Paola Esposito de Moraes Almeida
Terapia Comportamental aplicada em contexto ambulatorial:
Um estudo exploratório das possíveis variáveis envolvidas na origem e
manutenção de respostas que caracterizam anorexia e bulimia nervosa.
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência para obtenção do título me MESTRE em Psicologia Experimental: Análise do comportamento, sob orientação da Prof.a Dr.a Tereza Maria de Azevedo Pires Sério.
Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento
Resumo
Este trabalho está baseado no modelo Skinneriano de seleção por conseqüências e no modelo biocomportamental de anorexia induzida por atividade física com o objetivo de interpretar as chamadas anorexia e bulimia nervosa, enfatizando a múltipla determinação na constituição destes transtornos. O presente estudo teve por objetivo a investigação das variáveis envolvidas no desencadeamento e manutenção dos problemas alimentares descritos por quatro participantes recebidas para tratamento no Programa de Orientação e Assistência aos Transtornos Alimentares (PROATA- UNIFESP). Indícios da relação entre atividade física e restrição alimentar, considerada fator de risco para desenvolvimento de anorexia, e contingências atuais provavelmente envolvidas na manutenção de problemas com alimentação foram investigadas. Os resultados confirmam o possível envolvimento da relação entre exercícios e restrição alimentar na origem das dificuldades alimentares referidas pelas participantes, e permitem a identificação de contingências de reforçamento atuais possivelmente envolvidas na manutenção destas alterações.
Abstract
This work was based on the Skinnerian model of selection by consequences and on the bio-behavioral model of activity anorexia, in order to interpret the so called anorexia and bulimia nervosa, emphasizing the multiple determination of such eating disorder. The present study aimed at investigating the variables involved in the origin and maintenance of the eating disorders of four participants treated at an outpatient program for eating disorders of a university hospital (PROATA – UNIFESP). The relationships between physical activity and eating restrictions (dieting), which are considered a risk for anorexia, as well as the acting contingencies probably involved on the maintenance of the eating disorders were investigated. The results indicated a probable relationship between exercising and feeding restrictions at the origin of the patients referred eating disorders, and allowed for the identification of the acting contingencies involved in their maintenance.
Sumário
I - INTRODUÇÃO
Critérios de classificação dos transtornos alimentares segundo o DSM-IV... 1
Modelos de explicação e tratamentos sugeridos aos casos de transtornos alimentares... 2
O modelo biocomporatmental de anorexia induzida por atividade física: uma alternativa na explicação dos transtornos alimentares ... 11 Interpretação do modelo biocomportamental a partir do referencial skinneriano de Seleção por conseqüências: possibilidades para o reconhecimento de relações funcionais envolvidas na manutenção dos transtornos alimentares ... 19
II –MÉTODO Participantes ... 31
Situação de coleta de dados ... 33
Material para coleta inicial de dados ... 33
Material para complementação dos dados... 34
Procedimento de coleta de dados ... 35
Procedimento de complementação de dados ... 37
Procedimento de análise dos dados ... 39
III –RESULTADOS E DISCUSSÂO ... 41
Apresentação e discussão de resultados dos dados organizados na forma de histórico anual... 44
Apresentação e discussão de resultados dos dados organizados na forma de diário semanal... 54
Síntese das características relacionadas ao padrão alimentar, padrão de atividade física e peso para as quatro participantes ... 72
IV –CONCLUSÃO ... 87
V- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 94
O presente estudo concentrou-se na identificação de possíveis variáveis relacionadas com o desenvolvimento e manutenção de problemas alimentares, classificados pela Associação de Psiquiatria Americana (APA) como bulimia e anorexia nervosa.
Bulimia e anorexia têm sido tradicionalmente interpretadas como doenças psiquiátricas, resultantes de estados mentais perturbados. Tais estados são inferidos a partir da observação de respostas características, que definem os critérios diagnósticos atualmente utilizados para classificação destes casos.
O referencial teórico assumido neste trabalho propõe a superação das explicações para o comportamento a partir de uma posição internalista, rejeitando a interpretação da bulimia e anorexia como doenças mentais.
Desta forma, contrapõe-se aos atuais métodos de classificação, organizados pela Associação de Psiquiatria Americana e reunidos no Manual Estatístico e Diagnóstico das Doenças Mentais (DSM-IV)
Critérios de classificação diagnostica dos transtornos alimentares segundo o DSM-IV.
Anorexia seria diagnosticada pela observação de uma dieta restritiva, peso abaixo do esperado para altura e idade, recusa em manter a alimentação regular e, em mulheres, interrupção do ciclo menstrual. Em alguns casos, vômitos podem seguir os escassos episódios de ingestão alimentar, quando se classifica anorexia de sub-tipo purgativa (DSM-IV – APA)
Entre os critérios assumidos no DSM-IV para classificação de problemas alimentares como bulimia e anorexia nervosa estão, ainda, a apresentação de respostas tais como vergonha e falta de controle sobre a alimentação, pensamentos auto-depreciatórios após a ingestão alimentar, preocupação excessiva com alimentos e ganho de peso.
No referido manual, anorexia e bulimia estão reunidas sob a classificação geral de transtorno alimentar1.
Ainda que consideradas patologias distintas pela Associação de Psiquiatria Americana, algumas características que definem o diagnósticos destas alterações, tais como preocupações com peso e avaliação pessoal centrada na aparência e forma corporal, são comuns à bulimia e a anorexia nervosa. Não raramente identifica-se uma mistura das características consideradas para um e outro diagnóstico, sendo freqüente, segundo a Associação de Psiquiatria Americana, o desenvolvimento de comportamentos bulímicos em pacientes inicialmente tidos como anoréxicos e vice-versa.
1 O termo será mantido para facilitar a exposição, embora seja desconsiderada neste trabalho a afirmação das
Modelos de explicação e tratamento sugeridos aos casos de transtornos alimentares
Os transtornos alimentares têm sido amplamente discutidos na literatura por conta da alta prevalência entre mulheres jovens de sociedades ocidentais (cerca de 4% da população geral, no caso da bulimia) e por estarem associados aos mais altos índices de mortalidade entre os estimados para a população psiquiátrica: em um seguimento de trinta anos, cerca de 20% da população anoréxica vai à óbito em decorrência de complicações físicas causadas por desnutrição (Johnson, Sansone & Chewning, 1992).
Na literatura interessada na etiologia e tratamento dos transtornos alimentares aspectos culturais (como a valorização do baixo peso) e individuais (variáveis biológicas, relacionamento familiar, história de peso anterior, por exemplo) têm sido destacados, dando origem à diferentes modelos de interpretação para bulimia e anorexia nervosa. Dentre os modelos teóricos mais difundidos estão: 1) o modelo cognitivo de restrição, 2) o modelo comportamental de redução da ansiedade, 3) o modelo psicodinâmico interpessoal e 4) o modelo de múltipla determinação2, cada qual enfatizando diferentes relações causais no desenvolvimento e manutenção das alterações alimentares. Descreve-se, a seguir, as principais características dos modelos citados e das práticas de tratamento decorrentes dos diferentes modos de interpretação.
