Grraauuss D Deessccrriiççõõeess - Medcel

I Abscesso pericólico ou ﬂegmão

II Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal III Peritonite purulenta difusa

IV Peritonite fecal

B - Diagnóstico

Geralmente, o paciente se apresenta com quadro de dor abdominal de início difusa e que, posteriormente, se localiza na fossa ilíaca esquerda, podendo haver contratura muscular voluntária e plastrão palpável quando há ﬂegmão (presente em 20% dos casos). Náusea e vômito são reportados em 20 a 62% dos casos devido a obstrução intestinal ou íleo. Pode estar associada a alteração do hábito intestinal, sendo reportada diarreia em 50% e consti- pação em 25 a 35%.

Podem ocorrer fístulas, na maioria das vezes colovesicais. Nesses casos, observam-se pneumatúria e infecção urinária que não respondem ao tratamento clínico.

O exame considerado padrão-ouro para avaliar a doença é a tomografia computadorizada de abdome e pelve, que confirma a presença do processo infeccioso e afasta outras hipóteses diagnósticas. Os achados sugestivos de diverticulite incluem espessamento localizado da parede intestinal (>4mm), aumento na densidade das partes mo- les na gordura pericólica secundário à inflamação e presença de divertículos colônicos.

A colonoscopia e o enema opaco são contraindicados na fase aguda pelo risco de desbloqueio de possível perfu- ração e contaminação da cavidade. Colonoscopia deve ser realizada após 6 semanas para excluir câncer.

C - Tratamento

O tratamento deve ser orientado conforme a apresentação da doença pela classiﬁcação de Hinchey (Tabela a seguir).

Hinchey I

Hinchey I Internação hospitalar para jejum, hidratação, antiespasmódicos, antibióticos (cobertura de Gramnegativos e anaeróbios, ciproﬂoxacino e metronidazol por 10 a 14 dias) e observação por 48 a 72 horas

Hinchey II Hinchey II

Falha no tratamento clínico de um abscesso pequeno ou presença de grande coleção pélvica que demandam drenagem, a qual pode ser feita, preferencialmente, por meio de radiologia interven- cionista ou com abordagem cirúrgica

Hinchey III

Hinchey III Ressecção cirúrgica e, dependendo do caso, anastomose primária (pode ser realizada ressecção_{videolaparoscópica)} Hinchey IV

Hinchey IV Cirurgia de Hartmann por laparotomia

Naqueles com diverticulite complicada, indica-se antibiótico intravenoso até a estabilização da inﬂamação e, após, passar para a via oral por 10 a 14 dias. Recomenda-se monoterapia com ampicilina-sulbactam (3g, 6/6h) ou piperacilina/tazobactam (3,375g, 6/6h). Outros critérios de indicação cirúrgica são:

ͳ 2 ou mais crises bem documentadas em pacientes com mais de 50 anos; ͳ Quadro agudo em paciente com menos de 50 anos;

ͳ Presença de complicações (fístulas, estenose segmentar, perfuração e hemorragia); ͳ

Pacientes imunodeprimidos;

ͳ Impossibilidade de exclusão de câncer.

3. Megacólon chagásico

A doença de Chagas é uma patologia tipicamente sul-americana, mais prevalente no Brasil, e é a principal causa de megacólon, a 3ª manifestação em incidência, atrás da cardiopatia e do megaesôfago. O agente etiológico da doença de Chagas é oTrypanosoma cruzi , o qual causa destruição em massa das células ganglionares com distúrbios da motilidade intestinal, mais exuberantes em seus segmentos distais, principalmente no reto, gerando incoordenação motora entre sigmoide e reto, que culmina com estase fecal e consequente hipertroﬁa das camadas musculares e dilatação colônica.

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SIC

RESUMÃO

GASTROENTEROLOGIA

A - Diagnóstico

O principal sintoma é a obstipação, de caráter insidioso e progressivo, levando o paciente a ﬁcar dias, semanas e por vezes até meses sem evacuações satisfatórias. Outro sintoma marcante é o meteorismo.

