980, quando Ludwig et al. observaram esteatose, inflamação lobular e fibrose em biópsias de indivíduos que apresentavam fatores de risco para EHNA [75].

A definição de DHGNA requer a presença de esteatose hepática, seja documentada por exames de imagem ou pela análise histológica, não havendo outra causa para o acúmulo secundário de gordura como o consumo excessivo de álcool, uso de medicação esteatogênica ou de doenças hereditárias [76]. A DHGNA ainda pode ser histologicamente subclassificada em ES e EHNA. A primeira é definida como a presença de depósitos de gordura sem dano hepatocelular; a segunda – a EHNA – é definida pela presença de esteatose hepática associada à lesão hepatocelular (balonização ou degeneração hidrópica dos hepatócitos) com ou sem fibrose [76]. Dessa forma, a DHGNA engloba um espectro de alterações clínico-patológicas incluindo desde a ES até a EHNA, podendo chegar à cirrose e até ao carcinoma hepatocelular (CHC).

Pesquisas que relatam a incidência de DHGNA são escassas. Dois trabalhos japoneses relataram uma incidência de 31 e 86 casos de suspeita de DHGNA por 1000 indivíduos/ano, respectivamente [77, 78]. Um estudo inglês apresentou uma incidência mais baixa de DHGNA (29 casos por 100.000 indivíduos/ano) [79].

A prevalência relatada de DHGNA sofre uma grande variação, dependendo da população estudada e da definição usada. É estimada uma prevalência mundial de DHGNA que varia de 6,3 a 33%, com uma média de 20% na população geral [76]. No Japão, a prevalência da DHGNA é de 14% nos indivíduos não etilistas[80]. Vale lembrar que, em estudos realizados em potenciais doadores vivos de fígado, foi relatada uma prevalência, histologicamente definida, de 20 a 51% [81, 82]. Também tem sido demonstrada uma prevalência de DHGNA, definida por ecografia, que varia entre 17 e 46%, dependendo da população estudada [83]. Nos Estados Unidos, essa doença é a principal causa de aumento dos níveis séricos das enzimas hepáticas, com taxas de prevalência que alcançam 23% nos americanos adultos [84]. No Brasil, Leite et al. (2011) avaliaram 125 pacientes com DM2 demonstrando uma prevalência de DHGNA de 4% [85]. Em uma análise de 912 pacientes obesos, Zamin et al. (2002) indicaram biópsia em 33 pacientes com alterações de

aminotransferases, encontrando uma prevalência de 3,18% de EHNA; destes, 58,6% tinham grau leve [86].

A prevalência real da EHNA é difícil de ser conhecida, tendo em vista que a doença se apresenta de forma indolente e assintomática. O diagnóstico definitivo é realizado apenas por uma avaliação de achados histopatológicos. Mesmo assim, têm sido relatadas prevalências de 3 a 5% na população geral [76].

A patogênese da EHNA ainda não foi completamente elucidada, e a teoria geral mais aceita, atualmente, é a hipótese dos two hits, proposta por Day e James, em 1998. No primeiro hit, ocorre o acúmulo de gordura no tecido hepático, especificamente AGLs e TGs, determinando a esteatose. Nessa situação, ocorrem adaptações celulares que permitem a viabilidade celular, mesmo com níveis aumentados de EO. Entretanto, a célula fica mais vulnerável ao segundo hit, possivelmente de origem ambiental ou genética, que vai determinar apoptose e até mesmo necrose, acompanhada de inflamação[87].

