Os cães incluídos nesta dissertação apresentaram-se no Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, com história clínica de convulsões, tendo sido incluído três cães neste trabalho. O intervalo de idades foi entre os 4 meses e os 12 anos de idade. As raças seleccionadas foram o Cocker Spaniel Inglês, o Labrador Retriever e um de raça indeterminada. Dos animais escolhidos, 2 eram fêmeas, inteiras, e 1 um era um macho, inteiro.
A selecção dos três animais foi baseada no tipo de epilepsia, apresentando todos epilepsia sintomática e a sua aproximação diagnóstica por tomografia computorizada. O primeiro caso descreve um animal com um diagnóstico presuntivo de encefalocele etmoidal, o segundo caso sobre um animal com o diagnóstico presuntivo de meningioma e, finalmente, o terceiro caso o de um animal com hidrocefalia ex vácuo após trauma.
Caso Clínico nº 1
Identificação:
Canídeo, raça Cocker Spaniel Inglês, Fêmea inteira 4 meses de idade
História clínica
O animal foi apresentado à consulta por história de convulsões generalizadas do tipo tónico-clónico, com início no dia anterior. Durante estas convulsões, o proprietário refere a existência de tremores, principalmente do lado esquerdo, abria e fechava a boca durante o ataque, hipersiália e defecava. Com alguma frequência realizava círculos para o lado direito.
Para além destes episódios, o proprietário refere, ainda, a existência de corrimento nasal, em que por vezes tínhamos epistaxis unilateral.
Com a primeira vacina contra esgana, parvovirose, leptospirose e hepatite vírica, desparasitada interna e externamente. Sem história de trauma, nem acesso a tóxicos.
Exame físico
Ao exame físico revelou depressão do estado mental, prostração e apatia.
Mucosas rosadas, tempo de repleção capilar normal, pulso forte, a temperatura corporal era de 39.2ºC e ao toque rectal constatou-se fezes pastosas. À auscultação cardíaca e pulmonar não se verificaram alterações.
Apresentava sintomatologia do trato respiratório superior e conjuntivite bilateral. Realizava círculos apertados para o lado direito.
Exame neurológico
Pelo facto do exame neurológico ter sido efectuado 24 horas após o episódio convulsivo, a probabilidade de encontrar alterações relacionadas com a fase pós-ictal eram elevadas. O animal realizava círculos apertados para o lado direito. Apresentava estrabismo do globo ocular direito (Figura 1).
No teste de Schirmer, para avaliar a produção lacrimal, obtemos: OD: 0 mm/min; OS: 1mm/min, o que nos indicou uma queratoconjuntivite seca (QCS).
Foram testados todos os pares de nervos cranianos, onde se evidenciou ausência de resposta ao teste de ameaça no olho esquerdo.
No que se refere as reacções posturais, manifestou défices no posicionamento proprioceptivo no membro posterior esquerdo e défices na reacção de hemi-andamento no lado direito.
Decorridas 48 horas após a convulsão, diminuiu a frequência na realização dos círculos. Com base no exame neurológico e história clínica, foi possível localizar a alteração no telencéfalo/diencéfalo.
Diagnósticos Diferenciais:
Devido a ter apresentado o primeiro episódio convulsivo aos 4 meses de idade, os diagnósticos diferenciais são muito abrangentes, havendo a possibilidade de ter sido causado por anomalias congénitas, doenças inflamatórias, infecciosas e vasculares, epilepsia idiopática, traumatismo, ingestão de tóxicos e causa degenerativas.
Figura 1 – Imagem onde é possível
Exames complementares
Foi realizado um hemograma e bioquímica sérica, revelando uma leucocitose (62 x 109/L) e um aumento dos níveis séricos da enzima hepática ALT = 773 UI/L (intervalo normal entre 0 e 130 UI/L), da bilirrubina total = 0,6 mg/dl (intervalo normal entre 0 e 0,41) e directa = 0,2 mg/dl (intervalo normal entre 0 e 0,18) e do fósforo inorgânico = 7,23 mg/dl (intervalo normal entre 2,1 e 4,3). Foi feito uma análise de urina tipo II, não revelando nenhuma alteração.
Foi proposto fazer PCR de esgana e Ehrlichia, cujos resultados foram negativos para todos os agentes pesquisados.
Realizou-se um exame coprológico, com resultado positivo para Giardia e negativo para Coccídeas. Ao teste ELISA para detecção do antigenio viral do Parvovírus nas fezes, apresentou resultado negativo.
Ao exame otoscópico apresentou algumas alterações na mucosa auditiva e na citologia auricular observou-se cocos, tendo sido aconselhado uma limpeza auricular regular.
