Os cães incluídos nesta dissertação apresentaram-se à consulta com história clínica de cegueira uni ou bilateral. Dos quatro animais, um foi acompanhado no Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, sendo que os restantes três foram acompanhados no W. W. Armistead Veterinary Teaching Hospital da University of Tennessee, College of Veterinary Medicine (UTCVM). O intervalo de idades foi entre os 5 meses e os 11 anos de idade. As raças seleccionadas foram o Caniche, o Bulldog Americano, o Labrador Retriever e o Teckel. Dos quatro animais escolhidos, três eram fêmeas, uma inteira e duas castradas, e um macho castrado.
A selecção dos quatro animais foi baseada na presença de cegueira e a sua aproximação diagnóstica feita por ressonância magnética. O primeiro caso descreve um animal com um diagnóstico de hidrocefalia congénita, o segundo descreve um animal com diagnóstico presuntivo de doença vascular cerebral múltipla e o terceiro e quarto casos, descrevem dois animais com o diagnóstico presuntivo de glioma.
Caso clínico nº 1
Identificação: Canídeo, raça Caniche, fêmea inteira
5 meses de idade
História clínica
Aos 3 meses de idade o animal foi sujeito a uma intervenção cirúrgica para reparar uma fractura diafisária do fémur. Duas semanas após a intervenção apresentou-se à consulta com história de sintomatologia nervosa: depressão, realização de círculos e cegueira. Suspeitou-se de esgana e o animal foi sujeito a tratamento. A persistência da sintomatologia fez o animal apresentar-se à consulta no Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Exame físico
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Mucosas rosadas, tempo de repleção capilar normal, pulso forte e temperatura corporal normal. Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações.
Exame neurológico
O exame neurológico revelou um animal deprimido que realizava círculos para a direita, não constantes. Na exploração dos nervos cranianos apresentava ausência do teste da ameaça em ambos os globos oculares (OU), assim como ausência de resposta ao teste da bola de algodão OU. Estrabismo posicional no globo ocular diretio (OD). Nistagmo posicional vertical OU. As reacções posturais encontravam-se normais.
Diagnósticos diferenciais
Dada a idade do animal no topo da lista de diagnósticos diferenciais surgem os problemas de origem infecciosa e origem congénita.
Exames complementares
Foi realizado um hemograma e uma bioquímica sérica que se apresentaram dentro dos valores normais. Também foi proposto fazer PCR de esgana cujo resultado foi negativo.
Foi realizada uma RM sob anestesia geral que revelou uma dilatação severa do sistema ventricular, particularmente dos ventrículos laterais, permitindo fazer o diagnóstico de hidrocefalia congénita.
Figura 6. Imagem transversal de RM ponderada
T2 onde é possível ver a grave dilatação dos ventrículos laterais direito e esquerdo, que levou à ruptura so septo pelúcido que os separa. Ventralmente encontra-se o diencéfalo comprimido pelos ventrículos laterais – típica imagem em asas de borboleta.
Figura 7. Imagem transversal de RM ponderada T2
de um animal saudável. Plano de corte feito ao mesmo nível da Figura 6.
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Tratamento
Iniciou-se tratamento com prednisolona 0,5 mg/kg, PO, BID, durante 5 dias.
Evolução
O animal foi acompanhado durante quatro meses, durante os quais a sua condição estabilizou, ou seja o seu estado não apresentou melhorias mas também não se agravou. Foi feito o desmame da medicação e o animal foi mantido sem medicação.
Figura 8. Imagem sagital de RM ponderada em T1
onde é possível observar a extensão da dilatação dos ventrículos laterais. Também é possível observar uma dilatação moderada do quarro ventrículo.
Figura 9. Imagem sagital de RM ponderada em T1
normal de um animal saudável. Plano de corte feito ao mesmo nível da Figura 8.
Figura 10. Imagem dorsal de RM ponderada em T2
onde se observa a dilatação severa de ambos os ventrículos laterais e a fina espessura do cortéx cerebral que os envolve.
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Caso clínico nº 2
Identificação: Canídeo, raça Teckel, fêmea castrada
10 anos de idade
História clínica
O animal foi referido à consulta do serviço de neurologia com história de convulsões e mais recentemente, desorientação súbita e cegueira. Foram quatro os episódios convulsivos: três meses, 6 dias e 5 dias antes da consulta, sendo que neste último sofreu dois episódios convulsivos. Após os dois últimos o animal mostrou-se ataxico, desorientado e cego. O veterinário que referiu o caso prescreveu fenobarbital 3 mg/kg, PO, BID e benazepril 0.5 mg/kg, PO, BID, devido a história de pressão sanguínea elevadas. Para além da história de convulsões, o animal tem vindo a perder peso e com polidipsia (PD) e poliúria (PU) durante os últimos dois meses.