Podem apresentar distensão abdominal e, eventualmente, fecaloma palpável no sigmoide (sinal de Gersuny). O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e na epidemiologia.

Um cólon sigmoide ou descendente com diâmetro >6,5cm ao enema baritado é considerado deﬁnitivo de mega- cólon e 3 estágios radiológicos foram propostos: 0 (sem alterações no enema baritado), 1 (dolicocólon) e 2 (dolico- megacólon: descendente >6,5cm de diâmetro, ascendente >8cm e ceco >12cm).

A sorologia para doença de Chagas (teste de Machado-Guerreiro) é positiva em 80 a 93% dos casos. Deve-se sempre lembrar a associação frequente a megaesôfago e cardiopatia chagásica.

A associação entre megaesôfago e megacólon deve priorizar o tratamento do megaesôfago.

B - Tratamento

Apesar de ser uma doença de tratamento eminentemente cirúrgico, nas fases incipientes, pacientes de alto risco operatório ou oligossintomáticos devem ser manejados por meio de dietas laxativas, restrição de alimentos obs- tipantes, emprego de laxativos como lactulose e polietilenoglicol, assim como associação a clisteres evacuadores.

Devido ao caráter difuso da doença, sabemos que ela não é passível de cura deﬁnitiva. Desta forma, o tratamen- to cirúrgico só deve ser indicado na obstipação grave intratável e nas complicações do megacólon, como o volvo, o fecaloma e a perfuração.

C -

C - ComplicaçComplicaçõesões

a) Volvo a) Volvo

É a complicação mais grave do megacólon chagásico. O volvo intestinal é caracterizado pela rotação do intes- tino sobre seu próprio eixo, no mínimo em 180°, com obstrução mecânica em alça fechada e sofrimento vascular secundário pela torção do pedículo de seu meso.

O quadro clínico é de parada de eliminação de fezes e gases, dor tipo cólica, associada à distensão abdominal e timpanismo. O diagnóstico baseia-se na história clínica sugestiva e no exame de raio x simples de abdome, que mostra distensão colônica, com alça em “U” invertido (sinal de Frimann-Dahl ou do “grão de café” – Figura 3).

Nos casos de perfuração, o pneumoperitônio pode ser visualizado.

Figura 3 - Apresentação radiológica do volvo de sigmoide e equivalente anatômico

O tratamento depende da presença ou não de sofrimento vascular do sigmoide, que pode ser conﬁrmado clini- camente ou por retoscopia. Caso não exista sofrimento vascular, pode-se tentar a distorção do sigmoide por meio

144 INTENSIVO

da introdução de sonda retal pela retoscopia ou colonoscopia (manobra de Bruusgaard).

Quando o tratamento endoscópico não é possível, deve-se realizar a distorção cirúrgica do sigmoide, reservando o tratamen- to cirúrgico deﬁnitivo para um 2º momento, em caráter eletivo.

Na vigência de sofrimento vascular intestinal, é indicada a operação de Hartmann.

b) Fecaloma b) Fecaloma

O termo refere-se à presença de fezes desidratadas e endu- recidas na luz de algum segmento colorretal, em geral a ampola retal, podendo levar a impactação fecal e obstrução intestinal.

O diagnóstico é feito com história clínica, epidemiologia, toque retal e exame de raio x de abdome simples.

O tratamento do quadro agudo depende da sua localiza- ção. Se palpável ao toque, deve ser feito o esvaziamento ma- nual associado a enemas e lavagens.

Em grandes fecalomas, é prudente levar o paciente ao cen- tro cirúrgico e realizar o procedimento sob raquianestesia.

O insucesso de resoluções do quadro com medidas conser- vadoras implica laparotomia com enterotomia e, eventualmente, ressecção do segmento colorretal acometido.

Figura 4 - Radiograﬁa de abdome com grande fecaloma em ampola retal (“em miolo de pão”)

No documento Medcel - Cirurgia Geral (páginas 142-144)