1) No modelo cognitivo de restrição, os transtornos alimentares são interpretados como resultado da internalização do ideal estético socialmente difundido nas culturas
ocidentais, centrado na valorização ao baixo peso, gerando distorções cognitivas tais como insatisfação com o corpo, baixa estima, sentimentos de falta de controle e ineficácia pessoal (Mizes & Christiano, 1995; Fairburn, Shafran & Cooper, 1999). Neste modelo as distorções cognitivas seriam reconhecidas como as variáveis responsáveis pelas irregularidades do comportamento alimentar e pelo modo com que diferentes sujeitos respondem a longos períodos de privação (Striegel-Moore, 1995, Mizes & Christiano, 1995). Alguns dos estudos na área ocupam-se, particularmente, da avaliação de pensamentos relacionados com alimentação, auto-imagem e auto-eficácia em participantes com ou sem diagnóstico de transtorno alimentar (Mizes & Christiano, 1995). Os resultados confirmam maior insatisfação nestas áreas na população que recebeu o diagnóstico, o que tem sido interpretado como indicador do papel central das variáveis cognitivas na determinação dos problemas com a alimentação. Por entender que os transtornos alimentares devem-se as cognições incentivadas por pressões sociais, técnicas de questionamento das declarações verbais dos participantes quanto à necessidade de adequação aos valores estéticos ocidentais foram sugeridas, definindo as práticas da chamada Terapia Comportamental Cognitiva (TCC). Concentrada na reestruturação da percepção de ineficiência e incompetência pessoal produzidas pela insatisfação com um corpo abaixo das expectativas sociais, a TCC sugere a revisão das exigências pessoais e de autocontrole relacionadas ao peso e aparência física como uma estratégia eficiente para a recuperação de casos clínicos (Fairburn, 1999). Um dado interessante vem, recentemente, questionar o modelo cognitivo de interpretação. A persistente preocupação com o peso e a forma corporal (fat-fobia), invocada no modelo cognitivo como fator desencadeante das
alterações cognitivas responsáveis pelo início dos transtornos alimentares, não tem sido
encontrada em populações orientais e asiáticas - que referem dor, desconforto gástrico ou simplesmente falta de apetite como causas para interrupção da dieta (Hsu & Lee , 1993; Lee 1996). Tais dados levantam questionamentos quanto à validade do critério de fat-fobia
na identificação dos transtornos alimentares3 (Hsu e colaboradores, 1993; Lee 1996)
trazendo, por conseqüência, discussões quanto à relevância de tratamentos centrados na correção de cognições consideradas desnecessárias para o desenvolvimento destes transtornos.
2) No modelo comportamental de redução da ansiedade, o padrão de dieta irregular da bulimia e anorexia de sub-tipo purgativa é entendido como produto do desconforto emocional produzido após alimentação excessiva, e eliminado por vômitos, jejum ou demais comportamentos dirigidos à perda de peso (Leitenberg, Gross, Peterson & Rosen, 1984). Segundo esta interpretação, a valorização social do baixo peso estimularia repetidas tentativas de dieta, induzindo privação e episódios de super-alimentação associados à ansiedade e ao medo de engordar. O estado de ansiedade, produzido após o episódio alimentar, seria tido como variável responsável por comportamentos dirigidos à perda de peso, tais como indução de vômitos, uso de laxantes ou diuréticos, exercícios físicos intensos e jejum (Leitenberg e colaboradores, 1984). O modelo fundamenta-se na suposição de que o fortalecimento de uma resposta escapatória da ansiedade após o consumo alimentar exagerado perpetua o ciclo de super-alimentação e purgação, impedindo a recuperação clínica da bulimia e de anorexia nervosa de sub-tipo purgativa. Práticas de
Terapia Comportamental, centradas no uso de técnicas de exposição (ao alimento) e prevenção (de respostas escapatórias), são sustentadas por este modo de interpretação. O tratamento comportamental, baseado no modelo de redução de ansiedade, propõe o uso isolado de técnicas de exposição e prevenção de resposta, aplicadas em sessões individuais (Leitenberg e colaboradores, 1984) ou em grupo (Gray & Hoage, 1990. Durante o tratamento, o terapeuta desenvolve com o cliente uma lista dos alimentos que trazem maior desconforto quando ingeridos e que, em um segundo momento, serão consumidos durante a sessão. Após a ingestão, o participante avalia o grau de ansiedade sentida em uma escala de desconforto emocional que pontua de 0-10, sendo impedido de vomitar, usar laxantes ou diuréticos ou fazer exercícios físicos compensatórios. Os representantes desta abordagem assumem que uma vez impedida a resposta escapatória, a ansiedade diminui, deixando de ocasionar comportamentos problemáticos como, por exemplo, vômitos e uso de laxantes
comportamento alimentar ou qualquer referência aos hábitos alimentares e pensamentos sobre peso e forma corporal como parte da intervenção. Os autores desta abordagem sugerem que a interrupção dos problemas alimentares seria efeito da regularização dos relacionamentos interpessoais, não sendo necessário focalizar o tratamento sobre as questões com alimentação, ainda que tenham sido estas as queixas trazidas ao tratamento.
4) Nas últimas duas décadas, modelos de interpretação dos transtornos alimentares passaram a enfatizar a múltipla determinação da bulimia e anorexia nervosa, e o termo diet
disorders chega a ser proposto em oposição à transtornos da alimentação (Griffiths &
Channon-Little, 1996). Neste contexto, o padrão de irregularidade alimentar seria entendido como o resultado do confronto entre fatores sociais que promovem restrição alimentar, e limites biológicos para o emagrecimento, dada a existência de uma faixa de estabilidade de peso (set-point) para diferentes indivíduos. O conceito de set point,
indicam que sucessivas dietas e ciclos repetidos de perda e ganho de peso resultam na alteração do padrão alimentar (escolha de maior porcentagem de gordura na alimentação) e na lenta perda de peso, com rápida recuperação. Tais resultados parecem sugerir contingências auto-mantenedoras do ganho de peso que, em humanos, poderiam induzir a novas e extremadas tentativas de dieta com posterior recuperação do peso, facilitando o desenvolvimento dos transtornos alimentares (Browman, 1991). Para os autores que sustentam este modelo de interpretação, o contexto cultural incentivaria práticas de dieta responsáveis pelo desencadeamento das chamadas anorexia e bulimia nervosa. Exercícios físicos seriam considerados como métodos voluntários para perda de peso, não ocupando papel central na determinação dos problemas alimentares sendo, pelo contrário, concebidos como produto da busca por um ideal estético imposto nas sociedades ocidentais. O modelo de múltipla determinação das alterações alimentares sustenta práticas psicoeducacionais de intervenção, centradas na apresentação de informações quanto aos determinantes e conseqüências da restrição alimentar e do uso de vômitos, laxantes, exercícios físicos como estratégias para perda de peso.
Entre os tipos de tratamento sugeridos, a TCC vem sendo apontada como um procedimento de comprovada eficácia na remissão dos comportamentos purgativos e na regularização da dieta, sendo indicada como principal escolha na terapêutica dos transtorna alimentares. Maior benefício de participantes submetidos a este esquema de intervenção tem sido descritos na literatura, superando os resultados alcançados com o uso de medicação isolada ( Cordás, 1995; Mitchell, 1990 ).
O tratamento comportamental de exposição e prevenção de resposta, originalmente aplicado em intervenções com a população obsessivo-compulsiva, tem sido considerado efetivo na recuperação da bulimia e anorexia nervosa. Estudos indicam que o tratamento garante a recuperação de um padrão de alimentação regular, redução de vômitos, introdução de novos alimentos na dieta e diminuição de isolamento social e queixas depressivas (Gray &Hoage, 1990; Giles, Young & Young, 1985)
Tratamentos psicoeducacionais, sustentados pelo modelo de múltipla determinação dos transtornos alimentares, são indicados na literatura como tendo alcançado resultados superiores à lista de espera, e equiparáveis aos demais tratamentos apresentados (Davis, Olmested, Rockert, Marques & Dolhanty, 1997), tendo obtidos bons resultados na recuperação de anorexia em regime ambulatorial.
