1. Introdução
1. Introdução
ͳ O fígado, localizado no quadrante superior direito do abdome, é considerado a maior glândula do corpo. Pesa
aproximadamente 1.500g em um adulto normal, correspondendo a 2% do peso corpóreo, e é coberto por peritônio em quase toda a sua extensão, exceto por uma “área nua” localizada sob o diafragma, na superfície posterossuperior adjacente à Veia Cava Inferior (VCI) e à veia hepática;
ͳ Microscopicamente, o fígado é formado por unidades chamadas lóbulos hepáticos, que apresentam seus
componentes igualmente dispostos de forma piramidal regular. Na região central de cada lóbulo, encontra- se a veia centrolobular, tributária da veia hepática, enquanto na periferia está o trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepática e veia porta;
ͳ Quanto à sua fisiologia, o fígado divide-se em funções sintéticas e metabólicas, e de secreção e excreção. Dentre
as funções metabólicas, destaca-se o papel do fígado como provedor de energia para o organismo, armazenan- do e modulando nutrientes de acordo com as necessidades, sofrendo influência do pâncreas, das adrenais, da tireoide e da regulação neuronal no metabolismo dos carboidratos e dos ácidos graxos e na síntese proteica;
ͳ Em sua função de secreção e excreção, o fígado produz a bile, que possui papel importante na digestão das
gorduras, agindo como emulsificante, composta por sais biliares, colesterol, lecitina e bilirrubina. O íleo ter- minal absorve a maior parte dos sais biliares excretados no duodeno, fazendo que o ciclo êntero-hepático despreze apenas 5% dos sais biliares produzidos diariamente. Além disso, a degradação da hemoglobina gera a bilirrubina, resíduo excretado pela bile;
ͳ Ainda em suas funções de secreção e excreção, o fígado capta drogas, hormônios, resíduos orgânicos e outras
substâncias, depurando-as e excretando-as do organismo. Finalizando, tem por característica sintetizar pro- teínas da fase aguda, armazenar cerca de 10% do estoque de ferro total do organismo ligado à ferritina nos hepatócitos e, ainda, atuar indiretamente na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K);
ͳ Uma característica marcante do fígado é sua capacidade de regeneração, baseada na proliferação dos hepa-
tócitos até atingir a massa necessária para a fisiologia habitual.
2. Anatomia topográfica
2. Anatomia topográfica
Há 3 conjuntos principais de ligamentos, os quais unem o fígado à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras:ͳ Ligamento falciforme: liga o fígado à parede abdominal anterior, do diafragma ao umbigo. Sua extensãoLigamento falciforme:
constitui o ligamento redondo;
ͳ Ligamentos coronarianos direito e esquerdo, anterior e posterior: em continuidade com o falciforme, co-Ligamentos coronarianos direito e esquerdo, anterior e posterior:
nectam o diafragma ao fígado. As faces laterais dos folhetos anterior e posterior fundem-se para formar os ligamentos triangulares direito e esquerdo;
ͳ Ligamentos gastro-hepático (camada anterior do omento menor, contínuo com o ligamento triangular es-Ligamentos gastro-hepático (camada anterior do omento menor, contínuo com o ligamento triangular es-
querdo) e hepatoduodenal (formado pela artéria hepática,
querdo) e hepatoduodenal (formado pela artéria hepática, pela veia porta e pela veia porta e pelos ductos biliares extra-he-pelos ductos biliares extra-he- páticos):
páticos): este último forma o limite anterior do forame epiploico de Winslow, importantíssima referência anatômica nas cirurgias que envolvem o fígado.
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SIC
RESUMÃO
GASTROENTEROLOGIA3. Suprimento sanguíneo
3. Suprimento sanguíneo
De 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático é proveniente da veia porta, e o restante é atribuído à artéria hepática. Entretanto, 50% do oxigênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática.
A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, dorsalmente ao colo do pân- creas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e ducto biliar). O fluxo do sangue portal tende ao lobo direito, explicando algumas patologias mais comuns nesse lobo (por exem- plo, abscessos hepáticos amebianos). O tronco portal divide-se em 2 ramos na fissura portal, o direito e o esquerdo, este último mais longo.
A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco e passa ao longo da margem superior do pâncreas em dire- ção ao fígado. Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica direita. No ligamento hepatoduodenal, localizando-se medialmente ao ducto biliar e anteriormente à veia porta, ramifica-se em artérias hepáticas direita e esquerda. Pela abundância de colaterais, uma ligadura da artéria hepá- tica proximal à artéria gastroduodenal não provoca complicações, enquanto a ligadura distal àquela artéria pode causar necrose celular.
4. Drenagem venosa
4. Drenagem venosa
A drenagem venosa do fígado é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. Cada uma delas apresenta uma extensão extra-hepática muito pequena antes de chegar à VCI, o que torna o seu acesso cirúrgico muito difícil. A veia hepática direita é a maior delas e drena o lobo direito do fígado. A veia hepática média encontra- se na fissura portal, drenando o segmento medial do lobo esquerdo e uma porção do segmento anterior do lobo direito, e se une à veia hepática esquerda em 80% dos casos.
5. Drenagem linfática
5. Drenagem linfática
A linfa hepática forma-se nos espaços de Disse e Mall, para desembocar nos grandes linfáticos e no hilo hepá- tico, subsequentemente na cisterna quilosa e, finalmente, no canal torácico. Vasos linfáticos também são encontra- dos perto da veia porta na cápsula de Glisson e em volta dos canais biliares. Também atravessam o diafragma, che- gando ao canal torácico. Os linfonodos hepáticos são encontrados no hilo hepático, na região celíaca e perto da VCI.
6. Inervação
6. Inervação
As regiões portal e pericapsular abrigam um complexo sistema de nervos. O plexo neural anterior consiste primariamente em fibras simpáticas oriundas dos gânglios T7 a T10 bilateralmente e que fazem sinapse no plexo ce- líaco ou nas fibras dos vagos direito e esquerdo e no nervo frênico direito. O plexo anterior engloba as artérias hepá- ticas. Um plexo posterior, que se intercomunica com o anterior, situa-se em torno da veia porta e dos canais biliares.
77. Segment. Segmentação hepática ação hepática de CouinaudSegmentação de Couinaud e sua localização Segmentação de Couinaud e sua localização anatômicade Couinaudanatômica
II Lobo caudado/Spiegel IIII Posterolateral esquerdo III
III Anterolateral esquerdo IVa
IVa Superomedial esquerdo IVb
IVb Inferomedial esquerdo V
V Anteroinferior direito VI
VI Posteroinferior direito VII
VII Posterossuperior direito VIII
170 INTENSIVO
8. Ressecções hepáticas
8. Ressecções hepáticas
As ressecções cirúrgicas regradas recebem o nome de acordo com a área hepática retirada. Assim, a hepatecto- mia direita corresponde à retirada dos segmentos V a VIII, e a hepatectomia esquerda significa a retirada dos seg- mentos II a IV. A retirada de setores ou segmentos específicos recebe o nome de setorectomia ou segmentectomia, de acordo com a região operada (setorectomia direita posterior – VI e VII; setorectomia direita anterior – V e VIII; setorectomia esquerda medial – IV; setorectomia esquerda lateral – II e III).
A trissegmentectomia direita, ou hepatectomia direita estendida, implica a hepatectomia direita mais a retirada do segmento IV. A trissegmentectomia esquerda, ou hepatectomia esquerda estendida, corresponde à retirada dos segmentos II a IV, V e VIII.