Síntese das características relacionadas ao padrão alimentar, padrão de atividade física e peso para as quatro participantes

Como uma primeira conclusão da análise do padrão alimentar e de exercícios físicos referidos pelas participantes deste estudo, deve-se apontar que a combinação entre

alimentação restritiva e exercícios físicos pode ser considerada fator responsável pelo desencadeamento dos problemas alimentares aqui descritos.

Nota-se que, para as quatro participantes, a combinação de atividade física e restrição alimentar foi identificada no próprio ano ou em anos anteriores àquele indicado como o de início dos problemas com alimentação. Em todos os casos, perda de peso seguiu a referida combinação, tal como descrito como resultado da manipulação de exercícios e dieta em animais experimentais nos estudos que embasam o modelo de anorexia induzida por atividade física (Pierce & Epling, 1994)

Como indicado no modelo bio-comportamental de Pierce e Epling (1992), contingências sociais podem ser identificadas como favorecedoras de tentativas de perda de peso, o que pode ser confirmado no relato das participantes deste estudo, que referem comentários negativos acerca de sua forma física como eventos relacionados ao início das tentativas de restrição alimentar. Dietas hipocalóricas, busca por medicamentos formulados para supressão do comportamento alimentar, participação em grupos de orientação para perda de peso foram referidos pelas participantes.

O envolvimento com uma rotina de exercícios físicos anterior ou concomitante ao início dos problemas alimentares foi, também, referida sendo descritos treinos físicos em casa, em academias de ballet, ginástica, escolas de natação e futebol, aulas de condicionamento físico. Deve-se apontar que três das participantes (B, C e D) participavam dos treinos junto a grupos sociais que incentivavam a prática de exercícios, muitas vezes, apurados por meio de treino exaustivo (exemplo: ballet, natação). No caso da participante D, pôde-se identificar que junto à imposição dos treinos foi sugerida, também, a perda de

peso, com objetivo de melhorar seu desempenho na dança.

Deve-se destacar que, para duas das participantes (A e D), tal combinação mantém- se ainda nos dias atuais, não tendo sido abordada por nenhum dos tratamentos anteriores, o que indica que condições que dificultam a recuperação de queixas alimentares têm sido desconsideradas, o que pode estar relacionado à cronicidade destes casos.

Nota-se que, para três das participantes (B, C e D) , a combinação entre dieta e exercício físicos foi seguida por episódios de ingestão alimentar excessiva, seguidos por vômitos. Tais episódios, mais freqüentemente relatados pela participante C., parecem confirmar efeitos de privação bem descritos na literatura ( Garner e colaboradores, 1985), porém não abarcados no modelo de anorexia induzida por atividade física, proposto por Pierce e Epling (1992). Nos casos em que excesso alimentar é observado, não se pode caracterizar o declínio do valor reforçador do alimento, como sugerido no modelo citado. Entende-se, nestes casos, que uma operação de privação alimentar responde aos efeitos observados, alterando o valor de alimento como um reforçador e fortalecendo comportamentos relacionado com a obtenção de comida,

Deve-se apontar que os autores não tiveram por interesse discutir os quadros em que excesso alimentar e vômitos são observados, investigando, nas condições controladas de laboratório, apenas o fenômeno de privação alimentar auto-imposta.. A escolha dos autores fundamenta-se na observação de que recusa alimentar voluntária e excesso de exercícios físicos têm sido freqüentemente citados entre as características que compõem o diagnóstico clínico de anorexia em humanos, podendo ser reproduzidas em animais quando manipuladas taxas de atividade física em uma roda de atividade, e restrição de dieta.

Dizem os autores

“ Não se sabe de nenhum animal que regurgite com a intenção de perder peso. Tais comportamentos, mais característicos de pássaros, são designados para alimentação da prole. Para algumas espécies de animais falta mesmo a habilidade de regurgitar. Em contraste, atividade é um comportamento que é observado em humanos e animais que, em excesso, pode levar a morte” (Pierce & Epling, 1996, p 15)

