processo de pedir exames no HCU. Pretendeu-se levantar o histórico do processo de pedir exames no HCU, quais eram as falhas do sistema antigo, o que se esperava resolver e quais foram os pontos positivos ou negativos da implementação dos filtros de exames na CM do HCU.
As respostas à questão 9 demonstrou a percepção dos respondentes quanto à motivação para alterar o modus operandi do pedido de exames no HCU. Observa-se um sentimento interno de necessidade de redução de custos dos processos internos, com frequência de cinco respostas. Houve, também, a frequência de uma resposta para as seguintes opções: melhora didática, evitar o retrabalho e conforto do paciente. Assim, não só os custos foram observados como motivadores para a mudança do modus operandi dos pedidos de exames para pacientes internados na CM do HCU.
A questão 10 avalia a eficácia, a eficiência e a efetividade de acordo com o proposto na economia da saúde. As respostas dos participantes do processo foram unânimes em considerar o filtro como um instrumento que atingiu o objetivo proposto, com seis respostas positivas. Somente um dos respondentes afirmou não ter participado do processo.
A questão 11 procurou identificar o sentimento dos entrevistados quanto à forma como a mudança do modus operandi se processou. Seis participantes deram a resposta de que o processo se deu de forma participativa com os vários segmentos envolvidos na mudança do pedido de exames para os pacientes internados; e um não respondeu por não ter participado da implantação dos filtros.
As respostas para a questão 12 procuraram avaliar se a dialética como forma de introduzir mudanças nos processos internos nos HUs pode ser adotada. Seis respondentes concordam que a dialética é a maneira mais adequada para a discussão e a implementação de qualquer processo. Um dos respondentes concordou com a proposta do diálogo como instrumento adequado, porém entende que é necessário ter um elemento definidor da implantação do processo, tratado, neste quadro, com o título de restrição. Somente um não respondeu à pergunta.
A questão 13 foi uma opção para os respondentes que não concordassem que o processo, conduzido pela dialética, fosse o mais adequado. De acordo com as respostas, o processo não falhou com cinco respondentes; um dos respondentes avaliou com restrição; e um não respondeu por não ter participado do processo.
A questão 14 procurou avaliar os aspectos negativos da implantação dos filtros nos exames. Observa-se, nas respostas, uma tendência de evidenciar os aspectos que deveriam ter sido mais bem trabalhados quando da elaboração do processo, da implantação e da continuidade
do processo. Três participantes responderam que houve dificuldade de envolvimento e convencimento dos médicos; dois responderam que faltou agilidade e visualização dos resultados dos exames; um que há necessidade de maior conscientização da equipe do laboratório; e um que faltou divulgação dos ganhos obtidos com o novo processo para todo o hospital.
Na questão 15, procurou-se, por meio de questões fechadas, obter respostas mais específicas. A resistência cultural representou o elemento mais significativo da lembrança dos entrevistados, com seis referências. O desconforto com a mudança, com cinco referências, foi o segundo mais significado. Por último, a lentidão do novo processo demonstrou não representar a principal ocorrência, com tão somente duas referências.
O conjunto de respostas do bloco 3 demonstrou a necessidade de implementar inovações tecnológicas no serviço público utilizando da dialética para buscar soluções dialogadas para velhos problemas. Depreende-se das respostas que a dialética é uma forma de vencer a resistência cultural e o desconforto da mudança que qualquer alteração de velhos modus
operandi enfrentou ao longo de sua discussão e implementação.
O Quadro 9 (APÊNDICE D) comporta as respostas às questões que buscaram, na visão
dos entrevistados, possíveis soluções para a crise financeira dos HUs, apurando se a mudança de processos internos faz parte dessas soluções e se os resultados do novo processo resultaram na sua continuidade como elemento perenizado. Foram, ainda, avaliadas as soluções para a crise financeira do hospital, bem como o novo processo interno de pedir exames para os pacientes internados na CM do HCU.
