RESULTADOS E DISCUSSÃO
II- Apresentação e discussão de resultados dos dados organizados na forma de histórico semanal
Na segunda parte dos resultados apresentados neste trabalho pretende-se discutir as contingências atuais envolvidas na manutenção dos problemas alimentares referidos pelas quatro participantes.
Para isto, optou-se por discutir isoladamente os dados referentes a: 1- Padrão alimentar
2- Padrão de atividade física
3- Sentimentos, emoções e respostas encobertas relatas 4- Problemas orgânicos
A análise das contingências que envolvem as respostas agrupadas em cada uma destas categorias busca favorecer a formulação de hipóteses sobre as possíveis variáveis mantenedoras dos comportamentos de interesse clínico aqui analisados.
Padrão alimentar
Quadro 3. Freqüência de relatos verbais das quatro participantes acerca de seu padrão alimentar
Participantes Total de dias referidos
pela participante Total de dias em queparticipante faz referência especifica a seu padrão alimentar Total de episódios alimentares referidos A 40 22 42 B 54 32 49 C 45 34 120 D 45 43 125
O Quadro 3. permite delimitar a amostra de dados utilizada para análise do padrão alimentar de cada participante.
Pode-se observar que o total de dias referidos pela participante é superior ao total de dias em que há referência específica a seu padrão alimentar, indicando que esta análise conta apenas com a descrição de uma parte dos episódios alimentares ocorridos durante o período de coleta de dados .
A análise destes dados concentra-se na avaliação das contingências que envolvem o total de episódios alimentares referidos pelas participantes. O número de episódios é maior do que o número de dias referidos dado que em um único dia referido pela participante diferentes refeições podiam ser relatadas, computando assim mais de um episódio alimentar por dia citado.
Tabela 1. Características gerais das informações acerca do padrão alimentar das quatro participantes Total de episódios alimentares referidos com especificação dos alimentos ingeridos Total de episódios alimentares referidos sem especificação dos alimentos ingeridos Participantes Total de episódios alimentares referidos Sem Vômitos Seguidos por vômitos Sem vômitos Seguido por vômitos Total de episódios de recusa alimentar Total de episódios alimentares seguidos por vômitos A 42 27 0 11 0 4 0 B 49 28 2 15 3 1 5 C 122 89 13 8 3 9 16 D 125 103 2 13 0 7 2
A Tabela 1 reúne o total de episódios alimentares referidos pelas quatro participantes deste estudo, divididos segundo algumas características que podem permitir a identificação de um possível padrão alimentar.
Nota-se que nem sempre há especificação de quais alimentos foram ingeridos nas refeições citadas. Apesar do número de episódios alimentares com especificação dos alimentos ingeridos ser maior do que o dos sem especificação para todas as participantes, apenas para duas delas (C e D) pode-se contar com esta informação na maioria dos episódios referidos. Optou-se por considerar na análise final dos episódios alimentares também as refeições em que a participante não especifica a qualidade dos alimentos ingeridos, entendendo que a consideração de um maior número de episódios tornaria possível o reconhecimento de ao menos parte das condições presentes no momento de uma
refeição.
O quadro informa, ainda, sobre o total de ocorrências das respostas de recusa alimentar e vômitos, descritas pelas participantes.
No primeiro caso, a análise será feita para todas as participantes, visto que todas descrevem ao menos um episódio alimentar com tais características. Comer seguido por vomitar foi referido pelas participantes B, C e D, sendo considerado nesta análise como parte do padrão alimentar destas participantes.
Tabela 2 – Distribuição, nas diferentes refeições do dia, dos episódios de ingestão alimentar
Participantes Total De Episódios
Alimentares Referidos Refeições
Café Da Manha Lanche Da Manha Almoço Lanche Da Tarde Jantar Lanche Da Noite Não Especifica Horário Com Especificação Da Qualidade Dos Alimentos Ingeridos Sem Especificação Da Qualidade Dos Alimentos Ingeridos CE SE CE SE CE SE CE SE CE SE CE SE CE SE A 27 11 9 3 8 7 7 3 1 B 28 15 2 4 13 11 3 6 4 C 89 8 20 2 12 1 16 2 28 2 4 4 5 1 D 103 13 27 6 6 1 32 2 24 4 8 5 1
A Tabela 2 permite identificar como os episódios alimentares referidos pelas participantes distribuem-se pelas diferentes refeições diárias e quantas vezes foi feita menção ao tipo de alimento consumido nas diferentes refeições.