Assim, o modelo animal de anorexia induzida por atividade esclarece sobre as condições que favorecem as respostas de restrição alimentar, mas não outras que freqüentemente ocorrem nos casos de transtornos alimentares em humanos. Vômitos e ingestão alimentar exagerada são respostas que não foram investigadas no modelo, pelas razões já indicadas. Particularmente, estudos que induziram privação alimentar em humanos, citados ao início deste trabalho, produziram dados importantes para o entendimento dos episódios de consumo alimentar exagerado e vômitos auto-induzidos. No que se refere ao padrão alimentar atualmente descrito pelas participantes pode-se dizer que, apenas para duas delas (A e D), restrição alimentar é severa, a ponto de trazer repercussões clínicas. Deve-se destacar que, nas condições atuais, restrição não parece se dar por meio da não participação em refeições. Episódios de recusa alimentar são observados, porém em pequeno número de ocorrências e, para uma delas (participante A), a refeição acaba por ser consumida. O mais provável, nestes casos, é que o padrão restritivo se caracterize pela escolha de alimentos hipocalóricos, em quantidades reduzidas. O inquérito nutricional da participante D confirma tal hipótese na medida em que aponta maior consumo de proteínas e reduzido consumo de gordura na dieta da participante. Em ambos os casos, deve ser lembrada a participação em atividades físicas, que poderia

contribuir para a observada redução de ingestão alimentar. Contingências sociais parecem, também, envolvidas em parte das ocasiões em que recusa é descrita por estas participantes, podendo indicar contingências de manutenção do padrão restritivo não unicamente relacionadas com a combinação de exercícios e dieta.

Episódios de excesso alimentar e vômitos são descritos, em maior número, para a participante C. A análise conjunta dos dados desta participante indica que a resposta alimentar excessiva, neste caso, parece estar sob controle de alimentos calóricos, que consumidos em quantidade favoreceriam vômitos. Interessante notar que a ingestão calórica da participante em casa é inferior à observada em outros ambientes - devendo ser lembrado que as práticas de alimentação familiar incentivam perda de peso e restrição alimentar. Considera-se provável que a restrição alimentar em casa favoreça os episódios de excesso alimentar em outros ambientes, seguidos por vômitos e auto-reprovação. A hipótese é consistente com os estudos que induzem privação alimentar em voluntários, que passam a referir episódios cíclicos de consumo alimentar exagerado mesmo após 8 meses de livre acesso a comida (Pierce & Eoling, 1992).

Para a participante B poucos dados foram obtidos que possam acrescentar à análise das condições que afetam a seqüência comer-vomitar ou recusa alimentar referida. Talvez, a consideração mais importante acerca do comportamento alimentar desta participante diga respeito ao número de episódios alimentares seguidos por vômitos relatados na semana em que a participante termina um namoro, indicando que a perda de reforçadores sociais podem afetar a manutenção desta resposta no contexto atual. Mesma interpretação pode ser sugerida para os episódios descritos pela participante D, que refere vômitos seguidos ao choro da mãe nas duas vezes em que faz referencia a seqüência comer-vomitar.

O quadro a seguir resume, para cada participante, as informações disponíveis nesta síntese: Participantes Combinação de restrição alimentar e exercícios físicos anterior ao ano considerado de início dos problemas alimentares Combinação atual de restrição alimentar e exercícios físicos Sinais de desnutrição indicativos de restrição alimentar Característica do peso no período de início dos problemas alimentares até os dias atuais Variação de maior e menor Características do comportamento alimentar atualmente referido

A SIM SIM SIM Oscilante 20 Kg Restrição

B SIM NÃO NÃO Oscilante 10 Kg Restrição + episódios

de ingestão excessivos seguidos por vômitos

C SIM NÃO NÃO Oscilante 13 Kg Episódios de ingestão

excessivos seguidos por vômitos

D SIM SIM SIM Oscilante 18 Kg Restrição + episódios

de ingestão seguidos por vômitos

O restante da análise proposta neste trabalho teve por objetivo explorar outras possíveis variáveis que possam exercer controle sobre os problemas alimentares referidos pelas participantes, dado que a discussão anterior explicita que a manutenção destas queixas, hoje, não parece relacionada com a combinação de dieta e exercícios, ao menos para duas das participantes (B e C).