Devido a apresentar corrimento nasal bilateral foi realizado uma citologia nasal, onde foram identificados Chryseomonas luteole e Penicillium spp, sendo estes considerados agentes da flora normal da cavidade nasal.
Evolução:
Iniciou-se o tratamento com trimetropim-sulfa 15 mg/kg, PO BID, por 3 semanas; Doxiciclina (devido a suspeita de Ehrlichiose): 10 mg/kg, PO BID, por 3 semanas; Metronidazol (por apresentar resultado positivo a Giardia, no exame coprológico): 25 mg/kg, PO, BID, por 1 semana; Gel de carbómero 2mg/g e cloranfenicol 8mg/mL para ambos os olhos devido à QCS, 1 gota QID; Cianocobalamina + piridoxina + tiamina numa dose de 0,1 mg + 100 mg + 50 mg, respectivamente, PO SID; Betacaroteno + vitamina C + vitamina E + selénio + zinco + magnésio numa dose de 3,75 mg + 50 mg + 34 mg + 50 µg + 3,75 mg + 75 mg, respectivamente, PO SID.
Passado 15 dias, o animal apresentava uma resposta favorável, encontrando-se mais activo, com mais apetite e algumas melhorias em termos neurológicos Com reacções posturais normais e com diminuição na realização de círculos. Continuava, no entanto, com o estrabismo do globo ocular direito. Apresentava melhoria no teste de Schirmer (OD: 12 mm/min; OS: 7 mm/min).
Entre o dia 15 e o dia 64 foram realizados 3 exames neurológicos de controlo, no dia 35, 42 e 64, evidenciando melhorias no exame, sem ataques, embora mantendo ausência de teste
de ameaça no olho esquerdo e estrabismo ventrolateral do olho direito. Neste mesmos dias foram realizados testes de Schirmer com resultados semelhantes aos anteriormente realizados.
No dia 64, o proprietário refere que na semana anterior o animal apresentou ataques diários, em que urinava e defecava durante a convulsão. Passado 75 dias após o inicio das convulsões, animal apresentou-se muito deprimido, sem ataques e o com o teste de ameaça negativo para o olho esquerdo.
Novos exames complementares
No dia 75 foi proposta a realização de um TC, onde se identificou a presença de uma massa a nível da cavidade nasal.
Posteriormente foi realizada uma rinoscopia, com citologia da massa intranasal e constatou-se a existência de tecido normal, sem infecção ou inflamação.
Figura 5 – Imagem transversal de TC ao nível da
porção caudal da cavidade nasal com a presença de uma massa no lado direito
.
Figura 6 – Imagem transversal de TC ao nível da
porção caudal da cavidade nasal com a presença de uma massa no lado direito (janela óssea da Fig. 5)
.
Figura 3 – Imagem transversal de TC ao nível
da porção rostral da cavidade nasal com a presença de uma massa no lado direito
Figura 4 – Imagem transversal de TC ao nível da
porção rostral da cavidade nasal com a presença de uma massa no lado direito (janela óssea da Fig. 3)
Figura 7 – Imagem transversal de TC com
evidencia de alterações da placa cribriforme e seios frontais
.
Figura 8 – Imagem transversal de TC com
evidencia de alterações da placa cribriforme e seios frontais (janela óssea da Fig. 7)
Figura 9 – Imagem transversal de TC com
alterações a nível dos lobos frontais e bulbos olfactivos
.
Figura 10 – Imagem transversal de TC com
alterações a nível dos lobos frontais e bulbos olfactivos (janela óssea da Fig. 9)
Figura 11– Imagem transversal de TC com ligeira
alteração a nível dos pedúnculos olfactivos
Figura 12 – Imagem transversal de TC com ligeira
alteração a nível dos pedúnculos olfactivos (janela óssea da Fig. 11)
Figura 13 – Imagem sagital de TC evidenciando ausência da placa cribriforme com continuação dos bulbos
Diagnósticos diferenciais
O exame imagiológico efectuado permitiu estabelecer como diagnósticos diferenciais: encefalocelo, mucocelo, aspergilose nasal e pólipo nasal.
Diagnóstico:
Foi-lhe diagnosticada QCS, giardiose, otite bilateral.
O diagnóstico mais compatível com as imagens de TC é a de encefalocelo etmoidal.
Evolução
Passado 120 dias o animal voltou a ter um episódio convulsivo generalizado, com duração de 30 segundos, em que o animal se encontrava espástico e com hipersiália. A recuperação deste episódio foi muito rápida.