Como alteração inicial, a esteatose acontece quando existe um desequilíbrio na homeostase das gorduras. Os TGs e os AGLs chegam ao fígado por meio de duas principais rotas metabólicas. As gorduras são transportadas ao fígado por intermédio de lipoproteínas, após sua absorção no intestino; pela lipólise do tecido adiposo, ou, ainda, pela síntese dentro do próprio fígado na lipogênese. Os ácidos graxos acumulados no hepatócito são esterificados em TGs e, pela exocitose, são devolvidos à circulação na forma de VLDL-C [88]. O excesso ou acúmulo de AGLs causa um desarranjo celular, o qual leva a uma diminuição da síntese e secreção da VLDL-C, causando, por isso, maior acúmulo de AGLs. Os fatores que levam ao desenvolvimento de inflamação no hepatócito, com o aparecimento de balonização, necrose e, finalmente, fibrose ainda são matéria de intensa pesquisa e constituem o chamado segundo hit. Existem evidências que apontam respostas no sentido do desencadeamento de uma cascata de eventos que levam, em alguns indivíduos, a progressão da ES para a EHNA. O EO é a alteração principal que determina o surgimento da EHNA. Os AGLs acumulados no hepatócito produzem oxidação através da mitocôndria, dos microssomas e de peroxissomas, gerando, dessa forma, EROs. O acúmulo de AGLs induz a um aumento da atividade de uma enzima que catalisa a peroxidação dos lipídios (CYP2E1) [89]. Outras enzimas da via do citocromo p450, como a CYP3A4, também têm sido implicadas no processo de peroxidação lipídica [90]. O excesso de ferro dentro do hepatócito também aumenta o EO, determinando o surgimento de radicais reativos hidroxilados [91].

A geração de EROs causa alterações na membrana celular, determinando a liberação de fator de FNTα a partir dos hepatócitos, células de Kupfer e adipócitos. O FNTα é

sabidamente uma citocina pró-inflamatória, que dará inicio ao processo inflamatório que culminará com fibrose, e, mais tardiamente, com desarranjo estrutural do tecido hepático [27]. Esses mecanismos fisiopatogênicos foram muito bem observados em um estudo, conduzido por Sanyal et al. (2001), que demonstrou aumento do EO e anormalidades ultraestruturais nas mitocôndrias em pacientes com EHNA, comparado a pacientes com apenas ES [92].

O papel da presença de ferro no tecido hepático e sua relação com EHNA tem sido alvo de alguns estudos. A quantidade de ferro encontrada no tecido hepático, em pacientes com fibrose e cirrose, devido à hemocromatose e à talassemia, é superior à 200-250 µmol/g, muito acima de 35 µmol/g, que representa o limite superior usualmente encontrado em fígados normais [93]. Na EHNA, os depósitos de ferro encontrados estão muito longe daqueles encontrados na hemocromatose ou talassemia, no entanto, pequenas quantidades de ferro encontradas no tecido hepático podem representar risco para toxicidade. O ferro pode atuar como fator potenciador do EO no hepatócito determinado por gorduras, aumentando a toxicidade e direcionando para a fibrogênese e carcinogênese [94, 95]. Mendler et al. (1999) estabeleceram uma relação entre RI e a presença de ferro em biópsias de indivíduos obesos [96]. É possível, também, que a presença de ferro no tecido hepático esteja associada à hiperinsulinemia encontrada na EHNA, visto que a flebotomia melhora a resistência à RI em pacientes com DHGNA [97]. Um argumento favorável ao não envolvimento do ferro na fisiopatogenia da EHNA é o resultado do estudo de Zamin et al. (2006). Esses autores não encontraram correlação entre a mutação do gene C282Y e H63D (mutação envolvida na gênese da hemocromatose) em 20 biópsias hepáticas de pacientes com EHNA. [98].

O avanço no conhecimento da fisiopatologia da DHGNA tem motivado o aparecimento de estudos clínicos conduzidos com o objetivo de identificar marcadores clínico/laboratoriais não invasivos de EHNA. Nesse sentido, a idade, a obesidade, o diabete melito (DM), a hipertensão arterial sistêmica, os marcadores de inflamação, a relação aspartato aminotransferase (AST) / alanina aminotransferase (ALT) > 1 e os níveis de TGs > 150 mg/dl são apontados como fatores risco para a presença de EHNA[99].