A existência de resultados discrepantes na avaliação no que se refere a eficiência e eficácia das diferentes abordagens no tratamento dos transtornos alimentares acaba por limitar o reconhecimento de uma linha de intervenção terapêutica preferencial para recuperação das dificuldades alimentares características das chamadas anorexia e bulimia nervosa.
Contrariando os resultados descritos como efeito das diferentes intervenções, Bacalt (1999), após meta-análise dos resultados alcançados em diferentes linhas de tratamento, conclui que uma análise estatística ampla não permite apontar superioridade de nenhum dos modelos disponíveis, sendo os índices de recaídas altos nas diferentes abordagens e a cronicidade dos casos apontada4.
O modelo biocomportamental de anorexia induzida por atividade física : uma alternativa para explicação dos transtornos alimentares
Com interesse em investigar as condições que afetam a probabilidade de privação
4 Em comunicações pessoais, durante reunião clínica no Programa de Orientação e Assistência aos
alimentar auto-imposta (self-starvation) Pierce e Epling (1984, 1986, 1994) conduziram
um conjunto de experimentos que indicam a relação entre taxa de atividade física e restrição de alimentos como principal variável envolvida na produção do efeito de redução de consumo alimentar.
Segundo os autores, atividade física teria um importante papel na determinação dos problemas alimentares quando combinada a um padrão restritivo de alimentação, não podendo, portanto, ser considerada apenas como efeito secundário das preocupações com a aparência e peso.
Dizem os autores:
“ O modelo biocomportamental sugere que o comportamento anorético resulta da inter-relação entre biologia e ambiente. (...) Anorexia induzida por atividade física é possivelmente o resultado de processos comportamentais e biológicos que, nas sociedades ocidentais, são iniciados por práticas culturais baseadas em valores de magreza e aptidão física” (Pierce & Epling, 1994).
Para os autores, contingências de reforçamento sociais fortalecem e mantêm comportamento alimentar restritivo e exercícios físicos intensos como estratégias para alcançar ideais estéticos de beleza. Esta combinação aumentaria largamente os riscos de desenvolvimento de anorexia .
sujeitos experimentais, selecionados após teste de corrida que indicava os animais com maiores taxas de atividade física na roda por um período de duas horas, foram colocados em caixas individuais e mantidos com livre acesso a comida por cinco dias de linha de base. Neste período, era avaliado o peso corporal e taxa individual de ingestão alimentar de cada sujeito, usados como medidas do efeito da manipulação de exercícios durante a fase experimental. Após esse período, os animais eram transferidos para uma caixa experimental equipada com uma roda de atividade, liberada duas horas após a entrada do rato na caixa. Antes da liberação da roda, alimento era apresentado, ficando disponível por cerca de noventa minutos. Diferentes esquemas de tempo para a operação da roda foram programados e uma barra de freio automática paralisava o movimento da roda ao final de períodos de duas, seis, doze, dezoito ou vinte e duas horas, para diferentes grupos de sujeitos experimentais. Um grupo controle era submetido ao mesmo esquema de privação alimentar, mas não tinha acesso a roda de atividade.
oportunidade de atividade na roda nas condições de dezoito e vinte e duas horas de acesso pareceu estar envolvida, também, com a redução do peso corporal dos animais. Mesmo o grupo com acesso a somente duas horas de atividade na roda apresentou redução significativa de peso quando comparado ao grupo controle, indicando que mesmo as mais baixas taxas de exercícios físicos contribuem para perda de peso. Quando os animais chegavam a 70 % de seu peso inicial era definida anorexia devendo ser destacado que incidência de anorexia aumentou em ratos levados a passar mais tempo diário na roda
Os resultados finais deste experimento foram sintetizados em quatro padrões de comportamento que, segundo os atores, representam efeitos de anorexia ou sobrevivência.
O primeiro, chamado de anorexia forte, foi definido por perda severa de peso, com curva acelerada nos dias finais do experimento e ingestão alimentar reduzida, tendo sido maior o consumo alimentar nos dias iniciais dos testes do que nos finais. Quando o peso decrescia e o consumo alimentar alcançava uma faixa estável após um primeiro momento de alimentação crescente, era definida a anorexia fraca.
Efeitos de anorexia foram descritos apenas entre os animais com acesso a roda de atividade, sendo destacado, pelos autores, que mesmo a condição de acesso por duas horas aumentou consideravelmente a incidência deste padrão. Casos de anorexia fraca foram mais freqüentemente descritos nas condições de acesso a roda de atividade por seis horas; e todos os casos na condição de acesso a roda por dezoito horas e quatro na condição de acesso por vinte e duas horas foram identificados como anorexia forte - indicando que maior incidência deste padrão estaria associado com oportunidade para atividade excedente a doze horas.
Os casos classificados como padrão de forte anorexia apresentavam, também, aumento exponencial de atividade física, enquanto nos casos de anorexia fraca um aumento linear de atividade física foi observado. Casos classificados como apresentando um padrão de sobrevivência fraca, apresentavam aumento baixo e linear na taxa de atividade física, e nenhum aumento foi observado nos casos definidos como padrão de sobrevivência forte.
Com interesse de explorar os efeitos da relação entre atividade física e restrição alimentar sugerida a partir dos resultados deste trabalho outros dois experimentos foram conduzidos pelos autores (Pierce & Epling, 1986).
apresentados pelos autores revelam que um maior número de pressões à barra foi obtido na condição de privação alimentar, com os animais a 75% de seu peso inicial, do que na condição de livre acesso ao alimento. A interpretação sugerida pelos autores sustenta que o valor reforçador da atividade física na roda aumenta nas condições em que se intensifica a privação alimentar, quando o peso do animal diminui (Pierce & Epling, 1986).
O segundo experimento trata de investigar a relação funcional descrita entre alimentação e atividade física a partir da manipulação de exercícios físicos em animais experimentais. Neste caso, o valor reforçador do alimento era medido pelo número total de pressões à barra que ativa um comedouro em esquema de razão fixa crescente (FR5/ 10/15..25), em animais experimentais privados de alimentos e submetidos a sessões de exercícios na roda de atividade. Para evitar críticas de que uma possível redução nas respostas que acionavam o comedouro fosse devida a exaustão dos animais após a corrida na roda de atividade, os autores tiveram o cuidado de garantir um período de repouso por três horas antes do início das sessões em que alimento era oferecido como conseqüência de pressionar a barra. Os resultados apresentados indicam que o consumo de alimentos decai após as sessões de exercício, mesmo quando o animal esteve em privação prolongada, o que foi considerado evidência de que exercício físico diminui o valor reforçador do alimento, levando à redução do consumo calórico nos horários destinados a alimentação (Pierce & Epling, 1986) .
alimentar reduzido favoreceria o aumento da atividade física necessária para locomoção e migração para nichos de alimentação mais férteis. Anorexia induzida por migração teria valor de sobrevivência, pois animais fisicamente ativos diante de escassez alimentar seriam favorecidos, por terem encontrado novos ambientes para alimentação e aumentado suas chances de sobrevivência e reprodução. Assim, “seleção natural teria resultado na evolução de processos fisiológicos que fazem parte das contingências que regulam anorexia” (Pierce & Epling, 1994).