A questão 16 apresentou como resultado uma forte necessidade de profissionalização da gestão, com uma frequência de oito ocorrências. Houve quatro ocorrências para a atualização da tabela de pagamento do SUS e duas para a nova situação dos HUs, que é o repasse em dia dos valores dos serviços prestados para SUS e que é de responsabilidade do Fundo Nacional de Saúde (FNS). Além disso, dois respondentes entendem que o município deve assumir a atenção básica e a média complexidade, deixando para os HUs a alta complexidade.
Nas respostas à questão 16, era esperada a menção da mudança de processos internos como um dos elementos necessários para superação das dificuldades financeiros dos hospitais de ensino. No entanto, essa menção não apareceu explicitamente. Daí a preocupação em mencionar, na questão 17, a mudança do modus operandi como elemento integrante das opções de financiamento dos hospitais públicos.
A questão 17, portanto, procurou avaliar se, na concepção dos respondentes, as mudanças nos processos internos – modus operandi – seria uma solução para a reorganização
da gestão e um procedimento que ajudaria na superação da crise financeira. Todos os sete respondentes entenderam que as alterações dos processos internos são necessárias e viáveis para a superação das crises financeiras por que passam os HUs.
A questão 18 procurou identificar os processos mais presentes que, na concepção dos entrevistados, deveriam ser reformulados. As respostas abertas possibilitam ao entrevistado explicitar não apenas uma, mas uma grande variedade de respostas. Nas respostas para a pergunta sobre quais processos poderiam ser melhorados, apenas duas se coadunaram com o interesse da pesquisa: um respondente citou a mudança dos protocolos dos serviços e outro, os processos de internação e cirurgias.
As outras respostas foram as seguintes: motivação das equipes, com três respostas; redimensionamento de pessoal, com duas respostas; novos recursos, com duas respostas; e unificar administração da fundação com o hospital, com uma resposta.
A questão 19 procurou avaliar o novo processo de pedir exames na CM do HCU verificando se esse novo processo se manteve ao longo do tempo. A percepção de quatro respondentes foi a de que o novo processo não perenizou; dois responderam que o processo se manteve ao longo do tempo; e um não respondeu.
A questão 20 procurou identificar as causas da não continuidade da utilização do aparato tecnológico, se ocorreu por falha no processo ou por decisão administrativa, tendo sido esta última a selecionada como causa principal da descontinuação por quatro respondentes. Ninguém selecionou falha no processo, e dois entrevistados não responderam à questão.
Esse conjunto de respostas demonstrou que a ideia que persiste para soluções dos problemas financeiros dos HUs gira em torno de duas propostas de cunho econômico. As respostas livres não mencionaram se os processos internos seriam úteis no combate aos desperdícios. Somente com pergunta direcionada é que se obteve a resposta unânime de que a reformulação dos processos internos é necessária. Por outro lado, a perenização do processo implementado não se concretizou em virtude da decisão da administração. Pode-se inferir que a resistência cultural apontada no bloco 3 prevaleceu sobre os resultados apresentados pelo novo processo de pedir exames.
O Quadro 10 (APÊNDICE D) apresenta o bloco 5 de questões que procuraram avaliar por que os resultados promissores foram abandonados ao longo do tempo e descobrir as causas que levaram à reimplantação do processo em 2015.
Por meio das respostas compiladas, procurou-se avaliar a implementação e os resultados
escalonados do novo processo. Além disso, avaliou-se o retorno do aumento dos pedidos de exames e a necessidade de reimplantação do aparato em 2015.
A questão 21 solicitou que os respondentes apontassem os elementos que provocaram, após a implantação do novo processo de pedir exames na CM do HCU, a diminuição escalonada dos pedidos exames. Quatro entrevistados responderam como principal causa o conhecimento dos resultados; três, a aceitação e o envolvimento das equipes no novo processo; um, a contingência da crise financeira – resposta que destoa das demais; e, por fim, um entrevistado não respondeu por não ter participado do processo de implantação.
A questão 22 é um contraponto da pergunta anterior, pois procura respostas para as causas do retorno dos aumentos dos pedidos de exames e do abandono dos filtros. Os entrevistados responderam que a principal causa do aumento foi o descompromisso da gestão, com cinco referências; descompromisso com o projeto, com quatro referências; relação dos aumentos de pedidos de exames com a alta de atividade no hospital pós-greve e crise financeira, com uma referência; aumento da complexidade dos pacientes, com uma referência; e um dos participantes não respondeu.