A citoqueratina CK18 tem sido investigada como novo biomarcador de presença de EHNA em pacientes com DHGNA. Recente metanálise publicada por Musso et al. (2011) demonstra que o os níveis plasmáticos de CK18 têm uma sensibilidade de 78% e especificidade de 87% em predizer EHNA em pacientes com DHGNA [100]. Embora esse teste seja promissor, atualmente não está disponível comercialmente, e o último consenso da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) considera prematuro recomendá-lo na prática clínica [76]. Uysal et al. (2011) sugerem que outros marcadores, tais

como interleucinas e óxido nítrico, estejam associados à EHNA; no entanto, os autores não comparam seus achados sorológicos com a biópsia hepática (padrão ouro para o diagnóstico de EHNA), o que torna os resultados muito discutíveis [101].

Como salientado, a obesidade se caracteriza por um estado inflamatório crônico, que pode determinar alterações funcionais em diferentes tecidos do organismo humano. Muitos fatores pró-inflamatórios como a interleucina 1β (IL-1β), IL-6, interleucina 8 (IL-8), FNT-∞ e proteína 1 quimiotáxica de monócitos (MCP-1) são produzidos pelas células adiposas (tanto quanto por macrófagos), contribuindo, assim, para um estado de “baixo grau” de inflamação crônica [102]. Também já está demonstrado que diferentes tipos e localizações das gorduras corporais causam um maior ou menor grau dessas alterações [34].

A EHNA progride desde uma forma leve (com pouca inflamação), chegando até à fibrose avançada. As células estrelares são, primariamente, responsáveis pela fibrogênese. A ativação dessas células e a perpetuação de sua atividade envolvem o estímulo de substâncias denominadas de não-citocinas como o malonaldeido e 4 hidroxinonenal, produtos da peroxidação lipídica [103]. As citocinas pró-inflamatórias derivadas das células de Kupfer (IL-1β, IL-6, e FNTα) também são cruciais na perpetuação da atividade das células estrelares. Esse sistema multifatorial é o responsável pelo desenvolvimento de fibrose na EHNA [104, 105].

A terminologia “não alcoólica” deve-se ao fato de que as alterações encontradas no tecido hepático não podem ser distinguidas das alterações causadas pela hepatite alcoólica. Embora exista uma forte associação entre obesidade, RI, DM e hipertensão arterial sistêmica com DHGNA e EHNA, as alterações histológicas podem ocorrer também em indivíduos magros sem essas características [99, 106, 107]. Portanto, assim como o clínico não pode diagnosticar esteato-hepatite, o patologista não pode determinar a origem não alcoólica da alteração, sem a informação clínica [108]. Logo, o diagnóstico de DHGNA e EHNA tem base em uma correlação clínico-patológica.

Os exames de imagem não são capazes de distinguir entre ES e EHNA, principalmente no que concerne à presença de inflamação, balonização e fibrose. Entretanto, a indicação de biópsia hepática deve ser limitada. O último consenso da AASLD recomenda a biópsia nos pacientes com DHGNA e risco aumentado de EHNA e fibrose avançada, que são aqueles com SM e com escore Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) alterado. Tal escore tem base em seis variáveis clínico/laboratoriais facilmente identificadas: idade, índice de massa corporal (IMC), hiperglicemia, contagem de plaquetas, albumina e razão AST/ALT. Além disso, é

recomendada a biópsia em indivíduos nos quais outras etiologias para a alteração hepática não possam ser afastadas sem a biópsia [76].

Alguns estudos demonstram que o desfecho clínico relacionado com a histopatologia da DHGNA varia desde benigno, esteatose de natureza não progressiva, até fibrose avançada e cirrose em 15 a 19% dos casos, presumivelmente resultantes da EHNA [109]. A EHNA caracteriza-se, histologicamente, pela presença de esteatose predominantemente macrovesicular associado à balonização hepatocelular e ao infiltrado inflamatório misto lobular (constituído basicamente por polimorfonuclares). Ocasionalmente, também, podem ser encontrados os Corpúsculos de Mallory, a megamitocôndria e a vacuolização glicogênica nuclear. Essas alterações se localizam, principalmente, na zona 3, onde também se deposita a fibrose inicial da EHNA (fibrose sinusoidal e/ou pericelular)[110]. Nos pacientes pediátricos e naqueles com OM, o infiltrado tende a se localizar preferencialmente no espaço porta [111]. Ângulo et al. (1999) avaliaram os fatores de risco para ocorrência de fibrose septal ou cirrose em 144 pacientes com EHNA, demonstrando que, em análise multivariada, a idade avançada, a obesidade, a presença de DM2 e a razão AST/ALT > 1 foram independentemente associadas a esse desfecho [112].