Nas sociedades modernas atuais, a valorização de um modelo de beleza emagrecido seria responsável pelo incentivo à prática de atividade física combinada a restrição alimentar, aumentando largamente os riscos para anorexia. A observação de hiperatividade em pacientes anoréticos parece sustentar a hipótese sugerida pelos autores (Pierce & Epling, 1994). A alta prevalência de transtorno alimentar nos grupos profissionais onde a exigência do baixo peso combina-se à uma rotina diária de exercícios, como no caso de dançarinas, atletas e ginastas, pode indicar a reprodução desta relação (Pierce & Epling, 1992).
alimentar para metade do valor consumido durante os três primeiros meses de avaliação, quando podiam comer livremente. Após o período de privação, uma fase de realimentação foi programada e durante outros três meses foi reintroduzida a dieta normal.
Exacerbação de pensamentos relacionados com o planejamento da alimentação, inibição sexual, diminuição de concentração em outras atividades, recorrência de temas sobre alimentação nas conversas e leituras entre os participantes e redução da necessidade de sono estão entre os efeitos descritos após introdução de privação. Durante o período de restrição alimentar, episódios de interrupção da dieta, com o consumo excessivo de alimentos seguidos por vômitos auto-induzidos e pensamentos auto-depreciatórios tornaram-se freqüentes, assim como queixas de indisposição, dor-de-cabeça, desarranjos gastrointestinais e náuseas. Alterações físicas, descritas após seis meses de privação, incluíam hipersensibilidade dos participantes para luz e ruídos, diminuição da força e do controle motor, inchaço, perda de cabelo, intolerância a baixas temperaturas, problemas visuais e auditivos, cãibras, diminuição de freqüência cardíaca e respiratória. Isolamento e queixas de inadequação social tornaram-se, também, freqüentes durante o período de restrição alimentar. A deterioração do estado emocional, incluindo queixas de irritabilidade e de um estado depressivo profundo que interferia com a realização das atividades diárias e de higiene pessoal foi, também, acentuada durante o curso do experimento, persistindo ainda por várias das doze semanas de reintrodução da dieta normal. Durante a fase de realimentação alguns participantes chegaram a relatar irritabilidade e depressão extremas, superiores ao período em que estiveram submetidos à privação. Comportamentos auto-lesivos foram observados durante a realimentação em um
dos participantes e internação psiquiátrica foi recomendada para outros dois, mesmo tendo sido selecionados os trinta e seis voluntários física e psicologicamente mais saudáveis, conforme avaliação inicial. Desinteresse sexual, observado a partir da redução de comportamentos masturbatórios e dos encontros com antigas parceiras sexuais foi, também, decorrente de restrição alimentar, sendo recuperado apenas após oito meses de realimentação. Neste período de realimentação, contínua ingestão de alimentos e práticas excêntricas na combinação e preparação de alimentos foram observadas e mesmo após doze semanas de alimentação regular, parte dos participantes continuava a relatar fome seguida ao término das refeições e inibição da sensação de saciedade. Lentidão e menor taxa de movimentos voluntários foram descritos, tendo alguns sujeitos, no entanto, apresentado exacerbação de exercícios espontâneos.
Aumento voluntário de exercícios foi interpretado, por Pierce e Epling (1996), como possíveis indicadores da relação descrita entre privação alimentar e atividade física. Para estes autores, as condições mantidas durante o experimento podem ter contribuído para mascarar o esperado aumento de atividade física decorrente da restrição alimentar, dado que os voluntários eram obrigados a participar de um programa de exercícios diários que incluía caminhadas extensas e testes de corrida semanais.
com exercícios físicos e anterior ao desenvolvimento de problemas com alimentação foram coletados. A participação em atividade física, indicada em cinco diferentes pontos da idade cronológica dos participantes foi, também, avaliada, sendo fornecidas dicas sobre acontecimentos notórios de um determinado ano para auxiliar o participante a delimitar um determinado período (ex: No ano de 80, X tornou-se campeão do basquete. O que você fazia naquele ano?). Os resultados indicaram que o grupo com diagnóstico fez referência a uma maior freqüência de exercícios físicos anterior ao desenvolvimento dos transtornos alimentares: 60% dos participantes estiveram envolvidos em competições esportivas antes do início dos transtornos alimentares, 78% estiveram envolvidos com atividades físicas excessivas, 75% aumentaram atividade no período em que perderam peso e, em 60% dos participantes que receberam diagnóstico de transtorno alimentar esportes e exercícios precedam a restrição de dieta. Os dados parecem concordar com as preposições de Pierce e Epling (1992) sobre o papel central da atividade física no desenvolvimento de problemas com alimentação.
Interpretação do modelo bio-comportamental a partir do referencial skinneriano de seleção por conseqüências: possibilidades para o reconhecimento de relações funcionais envolvidas na manutenção dos transtornos alimentares.
A história da evolução das espécies compreende o processo conhecido por seleção natural: quando organismos melhor adaptados às exigências do meio atingem a maturidade sexual e reproduzem, passando aos descendentes as características genéticas que compõem seu aparato biológico. Dentre as características selecionadas durante a evolução, a sensibilidade das espécies a conseqüências específicas permite, entre outras coisas 1) a modelação dos repertórios comportamentais por eventos ambientais a partir de movimentos indiferenciados, ou o comportamento operante e 2) o destaque de uma parte especial do ambiente, particularmente estável, composta pelos outros membros da espécie.
O condicionamento operante, apontado como um segundo nível de seleção por conseqüências, descreve o modelo de aquisição no qual determinados eventos ambientais, gerados a partir da emissão de uma resposta, retroagem sobre o organismo, alterando a futura probabilidade de emissão daquela resposta. Ao nível ontogenético, então, o ambiente provê diferentes conseqüências para as respostas e os repertórios comportamentais modificam-se em função de tais conseqüências (Skinner, 1984). Conseqüências reforçadoras (do ambiente) fortalecem respostas (do organismo) que ocasionem sua apresentação; e conseqüências aversivas fortalecem respostas que resultem na retirada da estimulação aversiva do ambiente. O comportamento operante, selecionado por sua função, adapta-se ao meio e opera sobre ele, modificando-se em função das variáveis ambientais que o afetam (Skinner, 1974).
No terceiro nível de determinação proposto no modelo de seleção por conseqüências a seleção de práticas culturais resulta da eficiência de seus produtos em promover a sobrevivência do grupo social e determina, em última instância, o comportamento individual de seus membros. A evolução de ambientes sociais e culturais, possível a partir do controle operante do comportamento verbal, permite aprendizagem entre os membros por imitação e instrução verbal, ampliando os limites da aquisição de novas respostas durante a visa de um indivíduo (Skinner, 1984).
O modelo evolucionista sugerido por Skinner (1984) possibilita a superação do modelo de causalidade mecanicista, que acaba sustentando a suposição da existência de um agente originador. Ao enfatizar a múltipla determinação do fenômeno comportamental, o modelo skinneriano “dispensa a necessidade de uma causa primeira” (Micheletto, 1997):
“(...) desde aquelas que, como a noção de estímulo e resposta, tentam dar ao ambiente um papel iniciador, até aquelas que, talvez mais arraigadas em nossa cultura, orientam concepções mentalistas, para as quais este papel é atribuído à mente criadora." (Micheletto, 1997, p. 121)
comportamentos encobertos, tais como os públicos, respondem a determinações ambientais e não merecem status causal na origem ou manutenção do fenômeno comportamental. (Skinner, 1974)
O behaviorismo pressupõe que a história de interação entre o organismo e o ambiente determina as mudanças na probabilidade de ocorrência de um comportamento. Duas classes de estímulos controlam esta probabilidade: as conseqüências que seguem a emissão de uma resposta e os “estímulos que estabelecem ocasião para o comportamento ser afetado por estas conseqüências” (Matos, 1997)
A análise do comportamento exige a descrição dos estímulos antecedentes e das conseqüências que seguem o responder como condição para identificação de relações funcionais, descritas a partir do modelo de tríplice contingência (Sd.---R---SR). A identificação das relações funcionais permite descrever as variáveis que afetam a probabilidade de ocorrência do comportamento em um determinado contexto, sendo útil para propósitos práticos por permitir a programação de alterações ambientais que levem à modificação do comportamento de forma prevista.