Foi realizado provas de coagulação, cujo resultado foi de PT = 14 segundos (intervalo normal entre 12 e 17 segundos) e APTT = 101 segundos (intervalo normal entre 71 e 101
Figura 14 – Reconstituição em 3D da imagem de TC evidenciando alterações marcadas na normal
segundos). Foi efectuado o despite de Dirofilaria immitis (Knott e serologia), sendo ambos negativos. Ao teste de Schirmer notou-se melhorias significativas: OD: 19 mm/min; OE: 22 mm/min.
Tratamento:
Após 2 meses e meio, instituiu-se o tratamento com fenobarbital – 2 mg/kg, PO BID Foi também receitado diazepam rectal – 1 mg/kg, para administrar em casa, em caso de emergência.
Evolução
Passado 18 meses o animal apresenta-se estável a nível das convulsões, embora apresentando uma média de 4 ou 5 convulsões por mês, com uma duração média de um
minuto e meio, estando a ser controladas através da administração de fenobarbital 3 mg/kg PO, BID. Realiza círculos para a direita e mantém estrabismo do olho direito.
Caso Clínico nº 2
Identificação
Canídeo, raça Retriever Labrador, Fêmea castrada 12 anos de idade
História clínica
Chegou à consulta com história de episódios de convulsões generalizadas de tipo tónico-clónicas, com perda de consciência e hipersiália. A proprietária refere a existência destes episódios há 6 anos, onde, sem razão aparente, o animal perde a consciência e apresenta hipersiália. No último mês os ataques tornaram-se mais recorrentes, sem que a proprietária pressinta que o animal vá ter o ataque, sendo a sua recuperação rápida. Estava a ser administrado fenobarbital 3 mg/Kg PO, BID.
Exame físico
Ao exame físico não foi diferenciada qualquer anomalia.
Exame neurológico
Ao exame neurológico o animal apresentava estado mental normal, com postura e movimento normais. Tanto os reflexos dos nervos cranianos como os reflexos espinhais e o posicionamento proprioceptivo encontravam-se normais. Apresentava dor à palpação a nível da arcada zigomática.
Diagnósticos diferenciais.
Por apresentar ataques recorrentes durante 6 anos, presumiu-se que o animal apresenta epilepsia idiopática. Com o aumento da frequência das convulsões no último mês foi colocada a hipótese da existência de uma nova patologia subjacente. Pelo facto do animal apresentar 12 anos de idade havia uma maior possibilidade destes episódios serem causados por neoplasias cranianas, doenças inflamatórias, vasculares ou degenerativas.
Exames complementares
Foi realizado um hemograma e bioquímica sérica. Na análise do hemograma não foi encontrada nenhuma alteração.
Após não ter sido observado nenhuma alteração, através de radiologia torácica ventrolateral e de ecografia abdominal, foi realizada uma TC em que foi possível observar, após a administração do contraste, uma massa ovóide hiperintensa e com reforço forte e homogéneo, na região frontoparietal esquerda, com cerca de 1,4 cm de comprimento. Apresenta um ligeiro desvio da foice do cérebro e ligeira compressão do ventrículo lateral ipsilateral. Na janela óssea é evidente hiperostose no osso frontal onde a massa está localizada.
Figura 15 – Imagem transversal de TC
observando-se o parenquima cérebral sem alterações (sem administração de contraste)
Figura 16 – Imagem transversal de TC
observando-se uma massa hiperintensa no lobo frontal esquerdo, superficial (após a administraçã de contraste)
Figura 17 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo frontal (sem administração de contraste) .
Figura 19 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo frontal com a observação da massa (após a administração de contraste)
.
Figura 20 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo frontal com a observação de hiperostose onde a massa está localizada (janela óssea da Fig. 19)
Figura 18 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo frontal obervando-se a massa e que esta adquire contraste de forma uniforme (após a administração de contraste)
Figura 21 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo parietal com a observação da massa (após a administração de contraste)
.
Figura 22 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo parietal com a observação de hiperostose no local da massa (janela óssea da Fig. 21)
.
Figura 23 – Imagem de TC sobre o plano coronal onde é possível identificar a massa no lobo frontal do lado
Tratamento
Iniciou-se o tratamento com hidroxiureia 20 mg/Kg, PO, SID, 3 dias por semana; Fenobarbital 3 mg/Kg PO, BID; Ranitidina 1 mg/Kg, PO, BID; Prednisolona 0,5 mg/Kg, PO, BID, durante um semana;
Evolução
Foi aconselhado a realização de um hemograma semanal, nas primeiras 3 a 4 semanas para controlar possíveis leucopenias.