Outra observação relevante é que os achados histológicos implicados na progressão da doença, em alguns estudos, são a inflamação lobular, a balonização, o grau de esteatose e a presença de ferro [113, 114].

Embora as lesões encontradas na DHGNA, EHNA e cirrose apresentem um aspecto muito semelhante ao da doença hepática alcoólica (DHA), os patologistas reconhecem que a DHGNA e a EHNA não são, necessariamente, idênticas àquelas da DHA. Os aspectos similares entre as duas entidades incluem esteatose macrovesicular, balonização hepatocelular, inflamação lobular com infiltrado de leucócitos polimorfonuclares na zona 3, fibrose perisinusoidal e corpúsculo de Mallory [110]. No entanto, existem lesões encontradas na DHA que não foram ainda descritas na DHGNA e EHNA, tais como: necrose esclerosante hialina, lesão veno-oclusiva, proliferação ductal, colangiolite e colestase aguda [115, 116]. Outros autores consideram que a esteato-hepatite com numerosos Corpúsculos de Mallory é mais comumente encontrada na DHA do que na EHNA [117].

Um estudo realizado por meio de autópsias demonstrou que pequenas quantidades de esteatose estão presentes em fígados normais, e que esses depósitos aumentam com a idade [118]. Considera-se normal uma quantidade de até 5% (por amostra) de depósitos de lipídios nos hepatócitos [119]. A intensidade da esteatose é classificada, semiquantitativamente, em grau 1 (presença de depósitos de 5-33%); grau 2 (presença de depósitos entre 33 e 66%); e

grau 3 (presença de depósitos > de 66%). Com relação à atividade da EHNA, Brunt et al.(1999) propuseram uma classificação em graus (1, 2 e 3), de acordo com a intensidade do infiltrado inflamatório e da balonização hepatocelular (leve, moderada e severa); similarmente, para a fibrose, foi proposta uma classificação em estágios 1, 2, 3 e 4, conforme a intensidade e a localização desta. O estágio 1 remete à fibrose pericelular/perisinusoidal em zona 3; o estágio 2 refere-se também à fibrose pericelular/perisinusoidal, mas se associa à fibrose periportal; o estágio 3 remete às alterações anteriores mais fibrose em ponte; finalmente, o estágio 4 relaciona-se à cirrose [110]

Kleiner et al. (2005) apresentaram o delineamento e a validação de um sistema de escore da DHGNA. Nessa classificação, os autores utilizaram um escore que compreendia 14 achados histológicos, observando que, em análise multivariada, somente 5 características foram independentemente associadas ao diagnóstico de EHNA: esteatose, inflamação lobular, balonização, fibrose e ausência de lipogranulomas. Com relação à fibrose, esses autores propõem uma subclassificação do grau 1 proposto por Brunt et al(1999), na qual o grau 1A refere-se à fibrose sinusoidal/celular discreta; o grau 1B, à fibrose sinusoidal/celular densa e difusa e o 1C, à fibrose portal. [120].

No entanto, tais classificações têm base em medidas semiquantitativas que refletem um momento da eventual progressão da doença. Por exemplo, o escore de esteatose severa, sem a presença de inflamação, portanto sem EHNA, pode representar apenas um momento evolutivo que não afasta um prognóstico mais grave. Este escore tem sido considerado mais como uma escala contínua para classificar a atividade da doença, do que uma ferramenta para um diagnóstico mais preciso [121]. Alguns autores postulam que, se excluirmos a presença de fibrose e lesões óbvias na zona 3, poderá existir uma ampla zona “cinza”, que dificulta um diagnóstico mais preciso, ou uma esteatose acentuada em que a EHNA poderá ou não existir. Esse assunto permanece, ainda, como objeto de debate entre os patologistas[120, 122, 123].