Uma descrição funcional permite o agrupamento de respostas topograficamente diferentes em mesmas classes funcionais, definidas por produzirem uma conseqüência comum no ambiente.
ontogenética e cultural na determinação deste fenômeno.
Inter-relação entre diferentes níveis de determinação das alterações alimentares
Tradicionalmente as alterações alimentares têm sido classificadas a partir de uma concepção topográfica que identifica anorexia e bulimia nervosa pela apresentação de respostas específicas, sem considerar a ocasião de sua apresentação ou as conseqüências que usualmente seguem o responder.
Esta concepção orienta a classificação dos transtornos alimentares no DSM-IV, recentemente questionada por autores de tradição analítico-comportamental que entendem insatisfatório o critério descritivo do manual (Cavalcante & Tourinho 1998). Segundo estes autores, a simples descrição da alteração comportamentais apresentada no DSM-IV impede o reconhecimento de variáveis ambientais importantes no controle do comportamento, limitando a identificação de relações funcionais entre eventos e impedindo um modelo de intervenção coerente com o referencial teórico assumido pelo behaviorismo radical (Cavalcante & Tourinho 1998).
• Nível Filogenético
No nível filogenético merece destaque a questão da constituição das classes de estímulos reforçadores, tal como proposto por Pierce e Epling (1994), no modelo bio-comportamental, e por Skinner (1953).
Como já foi apresentado, para Pierce e Epling (1994) a relação entre restrição alimentar e aumento de exercícios físicos, selecionada ao longo da evolução por promover a sobrevivência da espécie em condições de escassez alimentar, estaria envolvida na determinação e manutenção de anorexia em humanos. Isto porque, o valor do alimento como um reforçador pode ser alterado por condições que combinem restrição alimentar e exercícios físicos, e a queda no valor reforçador do alimento, por sua vez, potencializa o valor da atividade física, favorecendo a perpetuação do ciclo ingestão alimentar reduzida-exercícios físicos intensos que caracterizam a chamada anorexia .
A relação proposta pelos autores permite o esclarecimento de casos considerados como anorexia nervosa na população ocidental, que faz uso de dietas e exercícios físicos para atingir o ideal estético do emagrecimento, e aplica-se, também, às populações asiáticas e orientais, que na ausência de incentivo social ao baixo peso apresentam restrição alimentar auto-imposta, sendo característico baixo peso pré-morbido e ausência de bulimia nestas populações (Hsu & Lee, 1993).
“Será (..) biologicamente vantajoso que o comportamento atribuível a um dado reforço tenha maior probabilidade de ocorrer no estado de privação apropriado. Assim, é importante, não apenas que cada comportamento que leve ao recebimento de alimento possa se tornar uma parte importante do repertório, mas que o comportamento seja particularmente forte quando o indivíduo está faminto. Presumivelmente estas duas vantagens são responsáveis pelo fato de que um organismo possa ser reforçado de modos específicos e que o resultado seja observado em condições relevantes de privação" (Skinner, 1953 p. 90)
A ingestão alimentar excessiva, biologicamente favorecida após privação induzida por vários fatores, entre eles, fatores culturais, produz mudanças incondicionadas no estado do organismo (referidas nas sensações de “sentir-se cheio” e “empaturrado”) que alteram, então, a probabilidade de emissão de comportamentos tais como vômitos, uso de laxativos e diuréticos, ou o abuso de jejum e exercícios.
• Nível Ontogenético
Seguindo o modelo de seleção por conseqüências sugerido por Skinner, a descrição de variáveis determinantes das classes de respostas que caracterizam os casos chamados de anorexia e bulimia deve ser complementada por eventos da história pessoal de cada indivíduo.
Entende-se aqui que os relacionamentos sociais e familiares, história de flutuação de peso anterior, hábitos alimentares da família, por exemplo, possam favorecer as alterações de comportamento alimentar fortalecidas por contingências especiais de reforçamento.
A história de flutuação de peso anterior, por exemplo, comum em muitas das pessoas com transtornos alimentares, pode estar relacionada com uma história prévia de reforçamento para respostas de consumo alimentar. O comportamento alimentar, fortalecido por imediata estimulação levaria, a longo prazo, ao ganho de peso, e à conseqüente apresentação de estimulação aversiva no ambiente social, traduzida nos comentários negativos acerca das formas corporais e da inadequação dos hábitos alimentares. A apresentação de estimulação aversiva, imediata à apresentação do comportamento alimentar, estaria envolvida com a suspensão temporária da resposta alimentar gerando, também, respostas colaterais condicionadas. O resultado seria a redução extrema da resposta alimentar, levando a privação intensa que, por sua vez, aumentaria a ocorrência de episódios de consumo exagerado de alimentos. Após o consumo alimentar, respostas de esquiva eficientes em evitar o ganho de peso teriam maior probabilidade, sendo jejum, vômitos e uso de laxantes exemplos das prováveis respostas apresentadas.
do alimento, que leva ao aumento da atividade física, tal como descrito por Pierce e Epling (1994). Redução de peso, sendo positivamente reforçada no contexto social, fortalece restrição alimentar, estabelecendo o estado de privação que mantêm episódios de
overeating que, por sua vez, ocasionam tentativas de evitar o ganho de peso decorrente do
consumo calórico exagerado.
O comportamento alimentar, condicionado ao estímulos presentes nas situações anteriores de alimentação fica, também, sob controle de estímulos tais como locais onde é feita a refeição, o tipo de alimentação escolhida, a presença ou ausência de familiares na casa, entre outros. (Fester, Nurbenger & Levitt, 1973). Nos casos em que episódios de alimentação são pouco freqüentes, a irregularidade do comportamento alimentar parece resultar na restrição da classe de estímulos sobre a resposta alimentar, o que diminui a probabilidade de ocorrência de refeições regulares. Ao mesmo tempo, pode-se supor que a irregularidade dos rituais de alimentação, ou reações sociais à recusa alimentar, entre outros, possa resultar no aumento de estímulos para respostas incompatíveis com alimentação.
Os episódios de ingestão excessiva, por outro lado, podem estar sob controle do horário, por exemplo, já que respostas condicionadas associadas ao comer parecem ficar sob o controle de um padrão discriminativo temporal, que altera as sensações de fome e a probabilidade da resposta alimentar. Dados de que episódios de overeating são freqüentes
nos períodos de fim de tarde (Levine e colaboradores, 1994) podem indicar um controle temporal de estímulos sobre a resposta alimentar, decorrente da repetida ocorrência de episódios de alimentação excessiva neste horários, produzidos após uma manhã e tarde de privação ou alimentação irregular.
podem ser poderosos, particularmente, quando definido um contexto de incapacidade e insucesso em outras áreas de funcionamento da vida de pacientes diagnosticadas com transtorno alimentar. Reforçamento negativo poderia estar envolvido, também, na manutenção e exacerbação de respostas das chamadas anorexia e bulimia nervosa por possibilitar a esquiva de ganho de peso, socialmente criticada e, também, por garantir a fuga de outros problemas (Slade, 1982). A manutenção das alterações alimentares pode estar, assim, relacionada a contingências de reforçamento negativo, envolvidas nas condições em que tarefas e demais responsabilidades são evitadas ou postergadas contingente à apresentação da resposta problema, ou de outras respostas de mesma classe operante.