A questão 23 avalia tanto a reimplantação dos filtros quanto a sua forma, se participativa ou não, em 2015. Dois entrevistados não souberam informar; três não participaram; dois informaram que foi uma decisão administrativa; um disse que a nova implantação atingiu o objetivo; outro considera que a nova implantação não atingiu o objetivo; e um não respondeu. Depreende-se, dessa última questão, que a reimplantação não foi seguida de um diálogo prévio com as equipes, denotando, dessa forma, uma decisão unilateral e administrativa.
Esse último bloco de perguntas demonstra uma insatisfação, por parte dos entrevistados, com o retorno dos altos números de pedidos de exames, tendo atribuído o abandono do projeto à resistência cultural aliada a uma gestão descompromissada com o projeto. Além disso, nota- se que o retorno dos filtros de exames em 2015 aconteceu em função da crise financeira que provocou um desabastecimento geral no HCU. Assim, foram necessárias medidas administrativas unilaterais que visassem a restrições aos pedidos de exames.
4.4.2 Análise documental
A análise documental, seguindo o protocolo desta pesquisa, visa a conhecer e avaliar o momento em que foram produzidos documentos que demonstram a crise dos HUs, mais precisamente o HCU. Além disso, visa a descobrir se existe algum documento que formalize a
necessidade de mudanças nos processos de trabalho para evitar o desperdício e aumentar a qualidade nos serviços prestados aos pacientes.
Desse modo, foram elaborados os Quadros 11 e 12 (APÊNDICE D), que resumem a documentação encontrada e que tiveram por finalidade demonstrar as causas e as consequências da crise financeira no HCU.
A documentação apresentada no Quadro 11 demonstra as dificuldades de gestão de um HU. Os documentos externos tratam das dificuldades de financiamento dos hospitais pelos órgãos governamentais. Nesses, são relatadas as deficiências nos pagamentos dos serviços prestados pelos hospitais, abordando-se tanto os subfinanciamentos das tabelas quanto os atrasos nos repasses de recursos pelo FNS. Os documentos internos relatam as dificuldades enfrentadas pelas unidades internas do HCU com o desabastecimento e a necessidade de interromper o atendimento.
Os documentos consultados foram separados por tipo e finalidades. Os ofícios enviados ao MEC tinham a finalidade de obter novos recursos para o HCU e também solicitar recursos para pagamento de pessoal. Outros ofícios foram destinados ao FNS, ao governo do estado de Minas Gerais, pelo convênio PRO-HOSP, e à prefeitura municipal de Uberlândia, todos no intuito de solicitar recursos para continuidade do atendimento da população. Os
documentos ao Ministério Público (MP) são para responder aos questionamentos de denúncias contra o HCU, e outros são solicitações da presença da promotoria para mostrar as condições deficitárias por que passa o hospital.
Os documentos internos são memorandos das unidades de internação, relatando as dificuldades ou o desabastecimento da unidade e solicitando providências para o não fechamento dos leitos ou atendimentos.
Os documentos informando que o hospital não receberá mais pacientes por falta de medicamentos ou materiais hospitalares comunicam ao dirigente do HCU a interrupção de cirurgias eletivas, o fechamento de leitos de UTI e a interrupção no recebimento de pacientes no pronto-socorro. Comunicam, também, o desabastecimento enfrentado pelo laboratório e a não realização de exames por falta de reagentes.
O que se observa na documentação é a constante crise financeira do hospital e a necessidade de resolução imediata de problemas que afetam o atendimento dos pacientes do SUS.
Os fatos levantados na documentação reforçam as respostas às perguntas das entrevistas, comprovando a grande preocupação dos respondentes com a gestão, os repasses financeiros em dia e a melhora no pagamento dos procedimentos. Os constantes sobressaltos minam as energias
dos gestores e dos servidores que procuraram realizar o seu trabalho com regularidade em prol do paciente.