Recentemente, Bedossa et al. (2012) propõem um algoritmo para a categorização das doenças hepáticas relacionadas à obesidade. Esses autores analisaram, prospectivamente, uma ampla série de pacientes com OM e, retrospectivamente, uma série de biópsias hepáticas realizadas em pacientes com SM sem OM. Realizando correlações com marcadores bioquímicos comuns (AST, ALT, γ GT, colesterol e frações, entre outros), não foram encontradas discrepâncias entre o tradicional escore de atividade e o algoritmo proposto. Esses autores concluem que, para o diagnóstico de EHNA, é fundamental a presença de esteatose associada à balonização e ao infiltrado inflamatório. Portanto, as biópsias que apresentam esteatose associada apenas à balonização ou apenas ao infiltrado são classificadas

como DHGNA. Com base nesse estudo, esses autores sugerem uma nova nomenclatura semelhante à classificação metavir das hepatites crônicas, o SAF score [121].

A importância da biópsia para a confirmação de EHNA é inquestionável [124]. No entanto, sua relevância na prática clínica é tema de alguma controvérsia, uma vez que as opções terapêuticas para essa patologia, excetuando-se a mudança do estilo de vida, a diminuição dos fatores de risco e o – discutível – uso de algumas drogas, não são muitas além do fato de que ainda estejam sob investigação [125].

1.4 OBESIDADE MÓRBIDA E DHGNA

Em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, cujo IMC é ≥ 35 ou ≥ 40 Kg/m2, é estimada uma prevalência de DHGNA entre 84 e 96%, e de EHNA entre 25 e 55%, estando a fibrose demonstrada em uma frequência de 34 e 47%. Nos indivíduos com EHNA, a fibrose em ponte ou a cirrose são observada em uma frequência entre 2 e 12% [126]. Moretto et al. (2011) encontraram fibrose em 35 (44,8%) das biópsias realizadas no transoperatório de 78 indivíduos obesos mórbidos que realizaram cirurgia bariátrica [127].

Na última década, a cirurgia da obesidade, ou cirurgia bariátrica (CB), tem se tornado uma importante opção terapêutica no tratamento da OM, embora ainda existam resultados conflitantes em relação à eficácia desse tratamento na melhora da EHNA. Em uma metanálise, publicada em 2008, sobre os efeitos da CB na DHGNA, Mummadi et al. (2008) apresentaram uma melhora da esteatose em 92% dos pacientes, uma melhora ou resolução da EHNA em 81% e uma melhora ou resolução da fibrose em 65% dos pacientes [128]. Outros autores como Andrade et al. (2008) encontraram melhora em todos os parâmetros relacionados à DHGNA em 40 pacientes submetidos à CB com um segmento de 12 e 30 meses após a perda de peso [129]. Por outro lado, Dixon et al. (2004), comparando biópsias pareadas, durante a CB e após perda de peso, realizadas em 36 pacientes portadores de DHGNA, demonstraram que, apesar da melhora da esteatose e da atividade necroinflamatória, o infiltrado portal permaneceu inalterado [130]. Dados do Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network, em que foram analisadas biópsias de 728 adultos e 205 crianças com DHGNA, mostram que o aumento da inflamação crônica portal está associado a aspectos clínicos e patológicos de progressão da DHGNA nesses pacientes. Os autores sugerem que a inflamação crônica portal seja um marcador histológico de DHGNA avançada [131]. Em um importante estudo, no qual foram acompanhados 381 pacientes, com biópsias sucessivas realizadas antes, em 1 ano e em 5 anos após CB, Mathurin et al. (2009), encontraram

