Inibidores do TNF-alfa
Infliximabe, certolizumabe pegol ou
Infliximabe, certolizumabe pegol ou adalimumabeadalimumabe Indicação específica
Indicação específica Ótima indicação na doença ativa moderada a severa que é refratária ao tratamento convencional.Tratamento efetivo tanto nos pacientes com ou sem doença fistulizante Dose
Dose - Infliximabe 5mg/kg IV nas semanas 0, 2 e 6, e a cada 8 semanas;- Adalimumabe 160mg SC na semana 0, seguido por 80mg na semana 2 e 40mg/sem a partir da semana 4.
Efeitos colaterais
Efeitos colaterais Reações cutâneas, reação aguda à infusão (urticária, hipotensão, broncoespasmo), neutropenia epancitopenia (rara), e outros Cuidados
136 INTENSIVO
Outros Outros
- Recentemente, foi aprovado o antagonista da alfaintegrina 4 para o tratamento imunobiológico da DC; - Houve resultados satisfatórios, sendo mais 1 opção em caso de falha da terapia anti-TNF-alfa.
A cirurgia na DC é reservada ao tratamento das complicações, já que ela não é curativa (Tabela a seguir). O princípio é a menor intervenção possível para o alívio de sintomas e a resolução das complicações. As incisões de- vem ser sempre medianas, pois deve ser preservada a parede abdominal, já que as reoperações são frequentes. As ressecções intestinais devem ser mínimas, para evitar sequelas como a síndrome do intestino curto.
Caso haja lesões perianais extensas, opta-se pela proctocolectomia total com ileostomia definitiva. Nos abs- cessos, a drenagem simples, na maioria das vezes, é resolutiva. Nas fístulas, devem-se evitar fistulotomias que envolvam o esfíncter anal. Fissuras e úlceras inicialmente são candidatas a tratamento conservador, e os plicomas só devem ser ressecados em casos de dor intensa.
A taxa de recorrência pós-operatória nos pacientes com ressecção intestinal e anastomose gira em torno de 80% na endoscopia, mas com recorrência clínica de 10 a 15% ao ano (várias medicações podem diminuir o risco de recorrência).
Indicações de cirurgia
Indicações de cirurgia
Eletivas Eletivas - Intratabilidade clínica; - Fístulas;- Obstruções intestinais (não extensas); - Doença perianal extensa;
- Retardo de crescimento;
- Manifestação extraintestinal (como pioderma gangrenoso).
De urgência De urgência
- Hemorragias maciças;
- Megacólon tóxico (colectomia total com ileostomia terminal); - Perfuração com peritonite;
- Abdome agudo obstrutivo; - Suspeita de apendicite.
2.
2. RetocolitRetocolite ulcerativae ulcerativa
A - Epidemiologia
A - Epidemiologia
A RCU consiste na inflamação crônica da mucosa colônica de etiologia desconhecida. As manifestações clínicas geralmente ocorrem em surtos com intervalos imprevisíveis.
A maior prevalência da doença ocorre em 2 picos, dos 15 aos 35 anos e dos 60 aos 70 anos. É mais frequente em judeus, com pequena predominância do sexo masculino.
B - Patologia
B - Patologia
Ocorre um processo inflamatório limitado à mucosa, raramente acometendo toda a parede colônica, ascenden- te e uniforme, que atinge exclusivamente o cólon.
O processo inflamatório crônico determina atrofia da mucosa e espessamento da sua musculatura.
A lesão característica é o microabscesso de cripta, e a confluência dos abscessos formam úlceras, as quais deli- mitam áreas de mucosa normal denominadas pseudopólipos.
O acometimento da mucosa colônica inicia-se a partir do reto e continua em extensão variável, porém restrito ao cólon. Raramente, o íleo terminal é acometido pela RCU (ileíte de refluxo oubackwash).
Com a evolução da doença, o cólon acaba por perder as haustrações, e há um espessamento da musculatura lisa colônica, que confere ao segmento acometido um aspecto de “cano de chumbo” ao raio x contrastado.
A RCU pode ser classificada, de acordo com a sua extensão, em distal (30 a 50%: pode ser subdividida em procti- te – até 15cm – e proctossigmoidite – até 30cm), do cólon esquerdo (20 a 30%), colite extensiva (extensão proximal à flexura esplênica, mas poupando o ceco) e pancolite (20%).
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SIC
RESUMÃO
GASTROENTEROLOGIAFigura 4 - (A) Cólon normal e (B) retocolite ulcerativa: inflamação moderada da mucosa com perda do padrão de vascularização
Figura 5 - Pseudopólipos colônicos na retocolite ulcerativa, decorrentes do processo de cicatrização da mucosa
C - Quadro clínico e diagnóstico
C - Quadro clínico e diagnóstico
O quadro clínico dependerá da extensão da doença.
Diarreia sanguinolenta crônica é a marca, geralmente associada a sensação de urgência, de evacuação incom- pleta, e sensação desconfortável de espasmo retal (tenesmo). Dentre os sintomas gerais, são possíveis febre, ano- rexia, perda de peso, taquicardia e hipotensão. Perda de peso e febre refletem inflamação mais grave ou maior extensão da doença.
As manifestações extraintestinais são menos numerosas do que na DC, mas, excetuando-se a colangite escle- rosante primária e a espondilite anquilosante, as manifestações tendem a seguir o curso clínico da colite. Podem ocorrer artropatia aguda, sacroileíte, espondilite anquilosante, uveíte, episclerite, eritema nodoso, pioderma gan- grenoso e colangite esclerosante.
A classificação de Montreal estratifica a severidade da RCU e é classificada em:
ͳ Leve:Leve: 4 ou menos evacuações por dia com ou sem sangue, ausência de sinais de toxemia e VHS normal. Cólica
abdominal leve, tenesmo e constipação podem ocorrer;
ͳ Moderada:Moderada: >4 evacuações sanguinolentas por dia, anemia leve e dor abdominal não grave. Sinais mínimos de
toxemia e febre baixa podem ocorrer;
ͳ Severa:Severa: ≥6 evacuações sanguinolentas por dia com cólica grave e toxemia (febre ≥37,5°C, taquicardia ≥90bpm,
anemia com Hb <10,5g/dL e VHS ≥30mm/h). Pode haver perda rápida de peso.
A RCU fulminante, por sua vez, é diagnosticada quando o paciente tem mais de 10 evacuações sanguinolentas (enterorragia), febre e taquicardia, requer transfusão de sangue e tem marcadas alterações inflamatórias de doença inflamatória intestinal com ou sem megacólon tóxico (dilatação do cólon transverso >6cm) ou perfuração intestinal. Megacólon tóxico manifesta-se com febre, distensão abdominal, taquicardia e sinais de peritonite. A detecção de di- latação do transverso maior do que 6cm ou do ceco >9cm na radiografia simples de abdome, na presença de quadro clínico característico, estabelece o diagnóstico.
A retossigmoidoscopia e a colonoscopia são fundamentais, pela capacidade de detecção de mucosa friável com erosões, ulcerações e pseudopólipos. Avaliam também a extensão da doença, permitindo o diagnóstico histológico. Contudo, são contraindicadas na suspeita de megacólon tóxico.
138 INTENSIVO
D - Tratamento
D - Tratamento
Devem ser empregadas as mesmas medidas de suporte da DC, com reposição hidroeletrolítica, correção de ane- mia e suporte nutricional (dieta hiperproteica e hipercalórica). Nutrição enteral ou parenteral pode ser necessária em casos graves e no preparo pré-operatório.