Para a participante A, pode-se notar que a refeição descrita com maior detalhamento é o café da manhã, seguido por almoço e lanche da tarde. Para a participante B, o total de refeições com e sem especificação de alimentos é quase equivalente nas diferentes refeições, sendo maior detalhamento observado nas refeições principais de almoço e jantar, seguidas pelo lanche da tarde. Nota-se que para estas duas participantes,
não há referência a refeições de lanche da manhã e lanche da noite, o que parece indicar que estas refeições não fazem parte da rotina alimentar das participantes, basicamente concentrada na ingestão de alimentos durante as refeições principais.
Para as demais participantes, o total de refeições em que o alimento é especificado é bastante superior aos episódios referidos sem especificação em todas as refeições .
Nota-se que, para as quatro participantes, há informações detalhadas acerca das principais refeições do dia - café da manhã, almoço e jantar, destacando-se o fato de que, para todas, o jantar é menos citado dentre estas refeições. Deve ainda ser ressaltado que as participantes A, C e D. fazem referências mais freqüentes ao lanche da tarde do que ao jantar. Tomados em conjunto, os resultados parecem indicar que esta refeição possa ser menos freqüente na rotina alimentar das participantes, sendo em alguns casos substituída pelo lanche da tarde.
Tabela 3. Distribuição, nas diferentes refeições do dia, dos episódios de recusa alimentar Refeições
Participantes Total de episódios de recusa
alimentar Café damanha Lancheda manha
Almoço Lanche
da tarde Jantar da noiteLanche especificaNão horário
A 4 2 2
B 1 1
C 9 5 3 1
A Tabela 3 permite reconhecer as refeições do dia em que, segundo referências das participantes, episódios de recusa alimentar costumam ser mais freqüentes.
Nota-se que a participante C é a que refere maior número de episódios de recusa alimentar distribuídos, principalmente, entre as refeições de café da manhã e almoço. Interessante apontar que nenhum episódio de recusa alimentar foi descrito nos horário de lanche da manhã ou lanche da tarde, quando mais de 40 episódios alimentares foram computados
No caso da participante A, recusa alimentar ocorreu nas refeições principais de almoço e jantar e, para a participante B, o único episódio de recusa relatado ocorreu no jantar.
O total de respostas de recusa alimentar da participante D, por outro lado, não se concentra em nenhuma das refeições citadas, distribuindo-se quase que igualmente entre café da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar.
As condições que afetam a resposta de recusa alimentar de cada uma das participantes serão em seguida apresentadas, tendo-se por objetivo a formulação de hipóteses acerca das variáveis envolvidas na manutenção desta resposta em cada um dos casos.
Quadro 4.a. Caracterização dos episódios de recusa alimentar da participante A
Episódios Condições que antecedem as
respostas
Respostas Condições que seguem as
respostas
1
(22.09) Mãe a chama para almoçar Após almoço dos pais
Recusa.
Continua deitada Almoça lasanha
Pais almoçam sozinhos
2 (27.09)
Mãe a chama para almoçar
Após almoço dos pais
Recusa
Almoça arroz, feijão, carne moída e macarrão light
Mãe briga. Diz que ela deve almoçar para não tomar remédios com estômago vazio
Pais almoçam sozinhos
3
(28.09) Após lanche a tarde(1 copo de suco de laranja 1 pedaço de bolo light) Mãe chama para jantar
Recusa jantar Mãe não insiste, pois sabia
que ela já tinha tomado lanche
4
(30.09) Não janta
No caso da participante A, nota-se que a recusa de alimentos acontece, em três das quatro vezes referidas, diante dos chamados de familiares para que participe das refeições (episódios 1, 2 e 3). Em dois dos quatro episódios relatados, após os pais terem concluído a refeição, a participante acaba por fazer a refeição que inicialmente recusara. Os dados parecem indicar que a participante, ao recusar uma determinada refeição, não estaria evitando o alimento, e que a recusa poderia estar sendo controlada, em alguma medida, por características da interação familiar.