Passado 63 dias após a primeira consulta o animal apresentou-se à consulta, sem história de ataques, estando a fazer quimioterapia 3 vezes por semana. Ao exame físico não foi observada nenhuma alteração. Ao exame neurológico não apresentava alterações a nível do estado mental, nem a nível dos reflexos cranianos ou espinhais. Com dor a palpação a nível arcada zigomática.
Figura 24 – Imagem parasagital de TC onde é possível observar a extensão da base da massa e o seu
Novos exames complementares
No dia seguinte foi repetida a TC sendo possível observar, após administração de contraste, a massa na região frontoparietal esquerda, com ligeira diminuição do seu tamanho. Permanece com um ligeiro desvio da foice do cérebro e ligeira compressão do ventrículo lateral ipsilateral. Sendo também evidente, na janela óssea, hiperostose no tecido ósseo onde a massa está localizada.
Figura 25 – Imagem transversal de TC
observando-se uma massa hiperintensa no lobo frontal, (após adminstração do contraste)
.
Figura 26 – Imagem transversal de TC
observando-se hiperostose no osso frontal no local da massa (janela óssea da Fig. 25)
Figura 27 – Imagem transversal de TC com
observação da massa no lobo frontal esquerdo (após adminstração do contraste)
Figura 28 – Imagem transversal de TC
observando-se hiperostose no local da massa (janela óssea da Fig. 27)
Tratamento
O animal teve alta com hidroxiureia 20 mg/Kg, PO, SID, 3 dias por semana; Fenobarbital 3 mg/Kg PO, BID. Tendo sido aconselhado controlos analíticos cada 15 dias.
Evolução
Após 7 meses do inicio do tratamento com hidroxiureia o animal foi eutanasiado, por apresentar vários ataques em dois dias.
Figura 29 – Imagem de TC sobre o plano coronal onde é possível identificar a
Caso Clínico nº 3
Identificação
Canídeo, sem raça definida, macho inteiro 6 anos de idade
Historia
Aos 6 anos de idade, apresentou-se á consulta com convulsões generalizadas do tipo tónico-clónico. Pela anamnese e história clínica constatou-se que aos 5 meses de idade foi atropelado, tendo sido diagnosticado um traumatismo craniano, do lado esquerdo. Desde esse dia que faz círculos para o lado esquerdo.
Com 1 ano e 8 meses de idade começou a ter ataques, iniciando tratamento anticonvulsivo com fenobarbital 2 mg/kg PO, BID; e diazepam 1 mg/Kg, via rectal, em caso de emergência.
Três anos antes apresentou-se a consulta com episódios convulsivos generalizados de tipo tónico-clónico, com uma duração média de 1 minuto e meio, havendo uma perda do apetite desde que iniciaram os ataques. Pela anamnese foi possível constatar que a administração de fenobarbital era realizada de forma incorrecta. Foi realizado um hemograma e bioquímica sérica sem alterações verificadas. Foi feita uma mensuração da concentração plasmática de fenobarbital, estando o seu valor dentro dos parâmetros normais. No exame neurológico realizado o animal continua com círculos apertados para esquerda, défices proprioceptivos nos 4 membros, mais marcados nos membros anterior e posterior esquerdo e com reflexo pupilar a luz normal em ambos os olhos. Ao exame otoscópico ambos os ouvidos sem sinais de otite com membrana timpânica intacta. Com base no exame neurológico e história clínica, foi possível diagnosticar o problema no tronco cerebral baixo. Teve alta com fenobarbital 2,25 mg/kg PO, BID; mais diazepam 1 mg/Kg, via rectal, em caso de novo ataque. Passado 15 dias voltou para nova reavaliação, sem alterações no exame físico e neurológico.
Um ano antes apresentou-se a consulta com episódios convulsivos de 1 a 5 minutos de duração, ocorrendo na sua maioria a noite. Durante os ataques urina, defeca, por vezes morde a língua e hipersiália. Após os ataques a proprietária refere que fica mais agitado que o normal. Foi feito hemograma e bioquímica sérica com sinais desidratação e uma nova mensuração da concentração plasmática de fenobarbital, estando os valores dentro dos parâmetros desejados. Teve alta com fenobarbital 3,6 mg/kg PO, BID.