esteatose severa, no pré-operatório, em 32,5% dos casos. Destes, houve uma persistência da esteatose em apenas 8,8%, ao final de 5 anos. Também houve uma diminuição da balonização, embora o grau de inflamação não tenha se alterado durante o período de observação. Esse estudo também demonstrou que a RI e o IMC, foram associados com pior prognóstico e com maior índice de fibrose. Ao final dos 5 anos de pós-operatório, houve piora dos níveis de fibrose em 19,8% dos casos, enquanto que, em 80,2%, a fibrose regrediu ou permaneceu estável. O único fator de risco para piora da fibrose, em análise multivariada, foi o estágio da fibrose nas biópsias do pré-operatório [132]. Por outro lado, o estudo brasileiro de Furuya et al. (2007), avaliando uma menor casuística, não encontrou piora da fibrose após perda de peso maciça (mais de 60% do peso inicial)[133].

Novas técnicas cirúrgicas, como a banda gástrica ajustável e by pass gástrico com Y em Roux, são melhor toleradas pelos pacientes com OM e apresentam menor morbimortalidade pós-operatória [134]. Pela análise dos achados histopatológicos de 160 pacientes submetidos à CB, incluindo aqueles com marcadores sorológicos positivos para hepatite viral (B ou C) e com ingestão alcoólica elevada (mais de 30g/dia em homens e mais de 20g/dia em mulheres) Liew et al. (2006) encontraram uma prevalência de EHNA em 33,8% casos. Destes, 9,2% apresentavam fibrose em ponte. Nessa série, foi observado que a glicemia e as transaminases são preditores de balonização hepatocelular; além disso, a análise histológica demonstrou que a presença de esteatose e balonização foi fator de risco independente para EHNA, quando comparado com pacientes com hepatite crônica B. Os autores ressaltam que a presença de esteatose, de SM e dano hepatocelular são comuns em pacientes obesos e sinalizam para a coexistência de EHNA com outras patologias hepáticas [135]. Mosko et al. (2011) identificaram altas taxas de mortalidade em pacientes que foram à CB, que já apresentavam cirrose, sugerindo que esse procedimento deve ser realizado em centros com grande experiência em CB [136].

Os dados indicados fortalecem os argumentos favoráveis à realização de biópsia hepática, num subgrupo de pacientes com risco aumentado de cirrose, na rotina da avaliação pré-operatória de pacientes que vão se submeter à CB.

2 JUSTIFICATIVA

Tendo em vista o alarmante aumento da incidência de obesidade em diversas regiões do mundo, incluindo o estado do Rio Grande do Sul, e também o aparecimento de novas opções terapêuticas, dentre elas a cirurgia da obesidade, torna-se muito importante o desenvolvimento de protocolos de estudo com o objetivo de aumentar o conhecimento sobre a doença gordurosa do fígado.

O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para o tratamento da OM tem determinado uma melhora no prognóstico dos pacientes e oferecido excelentes dados para o estudo clínico da DHGNA e EHNA. Moretto et al. (2011), relataram uma redução da prevalência de fibrose em biópsias realizadas durante a CB, e após a perda de peso, em 78 pacientes com OM [127]. O crescente aumento do número de cirurgias bariátricas, realizadas no Centro de Tratamento da Obesidade do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, fornece uma substancial casuística para a análise das alterações hepáticas que ocorrem nestes pacientes. A partir da análise de dados histológicos de biópsias hepáticas e sua correlação com dados laboratoriais esse estudo procurou ampliar o conhecimento sobre as alterações hepáticas relacionadas à OM.

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Determinar os fatores de risco para a ocorrência de EHNA e/ou fibrose na DHGNA em indivíduos com OM submetidos à CB.

3.2 ESPECÍFICOS

- Avaliar a severidade da esteatose nos pacientes com OM tratados com CB;

- Determinar a prevalência de EHNA nos pacientes com esteatose tratados com CB; - Avaliar a presença de siderose hepatocitária nos pacientes com OM e DHGNA.

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