Uma atenta leitura do registro do pai (Anexo ..) acerca da evolução do caso clínico da participante explicita parte das contingências mantidas, em casa, que poderiam estar influenciando o comportamento alimentar da participante. O registro recupera os anos iniciais do problema alimentar, quando os familiares, controlados pelo baixo peso e pelo
risco de vida da participante, aceitaram diferentes imposições quanto ao tipo de alimentação permitido na casa, horários em que deveriam ser servidas as refeições, pessoas que poderiam estar presentes durante o horário das refeições etc. A descrição do pai revela que quando contrariadas tais determinações a participante deixava de comer, fazendo com que os familiares voltassem atrás em suas decisões, alimentando-se, somente, após insistência. Esse relato sugere a hipótese de que contingências passadas no contexto familiar exerceram controle sobre o comportamento de recusa alimentar da participante. Destaca-se que, segundo relato do pai, a resposta de recusa alimentar observada em casa foi freqüentemente seguida por aproximação da mãe, que pegava a filha nos braços e a levava para a mesa insistindo para que comesse. Atualmente, apenas em uma das quatro vezes relatadas, a recusa foi seguida por insistência da mãe para que a participante fizesse a refeição. Maior atenção à freqüência com que este tipo de conseqüência segue a recusa alimentar da participante em outras ocasiões pode completar esta análise na medida em que possibilite verificar a interferência das contingências sociais na apresentação do comportamento alimentar da participante A.
Mesmo padrão de recusa não têm sido observado na escola, trabalho ou durante passeios com amigos, o que favorece a suposição de que recusa de alimentos esteja sob controle discriminativo da presença dos pais, tendo maior probabilidade de ocorrência em casa.
Quadro 4.b. Caracterização dos episódios de recusa alimentar da participante B
Episódios Condições que
antecedem as respostas
Respostas Condições que seguem as
respostas
1
(14.12) Não especificada Recusa jantar Não especificada
No caso da participante B apenas uma resposta de recusa alimentar foi relatada. Tendo sido este um dos dias coletados por e-mail, não houve oportunidade para que a pesquisadora investigasse propriamente as condições presentes na ocasião da recusa, impossibilitando esta parte da análise.
Sabe-se a partir do relato desta participante, que um padrão de alimentação restritiva é observado basicamente em casa, sendo a alimentação resumida a ingestão de alimentos hipocalóricos. Com namorado, durante passeios com amigos ou sozinha, nota-se variabilidade na qualidade dos alimentos ingeridos e, particularmente, introdução de doces e carne em seu cardápio alimentar.
Quadro 4.c. Caracterização dos episódios de recusa alimentar da participante C
Episódios Condições que
antecedem as respostas
Respostas Condições que seguem as
respostas
1 (10.10)
Em casa Recusa café da manha No curso
Toma suco de caju 2
(11.10) Em casa Recusa café da manha No cursoCome 1 pão de queijo
Vomita 3
(16.10)
Em casa
Após comer no curso maça, sorvete e refrigerante e no metro chocolate e salgadinho de cebola Vomita Recusa almoçar 4
(23.10) Em casa Recusa café da manha Toma suco de morango e pãosem miolo esquentado No curso
5
(24.10) Em casa Recusa café da manha No cursoToma 1/2 suco de laranja
6
(24.10) Em casaApós comer no curso empanado de frango
Recusa almoço
7 (28.10)
Fora de casa, no churrasco de amigos do namorado Namorado de cara feia ao pegá-la Recusa comer 8 (30.10)
Em casa Recusa café da manha No curso
Come empanado de frango 9
(30.10) Em casaApós comer no curso bolo, brigadeiro, torta de frango, empanado e mousse
Recusa almoço
Como já foi ressaltado, há uma amostra maior de episódios para a análise de condições que afetam a resposta de recusa alimentar da participante C
Nota-se que a maior parte dos episódios deste tipo acontecem na casa da participante.
Nas ocasiões em que há recusa alimentar em casa pode-se identificar que há a ingestão de alimentos em período anterior à recusa em outros ambientes (episódios, 3, 6, 9) ou ingestão de alimentos posterior à recusa, também em outros ambientes que não a casa da participante (episódios 1, 2, 4, 5 e 9), sugerindo que não seria a alimentação propriamente dita que viria sendo evitada.