No momento da consulta tinha tido uma convulsão generalizada de tipo tónico-clónica, com uma duração superior a 15 minutos, com perda de consciência. Desde que ocorreu este episódio encontra-se em decúbito lateral, com nistagmo patológico. Passado 20 a 30 minutos após o ataque teve um vomito espumoso. A proprietária refere que há uma semana atrás teve um ataque e desde essa altura decidiu aumentar a dose de fenobarbital para 4,8 mg/kg, PO, BID. Apresenta diarreia há uma semana, desde que a proprietária desparasitou internamente com 15 mg/Kg de febantel + 14,4 mg/Kg de emboato de pirantel + 5 mg/Kg de pirantel. A proprietária refere que se encontra mais ansioso, nervoso por estar junto com cadelas que se encontram em cio. O animal vai contra objectos, quando estes são mudados de localização. Continua com círculos para o lado esquerdo.
Exame físico
Ao exame físico não apresentava nenhuma alteração importante.
Exame neurológico
O animal apresentava-se deprimido, encontrando-se em decúbito lateral direito com inclinação da cabeça para o lado direito. Quando o animal se tentasse levantar caía para o lado direito. Na exploração dos nervos cranianos apresentava no teste à ameaça (envolvendo os nervos cranianos II e VII) ausência no lado direito, encontrando-se normal no lado esquerdo. Nistagmo espontâneo no lado esquerdo (compreendendo os pares cranianos III, IV, VI e VIII). O posicionamento proprioceptivo, devido ao animal encontrar-se em decúbito, foi difícil de avaliar
Diagnósticos diferenciais
Por apresentar ataques recorrentes desde os 5 meses de idade, após o traumatismo, há a possibilidade que as convulsões sejam consequência de lesões provocadas pelo trauma. Mas teremos que incluir nos diagnósticos diferenciais anomalias congénitas, doenças inflamatórias, infecciosas e vasculares, epilepsia idiopática e causas degenerativas.
Exames complementares
Foi feito um hemograma e bioquímica sérica, em que a única alteração encontrada foi um ligeiro aumento da enzima hepática ALT. Foram feitas provas de coagulação estando os
valores dentro dos parâmetros normais. Foi medida a pressão arterial média (PAM), encontrando-se esta elevada (195,7).
Tratamento
Passado 8 dias após a sua consulta teve alta com: Fenobarbital 3 mg/Kg PO, BID; Maleato de enalapril 0,5 mg/Kg PO, BID; Diazepam 1 mg/Kg, via rectal, em caso de convulsão; Cianocobalamina + piridoxina + tiamina numa dose de 0,1 mg + 100 mg + 50 mg, respec- tivamente, PO SID; betacaroteno + vitamina C + vitamina E + selénio + zinco + magnésio numa dose de 3,75 mg + 50 mg + 34 mg + 50 µg + 3,75 mg + 75 mg, respectivamente, PO SID. Dicloridrato de meclozina 0,5 mg/Kg, PO, quando este se encontrava agitado.
Novos exames complementares
Ao dia 15 apresentou-se a consulta para a realização de TC onde foi observado perda do parênquima cerebral, com o aumento do volume de LCR a ocupar o espaço anteriormente ocupado pela massa encefálica. Após administração de contraste não foram observadas outras alterações, não ocorrendo captação de contraste, evidenciando que a região hipointensa não se encontra vascularizada, sendo constituída somente por LCR. Esta lesão encontra-se no lado esquerdo, iniciando-se no lobo frontal e terminando no lobo occipital, com maior incidência no lobo parietal.
Figura 30 – Imagem transversal de TC com perda de parênquima a nível dos lobos frontais (sem
Figura 33 – Imagem transversal de TC a nível do lobo parietal observando-se destruição marcada do
parênquima, sendo substituido por LCR (após administração de contraste)
Figura 31– Imagem transversal de TC ao nível do
lobo frontal com alteração profunda do hemisfério esquerdo (sem administração de contraste)
.
Figura 32 – Imagem transversal de TC ao nível do
lobo frontal com alteração profunda do hemisfério esquerdo sem captação de contraste (Fig. 31 após administração de contraste)
Figura 34– Imagem transversal de TC a nivel do
lobo occipital observando-se alguma destruição do parênquima (sem administração de contraste)
.
Figura 36 – Imagem parasagital de TC não sendo possivel observar parênquima cerebral na sua normal
localização anatómica (sem administração de contraste)
Figura 35– Imagem coronal de TC demonstrando
a extensão da destruição do parênquima cerebal (sem administração de contraste)
Diagnóstico
Hidrocefalia ex vácuo após trauma.
Tratamento
Teve alta com: Fenobarbital 3 mg/Kg PO, BID; Maleato de enalapril 0,5 mg/Kg PO, BID; Diazepam 1 mg/Kg, via rectal, em caso de convulsão; Cianocobalamina + piridoxina + tiamina