Entende-se que excesso de atividade e restrição alimentar possam ter sido responsáveis pelo desencadeamento inicial dos problemas analisados, sendo outras as variáveis envolvidas em sua manutenção. Como já foi sugerido, contingências sociais podem ter contribuído para a manutenção dos comportamentos problemáticos analisados, e a discussão a seguir buscou identificar outras relações com o ambiente que possam estar envolvidas na perpetuação de tais perturbações.

Para cumprir tal objetivo foram examinados os relatos das participantes acerca de episódios emocionais e problemas orgânicos que, costumeiramente, tem sido interpretados como efeitos típicos de anorexia ou bulimia nervosa. A tentativa de identificar variáveis ambientais relacionadas com a ocorrência de estados emocionais e relatos de disfunções orgânicas justifica-se na medida em que permite superar a noção de que tais condições seriam “sintomas” de uma psicopatologia, e causas iniciadoras de outros comportamentos problemáticos.

Episódios emocionais

Tabela 6. Características gerais das informações acerca dos episódios emocionais referidos pelas quatro participantes.

Participante Total de dias referidos pela participante Total de dias em que participante faz referencia específica a sentimentos/ estados emocionais Total de episódios emocionais referidos Total de episódios emocionais que referem emoções/ sentimentos positivos Total de episódios emocionais que referem emoções/ sentimentos negativos A 40 19 20 4 16 B 54 21 25 8 17 C 45 25 33 2 31 D 45 11 14 2 12

Na Tabela 6 foi organizado um conjunto de informações acerca dos episódios emocionais relatados pelas participantes, durante o período de coleta de dados.

Como critério para agrupar os referidos episódios foi utilizado o sistema de classificação proposto por Banaco (1999), que sugere que contingências de reforçamento

positivo produziriam emoções descritas por contentamento, êxtase; sendo os estados emocionais negativos, nomeados como ansiedade, medo, apreensão, produto de contingências aversivas.

A nomeação dos estados emocionais relatados pelas participantes indicaram à pesquisadora os critérios para classificação do episódio emocional como positivo ou negativo, respeitando as sugestões feitas por Banaco (1999).

Quadro 7. Nomeação dos episódios emocionais relatados pelas quatro participantes

Participantes Episódios

Emocionais positivos nomeados

Episódios

Emocionais negativos nomeados

A Disposição Desespero, medo, indecisão, desânimo, vontade de

morrer, vontade de perder peso, cansaço, saudades, vergonha

B Animação, bem estar,

contentamento, agrado Cansaço, chateação, ansiedade, tristeza, raiva, solidão,medo, nervoso, saudade, desanimo C Animação, contentamento Mal humor, tristeza, ansiedade, vergonha, depressão,

nervoso, chateação, irritação, culpa, medo, susto, arrependimento, raiva, preguiça, preocupação D Felicidade, contentamento Cansaço, angustia, irritação, nervosismo, vontade de

chorar, chateação, desprezo, tristeza, raiva, infelicidade, preocupação, ansiedade

O Quadro 7 informa ao leitor os nomes com os quais cada uma das participantes identificou os episódios emocionais considerados nesta análise, fornecendo pistas sobre as possíveis contingências ambientais que deram origem aos estados referidos.

Nota-se que a maior ênfase no relato das participantes é dada aos episódios emocionais negativos. Pode-se suspeitar, em um primeiro momento, que grande parte das contingências que produzem os estados emocionais referidos sejam de caráter aversivo,

caracterizadas por perda de reforçamento positivo ou aproximação com reforçadores negativos - em ambos os casos, aumentando a probabilidade de fuga/esquiva. Uma segunda suposição acerca destes dados diz respeito a uma possível história de reforçamento da verbalização de queixas emocionais, o que fortaleceria referências a sentimentos negativos no discurso das participantes.

A análise das situações que constituem os episódios emocionais referidos pretende favorecer o reconhecimentos das contingências em vigor, que podem ter ocasionado os estados emocionais citados por estas participantes.

Tabela 7. Características dos episódios emocionais positivos.

Participantes

Situações que constituem

episódios emocionais positivos

relatados A B C D

Diante de oportunidade de aproximação social

3 4 1

Após a Conclusão de tarefas/ resultado

positivo em avaliação 1 1 1

Sem especificação 1 2

Outros 1 1

Na Tabela 7. foram reunidas as informações disponíveis acerca das situações constituintes dos estados emocionais positivos

Nota-se pela inclusão da categoria Sem Especificação que, nem sempre, o relato das participantes fez referências as condições que produziram os estados emocionais referidos, limitando a extensão da análise pretendida pela pesquisadora.