Consultando os registros de entrevista com a mãe da participante (Anexo 11) um dado interessante pode ser destacado: a qualidade dos alimentos oferecidos em casa é bastante diferente da qualidade dos alimentos disponíveis em outros ambientes pois, segundo a mãe, há uma preocupação em evitar, no ambiente domiciliar, a oferta de alimentos calóricos e gordurosos, mantendo-se no cardápio apenas os alimentos sugeridos por um programa de perda de peso seguido pela mãe e por um irmão da participante.
Os dados do Quadro 4.c sugerem que fora de casa a escolha da participante por alimentos calóricos é comum, o que parece favorecer a recusa dos alimentos disponíveis em casa.
Quadro 4.d. Caracterização dos episódios de recusa alimentar da participante D Episódios Condições que antecedem as
respostas Respostas Condições queseguem as
respostas 1
(07.10) Na casa da amigaMãe da amiga oferece pão de queijo
Recusa pão de queijo 2
(24.10)
Em casa Recusa lanche da tarde
3
(26.10) Em casaAcorda tarde
Horário próximo ao almoço
Recusa café 4
(29.10) Em casaApós briga com mãe Mãe a chama para almoçar
Recusa almoço 5
(04.11) Na praiaApós briga com namorado Namorado a chama para comer pois ficou o dia todo sem comer
Recusa comer Sai para comer
pizza com
namorado mais tarde
6
(19.11) Em casaAlmoça tarde Recusa jantar
7
(26.11) Em casa Recusa jantar
No caso da participante D pode-se notar que, por duas vezes, a recusa alimentar foi precedida por brigas com aqueles que fizeram o chamado para uma refeição – o que faz perguntar sobre a possibilidade de que conflitos no contexto social possam diminuir a probabilidade da resposta alimentar da participante
Em outros dois episódios, a participante parece recusar alimentar-se quando coincidem horários de refeição temporalmente próximos, optando, neste casos, por fazer apenas uma das refeições (episódios 3 e 6)
probabilidade de recusa alimentar parecem distintas, em um caso relacionadas com brigas no contexto social, e em outro com os intervalos entre refeições .
O fato de que nos outros episódios relatados a participante não fez referência as condições que antecedem ou seguem a recusa alimentar dificulta a análise proposta neste estudo, impondo a necessidade de novas observações.
Tabela 4. Distribuição, nas diferentes refeições do dia, dos episódios de ingestão alimentar seguidos por vômitos
Participantes Total de episódios de ingestão alimentar seguidos por vômitos Refeições Café da
manha Lanche damanha Almoço Lanche datarde Jantar da noiteLanche especificaNão horário
A ---
B 5 2 3
C 16 4 4 4 2 1 1
D 2 1 1
Considerando os dados apresentados na Tabela. 4, devemos destacar que, novamente, não parece haver, para as quatro participantes, um horário ou refeição em que preferencialmente ocorre a seqüência ingerir alimentos-vomitar .
Para a participante B, o fato de não terem sido especificados os horários de três dos episódios referidos dificulta a análise quanto a uma possível regularidade nas refeições nas quais ingestão alimentar é seguida por vômitos
lanche da manhã e almoço são aquelas que reúnem maior número de episódios de alimentação seguida por vômitos, computando juntas mais da metade do total de episódios alimentares com esta característica descritos pela participante.
Quadro 5.a . Caracterização dos episódios de ingestão alimentar seguidos por vômitos da participante B
Episódios Condições que antecedem as
respostas
Respostas Condições que seguem as
respostas
1 (22.10)
Em casa
Come praticamente nada Vomita 2
(23.10)
Em casa
Come (Não lembra o que) Vomita 3
(24.10)
Em casa
Come Vomita
Mãe diz que não adianta esconder, que eles sabem
que ela vomita 4 (25.10) Em casa Jantar Cenoura, brócolis e um pedaço de queijo Vomita 5 (13.12) Em casa Jantar Macarrão Vomita
Mãe diz que não tem jeito, que ela sempre vomita
No que se refere à análise dos episódios alimentares seguidos por vômitos pode-se identificar que todas as ocorrências relatadas pela participante B acontecem em casa, sendo duas vezes seguidas por recriminações da mãe.