Reforçamento social intermitente, por outro lado, contingente à recusa alimentar ou a ingestão seguida por vômitos, poderia fortalecer estes comportamentos, especialmente na condição de ausência de reforçamento social para outras respostas (McGrill, 1999). A observação clínica de que parte do cotidiano das pessoas com alterações de comportamento alimentar inclui a preparação de alimentos especiais por familiares preocupados em favorecer alimentação adequada, pedidos de permissão para introdução de novas comidas em casa, brigas constantes motivadas pelos hábitos alimentares ou recusa dos familiares em cumprir suas exigências de alimentação pode indicar o reforçamento de uma classe extensa de respostas ligada à alimentação, fortalecida por reforçamento social.
• Nível Cultural
contingências determinantes do comportamento; tais contingências podem, portanto, estar envolvidas com as alterações de comportamento alimentar (Skinner, 1984)
Para muitos autores, bulimia e anorexia nervosa seriam interpretadas como “síndromes específicas da cultura”, em uma clara alusão às influências sociais descritas em sociedades ocidentais. Dados de que pessoas de culturas orientais desenvolvem bulimia e anorexia quando em países de cultura ocidental parecem afirmar as influências do ambiente cultural que promove a valorização do baixo peso na determinação das alterações alimentares (Lee, 1993).
Uma análise de dados representativos quanto aos estereótipos femininos ocidentais divulgados na mídia nos últimos dez anos (Garner, Rocket, Olmsted, Johnson & Coscina, 1980 ) indica que padrões de atratividade (e feminilidade) estão, cada vez mais, associados à manutenção de um corpo emagrecido. Em culturas ocidentais, o ideal estético divulgado estaria ainda associado a um modelo de eficiência e autocontrole, valorizados em sociedades capitalistas competitivas que atribuem ao trabalho árduo a probabilidade de alcance das metas individuais (free-choice), desconsiderando os demais determinantes para
obtenção do sucesso (Brownell, 1991) No caso do emagrecimento, limites biológicos seriam desconsiderados, promovendo restrição alimentar e exercícios além dos limites saudáveis, favorecendo o desenvolvimento das dificuldades alimentares.
mercado de trabalho (Raphael & Lacey, 1992).
Dados que apontam para o aumento na prevalência dos transtornos alimentares nos povos africanos e asiáticos vêm sendo discutidos a partir do crescimento no número de registros colhidos em instituições de saúde em países como China, Malásia e India, onde não há o costume de prover reforçamento social positivo associado ao emagrecimento (Lee, 1996). No Japão, a prevalência de transtornos alimentares aumentou (Lee & Hsu, 1993) acompanhando características descritas na população ocidental, que enfatiza distorções de imagem corporal e medo mórbido de engordar como causas para restrição da dieta. Ainda que fobia de peso não seja necessária para o desenvolvimento dos transtornos alimentares em culturas orientais, pessoas de tradição religiosas conservadoras, com rituais e simbolismos específico para comida, usualmente, exibem anorexia.
A descrição de contingências de reforçamento positivo associado ao corpo emagrecido nas sociedades ocidentais representa, em uma perspectiva analítico-comportamental, a apresentação de regras sociais que podem controlar a restrição da resposta alimentar. A ampla estimulação visual na figura de modelos estéticos emagrecidos e de formas longelíneas nos meios publicitários seria interpretada, nesta perspectiva, como apresentação de estimulação discriminativa associada ao baixo peso, favorecendo a preocupação com a forma corporal e a redução da dieta, precursores das alterações alimentares.
Á discussão dos problemas alimentares a partir de uma perspectiva analítico-comportamental sugere a investigação das relações funcionais acima descritas possa contribuir para o entendimento de dificuldades alimentares tipicamente interpretados como produto de problemas mentais.
MÉTODO
Participantes
Participaram deste estudo quatro jovens de sexo feminino, com diagnóstico de bulimia ou anorexia nervosa, segundo a classificação do DSM-IV, cadastradas no Programa de Orientação e Assistência aos Transtornos Alimentares (PROATA-UNIFESP).
Duas das participantes (A e B) foram atendidas em terapia pela pesquisadora e uma co-terapeuta, nos dez meses anteriores a esta pesquisa. Ambas recebiam, também, atendimento com médicas do ambulatório, faziam uso de medicação psiquiátrica e tinham passado por outro tipo de terapia, no setor, antes de serem recebidas por esta pesquisadora. A inscrição inicial das participantes no PROATA data de 95 e 98, para as participantes A e B, respectivamente.
As demais participantes (C e D) haviam feito inscrição para tratamento no PROATA, tendo tido contato unicamente com a pesquisadora, desde a entrevista inicial, no ano de 2000.
Os dados apresentados foram coletados a partir de entrevistas semi-estruturadas com as participantes (ver procedimento de coleta de dados), durante os encontros com a pesquisadora.
Quadro 1. Caracterização dos participantes
Sujeito Idade
Atual Idade deinício do problemas alimentares
Diagnósticos recebidos em
anos anteriores
Restrição
alimentar Episódiosde excessiva
ingestão Alimentar
Indução de vômitos/ Uso
de laxantes após episódio
alimentar
I.M.C Atual
A 21 anos 12 anos Anorexia
nervosa Sim Não Não 17,4
B 20 anos 17 anos
Anorexia nervosa de
tipo purgativa.
Bulimia nervosa
Sim Sim Vômitos 17,8
C 22 anos 20 anos Bulimia
nervosa Sim Sim Vômitos 21,8
D 27 anos 12 anos Bulimia
Nervosa Sim Não Vômitos 19,62
IMC = Índice de massa corporal (Peso/Altura m2)
13.5 (ou abaixo) indicativo de anorexia / 13.5 a 20 indicativo de baixo peso/ 20 a 25 indicativo de peso normal/ 25 a 30 indicativo de sobrepeso/ acima de 30 obesidade)
participantes, permitindo que as sessões fossem gravadas e reproduzidas para futura análise, encontra-se em anexo (Anexo 1).
Situação de coleta de dados
O Programa de Orientação e Assistência aos Transtornos Alimentares (PROATA) é um serviço da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal do Estado de São Paulo, idealizado para fins de assistência e pesquisa de casos de transtorno alimentar.
O PROATA oferece acompanhamento psiquiátrico, nutricional, endocrinológico e psicológico a pacientes diagnosticados com bulimia, anorexia e comer compulsivo, encaminhados para terapia de grupo, individual ou familiar em diferentes abordagens. O atendimento em terapia comportamental como uma das possibilidades de tratamento para os inscritos no PROATA teve início em janeiro do ano de 1999, em regime ambulatorial.
Os encontros entre pesquisadora e participantes aconteciam semanalmente nas dependências do PROATA, tendo duração de cerca de uma hora. Apenas os dois primeiros encontros com as participantes C e D foram marcados quinzenalmente, por motivos ligados a disponibilidade de horários combinados para o atendimento.