Exame físico
O exame físico estava dentro dos limites normais.
Mucosas rosadas, tempo de repleção capilar normal, pulso forte e temperatura corporal normal. Auscultação pulmonar sem alterações. Sopro cardíaco de grau II em VI. Esclerose nuclear OU. Presença de vários nódulos subcutâneos no lado esquerdo do pescoço e tronco. Alopecia na cauda.
Exame neurológico
Animal deprimido mas responsivo. Teste da ameça ausente no globo ocular esquerdo (OS) e diminuído OD, mas RPL normal OU. Restantes pares cranianos sem alterações dignas de registo. Animal apresentava-se ataxico, com deficits proprioceptivos do lado esquerdo e no membro pélvico direito. Reflexos espinhais normais. Dor cervical à palpação. Detectadas várias hemorragias retinais OU no exame do fundo do olho.
Com base no exame neurológico foi possível concluir que o problema era multifocal.
Diagnósticos diferenciais
Dada a idade do animal, neoplasia é a causa mais provável para estas alterações. Outras causas possíveis são as causas vasculares, inflamatórias (GME) e infecciosas.
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Exames complementares
Foi realizado um hemograma, bioquímica sérica e análise de urina. O hemograma estava dentro dos limites normais. A bioquímica sérica revelou um aumento da actividade sérica das enzimas hepáticas FA = 454 UI/L (intervalo normal 10-150 UI/L) e GGT = 17 UI/L (intervalo normal 0-14 UI/L), da CK = 422 UI/L (intervalo normal 10-200 UI/L) e do BUN = 36 mg/dL (intervalo normal 7-27 mg/dL). A análise de urina revelou uma ligeira proteinúria e uma gravidade específica de 1.016 (normal ≥ 1.030).
Após não se ter observado qualquer sinal de doença metastática nas três projecções de radiologia torácica (latero-lateral esquerda, latero-lateral direita e ventrodorsal) sob sedação com butorfanol (0.2 mg/Kg) + midazolam (0.2 mg/kg) IV, o animal foi anestesiado para a realização de RM. Devido a problemas técnicos, não foi possível realizar RM e aproveitou-se o acto anestésico para realizar uma TC. A TC não mostrou alterações para além de uma ligeira atrofia cerebral. Tendo em conta o facto de os problemas técnicos estarem resolvidos ainda com o animal sob anestesia, realizou-se a RM.
A RM revelou múltiplas zonas hiperintensas em T2-W, hipo a isointensas em T1-W, mal definidas e melhor observadas em FLAIR. Dada a subtileza das lesões, aquelas que melhor se visualizam nas sequências mencionadas são uma lesão associada à porção caudal do lobo parietal/porção cranial do lobo occipital esquerdo e uma lesão associada ao núcleo caudado direito, sendo que esta última era a única lesão a apresentar um ligeiro reforço após administração de contraste intravenoso.
Figura 11. Imagem transversal de RM ponderada
em T1 onde apenas se visualiza uma moderada dilatação dos ventrículos laterais (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 12. Imagem transversal de RM ponderada
em T2, plano da Figura 11, onde é possível observar uma ligeira hiperintensidade na zona dorso-medial da porção caudal do lobo parietal/porção cranial do lobo occipital do hemisfério esquerdo, indicada pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
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Figura 13. Imagem transversal de RM em FLAIR,
plano da Figura 11, onde se consegue observar a lesão hiperintensa, indicada pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 14. Imagem transversal de RM ponderada
em T2*, plano cranial ao da Figura 11, onde se observa uma lesão hipointensa, indicada pela seta. Esta é uma das várias susceptibilidades magnéticas presentes em todo o telencéfalo (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 15. Imagem transversal de RM ponderada
em T1, onde se observa uma ligeira hipointensidade a nível do núcleo caudado direito, indicada pela seta. Para além desta lesão é possível observar a moderada dilatação dos ventrículos laterais (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 16. Imagem tranversal de RM ponderada em T2, plano da Figura 15, onde se observa a lesão descrita na figura anterior que nesta sequência se apresenta hiperintensa, indicada pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
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Figura 17. Imagem transversal de RM em FLAIR,
plano da Figura 15, onde se observa a lesão já descrita, indicada pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 19.Imagem dorsal de RM ponderada em T1, após administração de contraste, onde é possível visualizar o reforço da lesão a nível do núcleo caudado direito, anteriormente descrito, inidcado pela seta, e também algum grau de dilatação dos ventrículos laterais (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 18. Imagem transversal de RM ponderada
em T1, plano da Figura 15, após administração de contraste, onde se nota um ligeiro reforço hiperintenso da lesão,indicado pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
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Diagnósticos diferenciais
Lesões multifocais apontam os diferenciais para causas inflamatórias, infecciosas ou vasculares, especialmente tendo em conta a história de hipertensão severa do animal.