Um outro aspecto a ser destacado é o fato de que quatro dos cinco episódios relatados ocorrem em uma mesma semana (20 a 25/10), período em que a participante definitivamente encerra uma relação afetiva com um ex-namorado.
sociais como variáveis de controle na ocorrência de respostas alimentares seguidas por vômitos, descritas por esta participante.
Quadro 5.b . Caracterização dos episódios de ingestão alimentar seguidos por vômitos da participante C
Episódios Condições que antecedem as respostas Respostas Condições que seguem as respostas 1
(03.09)
Em casa
Come muito Vomita
2 (04.09)
No curso Intervalo
Come carolinas recheadas e pão de mel
Vomita 3
(05.09) Em casaHorário de ir para curso Leite
Vomita Falta ao curso 4 (05.09) Em casa 2 bolachas de morango Vomita 5 (05.09) Em casa
Mãe faz sopa porque ela esta passando mal Sopa de batata Vomita 6 (17.09) Em casa Domingo Café da manha Bolacha Vomita 7 (10.10) Em casa Come muito Vomita 8 (11.10) No curso Lanche da manha 1 pão de queijo Vomita 9 (12.10) Em casa Feriado Com mãe Almoça Vomita 10 (14.10) Em casa Sábado Café da manha Com a mãe
Pão sem miolo e café com leite
Vomita
11 (14.10)
Em casa Sábado
Arroz, verdura e salada de alface Com os pais
Vomita
Pais ficam ao seu lado. Perguntam se ela precisa de ajuda
Oferecem copo de água 12 (15.10) Em casaDomingo Macarrão Com irmãos Vomita 13
(16.10) No cursoRefrigerante e sorvete Vomita 14
(16.10)
Em casa
Após comer na volta para casa
Pastel, chocolate e salgadinho de cebola Vomita 15
(27.10)
No curso Intervalo
Bolo de cenoura, chocolate, laranja, empadinha e coxinha
Vomita 16
(17.11)
Em casa
Após comer no caminho para casa Bolachas e pão de queijo
A partir dos dados apresentados no Quadro 5.b é possível distinguir dois tipos de condições que parecem estar relacionadas com alimentação seguida por vômitos no caso da participante C.
A primeira diz respeito aos episódios que, em sua maioria, ocorrem fora da casa da participante - quando alimentação exagerada e a escolha de alimentos calóricos antecede a resposta de vomitar (episódios 2, 8, 13 e 15). Parte dos episódios passados em casa parecem também estar sob controle condições semelhantes, tal como indicam os episódios 1, 4,, 7, 12, 14 e 16. Os episódios assim agrupados caracterizam dez dos dezesseis episódios citados, fazendo ressaltar a possível importância que o consumo de alimentos calóricos, ou em quantidade exagerada, parece exercer sobre a probabilidade de ocorrência da seqüência ingerir alimentos-vomitar.
O segundo tipo diz respeito aos dias em que ocorrem os episódios; cinco dos quatorze dias relatados em casa acontecem aos finais de semana e feriados, quando a participante passa mais tempo na companhia dos familiares. Nota-se nestes casos, que não há referências ao consumo exagerado de alimentos como fator antecedente aos episódios alimentares seguidos por vômitos; e o episódio 11, por exemplo, pode mesmo ser considerado de ingestão hipocalórica.
Quadro 5.c. Caracterização dos episódios de ingestão alimentar seguidas por vômitos da participante D
Episódios Condições que antecedem
as respostas
Respostas Condições que seguem
as respostas 1
(30.10)
Em casa Briga com mãe
Mãe chora Come 2 pães doce
Vomita 2
(06.12)
Em casa
Mãe chora porque tentaram roubar o carro do pai Come arroz, carne com ervilhas, batata, verdura e
salada
Vomita
Mãe pergunta o motivo dela ter ficado no banheiro até tarde no dia
anterior.
No caso da participante D, nota-se uma larga distância temporal entre os dois episódios referidos pela participante. Pode-se acrescentar que a única regularidade observada nas condições precedentes aos episódios alimentares seria a reação emocional da mãe, frente a duas situações. Considerados juntos, os episódios fazem perguntar sobre a possível relevância desta condição antecedente na ocorrência da seqüência comer-vomitar