Material
Para coleta inicial dos dados das quatro participantes
dependendo do caso, a co-terapeuta) a partir de verbalizações das participantes sobre os acontecimentos da semana imediatamente anterior ao dia em que acontecia a sessão (Anexo 2). No caso de uma das clientes (D) conta-se, também, com o registro de duas semanas preenchidos em casa.
− Histórico anual das clientes, construído com as participantes durante as sessões a partir
do relato dos acontecimentos pessoais vividos nos anos anteriores a 2000 (Anexo 3).
− Prontuário de avaliação clínica e nutricional das participantes, fornecidos pelo
Departamento de Gastroentereologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina, e pela nutricionista do PROATA (Anexos 4 e 5)
Para complementação dos dados
− Ficha de triagem utilizada como instrumento padrão na entrevista inicial de admissão
ao PROATA (participantes A e B). A ficha sintetiza informações quanto ao peso, altura, freqüência dos episódios de alimentação excessiva, indução de vômitos ou abuso de diuréticos/laxantes, idade de início das alterações alimentares, peso anterior, tratamentos terapêuticos e farmacológicos realizados, história familiar de obesidade ou doença psiquiátrica, pensamentos e sentimentos associados com o corpo e alimentação (Anexo 6).
− Prontuário médico, preenchido por psiquiatras que acompanharam as participantes A e
em que vêm sendo atendidas no PROATA, um exemplo em anexo (Anexo 7)
− Material transcrito de parte das sessões de terapia realizadas com as participantes A e
B, durante meses anteriores ao início da coleta de dados, um exemplo em anexo (Anexo 8).
− Dados coletados por computador preparado para comunicação em rede (INTERNET),
recebidos via e-mail, para as participantes A e B. (Anexo 9)
− Relato de um familiar (A e C) (Anexos 10 e 11)
Procedimento de coleta de dados
Os registros acerca do cotidiano e história de vida das participantes foram construídos durante encontros semanais com a pesquisadora, tendo sido complementados por informações descritas nos prontuários médicos, nas sessões de terapia que antecederam ao início do procedimento de coletas de dados (participantes A e B), relatadas por um familiar (participantes A e C), ou enviadas por e-mail (participantes A e B) à pesquisadora.
reservada para reapresentação dos dados coletados na sessão anterior 6. O procedimentos de coleta de dados durante os encontros envolvia, então, dois estágios.
Estágio 1- Coleta inicial de dados
Dois tipos de instruções eram invariavelmente fornecidas pela pesquisadora às participantes durante os encontros para coleta inicial de dados.
Instrução de tipo 1- Ao iniciar uma sessão, era pedido que a participante relatasse os acontecimentos do dia anterior detalhadamente. Terminado esse relato, era solicitado que fizesse o mesmo com os dias anteriores, um por um, até que se completasse o registro de sete dias, ou o horário da sessão terminasse.
Instrução de tipo 2- Após a coleta de informações sobre a semana anterior, era pedido à participante que relatasse seu cotidiano no ano de 2000 e, depois os anos de 99, 98, 97..., ano a ano, até não mais lembrar-se das atividades e experiências vividas no período. Duas sessões foram reservadas para a coleta inicial destas informações, e uma para a reapresentação do histórico.
Um terceiro conjunto de instruções era apresentado conforme a necessidade da pesquisadora em obter mais dados sobre as atividades diárias das participantes, ou acontecimentos passados nos anos anteriores. O objetivo deste tipo de instrução era, também, o de aprimorar a observação e o relato das participantes para fatos ocorridos na
semana anterior, a partir de uma pergunta genérica sobre as atividades dos sujeitos ( Ex. E o que você fez depois desse horário?), ou específica acerca de alguma das informações relatadas (Exemplo: Que curso você fez? Qual remédio você toma? Que horas isso aconteceu?) Foram sinalizadas nos diários semanais com o sinal (**) as situações em que houve necessidade deste tipo de instrução para obtenção de informações detalhadas.
Estágio 2- Reapresentação dos dados
Quando reapresentado à participante na sessão posterior em que foi coletado, o diário e o histórico anual elaborados pela pesquisadora compunham um outro tipo de estímulo verbal que poderia estar controlando o relato das participantes acerca dos fatos ocorridos na semana ou anos anteriores. Ao ler o material, a participante poderia completar o material com dados espontaneamente relatos, acrescentando aos registros novas informações. O sinal (*) indica, no diário semanal, as vezes em que novos dados foram acrescentados.
Procedimento de complementação dos dados
Outra formas de complementação dos dados coletados com as participantes foram utilizadas.
das participantes no período que vêm sendo atendida no PROATA. Retira-se deste material parte das informações que compõem o histórico anual, e que complementam os dados relatados durante as sessões.
2- O registro de um familiar da participante A, entregue à pesquisadora por escrito, foi analisado e informações acerca do comportamento alimentar, peso, reações familiares à respostas problemáticas da participante, envolvidas ou não com alimentação, foram selecionadas, complementando dados do histórico anual. A transcrição dos dados de uma sessão entre a pesquisadora e a mãe da participante C serviram de base para complementação de informações acerca do comportamento alimentar da participante e hábitos familiares de alimentação.
3- Os registros impressos do relato feito por e-mail complementavam informações sobre atividades diárias, alimentação, atividade física, do diário semanal das participantes A e B.
Dados obtidos a partir das informações colhidas com terceiros (médicos ou familiares), não eram apresentados às participantes. O registro do familiar da participante A foi organizado em unidades de tríplice contingências (anexo 10), consideradas nesta análise. A sessão transcrita com a familiar da participante C foi também decomposta em unidades tríplices, e um quadro com informações principais sobre eventos ligados à alimentação familiar encontra-se em anexo (Anexo 11).
reapresentada à participante.
Exames clínicos e avaliação nutricional serviram como fonte de dados adicionais a compor a caracterização dos sujeitos deste estudo, complementando informações sobre o comportamento alimentar e sobre a condição física das participantes. Estes dados foram coletados a partir de procedimentos laboratoriais e inquérito nutricional, após encaminhamento das participantes (C e D) ao serviço de Gastroentereologia Pediátrica, ou atendimento pela nutricionista do PROATA (A e B). Avaliação nutricional e exames clínicos foram solicitados por fornecerem medidas indiretas sobre o comportamento alimentar das participantes, sendo investigada a presença de alterações decorrentes de privação e indução de vômitos.
Procedimento de análise de dados.
A análise do material acima detalhado teve por objetivos: a) possibilitar a identificação de indícios da relação entre atividade física e restrição alimentar, sugerida por Pierce e Epling (1984) como responsáveis pela manutenção de anorexia induzida por atividade física e b) investigar contingências atuais que pudessem estar envolvidas na manutenção de respostas problemáticas referidas pelas participantes, ligadas ou não a alimentação.
ano, e efeitos físicos decorrentes de privação, vômitos, uso de laxantes foram destacados, sugerindo medidas indiretas do comportamento alimentar das participantes
Dados organizados na forma de diário semanal referem-se às informações coletadas durante as sessões com as participantes (ou obtidas por e-mail) sobre atividades produtivas e sociais diárias das participantes, episódios emocionais e problemas orgânicos referidos, rotina alimentar atual e condições que acompanham alimentação, e freqüência de atividade física no período de uma semana. Foram organizados em unidades de tríplice contingências os dados referentes a padrão alimentar, padrão de atividade física, episódios emocionais e problemas orgânicos (Anexo 12), considerados principais para a análise pretendida.