Novos exames complementares
Foi feita recolha de LCR que se apresentou dentro dos valores normais. Foi feita mensuração dos níveis de T4 e TSH no soro: T4 = 5.1 ng/mL (intervalo normal 10-40 ng/mL) e TSH = 0.73 ng/mL (intervalo normal 0.0-0.5 ng/mL). Foi feita serologia para Ehrlichia spp., doença de Lyme, Rocky mountain spotted fever, Neospora caninum e Toxoplasma gondii, e pesquisa de Blastomyces spp na urina. Todos os resultados foram negativos.
Diagnósticos diferenciais
O facto de o animal ter história de pressões sanguíneas elevadas para o qual foi medicado dias antes da consulta pelo veterinário que referiu o caso, de no exame neuro- oftalmológico terem sido observadas múltiplas hemorragias retinais OU e as características das lesões encontradas por imagiologia avançada, permitem fazer um diagnóstico presuntivo de acidentes vasculares cerebrais múltiplos.
Tratamento
Continuação da medicação fenobarbital 3 mg/kg, PO, BID e benazepril 0.5 mg/kg, PO, BID. Tendo sido aconselhado controlos dos valores da pressão arterial, controlo analítico regular dos valores séricos de fenobarbital, dos valores hepáticos e dos valores renais, dada a história de PD e PU.
Evolução
Animal recuperou gradualmente a visão num período de três semanas após visita ao hospital, tendo também recuperado da ataxia e desorientação, regressando ao seu comportamento normal. Não foi observado qualquer episódio convulsivo e os controlos da pressão sanguínea revelaram valores normais.
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Caso clínico nº 3
Identificação: Canídeo, raça Labrador, fêmea castrada
11 anos de idade
História clínica
O animal apresentou-se à consulta do serviço de oftalmologia da UTCVM por história de episódios de desorientação nos últimos 10 dias, episódios esses que pioraram quando começou tropeçar e ir contra objectos do seu lado esquerdo. Após ter sido examinada pelo departamento de oftalmologia, o animal foi transferido para o serviço de neurologia.
Alimentação feita duas vezes ao dia: mistura de ração seca com comida de lata. Vacinação e a despasitação interna e externa em dia. Sem história de trauma ou acesso a tóxicos. Devido a uma longa história de problemas ortopédicos tem como medicação um quarto de firocoxib de 227mg e gabapentina 10 mg/kg, PO, BID, conforme necessário para reduzir o desconforto.
Exame físico
O exame físico estava dentro dos limites normais.
Condição corporal 6/9, mucosas rosadas, tempo de repleção capilar normal, pulso forte e temperatura corporal normal. Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações, sendo a frequência cardíaca (FC) = 80 bpm.
Exame oftalmológico
O exame oftalmológico revelou apenas uma ausência do teste da ameaça no globo OS, estando presente OD. RPL normal OU. Teste de Schirmer com valores de 12 mm/min OD e 16mm/min OS (intervalo normal entre 15-25 mm/min). A pressão intraocular (PIO) de 10mmHg OD e 19 mmHg OS (intervalo normal entre 10-25 mmHg). O teste da fluoresceína foi negativo OU. Exame do fundo do olho sem alterações de registo.
Exame neurológico
O exame neurológico revelou uma ausência do teste da ameaça e do teste da bola de algodão OS e RPL normal OU. Restantes pares cranianos sem qualquer alteração. A sua
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movimentação, reacções posturais e reflexos espinhais eram normais. Apresentava um comportamento ansioso que é consistente com visitas prévias à consulta.
Com base no exame neurológico foi possível localizar a alteração no telencéfalo, mais concretamente no telencéfalo direito.