Como pode ser visto, episódios emocionais positivos ocorreram com maior freqüência para as participantes A, B e D nas condições em que foi oferecida a oportunidade de aproximação e contato com amigos, pais, namorados etc. Pode-se dizer, nestes casos, que as contingências em vigor envolviam a disponibilidade de reforçadores generalizados no ambiente7, poderosos no controle de respostas de aproximação social e disposição emocional das participantes.

Uma segunda situação em que episódios emocionais positivos foram relatados foi identificada nas condições em que as participantes referiam a participação/ conclusão/ ou aprovação em atividades acadêmicas e profissionais (A, B e C) ou em tratamento espiritual (D) , todas consideradas situações de avaliação das participantes por um grupo específico. Aprovação pelo grupo pode, também, ser caracterizada como um reforçador generalizado, que fortalece uma parte específica do repertório das participantes, ao mesmo tempo em que produz efeitos emocionais positivos descritos como sentimentos de contentamento, felicidade, bem-estar.

Tabela 8. Condições que acompanham episódios emocionais negativos

Participantes Situações que constituem

episódios emocionais negativos

relatados A B C D

Diante de atividade em curso ou a ser iniciada, que é interrompida ou não

iniciada 7 6 5 1

Diante de indícios de perda/ ausência de algo ou alguém.

3 6 2 4

Diante de brigas/ criticas/

cobranças/opiniões divergentes 3 1 4

Diante de situação de avaliação 1 1

Diante de situação de exposição

pública 2 1

Diante de psiquiatra/ médicos/oferta

de tratamentos 1 2

Diante de Resposta Alimentar/ Vômito

9

Acompanhado por aproximação social 1 1 6

Sem especificação 2 1 2 1

Outros 4 1

A Tabela 8 indica as situações constituintes dos episódios emocionais negativos referidos pelas participantes.

Foram agrupadas na coluna referente às condições constituintes dos episódios emocionais negativos as situações que acompanham um determinado estado emocional, devendo ser destacado que, nem sempre, estavam disponíveis no relato das participantes as informações sobre estas condições.

7 _{Reforçadores generalizados são aqueles reforçadores condicionados que, emparelhados com mais de um}

reforçador primário, passam a exercer controle sobre as respostas do organismo independente de uma condição momentânea de privação.

Uma importante consideração a respeito da análise conduzida neste estudo acerca dos eventos emocionais referidos pelas participantes é a de que não foi possível identificar quando o relato descritivo dos estados internos esteve baseado em correspondentes alterações da condição corporal dos sujeitos, ou quando simplesmente eram citados durante suas interações cotidianas como “justificativas” para uma determinada ação. Neste segundo caso, deve-se admitir, que o relato analisado não seria descritivo das emoções das participantes nos episódios relatados, mas talvez indicadores de contingências envolvidas exclusivamente com o comportamento verbal das participantes. Podemos então supor que, parte das vezes em que um episódio emocional negativo foi referido frente a imposição de uma tarefa, por exemplo, os estados relatados não seriam produto das exigências de desempenho, mas sim respostas verbais sob controle das conseqüências que produzem. Assim, por exemplo, frente a determinadas tarefas entende-se que as participantes possam ter aprendido a referir estados emocionais negativos, principalmente quando esta descrição foi seguida da liberação da tarefa, concedida por pais, professores, chefes e médicos, sem riscos de punição. Quando respostas descritivas destes eventos passam a ser seguidas por aproximação social daquele que inicialmente se afastou, como em um dos episódios referidos pela participante C, pode-se prever que relatos desta natureza tenham maior probabilidade de ocorrência mesmo quando não correspondentes à condição interna do organismo. Neste caso, relatos sobre episódios emocionais negativos teriam a função de garantir a proximidade e subordinação às exigências de companhia da participante.