Os protocolos nutricional e clínico foram organizados de maneira que as informações quanto à rotina alimentar e aos índices de desnutrição acusados em exames clínicos fossem destacados, enfatizando mudanças biológicas descritas na literatura como conseqüências de privação alimentar (Anexo 13) O reconhecimento de alterações gástricas, de funcionamento intestinal e de ciclos menstruais foram, também, enfatizadas, por sugerirem possíveis efeitos da conduta alimentar restritiva.
Na análise conjunta deste material foram selecionadas informações sobre:
A) Comportamento alimentar. A partir de qualquer referência feita pela participante, por um familiar ou descrita nos prontuários médicos sobre qualidade e quantidade de alimentos escolhidos/evitados e/ou seguidos por vômitos, nos diferentes anos.
da participante, envolvendo caminhadas, participação em atividades esportivas, dança, freqüência em treinos de academia nos diferentes anos.
C) Peso. A partir de referências da participante ao próprio peso, ou peso avaliado em consultas com médicos do ambulatório ou do departamento de gastroentereologia.
D) Índices biológicos. A partir do resultado de exames laboratoriais indicadores de possíveis perdas nos níveis de cálcio, potássio, ferro, ou outros elementos que sugerissem desnutrição. Índice de amylase (medida salivar que, aumentada, sugere freqüência de vômitos), e alterações gástricas decorrentes de vômitos foram também analisadas, quando realizados os necessários exames clínicos .
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O quadro a seguir resume a situação de coleta das informações que compõem a fonte de dados
para esta análise que tem por objetivo a discussão da história de evolução dos problemas alimentares das
quatro participantes e das contingências atuais envolvidas na manutenção dos casos clínicos.
Quadro 1. Características gerais da situação de coleta de dados para as quatro participantes
Total de sessões de coleta de dados Participantes Semanas de
coleta
Total de dias transcorridos durante as semanas de coleta
Total de dias referidos pela participante
Inicial
Reapresentação de dados
Total de dias coletados por e-mail
A
16 a 22.09 23 a 29.09 30.09 a 06.10
07 a 13.10 14 a 21.10 21.10 a 19.11*
24. a 30.11 14 a 19.12
95 40 5 0 21
B
20 a 27.10 28.10 a 05.11
09.a 18. 11 01 a 07.12 08. a 16.12 26.12 a 02.01 11.01 a 19.01
92 54 8 2 29
C
31.08 a 05.09 14 a 19.09 10 a 17.10 18 a 24.10 25 a 31.10 08 a 14.11 15 a 21.11
83 45 8 3 __
D
04 a 10.10 24 a 31.10 01 a 05.11 15.a 21.11 22 a 28.11 29.11 a 04.12
05. a 11.12
69 45 7 3 __
para análise restringe-se a uma pequena parcela do total de dias transcorridos durante as
semanas de coleta de dados. Isto indica a extensão do acesso da pesquisadora a informações
sobre os comportamentos das participantes, o que, por sua vez, indica parte dos limites para a
formulação e sustentação de hipóteses acerca das variáveis envolvidas na manutenção dos
comportamentos aqui analisados.
Assim, ainda que o total do período de coleta tenha tido duração de 95, 92, 83 e 69 dias
para as participantes A, B, C e D, respectivamente, temos informações somente acerca de 40
dias (participante A), 54 dias (participante B) e 45 dias (participantes C e D). Este segundo
conjunto de número foi considerado como total de dias nas eventuais comparações feitas
Outro aspecto que merece destaque é o fato de que não foi possível realizar as sessões
de reapresentação dos dados em todas as semanas, nem para todas as participantes. O não
comparecimento da participante à sessão da semana imediatamente posterior aquela em que o
dado foi inicialmente coletado explica o motivo desta diferença, pois optou-se, nestes casos,
por manter o registro inicialmente coletado sem oportunidade de complementação, utilizando a
seguinte sessão em que a participante comparecia para a coleta de informações sobre os
acontecimentos passados em uma nova semana.
A figura 1 permite a visualização da freqüência de comparecimento e faltas às sessões
das quatro participantes deste estudo.
Pode-se notar a irregularidade na presença das participantes às sessões, pronunciada no
caso das participantes A e B, que apresentam o total de faltas superior ao total de dias de
comparecimento.
marcadas semanal ou quinzenalmente, conforme a disponibilidade de horário das participantes.
Foram consideradas como faltas apenas as vezes em que a participante não compareceu a uma
sessão marcada com a pesquisadora, tendo inicialmente comprometido-se com um determinado
horário.
Figura 1 – Registro de comparecimento/falta às sessões das participantes A, B, C e D
O fato deste trabalho ter sido conduzido com participantes recebidas em regime
ambulatorial determina, em grande parte, a descontinuidade das informações coletadas. Na
tentativa de garantir a continuidade destas informações e ampliar a amostra de dias considerada
neste estudo optou-se, também, por incluir registros enviados por e-mail à pesquisadora, nos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
co m pa re ce u sessões participante A fa lto u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
fa lto u co m pa re ce u sessões participante B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
fa lto u co m pa re ce u sessões participante C
1 2 3 4 5 6 7 8
fa lto u co m pa re ce u sessões participante D 36% 64% compareceu faltou 44%
56% compareceufaltou
casos em que as participantes dispunham de equipamentos para comunicação em rede
(INTERNET). Nota-se , no Quadro1, que o uso desta estratégia possibilitou efetivamente o
aumento da amostra: em mais da metade do total de dias sobre os quais se tem informação
(21/40, para participante A, e 29/54, para participante B ) os relatos foram obtidos por meio
deste instrumento.
I. Apresentação e discussão de resultados dos dados organizados na forma de Histórico Anual
Os primeiros resultados a serem considerados neste estudo referem-se aos possíveis fatores envolvidos no desencadeamento dos problemas alimentares referidos pelas quatro participantes.
De especial interesse para esta análise, a apresentação conjunta de restrição alimentar e excesso de atividade física foi investigada e seguida em diferentes anos, para todas as participantes.
Nota-se nos Quadros 2.a, 2.b, 2.c e 2.d que não há continuidade ano a ano das informações coletadas. Os quadros resumem apenas informações espontaneamente
orgânicas durante algum período daquele ano, não necessariamente durante todo o ano referido. Assim, nas linhas referentes aos anos há apenas a indicação da presença dos aspectos indicados (peso, exercícios, padrão alimentar, vômitos, sinais de desnutrição) e não, necessariamente, da duração ou concomitância dessa presença em um determinado período.
Destacou-se nos referidos quadros, pelo sombreamento de uma das linhas, o ano considerado pelas participantes como de início dos problemas alimentares.
A classificação do padrão alimentar como restritivo ou excessivo teve como base referências à retirada de alimentos de qualidade específica do cardápio alimentar da participante, ou à recorrência de episódios de alimentação considerada exagerada.
A inclusão de uma coluna de referência a sinais indicativos de desnutrição deve sugerir ao leitor uma fonte indireta de reconhecimento do padrão alimentar das participantes. A descrição destes sinais encontra-se na seção de anexos (Anexo 12) assim como o restante do material em que se baseia cada quadro
Quadro 2.a. Caracterização de padrão alimentar, atividade física e peso da participantes A em diferentes anos.
Padrão Alimentar
Ano Peso (Kg)/
Referência a peso
Atividade Física
Restritivo Excessivo
Presença de sinais indicativos
de desnutrição
1991 49 Kg X X X
1994 27 Kg X X X
1995 46 Kg
1996 36Kg 38 Kg X X X
1997 37 Kg 48 Kg
1998 47 Kg