Diagnósticos diferenciais
Devido à idade avançada do animal no topo da lista de diferenciais estão as neoplasias, seguidas de doença vascular cerebral, processos infecciosos e processos inflamatórios.
Exames complementares
Foi realizado um hemograma cujos resultados estavam dentro dos valores normais e uma bioquímica sérica que revelou uma ligeira hiperalbuminemia = 4.4 g/dL (intervalo normal entre 3.2-4.1 g/dL), um aumento da actividade sérica da enzima hepática ALT = 153 UI/L (intervalo normal entre 21-93 UI/L) e uma ligeira hipercolesterolemia = 349 mg/dL (intervalo de referência entre 148-337 mg/dL).
Foi feita a medição da pressão sanguínea sistólica que se encontrava elevada 220 mmHg (intervalo normal entre 110-180 mmHg).
Foram feitas três projecções raios X torácicos (latero-lateral direita e esquerda, e ventrodorsal) e duas de raio x abdominal (latero-lateral direita e ventrodorsal), sob sedação com butorfanol (0.2 mg/kg). A radiologia torácica não revelou sinal de doença metastática. Na radiologia abdominal não se encontraram alterações dignas de registo.
Foi realizada uma RM sob anestesia geral que revelou uma massa focal bem delimitada, na porção dorsomedial do lobo parietal direito, de grandes dimensões (aproximadamente 2 cm de diâmetro), intra-axial, contendo dois focos de hemorragia e associada a edema vasogénico moderado. A massa é heterogénea em T2-W, com áreas que variam entre hiperintensas a hipointensas em relação ao parênquima cerebral normal. Em plano transversal é possível ver uma compressão moderada do diencéfalo. Em plano sagital, observa-se um certo aplanamento do cerebelo, sem sinais de herniação transtentorial.
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Figura 20. Imagem transversal de RM ponderada em
T2, onde é possível visualizar uma hiperintensidade difusa na susbtância branca, indicada pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 22. Imagem transversal de RM ponderada em
T2, plano caudal ao da Figura 21,onde se observa o aplanamento por compressão do mesencéfalo (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 23. Imagem transversal de RM em FLAIR,
plano da Figura 21, onde se observa a massa intra- axial (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 21. Imagem transversal de RM ponderada em
T2, onde é possível visualizar a massa intra-axial heterogénea, com zonas hiperintensas e hipointensas em relação ao restante parênquima cerebral (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
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Diagnósticos diferenciais
Dadas as características imagiológicas, a principal suspeita será um tumor agressivo com origem nas células da glia. Neoplasia metastática não pode ser excluída apesar de ser considerada menos provável dado que é uma massa única.
Novos exames complementares
Considerando a hipótese de ser uma neoplasia secundária, foi realizada uma ultrassonografia abdominal onde se observou, uma massa na glândula adrenal esquerda com cerca de 4 cm de comprimento e 3 cm de largura. Esta massa exercia alguma compressão na veia renal mas sem sinais de invasão vascular. Também não havia sinais de invasão da artéria aorta. A glândula adrenal direita apresentava-se aumetada no pólo caudal. Foi detectada uma esplenomegalia generalizada. O resto das estruturas abdominais não apresentava alterações dignas de registo.
Figura 24. Imagem transversal de RM ponderada em
T1, após administração de contraste, plano daFigura 21. De notar o anel de reforço a envolver a massa e o facto de a zona hiperintensa da substância branca não mostrar qualquer reforço, sendo assim considerada edema vagogénico (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 25. Imagem parasagital de RM ponderada em
T2, onde é possível visualizar a massa intra-axial e edema que lhe está associado. Não há sinal de herniação transtentorial do cerebelo (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
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Diagnósticos diferenciais
Tendo em conta a história de hipertensão, um feocromocitoma é o diferencial mais provável, embora outros diferenciais devam estar incluídos como adenocarcinoma ou, menos provável, adenoma. O aumento moderado da adrenal direita tem um significado incerto neste animal. A esplenomegalia tem como possível causa, o acto anestésico.
Tratamento
Foi proposto fazer-se uma craniectomia para biópsia/remoção da massa, histopatologia para obtenção de um diagnóstico definitivo e raditerapia adequada ao tipo de tumor. O serviço de cirúrgia propôs também uma laparotomia exploratória e adrenalectomia. Sempre sem descartar a hipótese de tratamento conservativo dada a idade do animal. Falou-se ainda de fazer a medição das catecolaminas sanguíneas como possibilidade de tentar diferenciar de forma não invasiva o tumor adrenal (feocromocitoma de adenocarcinoma/adenoma), mas não foi possível localizar um laboratório que efectuasse este tipo de análise.