A documentação, apresentada de forma cronológica no Quadro 11, evidencia a continuidade das crises de financiamento que os HUs enfrentam há décadas. Nos últimos anos, a saúde do brasileiro tem agudizado ainda mais em função da crise econômica enfrentada pelo país.
Elaborou-se o Quadro 12, contendo as informações de 2016, com o intuito de informar
que as dificuldades continuam e agravam-se a cada ano. Apesar de não fazer parte do período analisado por esta pesquisa, esse quadro visa demonstrar que, com o passar do tempo e a falta de resolução de problemas antigos, a situação precarizou-se. A consequência direta dessa precarização é a desassistência em saúde no Brasil, principalmente àqueles que necessitam de atendimento hospitalar de média e alta complexidade.
Nos Quadros 11 e 12 o que se constatou, por meio da documentação analisada, foi o longo tempo de permanência dos mesmos problemas, sem solução. As constantes crises financeiras dos HUs, conforme os documentos analisados, têm, nos últimos dois anos, uma característica de catástrofe e a necessidade de um pacto entre os principais atores desse processo para uma resolução imediata dessa situação, que afeta o atendimento aos pacientes do SUS.
Para administrar essa crise, a atual gestão do HCU adotou a política de informar e tornar transparente todas as ações necessárias e possíveis para o enfrentamento da crise de financiamento e os seus reflexos negativos no atendimento ao paciente do SUS. Os ofícios internos analisados demonstraram a profunda preocupação de informar aos órgãos responsáveis pela saúde no município e no estado de Minas Gerais as dificuldades de atendimento dos pacientes do SUS por falta de pagamentos por serviços prestados, baixa remuneração das tabelas e também o não repasse dos convênios, como o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais SUS/MG (PRO-HOSP).
Além disso, observou-se, pela documentação consultada, que outros estabelecimentos de saúde e médicos particulares tentam, e até conseguem, enviar pacientes para tratamento no HCU quando não acham conveniente prestar os serviços nos seus estabelecimentos.
O fechamento de leitos e a interrupção na realização de procedimentos são os reflexos do desabastecimento de alguns setores, de alguns tipos de medicamentos importantes e até mesmo insumos básicos, como agulhas e scalpes. No laboratório de análises clínicas, a falta de reagente tem provocado o cancelamento ou a remarcação dos exames dos pacientes ambulatoriais e a restrição de exames para os pacientes internados. O processo ocorre em
cadeia; às vezes, a falta de um item básico inviabiliza a realização da internação para uma cirurgia.
Dessa forma, os gestores do HCU têm enfrentado todo tipo de dificuldades internas e externas para conseguir prestar o mínimo de atendimento aos pacientes, tanto no nível de internação quanto no nível ambulatorial. Nesse sentido, procuram informar por documentos que o hospital não receberia mais pacientes por falta de medicamentos ou materiais hospitalares. Esses documentos comunicam aos dirigentes e gestores de saúde do município do estado de Minas Gerais, às promotorias públicas, ao CRMMG e à imprensa a interrupção de cirurgias eletivas, fechamento de leitos de UTI e interrupção no recebimento de pacientes no pronto- socorro e no hospital.
A documentação consultada é um fato consumado de que a crise na saúde, especialmente nos hospitais que se prestam ao ensino e ao atendimento do SUS – HUs –, não é cíclica, mas perene, e tem levado os hospitais públicos de ensino ao endividamento por meio de suas fundações para garantir o atendimento de demanda e de ensino. Prova disso é o relato em um dos documentos consultados que apresenta a preocupação dos dirigentes do HCU com o atraso nos salários dos funcionários fundacionais, o que poderia gerar riscos aos pacientes e aos profissionais de saúde.
O Quadro 12 é o retrato fiel do atingimento da fase mais aguda da saúde brasileira enfrentada pelos HUs e de que, apesar dos esforços dos dirigentes, as soluções parecem distantes, pois a ótica estabelecida é somente econômica, tanto de um lado como do outro, e o cenário econômico brasileiro aponta para redução e cortes nos orçamentos destinados à educação e à saúde do brasileiro.