Supondo que o relato esteja sob controle de uma determinada condição corporal, deve-se notar que uma parcela significativa dos episódios emocionais referidos por três das participantes (A, B e C) acontece, justamente, na condição onde exigências de desempenho

são impostas, acompanhas por interrupção da tarefa/atividade ou adiamento de compromissos marcados. Os estados emocionais referidos nesta situação podem ser caracterizados como subproduto de contingências que envolvem a fuga/esquiva de tarefas e, neste caso, impõem-se a necessidade de conhecer mais sobre a história de sucesso e insucesso das participantes em circunstâncias em que foram feitas exigências de participação em tarefas e atividades profissionais, acadêmicas, etc.

O que é importante ressaltar é que nas duas suposições feitas estão envolvidas contingências de reforçamento negativo perpetuadoras de padrões comportamentais problemáticos, acompanhados ou não de alterações corporais descritas como sentimentos ou emoções negativas.

Outra situação que parece controlar a ocorrência de episódios emocionais negativos para as participantes pode se identificada nas condições em que se caracteriza a perda de algo/alguém, considerado nesta análise como um possível reforçador. A situação remete ao fato de que a perda ou restrição a reforçadores habituais pode gerar uma série de eventos emocionais negativos descritos como frustração ou raiva (Skinner, 1953.)

No caso da participante C deve ser destacado que a análise dos episódios emocionais referidos acrescentou novos dados às discussões acerca de seu padrão alimentar. Deve-se notar que estados emocionais negativos foram, diversas vezes, referidos como subprodutos do comportamento alimentar e indução de vômitos, indicando sofrimento importante da participante diante de seus problemas alimentares. Deve-se destacar que estados emocionais negativos ocorreram diante de alimentação em nove dos episódios relatados. Em três, alimentação inadequada e vômitos foram relatados a terceiros,

sendo seguidos por preocupação e aproximação dos pais ou namorado, que aconselhavam a participante a não sentir-se triste ou deprimida por ter comido algo ou por ter vomitado. Pode-se suspeitar que, nestes casos, o relato acerca dos episódios emocionais pudessem estar sendo mantidos por reforçamento positivo social. Nos outros seis episódios descritos tem-se por hipótese que alimentação excessiva ou de alimentos calóricos produzam estados emocionais negativos por terem adquirido propriedades aversivas, sinalizando a possibilidade de ganho de peso.

Estados orgânicos

Quadro 8. Características gerais das informações acerca dos estados orgânicos referidos pelas quatro participantes

Participante Total de dias referidos Total de dias em que a participante faz referencia específica a problemas orgânicos Total de episódios relatados

Tipo de episódios relatados

A 40 4 4 Atraso de menstruação, Corrimento, Dor de cabeça diária,Constipação intestinal B 54 9 10 Hipoglicemia , Mal estar – Pressão baixa, Problemas intestinais,Dor de estômago, TPM C 45 15 22 Dor de estômago, Dor de cabeça, Mal estar - suor, moleza,palidez, falta de ar, ânsia de vomito, Dor vaginal D 45 17 20 Dor de ouvido, Queda de cabelo, Tontura, Ânsia de vomito , Dorde estômago, Dor de cabeça, Dor nas costas, Diarréia,

Corrimento

O Quadro 8. apresenta as ocorrências e a nomeação dos estados orgânicos relatados pelas participantes durante a fase de coleta de dados deste estudo.

Pode-se notar que relatos deste tipo foram muito pouco freqüentes no caso da participante A, sendo apontadas em duas das quatro vezes referidas condições que possivelmente resultam de severa restrição alimentar, no caso, dores de cabeça e atraso de menstruação. Efeitos da ingestão alimentar restrita podem, também, ser identificados a partir dos relato da participante D, que refere queda de cabelo e dores de cabeça entre os problemas orgânicos citados.

O detalhamento das condições que acompanham as referências feitas acerca dos problemas orgânicos pretende favorecer a identificação de variáveis ambientais que possam estar exercendo controle sobre o relatar tais condições..

Tabela 9- Condições que antecedem/seguem problemas orgânicos relatados pelas quatro participantes. PARTICIPANTES Situação constituinte da situação em que se dá a queixa orgânica. A B C D Diante de atividade em curso

Seguido por interrupção ou adiamento da tarefa 5 6 3 Diante de brigas/ críticas 2 3 Seguida por aproximação social 6 4

Seguida por busca de tratamentos médicos/ medicamentos

2 1 2 6

Sem especificação 2 2 7 3