Os proprietários elegeram o tratamento conservativo. Foi descontinuada toda a medicação anterior e iniciou-se o tratamento com prednisolona 0,5 mg/kg, PO, BID. Devido à localização da lesão e ao risco do animal desenvolver convulsões, foi prescrito diazepam 1 mg/kg, per rectum, se necessário para parar uma convulsão e zonisamida 10 mg/kg, PO,
Figura 26. Imagem de ultrassonografia com sonda linear, da glândula adrenal
esquerda, onde é possível visualizar a massa adrenal e as suas dimensões (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
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BID, como tratamento das convulsões. Foi aconselhado um controlo regular da pressão sanguínea.
Evolução
O animal manteve-se estável durante duas semanas, mas os proprietários mostravam-se preocupados com o uso de corticosesteróides a longo termo. Os controlos da pressão arterial revelaram que esta se mantinha continuamente elevada: PS = 180 mmHg e pressão diastólica (PD) = 100 mmHg (intervalo normal 70-80 mmHg).
Tratamento
Foi prescrita famotidina 5 mg/kg, PO, SID por tempo indefinido. Pensou-se em iniciar fenoxibenzamina, mas por razões monetárias foi iniciada prazosina 1 mg, PO, BID, sendo aconselhada a manutenção dos controlos regulares da pressão arterial.
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Caso clínico nº 4
Identificação: Canídeo, raça American Bull Dog, macho castrado
11 anos de idade
História clínica
O animal apresentou-se à consulta do serviço neurologia da UTCVM com uma história de desorientação, deambular constante pela casa e convulsões, nos últimos 4 meses. O animal já vinha medicado do veterinário que referiu o caso com fenobarbital 2 mg/kg, PO, BID.
Exame físico
O exame físico estava dentro dos limites normais.
Mucosas rosadas, tempo de repleção capilar normal, pulso forte e temperatura corporal era normal. Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações.
Exame neurológico
Animal alerta. Teste da ameça ausente OS e RPL normal OU. Na avaliação dos restantes pares cranianos apresentava um deficit de sensibilidade na face esquerda. As reacções posturais e reflexos espinhais eram normais
Com base no exame neurológico foi possível localizar a lesão a nível do telencéfalo/diencéfalo direito.
Diagnósticos diferenciais
Dada a idade do animal, a sua história e exame neurológico, o diagnóstico diferencial mais provável é neoplasia.
Exames complementares
Foram feitas três projecções de raios X torácicos (latero-lateral direita e esquerda, e ventrodorsal) e duas de raio x abdominal (latero-lateral direita e ventrodorsal), sob sedação. A radiologia torácica não revelou sinal de doença metastática. Na radiologia abdominal não se encontraram alterações dignas de registo.
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Foi realizada uma RM sob anestesia geral que revelou uma massa intra-axial de grandes dimensões na porção dorsal do hemisfério direito. Esta massa ovóide, está a comprimir e a desviar porção direita dos lobos parietal e occipital. Causa também um desvio severo dos ventrículos laterais ventralmente e para a esquerda. A massa justapõe-se ao osso parietal direito mas sem sinais de destruíção óssea. Há uma hiperintensidade moderada na substância branca a rodear a massa. Esta apresenta uma hipointensidade moderada e heterogénea em T1-W, em T2-W apresenta uma hiperintensidade moderada e heterogénea e anulamento parcial em FLAIR. Nas sequências após contraste é possível visualizar um reforço em anel e áreas centrais sem reforço correspondentes às áreas de sinal nulo em FLAIR.
Figura 27. Imagem transversal de RM ponderada em
T2, plano a nível do núcleo caudado, onde é possível visualizar uma hiperintensidade difusa na substância branca do hemisfério direito, correspondente edema vasogénico que rodeia a massa tumoral, inidcado pela seta (imagem gentilmente cedida pela UTCVM).
Figura 28. Imagem transversal de RM ponderada em
T1, onde é possível observar a massa tumoral intra- axial, de grandes dimensões e o seu efeito de compressão pressionando as estruturas envolventes: ventralmente comprimindo o mesencéfalo e desviando para a esquerda a linha média e o