Por outro lado, observa-se que a direção do HCU, no último ano, tem vislumbrado soluções para a crise (Of. 573/2016 – DIRCH de 09/06/2016). Não só aquelas soluções que todos repetem ao longo do tempo, como tabelas inadequadas para o custeio dos procedimentos, atrasos e o longo período entre a realização dos procedimentos médicos e serviços hospitalares e os seus respectivos pagamentos dos serviços prestados, mas, sim, a necessidade de rediscutir o papel da inovação no hospital, revisar os processos e discutir a situação com toda a comunidade interna e externa.
Essa nova visão traria luz para muitos problemas que poderão se resolver internamente e impedirá que os órgãos responsáveis pela saúde e pela educação no país escondam-se atrás da desculpa de que o financiamento é suficiente e adequado, mas que a gestão enfrenta os problemas da má utilização dos recursos disponíveis.
5 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A crise financeira no HCU pode ser constatada pelos documentos consultados ao longo da pesquisa. Separados por tipo e finalidades, os ofícios enviados ao MEC tinham a finalidade de obter de novos recursos para o HCU e também solicitar recursos para pagamento de pessoal. Além desses, outros ofícios foram destinados ao FNS, ao governo do estado de Minas Gerais, pelo convênio PRO-HOSP, e à prefeitura municipal de Uberlândia, todos no intuito de solicitar recursos para continuar o atendimento à população. Alguns documentos oficiais ao MP são para responder aos questionamentos de denúncias contra o HCU e outros são solicitações da presença da promotoria para mostrar as condições deficitárias por que passa o hospital.
Os documentos internos revelam a angústia dos servidores que fazem o atendimento; são memorandos das unidades de internação relatando as dificuldades ou o desabastecimento da unidade e solicitando providências para o não fechamento dos leitos ou atendimentos. Concernente ao laboratório, tem-se enfrentado o desabastecimento com a suspensão de muitos exames que não são realizados por falta de reagentes. Esses documentos internos geram, por parte da Direção Geral do HCU, outros documentos informando que o hospital não receberá mais pacientes por falta de medicamentos ou materiais hospitalares. Estes têm por finalidade comunicar ao gestor da saúde no município a interrupção de cirurgias eletivas, o fechamento de leitos de UTI e a interrupção no recebimento de pacientes no pronto-socorro.
O que se observa na documentação é a constante crise financeira do hospital e a necessidade de resolução imediata de problemas que afetam o atendimento dos pacientes do SUS.
Os fatos levantados nas entrevistas comprovam a grande preocupação dos respondentes com uma gestão profissional no HCU, com os repasses financeiros em dia e com a melhora no pagamento dos procedimentos. Os constantes sobressaltos minam as energias dos gestores e dos servidores que procuraram realizar o seu trabalho com regularidade em prol do paciente.
Dessa maneira, a atual crise financeira dos HUs, entre eles o HCU, comporta uma análise mais aprofundada de todos os agentes sociais que, de uma maneira ou de outra, tem influência no seu financiamento. Uma questão primordial que está diretamente relacionada à questão econômica dos hospitais de ensino é a falta de controle sobre as suas receitas em relação à assistência prestada ao cidadão brasileiro e sua contraprestação financeira pelo SUS. O valor pago por essa prestação de serviço é determinado pelo MS, e não negociada. Dessa forma, a possibilidade de um equilíbrio entre custos e receitas seria a melhoria da gestão dos processos
internos. No entanto, a redução de custos por meio da mudança dos procedimentos deve levar em conta sempre a eficácia, a eficiência e a efetividade como elemento de elevação da qualidade na prestação de serviços ao paciente. Desse modo, ressalta-se a colaboração multidisciplinar e o fator humano como elemento responsável pelo sucesso de qualquer empreendimento na área de saúde (DALLORA; FORSTER, 2008; DEL NERO, 1995).
Para Oliva (2003, p. 54), “Não há como negar que explicar fatos é ir além deles”, portanto, diante dos objetivos do HCU em servir ao ensino, à pesquisa e à extensão, e sua cooperação em também atender ao SUS, o presente estudo propôs compreender como os esforços em substituir velhos paradigmas operacionais – modus operandi – pode ser